Разрывы шейки матки реферат

Обновлено: 30.06.2024

Целью курсовой работы является исследование проблемы акушерского травматизма в родах и его неблагоприятных последствий для организма женщины.
2. Задачи исследования
В задачи исследования входит:
1) дать общую характеристику родовому травматизму;

Содержание

Введение 3
1. Цель исследования 3
2. Задачи исследования 3
3. Общая характеристика родового травматизма 4
4. Родовой травматизм 5
4.1. Разрывы вульвы 5
4.2. Разрывы влагалища 7
4.3. Разрывы промежности 9
4.4. Гематомы мягких тканей родовых путей 15
4.5. Разрывы шейки матки 17
4.6. Разрывы матки 19
4.7. Выворот матки 25
4.8. Расхождение и разрыв лонного сочленения 27
4.9. Послеродовые мочеполовые и кишечно-влагалищные свищи 28
Выводы 28
Литература 29

Работа содержит 1 файл

родовой травматизм курсовая.doc

Методы обезболивания: эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах); внутривенный наркоз.

Гематому вскрывают по наиболее выступающей, флюктуирующей её поверхности, с учётом анатомии тканей, чтобы после зашивания операции восстановить нормальные анатомические отношения. Скальпелем рассекают ткани над гематомой, вскрывают и опорожняют саму гематому (удаляют сгустки крови), лигируют кровоточащий сосуд. В случае невозможности обнаружить кровоточащий сосуд, накладывают глубокие матрацные швы, а затем давящую повязку.

Осложнения. Нагноение гематомы.

Особенности ведения послеоперационного периода. Консервативное лечение: холод, физиотерапия. Для профилактики инфицирования в течение 5–7 дней назначают антибиотики. Проводят профилактику и лечение анемии. Местное лечение заключается в обработке шва.

Профилактика. Каждую родильницу, у которой в послеродовом периоде появились необычные боли в малом тазу или в области промежности, необходимо обследовать для исключения гематомы малого таза. Меры профилактики: своевременное рассечение промежности; бережное ведение родов; осторожное применение щипцов и вакуум-экстрактора (инструмент следует вводить во влагалище только под контролем пальцев); тщательный осмотр мягких тканей родовых путей после родоразрешения и восстановления целостности нарушенных тканей.

4.5. Разрывы шейки матки

Разрывом шейки матки называют нарушение её целостности вследствие повреждений при родовом акте. Края зева матки ко времени прохождения головки плода сильно истончены, а поэтому нередко рвутся. Разрывы обычно происходят по бокам шейки, чаще слева. Надрывы чаще отмечаются на той стороне, где при сгибательном положении плода лежат его теменные и затылочный бугры, а при разгибательном — лобные. Частота разрывов шейки матки в родах встречается у 32,9-90,0% женщин.

По механизму повреждения различают самопроизвольные и насильственные разрывы шейки матки. Самопроизвольные разрывы шейки матки возникают без оперативных вмешательств, насильственные – при операциях вследствие осложненного течения родов.

Разрывы шейки матки в зависимости от глубины делят на три степени:

I степень – разрывы шейки матки с одной или с обеих сторон не более 2 см.

II степень – разрывы длиной более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.

III степень – разрывы, доходящие до сводов влагалища и переходящие на них.

Разрывы шейки матки чаще всего происходят снизу вверх, от наружного зева к внутреннему, располагаются обычно сбоку (чаще слева) и ограничиваются только областью влагалищной части, не заходя выше на своды и не вызывая заметного кровотечения.

Рис. 4. Разрыв шейки матки

1 – клитор, 2 – передняя губа, 3 – задняя губа, 4 – разрыв шейки матки

Этиология. Возникновению самопроизвольных разрывов способствуют: ригидность шейки матки (особенно у первородящих старше 30 лет); чрезмерное растяжение краёв зева (крупный плод, разгибательные положения плода); быстрые роды; длительное сдавление шейки матки при узком тазе, ведущее к нарушению питания тканей. Насильственные разрывы шейки матки возникают при оперативных родах.

Патогенез. Шейка матки во время родов сглаживается, края наружного зева сильно растягиваются и истончаются. В связи с этим часто возникают неглубокие надрывы краёв зева, не сопровождающиеся значительным кровотечением. При патологических родах могут возникать разрывы шейки матки, сопровождающиеся значительным кровотечением.

Клиническая картина и диагностика. Единственным симптомом разрыва шейки матки является кровотечение из влагалища при хорошо сократившейся матке, в основном после рождения плода и последа. Вытекающая кровь имеет алый цвет. Кровотечение может быть незначительным или вообще отсутствовать. При повреждении веточек маточных артерий кровотечение может быть массивным, приводить к образованию гематом в парацервикальной и параметральной клетчатке, геморрагическому шоку.

Для диагностики разрывов шейки матки всем родильницам независимо от паритета родов необходимо проводить осмотр шейки матки с помощью зеркал сразу после родов. Однако, из-за отека, обильных кровяных выделений, растяжения тканей шейки во время родов диагностика разрывов бывает затруднена. Поэтому некоторые авторы предлагают проводить осмотр шейки матки с иссечением некротизированных тканей и зашиванием разрывов через 6-24-48 часов после родов (отсроченные швы).

Лечение. Обнаруженный разрыв шейки матки зашивают сразу. Это необходимо для остановки кровотечения, профилактики развития послеродового параметрита, часто возникающего при не зашитом разрыве шейки матки. Незашитые разрывы могут проявить себя и в дальнейшей жизни женщины, приводя к истмико-цервикальной недостаточности и недонашиванию беременности, развитию воспалительных и предраковых заболеваний шейки матки.

Обычно, на разрыв шейки накладывают отдельные узловые швы кетгутом через все слои ее стенки со стороны влагалища, начиная от верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву. При этом первый шов с целью гемостаза накладывают несколько выше начала разрыва.

В связи с плохими условиями для заживления (лохии, инфекция, отек и размозжение тканей) швы на шейке матки довольно часто заживают вторичным натяжением. Поэтому предлагают различные модификации швов на шейку матки (однорядные, непрерывные кетгутовые швы, двухрядные, отдельные кетгутовые швы), различный шовный материал (хромированный кетгут, викрил).

Ведение послеродового периода обычное. Специальный уход за шейкой матки не требуется.

Профилактика. Бережное, рациональное ведение родов: адекватное обезболивание и применение достаточного количества спазмолитических средств; предупреждение преждевременных потуг; своевременная диагностика ущемления шейки матки; осторожное применение утеротонических препаратов; бережное, по строгим показаниям и с соблюдением соответствующих условий выполнение влагалищныхродоразрешающих операций.

4.6. Разрывы матки

Разрывом матки называют нарушение целостности её стенок.

Разрыв матки - тяжелейшее осложнение беременности и родов. По данным различных авторов, разрывы матки возникают в 0,100-0,005% всех родов. При беременности разрывы матки бывают значительно реже, чем во время родов, и составляют 9,1% всех разрывов.

Классификация. Разрывы матки могут возникать как самопроизвольно, так и в результате постороннего вмешательства. Самопроизвольные разрывы возникают чаще и связаны с морфологическими изменениями стенки матки, наличием механического препятствия при родоразрешении или с сочетанием перечисленных факторов. Насильственные разрывы возникают при родоразрешающих влагалищных операциях, а также при сочетании насильственного фактора и морфологических изменений стенки матки.

По характеру повреждения различают:

· полный разрыв матки (проникающий) - захватывает все слои маточной стенки и проникает в брюшную полость;

· неполный - не проникает в брюшную полость.

В случае неполного разрыва нарушаются слизистая и мышечная оболочки матки, а брюшинный покров остаётся неповрежденным. Вследствие неполного разрыва матки образуются гематомы параметрия.

Наиболее часто разрывы матки происходят в нижнем сегменте. Типичная локализация неполных разрывов матки - передняя и боковая стенка нижнего сегмента. В теле и в дне матки разрывы, как правило, происходят по рубцу после операции или перфорации во время аборта. В ряде случаев (при поперечном положении плода) происходит отрыв матки от сводов влагалища. В случае полного отрыва разрыв проникает в брюшную полость. При повреждении только стенки влагалища разрыв проникает в забрюшинное пространство.

Рис. 5. Разрывы матки

а – полный разрыв матки: 1 – кишечник, 2 – тело матки, 3 – верхний край разрыва, 4 – нижний край разрыва, 5 – кровь в брюшной полости.

б – неполный разрыв матки: 1 – тело матки, 2 – разрыв нижнего сегмента, 3 – гематома, 4 - брюшина.

Этиология и патогенез.

Причиной разрыва матки может быть несоответствие головки плода и таза матери (разгибательные положения плода, асинклитические вставления головки, гидроцефалия, крупный плод). Разрыв матки может произойти при поперечном положении плода, рубцовых изменениях шейки матки и влагалища, наличии опухоли в малом тазу, препятствующей продвижению плода.

Разрывы матки при несоразмерности предлежащей части плода и таза происходят чаще всего при хорошей сократительной активности матки, полном открытии шейки матки и локализуются в нижнем её сегменте. При наличии препятствия к изгнанию плода усиливающаяся работа матки обусловливает постепенное смещение основной массы мускулатуры кверху, к дну матки (ретракция). При этом масса мышечных волокон в стенках нижнего сегмента матки всё более уменьшается и нижний сегмент истончается и перерастягивается (выраженная дистракция).

Перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки особенно легко происходят в тех случаях, когда шейка матки (чаще передняя губа) не сместилась за головку плода и защемилась между ней и стенками таза. Фиксация части шейки матки к стенкам таза приводит к ещё большему перерастяжению нижнего сегмента за счёт сокращающихся мышц тела матки. Когда степень растяжения и истончения нижнего сегмента матки превышает максимально возможную для данной мышцы, в области нижнего сегмента появляется трещина, при этом разрываются сосуды, и в стенке матки образуется гематома. Вслед за этим происходит непосредственно разрыв стенки. При неполном разрыве матки образуется гематома в различных местах в зависимости от локализации по-вреждения: между листками широкой связки матки, под серозным покровом матки, в предпузырной клетчатке (серозный покров не повреждён). При полном разрыве матки и повреждении крупных сосудов начинается кровотечение в брюшную полость. При разрыве матки в передней части нижнего сегмента или отрыве её от сводов влагалища в разрыв иногда вовлекается мочевой пузырь.

Наиболее частая причина разрыва матки - патологические изменения её стенки воспалительного или рубцового характера. При значительном расширении показаний к операции кесарево сечение наличие рубца на матке имеет особое значение. Частота разрывов матки по рубцу в родах достигает 3,4%, перинатальная смертность - 2,8–4,7%.

Промежуток времени между кесаревым сечением и наступлением последующей беременности существенно не влияет на процессы формирования рубца на матке и выбор метода родоразрешения. И всё же, большинство акушеров считают, что после перенесённого кесарева сечения до наступления беременности и родов целесообразно подождать 2–3 года.

Оценка состояния рубца на матке во время беременности

Практически единственный метод исследования состояния рубца на матке во время беременности — ультразвуковое исследование, наиболее информативное после 35 нед беременности. Максимальную информацию можно получить при использовании прибора, оснащённого влагалищным датчиком.

К несостоятельным относят рубцы:

· общей толщиной менее 5 мм

· с отдельными участками истончения до 3 мм и меньше;

· гетерогенные, с большим количеством акустических уплотнений (свидетельствует о разрастании соединительной ткани в толще передней стенки нижнего сегмента матки).

Клиническая картина. Разрыв матки при несоответствии таза и головки

По клинической картине различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.

Угрожающий разрыв характеризуется чрезмерным растяжением нижнего маточного сегмента, его напряжением и болезненностью, высоким стоянием контракционного кольца, бурной родовой деятельностью, отёком шейки матки и наружных половых органов. Типичная клиническая картина угрожающего разрыва матки не представляет трудностей для диагностики. Диагностика атипично протекающего угрожающего разрыва матки требует внимательного изучения анамнеза и тщательного наблюдения за течением родов. Затяжные роды у повторнородящей после излития околоплодных вод должны вызвать настороженность у врача, особенно при крупном размере плода.

Разрыв матки - тяжелейшее осложнение беременности и родов. Может быть самопроизвольным, возникающим без внешнего воздействия, и насильственном - под влиянием постороннего вмешательства; по степени повреждения - полным, захватывающим все оболочки стенки матки, и неполным, когда разрыв захватывает эндометрий и миометрий, в то время как периметрии остается неповрежденным. Разрывы матки возникают при пространственном несоответствии между предлежащей частью плода и тазом (узкий таз, поперечное положение плода), разгибательные и асинклитические вставления головки (крупный плод, рубцовые сужения мягких тканей родового канала, опухоли малого таза, препятствующие естественному родоразрешению).

Содержание работы

Файлы: 1 файл

Акушерство.doc

ФЕДЕРЕЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВА Факультет высшего сестринского образования и психологосоциальной работы.

Кафедра Акушерства и Гинекологии

Работу выполнила студентка

3 курса 2 группы

Заочного отделения ФВСО

Разрывы матки наблюдаются также при патологических изменениях ее стенки в связи с воспалительными и дистрофическими процессами, а также по рубцу после кесарева сечения или операции удаления узлов фибромы. Благодаря достижениям современной медицины такое тяжелое осложнение, как разрыв матки, возникает во время родов крайне редко. Тем не менее подобную вероятность следует иметь в виду — как сторонникам домашних родов, так и женщинам, настороженно относящимся к любым оперативным вмешательствам и, вопреки медицинским показаниям, настаивающим на том, чтобы их малыш появился на свет через естественные родовые пути. К сожалению, бывают ситуации, когда только своевременно проведенная операция может спасти жизнь матери и ребенка. Именно к таким ситуациям относится угроза разрыва матки.

2. Распространенные разрывы матки

Разрыв матки может возникнуть в различных ситуациях. Наиболее распространенные из них:

1) несоответствие размеров предлежащей части плода (чаще это бывает головка, которая первой проходит через родовые пути) и таза (у женщин с узким тазом, поперечным положением плода);

2) разгибательные вставления головки плода (если в норме головка плода рождается затылком — в таком положении она своими наименьшими размерами проходит через кости таза, то при разгибании головки, например, личиком или лобиком, продвижение головки по родовым путям затруднено) в сочетании с крупным плодом, опухолями малого таза, препятствующими естественному родоразрешению;

3) патологические изменения стенки матки в связи с воспалительными процессами, а также рубец после кесарева сечения или операции удаления узлов миомы матки (имеется в виду консервативная миомэктомия — операция, при которой удаляются только миоматозные узлы, а сама матка остается).

3. Классификация и группы риска

А. По времени происхождения:
1) разрыв во время беременности;
2) разрыв во время родов.
Б. По патогенетическому признаку:
1) самопроизвольный разрыв матки:
а) механический - при наличии механического препятствия для рождения плода;
б) гистопатический - при патологических изменениях стенки матки;
в) механогистохимический - сочетание механического препятствия и изменения стенки;
2) насильственный разрыв матки:
а) травматический (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма);
б) смешанный (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента).
В. По клиническому течению:
1) угрожающий разрыв;
2) начавшийся разрыв;
3) совершившийся разрыв.
Г. По характеру повреждения:
1) трещина (надрыв);
2) неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость);
3) полный разрыв (проникающий в брюшную полость).
Д. По локализации:
1) разрыв дна матки;
2) разрыв тела матки;
3) разрыв нижнего сегмента;
4) отрыв матки от сводов.

Риск возникновения этого серьезнейшего осложнения имеется:

1) у беременных с отягощенным акушерским анамнезом (к ним относятся женщины, рожавшие 3 раза и более или имевшие несколько абортов);

2) у рожениц, которым угрожает несоответствие между головкой плода и таза матери (это может быть при крупном плоде, узком тазе, неправильных вставлениях головки плода, гидроцефалии плода — водянке мозга);

3) у беременных с многоплодием, многоводием, поперечным положением плода;

4) у рожениц со слабой или, напротив, чрезмерно сильной родовой деятельностью;

5) у беременных с рубцами на матке после перенесенного ранее кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации (нарушения целостности) матки во время искусственного аборта.

4. Этиология и патогенез

В этиологии возникновения разрывов матки имеют значение 2 фактора.
Патологические изменения в миометрии являются предрасполагающим фактором, а механическое препятствие - разрешающим фактором. При наличии препятствия к изгнанию плода развивается бурная родовая деятельность, верхний сегмент матки все больше сокращается, происходит перемещение плода в растянутый тонкостенный нижний сегмент. При продолжении родовой деятельности нижний сегмент еще больше истончается происходит разрыв.
Препятствия в родах многообразны: узкий таз, крупный плод, неправильное вставление головки, неправильное положение плода, опухоли яичников, матки, значительные рубцовые изменения шейки матки. По теории Бандля, разрыв матки является следствием перерастяжения ее нижнего сегмента, связанного с наличием с наличием механического препятствия для прохождения головки плода (сужения таза, крупный плод, гидроцефалия, неправильные вставления головки плода, неправильные положения плода, рубцовые изменения шейки матки или влагалища, экзостозы, фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки). Гистопатический характер разрывов обусловлен неполноценностью миометрия при рубцах на матке, инфантилизме, пороках развития, повреждениях миометрия при абортах, при метроэндометритах.

В последние годы выделяют новые факторы, названные "биохимической травмой матки и". Такое состояние возникает при затяжных родах, дискоординированной родовой деятельности, когда вследствие нарушения энергетического метаболизма, накапливания недоокисленных соединений мышца становится дряблой и легко рвется.

Самопроизвольный разрыв - обычно бывает в тех случаях, когда матка встречается с непреодолимыми для нее препятствиями (узкий таз, водянка детской головки, неблагоприятные вставления и предлежания головки, как лицмановское вставление, лобное предлежание, особенно с обращенной кзади переносицей, лицевое предле-жание с подбородком кзади, запущенное поперечное положение и пр.). Этот разрыв встречается чаще.

Насильственный разрыв - происходит в результате оперативного вмешательства, когда врач, невзирая на сильное растяжение нижнего маточного сегмента, вводит руку в матку для выполнения той или другой операции (чаще для поворота или наложения щипцов). Число таких разрывов заметно продолжает уменьшаться (повышение квалификации врачей и акушерок, уменьшение числа рискованных акушерских операций и пр.).
Механизм разрывов матки при родах был описан Бандлем (1875). Причиной возникновения разрывов он считал чисто механические препятствия для родоразрешения (типичный, “классический”, “бандлевский” разрыв).

Иначе объяснял происхождение разрывов матки в свое время Я. В. Вербов (1911). В настоящее время, не отрицая значения механического фактора в этиологии и патогенезе разрывов матки, акушеры считают основной причиной разрыва не механические моменты, а те или иные патологические изменения маточной стенки. Здоровая полноценная мышечная ткань матки самостоятельно не должна рваться. Она рвется (“расползается”) в результате заболеваний или бывшего вмешательства (гипоплазия, воспалительные и дистрофические процессы, фиброматоз, рубцы после перфораций матки при аборте и пр.). Отсюда понятно, почему самопроизвольные разрывы матки чаще наблюдаются у многородящих. Особенно угрожает такой разрыв рожающим 56 раз прилегкой или умеренной степени сужения таза. У первородящих, даже пожилых, самопроизвольные разрывы матки при родах встречаются редко. В свое время Н. 3. Иванов утверждал, что самопроизвольных разрывов у первородящих с узким тазом никогда не бывает. По данным Е. Е. Матвеевой (1961), первобеременные с разрывом матки составляли около 2%.

5. Клиническая картина

Клиническая картина разрыва матки весьма разнообразна. Различают несколько вариантов.

-сыхают, пульс учащается, температура тела нередко повышается. В связи со сдавлением мочевого пузыря и уретры мочеиспускание затрудняется.

При осмотре и объективном исследовании обнаруживаются резко болезненная в нижней части матка, напряженные, болезненные, иногда асим- метрично расположенные круглые связки матки, отек наружных половых органов. Ниже и на уровне пупка или несколько выше определяется глубокая и ясно видимая косо идущая поперек матки борозда – контракционное кольцо, представляющее собой четко выраженную границу между сокращенным телом матки и перерастянутым нижним сегментом. Матка при этом как бы разделена на две различные по консистенции и форме части- верхнюю и нижнюю и приобретает при этом форму песочных часов.

При влагалищном исследовании нередко обнаруживают либо полное открытие шейки матки и родовую опухоль головки плода, либо отечную шейку матки, ущемленную между плотно прилегающей головкой плода и костями таза.

Клиническая картина начавшегося разрыва матки определяется нарушением целостности тканей нижнего сегмента, разрывом сосудов и появлением гематомы в стенке матки. На фоне симптомов перерастяжения нижнего сегмента матки появляются симптомы эректильной стадии шока: общее возбужденное состояние роженицы, громкий крик, испытываемое ею чувство сильного страха, сопровождающееся расширением зрачков. Схватки принимают судорожный характер, матка между схватками не расслабляется.

Появляются болезненные потуги в отсутствие продвижения плода, высоко стоящей головке и полном открытии шейки матки. Из половых путей могут появляться сукровичные или кровяные выделения, а в моче - примесь крови. Плод погибает внутриутробно от гипоксии.

Клиника совершившегося разрыва сопровождается рядом характерных признаков: резкой болью в животе на высоте одной из схваток, внезапным прекращением родовой деятельности, симптомами торпидной стадии шока и внутреннего кровотечения. Кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, рвота, головокружение до потери сознания.

Клиническая картина при полном разрыве – плод, а нередко и послед могут перемещаться в брюшную полость. Сердцебиение плода прекращается, если он не погибает еще раньше. Предлежащая часть плода обнаруживается над входом или сбоку от таза. Рядом с плодом пальпируется отклонившаяся в сторону маленькая, хорошо сократившаяся матка. Наблюдается умеренное кровотечение из влагалища. Появляется болезненность при пальпации живота, развиваются явления раздражения брюшины- симптом Щеткина- Брюмберга.

2.Разрыв матки при гистологических изменениях миометрия.

Во время беременности разрывы матки гистологического генеза проходят при наличии рубцовой ткани в матке, которая не выдерживает перерастяжения за счет увеличивающейся массы плода.

Симптомы угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением рубцовой ткани и покрывающей ее брюшины. При этом рефлекторно возникают тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, которые затем локализуются внизу живота. При пальпации матки омечается болезненность в области рубца.

Клиника начавшегося разрыва матки по рубцу определяется наличием гематомы в области рубцовой ткани и характеризуется; тошнотой, рвотой, головокружением, болями в области рубца, гипертонусом матки, признаками острой гипоксии плода.

Читайте также: