Особенности лечебного питания больных в хирургическом стационаре реферат

Обновлено: 05.07.2024

Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях

Методические рекомендации

Методические рекомендации подготовили академик РАМН, профессор В.А. Тутельян, чл.-корр. РАМН, профессор М.Г.Гаппаров, профессор А.В.Погожева, д.м.н. Х.Х.Шарафетдинов - ГУ Институт питания РАМН; к.м.н. В.Н.Сергеев - Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ; профессор Т.Ю. Гроздова, профессор С.С.Слесаренко, к.м.н. В.П.Милосердов - Саратовский государственный медицинский университет; к.м.н. В.В.Ручкин - Башкирский государственный медицинский университет; к.м.н. А.А.Газизов - Башкирский республиканский онкологический диспансер; профессор А.Ю.Барановский - Санкт-Петербургская Академия последипломного образования; профессор С.В.Смирнов, к.м.н. Т.Г.Спиридонова, д.м.н. Ю.Н.Лященко, профессор Т.С.Попова - НИИ СП им.Н.В.Склифосовского, Москва; профессор А.В.Бутров, профессор А.Е.Шестопалов -РУДН, Москва; профессор В.М.Луфт - НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе, Санкт-Петербург; д.м.н. И.Н.Лейдерман - Свердловская областная клиническая больница N 1, Екатеринбург; д.м.н. И.Е.Хорошилов, Санкт-Петербург.

Методические рекомендации предназначены для использования при организации системы лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях и внедрения в работу ЛПУ Приказа МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 года "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ".

Методические рекомендации одобрены Межведомственным Научным Советом по медицинским проблемам питания.

Методические рекомендации предназначены для диетологов, анестезиологов-реаниматологов, хирургов, терапевтов, гастроэнтерологов, кардиологов, эндокринологов и врачей других специальностей.

Рекомендовано Научным Советом по медицинским проблемам питания Министерства здравоохранения и социального развития РФ и РАМН.

Введение

Полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма взрослых и детей, являясь важным фактором обеспечения резистентности к физическим и химическим агентам окружающей среды.

По данным Института питания РАМН большая часть больных и пострадавших, поступающих в стационары, имеют существенные нарушения пищевого статуса, проявляющиеся у 20% как истощение и недоедание, у 50% нарушениями липидного обмена, до 90% имеют признаки гипо- и авитаминоза, более 50% обнаруживают изменения иммунного статуса.

Исходные нарушения питания в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, особенно при травмах, ожогах, обширных оперативных вмешательствах и др., увеличивают риск развития септических и инфекционных осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, ухудшают показатели летальности.

Накопленный опыт развития основных клинических дисциплин свидетельствует о том, что в стратегии лечебных мероприятий у больных терапевтического и особенно хирургического профиля одно из центральных мест должны занимать коррекция нарушений обмена и адекватное обеспечение энергетических и пластических потребностей.

Совершенствование организации и повышение эффективности клинического питания в комплексном лечении больных с различными заболеваниями является одной из важнейших задач современной медицины.

Адекватное питание создает условия для оптимального физического и умственного развития, поддерживает высокую работоспособность, повышает способность организма противостоять воздействию неблагоприятных факторов внешней среды.

В Приказе выделяются основные положения о необходимости использования в лечебном питании специализированных смесей для энтерального питания и специализированных смесей для лечебного питания. Данным Приказом установлены нормы натуральных продуктов питания, регламентированные диетологией, и расширены возможности самостоятельного включения новых специализированных смесей и продуктов диетического питания. Выделены основные направления лечебного питания, представленные в инструкциях по организации лечебного и энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях.

В инструкции по организации лечебного питания выделяются механизмы индивидуализации химического состава и калорийности стандартных диет:

- путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания;

- увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло);

использования в лечебном и профилактическом питании готовых специализированных смесей.

В соответствии с Приказом МЗ РФ N 330 от 05.08.2003 объем и состав назначаемой нутритивной поддержки должны предполагать адаптацию состава диетотерапии к особенностям патогенетических механизмов заболевания с учетом:

- особенностей клинического течения фазы и стадии заболевания;

- характера и тяжести метаболических расстройств;

- нарушения процессов переваривания и всасывания пищевых веществ.

Выбор строится на обосновании показаний к применению вновь вводимой в

соответствии с Приказом МЗ РФ N 330 номенклатуры диет. В случаях необходимости диеты могут быть частично дополнены или полностью заменены смесями энтерального или специализированного питания.

В данных методических указаниях в соответствии с Приказом МЗ РФ N 330 от 05.08.2003 разъясняются способы применения продуктов специализированного и энтерального питания для обогащения перечисленных в Приказе диет или самостоятельного лечебного и профилактического питания.

Новая номенклатура диет (система стандартных диет)

Приказ МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 года "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" определил роль и значение лечебного питания как неотъемлемой части лечебного процесса, входящей в число основных лечебных мероприятий. На основании Приказа в лечебно-профилактических учреждениях введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.

Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты N 1-15) объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии и степени тяжести или осложнений со стороны органов или систем (табл.1, 2).

Таблица 1

Система стандартных диет

Номерные диеты (N 1-15)

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 15

1в, 4в, 4в, 5п (I вариант)

4э, 4аг, 5п (II вариант)

Таблица 2

Химический состав и энергетическая ценность стандартных диет

Основная, в т.ч. щадящая

Внедрение в работу лечебно-профилактических учреждений новой системы стандартных диет определило возможность проведения индивидуального подхода к диетотерапии.

Ранее используемая номерная система диет фактически направлена на лечение зафиксированных в ее номерах болезней, без учета конкретного больного. Она была удобной для коллективного, а не индивидуального питания. В современной диетологии система диет по Певзнеру считается устаревшей, так как она рассчитана в основном на обобщенную модель болезни, а не на больного, у которого может быть несколько недугов, не говоря уже об особенностях человека и его организма. Больной часто не "вписывается" в схематическую модель болезни, поэтому номер диеты, предназначенной для лечения этой болезни, ему не подходит. Громоздкая номерная система диет формализует лечебное питание, затрудняет работу пищеблоков больниц, отрывает врача-диетолога от клинической работы. Ранее используемая система диет освобождает многих врачей от поиска адекватной диетотерапии больного, вместо которой в истории болезни достаточно поставить номер диеты.

Новая система стандартных диет отличается от ранее используемой системы диет по следующим позициям: содержанию основных пищевых веществ, энергетической ценности пищи, технологии приготовления пищи, среднесуточному набору продуктов.

Новая система стандартных диет назначается в зависимости от: нозологической формы заболевания, стадии и периода, степени тяжести болезни, наличия осложнений со стороны различных органов и систем.

Более чем у 50% больных, поступающих в стационар, имеются нарушения нутритивного статуса, требующие коррекции с помощью лечебного питания. В Приказе МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 года "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" выделены основные принципы коррекции диет готовыми специализированными смесями.

Этапы организации системы лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях

Информационный этап

- Адаптация Приказа МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 года "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" к работе больницы (создание Совета по питанию, группы нутритивной поддержки), разработка алгоритмов, стандартов, протоколов ведения нутритивной поддержки, сортировочных анкет.

- Проведение конференций, семинаров с участием ведущих отечественных специалистов по организации лечебного питания для врачебного и медсестринского персонала.

- Проведение занятий со средним медперсоналом по методологии проведения нутритивной поддержки.

- Обучение членов бригады нутритивной поддержки на центральных базах по вопросам лечебного, энтерального и парентерального питания.

Организационный этап

- Разработка схемы работы лечебно-профилактического учреждения по проведению лечебного питания.

- Определение этапности включения клинических отделений в программу нутритивной поддержки.

- Определение системы оплаты руководителя группы нутритивной поддержки и системы поощрения сотрудников, участвующих в работе.

- Определение источников финансирования, организация закупки препаратов парентерального, энтерального питания (лекарственные препараты) и специализированных смесей для лечебного питания.

Клиническое внедрение

Для внедрения новой номенклатурной диеты разработаны принципы построения базисных диет:

- Содержание белка в составе диеты.

- Энергетическая ценность диеты.

- Степень щажения (механическая, химическая и термическая).

Стандартные диеты, применяемые в ЛПУ в соответствии с Приказом N 330 МЗ РФ

Таблица 3

Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет

Полноценное питание является важнейшей составной частью качественного лечения хирургического больного. Известно, что его недостаток значительно усугубляет заживление раны, приводит к тяжелому течению госпитальной инфекции.

В свою очередь достаточный сбалансированный пищевой рацион служит залогом высокой толерантности к операционной травме, прочных иммунобиологических реакций и адекватных репаративных процессов. В связи с этим интенсивная терапия любой хирургической патологии невозможна без полноценного питания, и его организация входит в круг умений врача любой медицинской специальности.

Питание хирургических больных.

При этой диете энергетическая ценность умеренно снижена за счет уменьшенного содержания в пище углеводов и жиров. Исключают из рациона сахар и сладости, вместо них используют заменители, умеренно ограничена поваренная соль. Среди исключаемых продуктов жирные сорта мяса и рыбы, соленые сыры, рис, манная крупа и макароны, изделия из сдобного и слоеного теста, соленые и маринованные овощи, виноград, изюм, бананы, сахар, мед, варенье, конфеты, мороженое, сладкие соки. Диета N11 назначается при истощении организма после операции или травмы в случае отсутствия болезней пищеварительной системы.

Она целенаправлена на повышение защитных сил организма и улучшение состояния питания. Используемые при этом продукты содержат увеличенное количество белков, витаминов, минеральных веществ. Кулинарная обработка и температура пищи обычная. Питание осуществляется 5 раз в сутки с употреблением свободной жидкости до 1,5 л. Рекомендуемый перечень продуктов очень разнообразен, начиная от мясных и рыбных блюд и кончая различными мучными изделиями. Исключение составляет очень жирное мясо и птица, бараний, говяжий и кулинарный жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема. Диета N15 используется при различных заболеваниях, не требующих специального лечебного режима питания, а также в качестве переходного к обычному питанию после использования других диет. Её целью является обеспечение физиологически полноценного питания. Белки, жиры и углеводы содержатся в количестве, необходимом для здорового человека, не занятого физическим трудом, а витамины - в повышенном количестве. Температура пищи и её кулинарная обработка обычные.

Свободную жидкость не ограничивают. Пищу употребляют 4-5 раз в день. Рекомендуется ежедневное использование кисломолочных продуктов, свежих овощей и фруктов, соки, отвар шиповника. Ограничивают специи, и исключают жирные сорта мяса, говяжий, бараний, свиной и кулинарный жиры. После некоторых хирургических вмешательств и при многих заболеваниях естественное употребление пищи невозможно. В этих случаях используют искусственное питание: энтеральное (через зонд или стому), парентеральное и комбинированное. Энтеральное (зондовое) питание осуществляется через зонд, заведенный в желудок или в тонкую кишку.

У хирургических больных оно показано при:

* нарушении сознания вследствие черепно-мозговой травмы или тяжелой интоксикации;

* наличии механических препятствий в полости рта, глотки и пищевода (опухоли и стриктуры);

* состоянии, сопровождающемся повышенным катаболизмом (сепсис, ожоговая болезнь, политравма);

* анорексии любого происхождения. Зондовое питание противопоказано при:

* нарушениях переваривания и всасывания тонкой кишки;

* остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

* неустранимой рвоте и диарее;

* динамической кишечной непроходимости;

* парезе кишечника после хирургических вмешательств;

* аномалии развития желудочно-кишечного тракта.

Для зондового питания используют смеси, приготовленные только что из жидких продуктов (сливки, молоко, бульоны, яйца, соки) в сочетании с легкорастворимыми (сухое молоко, сахар, крахмал) или измельченными (мясо, рыба, творог) компонентами. Высоко калорийны и удобны смеси из продуктов детского питания, ЭНПИТы (белковый, обезжиренный), гомогенизированные консервированные смеси из натуральных продуктов, а также промышленно изготовленные быстрорастворимые смеси из белков, жиров и углеводов растительного происхождения. При зондовом питании для привыкания к новым условиям поступления пищи в первый день вводят 50% суточной нормы калорий. Далее дозу увеличивают, а с четвертого дня дают весь расчетный объем.

Равномерное поступление пищи в течение суток достигается с помощью специальных насосов, предупреждая тем самым тошноту, рвоту, демпинг-синдром и диарею. В тех случаях, когда невозможно провести зонд в желудок, например при опухоли пищевода, выполняют операцию гастростомию. В искусственно созданный свищевой ход вводят трубку, через которую осуществляют питание больного.

Для этого используют жидкую питательную смесь (трубчатый стол). Питание через гастростому начинают на второй день после операции. В желудок одномоментно вводят с помощью шприца Жане или самотеком через воронку, соединенную с трубкой, по 100-150 мл смеси через каждые 2-3 часа. После каждого кормления трубку промывают водой и на нее накладывают зажим. Спустя 5-7 дней разрешается применять кашицеобразную пищу по 400-500 мл 4-5 раз в сутки.

Для приготовления смеси рекомендуют те же пищевые субстраты, которые используются для питания через зонд. В связи с тем, что между трубкой и стенкой свищевого хода существует зазор, который практически невозможно полностью герметизировать, наблюдается подтекание желудочного содержимого вдоль трубки, и кожа вокруг гастростомы подвергается мацерированию. Присоединение же инфекции чревато развитием в этом месте гнойного воспаления. Для его профилактики необходим тщательный уход за гастростомой. После каждого кормления в области стомы выполняют туалет кожи, протирая её ватным или марлевым тампоном, смоченным 0,1-0,5% раствором перманганата калия. Тщательно осушив кожу, на её поверхность наносят слой пасты Лассара и накладывают асептическую повязку. При некоторых заболеваниях желудка (тотальное поражение опухолью, химический ожог) с целью кормления накладывают еюностому - тонкокишечный свищ.

Через трубку в кишечник вводят питательные смеси, химический состав которых приближается к химусу здорового человека. Первоначально используют солевой раствор с добавлением глюкозы, которая стимулирует всасывание этих веществ. Спустя 3-4 дня в энтеральное питание добавляют белковые растворы (гидролизин, аминопептид) И, наконец, последним этапом приспособительной программы питание является подключение жировых эмульсий (липозин). Уход за энтеростомой осуществляется аналогичным образом, как при гастростоме. Наибольшую опасность представляет несостоятельность швов, которыми фиксируют стенку желудка или кишки к париетальной брюшине.

В этом случае происходит их отхождение от передней брюшной стенки и затекание желудочного или кишечного содержимого в полость живота с развитием перитонита. Лечат такое осложнение только оперативно. В тех случаях, когда невозможно кормление естественным путем или через зонд, используют парентеральное питание, как наиболее упрощенный способ снабжения организма питательными веществами. Для этого из отдельных питательных веществ составляют хорошо переносимые растворы. В их состав входят белки, жиры углеводы, вода и электролиты, обеспечивая полное удовлетворение энергетических и пластических потребностей организма. Такое полноценное высококалорийное питание (до 3000 ккал в день) можно использовать при необходимости в течение длительного (годами) времени. Для введения питательных веществ парентеральным путем катетеризируют магистральную (яремную, подключичную) вену. Продолжительность эксплуатации катетера зависит от качественного ухода за ним.

Питание ДО и ПОСЛЕ операции.

Правильная диетотерапия до и после операций способствует снижению частоты осложнений и более быстрому выздоровлению больного. При отсутствии противопоказаний к приему пищи питание в предоперационном периоде должно создать резервы питательных веществ в организме. В диете должно быть 100-120 г белка, 100 г жира, 400 г углеводов (100-120 г легкоусвояемых); 12,6 МДж (3000 ккал), увеличенное по сравнению с физиологической нормой количество витаминов, в частности С и Р, за счет фруктов, овощей, их соков, отвара шиповника. Необходимо насыщение организма жидкостью (до 2,5 л в сутки), если нет отеков.

За 3-5 дней до операций исключают из рациона богатые клетчаткой вызывающие метеоризм продукты (бобовые, белокочанная капуста, хлеб из муки грубого помола, пшено, орехи, цельное молоко и др.).

За 8 часов до операции больные не должны есть. Более длительное голодание не показано, так как оно ослабляет больного.

Хирургическая операция вызывает не только местную, но и общую реакцию со стороны организма, включая изменения обмена веществ.

Питание в послеоперационном периоде должно:

1) обеспечить щажение пораженных органов, особенно при операциях на органах пищеварения;

2) способствовать нормализации обмена веществ и восстановлению общих сил организма;

3) повысить сопротивляемость организма при явлениях воспаления и интоксикации;

4) способствовать заживлению операционной раны.

После операций на органах брюшной полости часто назначают голодную диету. Жидкость вводят внутривенно, а рот только прополаскивают. В дальнейшем постепенно назначают максимально щадящую пищу (жидкую, полужидкую, протертую), содержащую Достаточное количество жидкости, наиболее легкоусвояемые источники питательных веществ. Для предупреждения метеоризма исключают из диеты цельное молоко, концентрированные растворы сахара и клетчатку. Важнейшей задачей лечебного питания является преодоление в течение 10-15 дней после операции белкового и витаминного дефицита, развивающегося у многих больных в связи с недостаточным питанием в первые дни после операции, кровопотерями, распадом тканевых белков, лихорадкой. Поэтому необходим возможно более ранний перевод на полноценное питание с широким продуктовым набором, но с учетом состояния больного, способностей его организма в отношении приема и переваривания пищи.

Необходимо уменьшить явления метаболического ацидоза путем включения в диету молочных продуктов, фруктов и овощей. После операций у больных часто отмечается большая потеря жидкости. Ориентировочная суточная потребность в последней в этом периоде составляет: 2-3 л -- при неосложненном течении, 3-4 л -- при осложненном (сепсис, лихорадка, интоксикация), 4-4,5 л -- у тяжелых больных с наличием дренажа. При невозможности обеспечить питание оперированных больных обычным путем назначают парентеральное (внутривенное) и зондовое питание. Особенно показаны для питания через зонд или поильник энпиты -- растворимые в воде высокопитательные концентраты

Кормление тяжелобольного пациента.

Помочь пациенту принять полусидячее, удобное положение в постели, подложив дополнительную подушку. Вымыть руки. Приготовить прикроватную тумбочку. Дать пациенту время для подготовки к приему пищи.

Шею и грудь пациента накрыть салфеткой. Блюда с горячей пищей необходимо проверить, капнув себе на запястье несколько капель.

Накормить тяжелобольного, часто страдающего отсутствием аппетита, непросто. Требуются в подобных случаях умение и терпение.

Для приема жидкой пищи пользуются специальным поильником (можно использовать заварной чайник небольшого объема).

С пациентом необходимо еще до кормления обсудить, в какой последовательности он будет принимать пищу. Попросить пациента не разговаривать во время приема пищи, так как при разговоре пища может попасть в дыхательные пути.

Не следует настаивать, чтобы пациент съел весь объем приготовленной вами пищи. После небольшого перерыва, подогрев пищу, продолжить кормление.

Кормление тяжелобольного пациента ложкой и с помощью поильника.

Предупредить пациента за 15 минут о приеме пищи, получить его согласие.

Проветрить помещение. Приготовить прикроватный столик.

Приподнять головной край кровати (подложить под голову и спину дополнительную подушку),

Помочь пациенту вымыть руки.

Прикрыть грудь пациента салфеткой.

Вымыть руки. Принести пациенту пищу (температура горячих блюд - 50°С).

Кормить медленно: называть каждое блюдо, предлагаемое пациенту; наполнить на 2/3 ложку мягкой пищей; коснуться ложкой нижней губы, чтобы пациент открыл рот; прикоснуться ложкой к языку, оставив пищу в полости рта; извлечь пустую ложку; дать время прожевать и проглотить пищу; предложить питье после нескольких ложек мягкой пищи; приложить "носик" поильника к нижней губе; вливать питье небольшими порциями.

Вытирать (при необходимости) губы пациента салфеткой.

Предложить пациенту прополоскать рот водой из поильника после приема пищи.

Убрать после еды из комнаты пациента посуду и остатки пищи.

Убрать дополнительную подушку и придать пациенту удобное положение

Для пациента желательно выделить индивидуальную посуду, которую после кормления очищают от остатков пищи и моют обезжиривающим средством, затем проводят дезинфекцию.

В данной теме я рассмотрел виды питания хирургических больных и кормление тяжелобольных пациентов. Каждый из медицинского персонала обязан соблюдать технику диетотерапии: врач правильно назначить диету, а медицинская сестра правильное соблюдение диеты, потому что только при совместном усилии можно достичь эффективного результата для пациента, а именно его выздоровления или, во всяком случае, не ухудшения состояния. Знание видов питания и техники выполнения позволяет гарантировать правильное питание пациента.

Диетотерапия направлена на удовлетворение энергетических потребностей организма больного. Правильное питание способствует снижению частоты осложнений и приводит к скорейшему выздоровлению.

Важнейшей задачей диетотерапии как в условиях стационарного, так и амбулаторного этапов реабилитации считают преодоление белкового, витаминного, минерального и энергетического дефицитов, которые развиваются у большинства больных в связи с операционной травмой, лихорадкой и недостаточным питанием после операции.

Питание больных в предоперационном периоде

Накануне хирургического вмешательства пациенты в течение 6-8 часов должны воздерживаться от приема твердой пищи и 2-3 часа - жидкости. Фактически же период голодания до операции составляет не менее 10-14 часов. Учитывая невозможность приема обычной пищи через рот в течение нескольких суток после операций, особенно полостных со вскрытием просвета желудочно-кишечной трубки, вынужденное послеоперационное голодание или неполноценное питание, не удовлетворяющее потребности организма в нутриентах и энергии, увеличивает частоту послеоперационных осложнений и летальность.

Питание больных в послеоперационном периоде

В первые несколько суток после операции исчезает или снижается аппетит, иногда появляется отвращение к некоторым видам пищи. Ограничение подвижности, ослабление жизненных эмоций уменьшают интерес к еде. Секреция пищеварительных соков замедлена, способность переваривать пищу и перистальтика кишечника резко снижены.

Первые 2-3 суток после операции больной в основном существует за счет внутренних резервов. Это приводит к повышенному распаду мышечных белков, соединительной ткани и ферментов. Быстрее всего распадаются белки печени, плазмы крови, желудочно-кишечного тракта, позже - поперечно-полосатых мышц. Потери белка возрастают при кровотечении, присоединившихся гнойных осложнениях. В результате наступает снижение массы тела больного.

Нутриционная поддержка в пред- и послеоперационном периоде

До настоящего времени у специалистов нет единого мнения о том, когда должна назначаться нутриционная поддержка - до операции, после операции или в периоперационном периоде (пред- и послеоперационном).

По рекомендациям Американской ассоциации парентерального и энтерального питания (ASPEN, 2002), нутриционная поддержка должна назначаться :

в предоперационном периоде на 7-14 суток пациентам, имеющим среднюю и тяжелую степени недостаточного питания, у которых оперативное вмешательство может быть безопасно отсрочено;
в послеоперационном периоде в тех случаях, когда предполагается, что полноценное питание через рот будет невозможно в течение 7-10 суток после операции.

К критериям диагностики степени недостаточности питания у хирургических пациентов относят стандартные показатели нутриционного статуса - снижение ИМТ, потеря массы тела от исходной, гипопротеинемия и гипоальбуминемия.

Нутриционная поддержка должна быть назначена хирургическим пациентам в следующих случаях:

При наличии исходной (до операции) недостаточности питания средней и тяжелой степени;
При отсутствии возможности возобновить полноценное пероральное питание в течение недели и более после операции;
При развитии послеоперационных осложнений, повышающих потребности организма в нутриентах (сепсис, пневмония, нагноение послеоперационной раны, перитонит и др.)

Энтеральное питание

Смеси для энтерального питания могут быть назначены перорально или через желудочный (кишечный) зонд.

ЭП через желудочный (кишечный) зонд проводят в капельном или болюсном режимах. Увеличение часовой и суточной дозы ЭП проводится постепенно в течение первых 3-5 суток. Это позволяет предупредить развитие осложнений, связанных с непереносимостью ЭП (тошнота, рвота, диарея).

Парентеральное питание

Парентеральное питание обеспечивает поступление питательных веществ пациентам, которые не могут питаться обычным путем, а энтеральное питание невозможно, противопоказано или пациент отказывается от его приема.

Благодаря современным растворам пациент может длительное время получать внутривенно полноценное и калорийное питание.

Для парентерального питания применяются готовые к использованию многокамерные контейнеры, в которые могут быть добавлены витамины и микроэлементы.

►BBraun

Почему BBraun?

BBraun предлагает полное обеспечение технологии клинического питания, включая широкий ассортимент продукции энтерального питания Нутрикомп и парентерального питания, инфузионную технику и системы доставки для введения энтерального и парентерального питания, медицинские устройства для обеспечения центрального и периферического венозного доступа и зонды для введения энтерального питания, средства для ухода за сосудистым доступом и стомами, информационную и техническую поддержку (включая сервисное обслуживание техники), информационные материалы для пациентов.

Ассортимент продукции BBraun

Современное готовое к использованию жидкое энтеральное питание с фармаконутриентами.
Стандартные и специализированные смеси для зондового и перорального применения, могут быть единственным источником питания или применяться для дополнительного питания в виде напитка.
Зонды длительного стояния, гравитационные системы и насосы для введения энтерального питания.

Энтеральное питание BBraun

Парентеральное питание BBraun

Итак, Доктор BOSTI предлагает полное обеспечение технологии клинического питания BBraun.
Чтобы купить энтеральное и парентеральное питание, а также по дополнительным вопросам обращайтесь к Доктору BOSTI по номеру 0707 07 02 22

Общее понятие о лечебных столах. Организация, порядок, санитарное обеспечение питания хирурги-ческого больного с общим и постельным режимом. Контроль передач и личных продуктов больного. Кормление тяжелых больных. Особенности зондового энтерального питания. Питание через гастростому. Понятие о парентеральной инфузионной терапии.

Цель занятий. Студенты изучают принципы питания хирургических больных, порядок питания больных в хирургическом стационаре, учатся на практике раздавать пищу больным со свободным и постельным режимом, кормить тяжелобольных, включая питание через назогастральный зонд и гастростому, провести уборку, обработку посуды, знать особенности хранения и правила передачи личных продуктов больным.

План занятия. Занятие проводится в хирургическом отделении. Во время завтрака занятия переносятся в буфетную, раздаточную и столовую, где студенты на практике знакомятся, как организовано питание больных, а также участвуют в кормлении тяжелобольных.

Оснащение. Таблицы, схемы, назогастральный зонд, шприц Жане, воронка, моющие средства.

Содержание занятия.

Общее понятие о лечебных столах

Стол 0. Назначается больным после тяжелых операций (на пищеводе, желудке, кишечнике), а также тяжелым больным в полусознательном состоянии. Это жидкий стол с щажением желудочно-кишечного тракта. В его состав входят супы слизистые, протертые, заправленные молоком и сливочным маслом, бульон, кисели, настой шиповника, чай с молоком. Частый прием пищи. По химическому составу и калоражу стол резко дефицитный.

Стол 1а. Назначается в первые 12–14 дней лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Диета с максимальным щажением и исключением механических и химических раздражителей слизистой желудка.

Общие правила: постельный режим, частая еда, ограничение соли, витамины. Все блюда даются в жидком виде или в виде желе.

Стол 16. Назначается на вторые 12–14 дней противоязвенного лечения. Исключены механические и химические раздражители слизистой желудка. Однако, он является более нагрузочным, чем стол 1а. Добавляют к столу 1а мясные и рыбные кнели, фрикадельки, протертые жидкие каши со сливочным маслом, сухари, сырые овощи или фруктовые соки, настой шиповника.

Стол 2. Назначается при гастритах с пониженной кислотностью, при ахилии, хронических колитам (с нерезкими симптомами раздражения), больным в тяжелом общем состоянии, когда показано полноценное питание, а стол 15 обременителен. Исключены механические раздражители слизистой желудка. Включает химические возбудители секреций.

Стол 4. Диета исключительного щажения, назначается больным при острых заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Общие правила; еда 4–5 раз в день небольшими порциями. Поваренная соль в умеренном количестве. Стол назначается на короткое время, а затем больной переводится на более разнообразную пищу.

Стол 5. Назначается при заболеваниях печени и желчных путей, а также при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в стадии компенсации.

Стол 5а (протертый). Назначается при холециститах в стадии обострения. При хронических гепатитах и холециститах, если имеются явления со стороны желудочно-кишечного тракта. Это тот же стол 5, но все дается в протертом виде, хлеб белый. При наличии сопутствующего колита молоко в чистом виде исключается.

Стол. 7. Ахлоридная (бессолевая) диета, назначается при хронических и острых нефритах, при заболевании сердечно-сосудистой системы с декомпенсацией, травмах, при аллергических заболеваниях. Количество жидкости по состоянию больного.

Стол 9. Стол индивидуальный, вегетарианский, назначается больным с сахарным диабетом. Включает творог, кефир, овощи, солянки из овощей, отварное мясо. Имеется ограничение сахара.

Стол 10. Сходен со столом 7. Назначается больным с патологией сердечно-сосудистой системы с резко выраженной декомпенсацией. Стол ахлоридный с ограничением белков, жиров, углеводов и жидкости.

Стол 15. Общий стол рационального физиологического питания, обеспечивающий поступление в организм необходимого строительного и энергетического материала, витаминов, минеральных солей. Кулинарная обработка и приготовление блюд обычное.

Стол 15 назначается во всех случаях, когда больной не требует лечебного питания.

Диета типа Мейленграхта (сходна со столом 1а) назначается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Разрешается хлеб белый, черствый, без корочки. Питание шестиразовое.

Диета 11 – панкреатическая, назначается при заболевании поджелудочной железы.

Организация, порядок, санитарное

обеспечение питания хирургического больного

с общим и постельным режимом

Особые требования предъявляются к санитарному режиму отделений для получения, раздачи и приема пищи больными. Нарушение гигиенических правил может явиться причиной пищевых отравлений, глистных и инфекционных заболеваний. Помещение должно содержаться в образцовой чистоте. Ежедневно после каждого приема пищи производится проветривание, влажная уборка помещений буфетной и столовой дезинфицирующими средствами. Инвентарь, применяемый для уборки, должен быть маркирован, закреплен за буфетной. Он подлежит хранению в специально выделенных для этой цели местах, лучше шкафах.

При раздаче пищи необходимо строго соблюдать сроки реализации продукции, следить за тем, чтобы пища имела привлекательный внешний вид, воз6уждала аппетит. Больных со свободным режимом кормят в столовой согласно 15 столов по Певзнеру. Важно следить за тем, чтобы больной получал назначенный ему стол. Технический персонал, занятый уборкой палат и других помещений отделения, к раздаче пищи не допускается.

Питание больных в первые часы и дни после перенесенных операций зависит от характера и вида перенесенной операции, от метода обезболивания. После операций на желудочно-кишечном тракте питание больных начинается с 3-х суток. После операции под наркозом питание проводится позже, чем после оперативного вмешательства под местным обезболиванием.

Обработка посуды после кормления больных.

Мытье посуды после кормления больных осуществ-ляется разным способом и с помощью механической моющей машины. При мытье посуды ручным способом оборудуются трехгнездовые ванны. Режим мытья посуды включает механическое удаление остатков пищи; мытье посуды щеткой в воде при температуре 45–48°С с добавлением моющих средств, 1% раствор тринатрий-фосфата и 0,5–2% раствора кальцинированной соды; мытье посуды при температуре 50°С с добавлением осветленного раствора хлорной извести; ополаскивание посуды горячей водой не ниже 70°С, просушивание в сушильном шкафу или на решетке. Мытье обеденных приборов производится так же, как и мытье столовой посуды, но вымытые приборы следует обязательно кипятить или прожаривать в сухожаровом шкафу. Щетки и мочалки, которым пользуются для мытья посуды, подлежат тщательному мытью, кипячению в 1% растворе кальцинированной соды и просушиванию.

Санитарное состояние хирургического отделения зависит и от правильного сбора, хранения и удаления пищевых отходов. Для сбора отходов используются металлические ведра или баки с крышками, которые при заполнении очищают, обрабатывают 2% раствором кальцинированной соды или 2% раствором хлорамина, ополаскивают водой и просушивают.

Контроль передач и личных продуктов больного

Большое значение имеет контроль за передачами и хранением личных продуктов больных. В каждом отделении оговаривается перечень продуктов, разрешенных для передач. Сухие продукты хранятся в прикроватной тумбочке, а скоропортящиеся – специально выделенном холодильнике в пределах разрешенного врачом количества и ассортимента. Задача медицинского персонала - ознакомить больных со сроками хранения продуктов. Необходимо проводить ежедневный контроль содержимого тумбочек и холодильников, при обнаружении продуктов сомнительного качества или несоответствующих назначенной диете выбросить их или возвратить, обязательно подчеркивая нежелательные осложнения после приема недоброкачественной пищи.

Хранение продуктов допускается в стеклянной посуде или полиэтиленовых пакетах. Внушается больным мысль об опасности переедания при хирургических заболеваниях. В условиях широкого распространения среди населения ожирения целесообразно ограничить количества высоко-калорийных продуктов.

Кормление тяжелых больных

Кормление тяжелобольных входит в обязанности палатной сестры. Перед приемом пищи все процедуры должны быть закончены, естественные отправления завершены, палаты убраны, проветрены. Необходимо помочь больным вымыть руки и лицо перед едой. Степень участия сестры в кормлении зависит от состояния больного. Больных, которые не могут без посторонней помощи принимать пищу, сестра кормит с ложки, предварительно защитив грудь больного салфеткой, приподняв головной конец кровати или поддерживая голову больного рукой. Жидкую пищу удобно давать из поильника. После кормления больному предлагают прополоскать рот, а если он не в состоянии, медсестра очищает ему рот марлевым тампоном, смоченным кипяченой водой.

Особенности зондового энтерального питания. Питание через гастростому. Понятие о парентеральной инфузионной терапии

Если в силу заболевания больной не может или ему противопоказано питание естественным путем, прибегают к искусственному питанию, которое может быть зондовым энтеральным, зондовым (через стому) и парентеральным.

Зондовое питание проводится в трех видах: 1) через оро- или назогастральный зонд; 2) через гастростому; 3) через еюностому.

Зондовое питание позволяет ввести достаточное количество необходимых питательных веществ, компенси-ровать энергетические затраты организма и может проводиться длительное время. Необходимым условием зондового питания является отсутствие механических препятствий в желудочно-кишечном тракте дистальнее места введения зонда и нормальная моторно-эвакуаторная функция кишечника.

Зондовое энтеральное питание применяется: 1) после травмы ротовой полости, гортани, глотки, пищевода или после операций на них; 2) после операций на пищеводе и желудке с восстановлением непрерывности пищевари-тельного тракта; 3) при тонкокишечных свищах; 4) при нарушении акта глотания; 5) при тяжелой черепно-мозговой травме с длительной потерей сознания и других коматозных состояниях; 6) при неудалимых опухолях пищевода, глотки, вызывающих обтурацию просвета этих органов.

3ондовое питание может осуществляться фракционным методом постоянно капельно с помощью специальных дозирующих устройств. Интенсивность поступления пищевых смесей определяется субъективными ощущениями больного и состоянием стула. При быстром введении появляются боли в животе и повторный жидкий стул.

Питание через гастро- и еюностому. После наложения гастростомы кормление начинают на 2-е сутки. Вводят по 100–150 мл питательных смесей с интервалом 2–3 часа. С 5–7 дня переходят на введение 400-800 мл жидкой и кашицеобразной пищи 4 раза в день. При этом пищу вводят, подсоединив к зонду воронку или шприц Жане так, чтобы вместе с жидкостью в желудок не попадал воздух. После кормления проводят тщательный туалет кожи вокруг стомы, очищая ее от пищи, желудочного сока, смазывают ее пастой Лассара и закрывают марлевой салфеткой. При зондовом питании через тонкокишечный свищ во избежание регургитации трубка должна проводиться в кишку не менее чем на 40–50 см, а свищевое отверстие обтурироваться.

Парентеральное инфузионное питание. Парентеральное питание – это искусственное внутривенное обеспечение организма всеми необходимыми питательными веществами (водой, электролитами, белками, углеводами, жирами, витаминами и др.). Обычно, когда говорят о парентеральном питании, имеют в виду парентеральное покрытие потребности организма, прежде всего в белковом азоте (аминокислотах) и в энергонесущих веществах (углеводах и жирах).

Наибольшее значение парентеральное питание имеет при лечении хирургических больных. Парентеральное питание является одним из наиболее эффективных методов метаболической (энергетической и пластической) поддержки больных. В хирургии оно необходимо, прежде всего, истощенным больным, у которых из-за исчерпания энергетических и белковых резервов организма снижена эффективность репаративных процессов. Чаще всего это больные с тяжелыми изнуряющими заболеваниями, после тяжелых травм и операций, больные при гнойно-септических осложнениях травм и операций, больные, которые в течение длительного времени (более 3-х суток) не могут получать полноценное энтеральное питание.

При невозможности энтерального питания энергети-ческий компонент парентерального питания (растворы глюкозы с инсулином, но не жировые эмульсии) назначается с 1-го послеоперационного дня.

Что касается азотистого (аминокислотного) компонента парентерального питания, то время его назначение зависит от исходного соматического состояния больного.

У больных соматически сохранных, обладающих нормальной или большой мышечной массой, и тем самым значительным запасам белков, у больных, не изнуренных тяжелым заболеванием и имеющих нормальное питание, аминокислотное парентеральное питание назначается не ранее 3–4-го послеоперационного дня. Дело в том, что неистощенный организм больного в это время нуждается лишь в углеводной энергетической поддержке, способствующей усвоению собственных азотистых веществ и полному сгоранию жиров.

У ослабленных, истощенных больных, изнуренных интоксикацией и тяжелым заболеванием нет значительных эндогенных источников аминокислот (белков) и энергии (углеводов и жиров). Таким больным полноценное парентеральное питание (аминокислотное и энергетическое) необходимо назначать с первого послеоперационного дня, а в ряде случаев оно должно применяться как метод предоперационной подготовки.

Раннее и полноценное парентеральное питание – эта один из наиболее эффективных методов предоперационной подготовки и лечения в послеоперационном периоде тяжелых больных.

При необходимости полного длительного парентерального питания оно обычно проводится в течение всех суток в отдельную катетеризированную центральную вену. Следует помнить, что чем медленнее вводятся азотистые препараты (гидролизаты белков, смеси аминокислот) и жировые эмульсии, тем лучше они усваиваются.При быстром переливании азотистые препараты плохо утилизируются и выводятся с мочой, жировые эмульсии могут вызвать различные осложнения.

1. Как организуется питание больных в хирургическом отделении?

2. Как проводится санитарное обеспечение питания хирургического больного?

3. Перечислите требования, предъявляемые к интерьеру и оснащению буфетных комнат и столовой.

4. Какие гигиенические мероприятия проводятся при подготовке к раздаче пищи?

5. Укажите особенности кормления больного в постели.

6. Как обрабатывается посуда после кормления больных?

7. Кто осуществляет контроль за правилами хранения личных продуктов больных?

8. Каков порядок хранения и обработки пищевых отходов?

9. Как проводится кормление тяжелого больного?

10. Какие показания имеются к искусственному питанию больных?

11. Как осуществляется зондовое энтеральное питание?

12. Как осуществляется питание через гастростому?

13. Назовите принципы назначения и проведения парентерального питания больных.

Читайте также: