Реферат на тему хирургические узлы
Обновлено: 04.07.2024
Игла является важной составной частью современного шовного материала. Век неатравматических игл давно прошел и сегодня во всех областях хирургии применяются атравматические иглы, которые отличаются тем, что нить является прямым продолжением иглы, причем игла используется лишь во время одной операции. Связано это с тем, что неатравматическая игла при своем прохождении через ткани создавала грубый раневой канал, который значительно превышал размеры нити. По этому каналу могло развиваться воспаление тканей. Кроме того, многократное применение неатравматических игл приводило к тому, что кончик иглы тупился, и прокалывал ткани, серьезно травмируя их.
Что касается классификации игл, то каждая игла, независимо от ее вида, имеет три основные части - обжатый конец, тело и острие. Параметры каждой из этих частей влияет на общую характеристику иглы. Для придания идеальной гладкости и прочности соединению игла-нить важно, как это соединение делать.
Создание колющего конца иглы - еще одна проблема, так как чем более острый кончик у иглы, тем меньше будет травма при проколе ткани. Сегодня форму острия расчитывают на компьютере с тем, чтобы игла сохраняла прочность и обладала максимальной остротой. Важным параметром является коэффициент суживания иглы. Этот коэффициент определяется путем соотношения длины остря к диаметру. У острых игл он составляет 1:12 и выше.
Следующий вопрос, который разрабатывается сегодня - из какого металла делать иглу. Дело в том, что при прокалывании твердых тканей тонкими иглами последние могут сгибаться или просто отламываться. При этом важным являются два параметра иглы: ее прочность и ее ковкость. Прочностью называют способность иглы противостоять деформации при прохождении через ткань. Чем прочнее игла, тем меньшим ее диаметром можно прокалывать прочную ткань без риска получить деформацию. Фирма Ауто Сьюче разработала иглы повышенной прочности и выпускает их под названием Surgalloy. Ковкость - способность иглы сгибаться без излома. Повышенной ковкостью обладают иглы с индексом L-300. Все это усложняет технологию и в некоторых случаях стоимость иглы может превышать, причем значительно, стоимость самой нити. Общее правило - хорошую нить можно испортить плохой иглой. Что касается классификации игл, то они делятся по длине, диаметру, форме. Диаметр (продольный) иглы определяется исходя из того, что иглу считают частью круга. При этом определяют, какую часть круга занимает игла. Так, бывают иглы ¼, 3/8, ½, 5/8 .
По форме различают колющие, режущие (с прямой и обратной формой острия), колющие с режущим концом (часто применяются при необходимости прокалывать соединительную ткань), ланцетовидные, тупоконечные (для шва паренхиматозных органов).
Колющие иглы имеют преимущества при работе с внутренними органами. Эти иглы стандартно применяют для наложения анастомозов, шва мягких тканей и т.д. Для твердых тканей (апоневроз, сосуд с кальцификатами и т.д.) специально созданы иглы колющие с режущим концом. Колющие иглы наиболее распространены в хирургии.
Традиционные режущие иглы предназначены для прошивания жестких, твердых тканей без риска сломать или согнуть иглу. За счет третьей режущей кромки игла приобретает повышенную прочность в области острия и легче прокалывает твердые ткани. Эти иглы используются для шва апоневроза, для ушивания грыжевых ворот, для непрерывного шва кожи и т.д. При наложении узловых швов эти иглы менее предпочтительны.
Обратно-режущие иглы (reverse cutting) более предпочтительны для узлового шва за счет того, что основание иглы обращено к ране, и при затягивании шва меньше шансов его прорезать.
Шпателеобразные иглы или иглы с боковыми режущими кромками наиболее применимы в глазной хирургии. Такая игла проникает между тонкими слоями тканей, не повреждая их.
Тупоконечные иглы используют для прошивания хрупкой, паренхиматозной ткани без риска ее повредить. Такие иглы разрабатывались специально для прошивания ткани печени, почки, поджелудочной железы. В тех же случаях можно применять и колющие иглы.
Итак, основные принципы применения шовных материалов можно сформулировать следующим образом:
- Рассасывающиеся материалы почти во всех областях хирургии обладают существенными преимуществами, поскольку основное назначение шва
- Удержать ткани до образования рубца. Идеально, если после выполнения своей задачи нить распадается и выводится из организма.
- Следует исключить, или по крайней мере резко ограничить, применение в хирургии таких материалов, как шелк и кетгут, так как они вызывают наиболее выраженную реакцию ткани
- Во всех областях хирургии следует применять атравматические иглы
- Необходимо стараться применять нить возможно меньшего диаметра, поскольку это значительно уменьшает реакцию ткани
- При имплантации алломатериала (протезы, клапаны) должны применяться только нерассасывающиеся шовные материалы, так как никогда не происходит срастания протеза и ткани организма
- Монофиламентные материалы, как правило, дают меньшую реакцию, не обладают фитильными свойствами и их применение предпочтительнее.
Коротко остановимся на том, какие материалы обладают преимуществом в отдельных областях хирургии:
Желудочно-кишечный тракт.
Предпочтение следует отдавать таким рассасывающимся материалам, как биосин, полисорб, дексон, викрил. Возможно применение и нерассасывающихся материалов (полипропилен), особенно в тех областях, где максимально нежелательна реакция тканей (мы применяем полипропилен в хирургии толстой кишки). При операциях на толстой кишке и пищеводе возможно применение биосина, максона и ПДС. Хорошие результаты достигаются при применении скрепочного шва.
Поджелудочная железа.
Мы рекомендуем применять для шва железы полипропилены. Из рассасывающихся материалов возможно применение биосина, максона, PDS. Все полифиламентные материалы дают выраженную реакцию ткани железы.
Желчные протоки.
Лучшим материалов для шва желчных протоков можно считать биосин. Из других рассасывающихся материалов можно применять полисорб, дексон, викрил.
Хирургия сердечно-сосудистой системы.
При шве сосудов применяются как рассасывающиеся (биосин, максон, ПДС), так и нерассасывающиеся (полипропилен, корален, гор-текс) материалы. При протезировании используются только нерассасывающиеся материалы.
Мочевыводящая система.
Наиболее применяемые материалы - биосин, полисорб, дексон, максон, викрил, PDS, поскольку на нерассасывающиеся материалы (как и в хирургии желчных протоков) возможно образование мочевых камней. Следует с осторожностью относиться к применению максона и PDS, так как их длительные сроки рассасывания могут приводить к образованию мочевых камней.
Рекомендации по работе с нитями.
Апоневроз.
При ушивании лапаротомной раны чаще применяются рассасывающиеся материалы (биосин, полисорб, ммаксон, ПДС, викрил). При ушивании апоневроза у кахектичных больных, при онкологических заболеваниях, при проведении химио- и лучевой терапии, применяются нерассасывающиеся нити (полиэфиры). При пластике грыжевых ворот применяются нерассасывающиеся нити (полипропилен, полиэфиры). В последнее время для пластики грыжевых ворот применяются полипропиленовая или политетрафторэтиленовая сетки.
Кожа.
Как метод выбора можно применять внутрикожный косметический шов с применением рассасывающихся материалов (полисорб, биосин, монософ, викрил). Так же часто применяется съемный скобочный шов. Менее часто применяются швы с использованием нерасссывающихся материалов (полипропилен, полиамид), как косметические, так и узловые.
Нерв.
При шве нерва используют как нерассасывающиеся шовные материалы (объясняя это меньшей реакцией), так и рассасывающиеся шовные материалы.
Завязывание узлов является одним из основных элементов любой операции. Каждый хирург должен хорошо владеть несколькими основными способами завязывания узлов с тем, чтобы делать это быстро и надежно. За время операции иногда приходится вязать 300-500 узлов. Ошибка в завязывании хотя бы одного из них может приводить к развитию послеоперационных осложнений, а иногда и к смерти больного. Поэтому необходимо годами отрабатывать точность и быстроту вязания узлов. Как вязать узел, сколько надо завязывать узлов – это проблемы, которые волнуют каждого начинающего хирурга.
Полифиламентные плетеные непокрытые материалы (это в основном капрон и лавсан Российского производства) можно вязать по формуле 2-1 или 1-1-1. Плетеные шовные материалы с покрытием (а это практически все западные плетеные материалы) лучше вязать по формулам: 2-1-1, 1-1-1-1, 1-2-1, 1-1-2.
Что касается монофиламентных материалов, то относительно полипропилена и биосина существует рекомендация вязать 4 узла (в основном это формулы 2-1-1 и 1-2-1. Мы стараемся даже на этих нитях вязать как минимум 5 узлов (формулы 2-1-1-1, 2-2-1, 2-1-2). Все остальные монофиламентные материалы рекомендуют вязать способами, предполагающими наложение не менее 6 узлов. При этом используются формулы 3-2-1, 2-2-1-1, 2-1-1-2 и другие.
Как Вы понимаете, при использовании нитей малого диаметра и узлового шва основную массу инородного материала составляет уже не нить, а узел. Эта еще одна из причин широкого внедрения непрерывного шва. Оказалось, что при его использовании в тканях остается примерно в 4 раза меньше инородного материала, чем при узловом. Не следует допускать поспешности и небрежности при завязывании узлов, так как это чревато осложнениями. Так, мы получили эвентрацию при наложении непрерывного шва на апоневроз полипропиленом и его завязывании 6 узлами. Использовался полипропилен условным диаметром 2. При анализе оказалось, что нить просто развязалась. Особенно тщательно следует завязывать последний узел, стремясь расположить нити максимально горизонтально при затягивании.
Обрезание узлов
Какой длины оставлять кончики нитей - одна из проблем надежности узла. При использовании полифиламентных нитей мы оставляем кончики длиной 3 мм, при использовании монофиламентных нитей - не менее 5 мм. При этом слишком длинные кончики нитей нежелательны, так как лишь увеличивают массу инородного материала. В заключение необходимо сказать, что узел является одной из наиболее сложных проблем при применении любой нити. Надежность узла различна у разных хирургов, и даже у одного и того же хирурга надежность узла меняется.
Остановимся на некоторых наиболее часто употребляемых способах вязания узлов. Условно можно выделить узлы, которые выполняются с использованием двух рук, а также выполняемые одной рукой. В последнем случае вторая рука лишь держит нить. Кроме того, при наложении узлов одну из нитей можно держать зажимом. И наконец, особняком стоят интра- и экстракорпоральные способы вязания узлов в эндохирургии.
Итак, Вы познакомились с основными видами шовных материалов, их недостатками и преимуществами. Еще раз хотим подчеркнуть, что все хирурги должны четко представлять, какой шовный материал и иглы необходимы в их работе. С появлением новых шовных материалов изменяются и виды хирургического шва. Так, непрерывный шов апоневроза, однорядный непрерывный кишечный шов, непрерывный шов билиодигестивного анастомоза и т.д. возможны только при наличии определенных, современных атравматических шовных материалов.
а) Техника указательного пальца. Хирург должен уметь завязывать узлы обеими руками. Это позволяет избегать обременительной и занимающей время смены рук. Размер используемого шовного материала зависит от толщины сопоставляемых слоев тканей. Для кожного шва обычно используются нити от 3-0 до 5-0, чаще всего из монофиламентного материала.
После формирования узла концы нити должны быть затянуты осторожно и не перетянуты. Побледнение тканей под нитью указывает на их ишемию, которая нарушит заживление раны. В момент затягивания узла, пальцы, удерживающие концы нити, и сам узел должны располагаться на прямой линии.
В противном случае при затягивании к узлу будет прикладываться боковое усилие, что в тонкой ткани может легко привести к прорезыванию нити.
б) Техника среднего пальца. Надежная фиксация нити требует наложения нескольких последовательных узлов. При завязывании последовательных узлов крайне важно хотя бы один раз сменить протягиваемую нить.
Техника завязывания узла третьим пальцем считается достаточно простой. Однако здесь необходимы более широкие движения руками.
Общее число завязанных узлов зависит от используемого шовного материала и размера нити. Следует взять за правило всегда завязывать на 1-2 узла больше, чем размер нити, особенно при использовании монофиламентного шовного материала.
При завязывании каждого последующего узла нужно вновь тщательно выровнять точки фиксации узла руками.
в) Завязывание на инструменте. Завязывание при помощи иглодержателя экономит шовный материал, но снижает тактильные ощущения. Поэтому эта техника обычно используется для поверхностных и относительно прочных структур, таких как апоневроз и кожа.
Для первого узла нить должна быть обернута вокруг конца иглодержателя дважды. Один или два последующих узла, завязываемых в противоположных направлениях, адекватно зафиксируют нить.
Учебное видео техники завязывания хирургического узла
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
На сегодняшний день известно более чем 2000 типов узлов для соединения нитей, шпагатов и тросов. Однако, при наложении швов и лигатур хирурги применяют не более десятка вариантов узлов. Более того, каждый хирург использует в повседневной практике всего два – три наиболее отработанных типа узла. При этом, по данным многочисленных руководств по оперативной хирургии, тип узла может и должен зависеть от применяемого шовного материала, глубины раны, натяжения сшиваемых тканей, а также от нагрузки, приходящейся на рану в послеоперационном периоде. Известно, что мультифиламентные нити легче в обращении и лучше держат узел, чем монофиламентные. Вы наверняка удивитесь, узнав, что практически для каждой синтетической нити рекомендуются специфические способы формирования узлов.
Основное требование к хирургическому узлу – его прочность, то есть стабильность и неспособность к самопроизвольному развязыванию за счет скольжения нитей относительно друг друга.
Следует отдавать предпочтение самому простому способу формирования узла, но при условии, что простота будет не в ущерб надежности.
Многочисленные пели в узле не всегда повышают его прочность, но всегда и значительно увеличивают количество шовного материала в ткани, гарантированно усиливая при этом тканевую реакцию на инородное тело. Концы нитей следует отсекать настолько коротко, насколько возможно для того, чтобы не распустился крайний узел.
Узел вяжется кистью, а не всей верхней конечностью. Расхожее утверждение о том, что если нити рвутся на втором узле, то они исходно плохого качества, лишено всяких оснований. Критерий правильно подобранного усилия при затягивании нитей – возможность использования шовного материала на 1-2 единицы тоньше обычного.
Чрезмерное затягивание узла не повышает его прочность, а, напротив, приводит к ишемизации тканей и последующему прорезыванию швов. Не нужно использовать признак побледнения тканей, как критерий надежности сопоставления.
Несмотря на то, что полифиламентные нити характеризуются значительно меньшей тенденцией к развязыванию узла, пренебрегать правильной техникой их завязывания не следует. Количество узлов при завязывании полифиламентных нитей – не менее трех. Большинство современных полифиламентов – комплексные нити и по своим свойствам приближаются к монофиламентам. Поэтому для данного типа шовного материала рекомендуется вязать не менее 4 узлов.
Существует достаточно много способов формирования хирургических узлов: и традиционных мануальных, и частично инструментальных, и полностью аподактильных. Поэтапная техника их выполнения подробно изложена во многих руководствах. Позволим себе привести лишь три наиболее популярных способа формирования хирургических узлов. Следует заметить, что вне зависимости от способа формирования структура узла должна получаться во всех случаях стандартной, то есть – гарантированно надежной.
Наиболее популярным способом экстракорпорального формирования узла является методика, предложенная L. Roeder. При этом создается многопетлевой, скользящий лишь в одном направлении и поэтому гарантированно нераспускающийся узел. После формирования вне брюшной (плевральной) полости узел Редера низводится через троакар пушером и прочно фиксирует прошитую или лигированную структуру. Распустить сформированный узел Редера уже невозможно.
Интракорпоральный узел значительно сложнее в плане технического освоения, сопровождается неизбежным захватом нити инструментами, контроль натяжения нитей после формирования первой петли практически невозможен. По этой причине при интракорпоральном шве предпочитают использование полифиламентных шовных материалов для большей стабильности узла. Несмотря на это, интракорпоральная техника формирования узла используется более часто, чем экстракорпоральная, поскольку при правильном исполнении требует значительно меньших временных затрат и не нарушает темпа операции.
В пособии описана методика правильного завязывания узлов при различных хирургических вмешательствах. Изложена техника формирования петель не только руками хирурга, но и с применением различных инструментов. Уделено внимание особым способам вязания узлов при эндоскопических операциях. Многочисленные подробные иллюстрации облегчают усвоение материала.
Для хирургов и студентов медицинских вузов.
Определение понятий.
При изложении материала использован ряд специальных терминов, значение которых может быть непонятно неподготовленному читателю, поскольку в существующей хирургической литературе по вопросам формирования узлов разные авторы обозначают один и тот же предмет по-разному, смешивая порой совершенно различные понятия, например, первую петлю хирургического узла (сложная петля) называют также двупетлистым узлом и двойным хирургическим узлом. Поэтому в этой главе последовательно объясняются значение каждого термина и правила его применения, ибо без определения значения терминов точное изложение материала невозможно. К сожалению, изучение литературы показывает, что устоявшейся, общепринятой терминологии, отражающей вопросы формирования узлов в хирургии, до сих пор не существует.
Описание строения узлов можно встретить в книгах по морскому делу или текстильной промышленности, но терминология этих отраслей настолько специфична, что для медика её изучение может оказаться слишком сложным, а главное — ненужным. Сложность терминологии обусловлена, с одной стороны, традициями, а с другой — большим количеством применяемых узлов, из которых в хирургии используются не больше двадцати. Для хирурга же главной задачей является не запоминание строения многочисленных узлов, а умение быстро формировать некоторые из них, поэтому хирургическая терминология должна быть предельно ясной и простой. В первую очередь, необходимо определить значение базовых для данной книги понятий — шов, лигатура, стежок шва, кольцо стежка, узел, петля.
В хирургии ткани обычно соединяют либо бескровным (с помощью липкого пластыря, металлических скобок и пр.), либо кровавым способом — наложением швов. Хирургический шов — это соединение тканей и краёв раны с помощью шовного материала.
Содержание.
От авторов.
Глава 1. Определение понятий.
Глава 2. Современные шовные материалы и их свойства.
Глава 3. Петли и правила их формирования.
Глава 4. Виды узлов.
Глава 5. Способы формирования петель.
Глава 6. Формирование узлов с помощью хирургических инструментов.
Глава 7. Формирование узлов при эндоскопических операциях.
Заключение.
Приложение.
Читайте также: