Методы оплаты медицинской помощи реферат
Обновлено: 30.06.2024
В зависимости от выбранной единицы возможны следующие главные методы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи:
1. Гонорарные методы:
а) за фактическое количество технологических операций, отдельных лечебно-диагностических мероприятий (простых услуг);
б) за фактическое количество посещений;
в) за фактическое количество законченных случаев амбулаторной помощи;
2. подушевое финансирование на объем собственной деятельности амбулаторно-поликлинического звена;
3. полное фондодержание и частичное фондодержание;
4. оплата за комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (на основе подушевого норматива за общий объем внебольничной помощи).
1. Гонорарные методы оплаты предполагают оплату каждой детальной услуги. Степень детализации может быть различна. Единицей оплаты может быть прием врача или медсестры. Иногда расчеты ведутся на основе тарифов, установленных для простых услуг. Врач принимает пациента, оказывает ему набор услуг и получает за это гонорар по твердым тарифам. Эти методы объединяет то, что оплате подлежит фактический объем оказанных услуг.
Достоинство гонорарных методов состоит в том, что они позволяют стимулировать объем оказываемых услуг.
Главный недостаток гонорарных методов — утрата экономической заинтересованности и ответственности первичного звена медицинской помощи за улучшение здоровья пациентов: чем больше больных людей, тем больше посещений и выше выручка поликлиники.
Потенциальный недостаток — возможность необоснованного расширения объема услуг, превышающего финансовые ресурсы страховщика и искажающие заложенные в программе государственных гарантий приоритеты и объемные показатели. В условиях слабой информированности пациента о наборе необходимых, услуг врачи могут неоправданно увеличивать число посещений и простых услуг, что приводит к завышению длительности и стоимости лечения.
Для нейтрализации этого недостатка страховщик может контролировать обоснованность оказываемых услуг, отказывая медикам в оплате выявленных случаев завышения объемов услуг.
Гонорарные методы могут быть преобразованы в условно-гонорарные. Для этого тарифы на услуги устанавливаются в баллах: каждой услуге соответствует определенное число баллов (например, осмотр оценивается в 5 баллов, а ФГС — в 30 баллов). При этом фиксируется общий объем финансирования амбулаторных услуг. Медики получают плату за набранное число баллов, но не выше согласованной суммы финансирования.
Более сложный вариант гонорарного метода — оплата законченного случая амбулаторного лечения. Оплата осуществляется на основе нормативной стоимости лечения независимо от фактического числа посещений, фактического объема медицинских услуг. Нормативная стоимость обычно определяется на основе стандартов медицинских технологий или медико-экономических стандартов. Оплата законченных случаев ориентирует врачей на увеличение числа пролеченных больных и сокращение сроков лечения.
2. Подушевое финансирование на объем собственной деятельности амбулаторно-поликлинического звена (территориальной поликлиники, звена участковых врачей в составе поликлиники и т.д.). Этот метод финансирования предполагает передачу средств в расчете на одного застрахованного, в том числе и на здорового, который может вообще не обращаться к медикам. При этом размер подушевого финансирования дифференцируется в зависимости от состава прикрепившихся. Обычно рассчитывается коэффициент, отражающий разницу в затратах по возрасту и полу. Соответственно, поликлиника, к которой приписано больше стариков и детей, получает более высокий норматив финансирования.
Достоинства метода:
1. Этот метод не требует обработки счетов за каждую оказанную услугу. Для страховщиков расходы на проведение расчетов резко снижаются.
2. Повышается степень предсказуемости расходов. Поликлиника не заинтересована в увеличении числа посещений, обследований, консультаций; появляются стимулы к профилактике заболеваний.
Недостаток метода в том, что он не создает стимулов к интенсивной работе первичного звена. Пациента направляют к специалистам и в стационар, перекладывая на них свою нагрузку.
Этот недостаток в какой-то мере нейтрализуется проведением экспертизы обоснованности направлений на госпитализацию и к узким специалистам.
3. Полное или частичное фондодержание. Фондодержание — это метод подушевой оплаты амбулаторно-поликлинического звена за каждого пациента, при котором в нормативе его финансирования предусматривается оплата не только собственной деятельности, но и услуг других медицинских организаций (поликлиник, диагностических центров, стационаров и других). Это — предварительный метод оплаты. Учетная единица — комплексная медицинская услуга.
Обычно используется частичное фондодержание, при котором в состав норматива финансирования входит часть расходов на стационарную помощь. Чем шире объем услуг, оказываемых собственными силами, тем больше средств остается в распоряжении поликлиники. В результате повышается заинтересованность в увеличении объема внебольничной помощи, снижается число необоснованных госпитализаций. Поликлиника заинтересована в сокращении вызовов скорой и неотложной помощи, поскольку за каждый вызов приходится платить.
Недостаток этого метода в том, что врачи могут необоснованно задерживать направления пациентов в стационар.
Самым эффективным условием реализации метода полного фондодержания является конкуренция медиков.
В условиях ОМС контроль за объемом и качеством оказываемых услуг осуществляет страховщик. Его задача — не допустить задержек направлений пациентов в стационар, а также на дополнительные консультации и обследование.
4. Финансирование на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (подушевое финансирование поликлиники на общий объем внебольничной помощи). Поликлинике передаются средства только на амбулаторную помощь, включая те виды, которые она не может предоставить сама. В этот норматив входят расходы на специализированное обследование, консультирование и лечение.
При таком методе оплаты нет стимулов к необоснованному увеличению числа посещений, обследований и консультаций. Врачам поликлиник выгодно брать на себя основную нагрузку по оказанию специализированной амбулаторной помощи, не перекладывая ее на другие учреждения.
Недостаток в том, что поликлиника заинтересована направлять в стационары тех больных, которых можно лечить амбулаторно, поскольку стационар для нее бесплатен.
Кроме того, получив средства на проведение специализированной внебольничной помощи, поликлиника может необоснованно снижать объем обследований и лечения при конкретном заболевании.
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
от 18 октября 1993 года б/н
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ СПОСОБА И
ОРГАНИЗАЦИИ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В
СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1. Общие положения
Одной из главных задач обязательного медицинского страхования является обеспечение устойчивого финансирования медицинской помощи застрахованным в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом ограниченных финансовых ресурсов.
Возможность решения указанной задачи во многом определяется выбором такой системы оплаты оказываемой медицинской помощи, которая бы адекватно отражала необходимые медико-организационные и экономические условия внедрения медицинского страхования.
Система финансирования учреждений здравоохранения оказывает непосредственное воздействие на:
1. Заинтересованность медицинских учреждений в оказании оптимального (с точки зрения поддержания и улучшения здоровья населения) объема медицинской помощи и обеспечении соответствующего качества профилактики и лечения.
2. Величину общего объема финансирования медицинской помощи, возможность его прогнозирования.
3. Рациональное использование и контроль за потреблением финансовых и материальных ресурсов, направляемых на медицинское страхование (система оплаты медицинской помощи должна предусматривать противозатратные механизмы, обеспечивать минимизацию расходов страховщика на оплату медицинских услуг и связанные с этим контрольные функции и т.д.).
4. Формирование экономического интереса работников здравоохранения и их доходов в целом.
Существующие в настоящее время системы оплаты медицинской помощи различаются по способам и полноте учета перечисленных выше факторов.
Перечислим главные классификационные признаки и выделенные на их основе системы оплаты:
1. Метод возмещения расходов (различают ретроспективную (по фактическим затратам) и предварительную (по заранее рассчитанным тарифам) системы оплаты);
2. Степень ориентации на объемы деятельности (выделяют способы оплаты, зависящие от объема оказанной медицинской помощи и не зависящие от числа обслуживаемых пациентов);
3. Уровень агрегации единицы объема деятельности медицинского учреждения, подлежащей оплате (можно указать методы оплаты в расчете на средний (среднепрофильный) койко-день, медицинскую услугу, прикрепленный контингент и т.д.);
4. Состав затрат, включаемых в тариф на принятую единицу объема медицинской помощи.
Исходя из задач, решаемых учреждениями здравоохранения в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), и конкретных условий их деятельности, осуществляется выбор способов оплаты медицинских услуг.
2. Способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи
2.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым видом помощи, и в силу этого способы ее оплаты обладают значительными возможностями для повышения эффективности использования финансовых ресурсов как на амбулаторном этапе, так и во всей системе здравоохранения.
Амбулаторную помощь можно разделить на первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) и специализированную медицинскую помощь.
Основой системы амбулаторно-поликлинической помощи и медицинского обслуживания населения в целом является ПМСП. ПМСП оказывается в настоящее время участковыми и цеховыми врачами (терапевтами, педиатрами) в поликлиниках, врачебных амбулаториях, в фельдшерско-акушерских пунктах. Наиболее перспективным считается переход к оказанию этой помощи врачами общей (семейной) практики, чьи функции значительно шире обязанностей терапевта, педиатра и захватывают часть спектра услуг, оказываемых в настоящее время врачами-специалистами.
Специализированная амбулаторная помощь оказывается врачами-специалистами поликлиник. Некоторые виды помощи (стоматологическая, гинекологическая) могут оказываться как в поликлиниках, так и в специализированных учреждениях (женских консультациях, стоматологических поликлиниках и самостоятельных кабинетах). Консультативно-диагностическая амбулаторная помощь предоставляется, как правило, в консультативных центрах крупных медицинских учреждений (например, в республиканских, краевых, областных больницах) и диагностических центрах. Скорая и неотложная медицинская помощь предоставляется специализированными станциями скорой медицинской помощи или соответствующими подразделениями медицинских учреждений.
Система ПМСП должна обеспечивать не только лечебную, но и профилактическую работу, а также организацию медицинской помощи прикрепленному населению на всех этапах. Следовательно, в системе финансирования необходимо предусмотреть оплату организационной деятельности, стимулирование профилактической работы, обеспечение функций контроля.
Необходимо также учитывать влияние значительного числа факторов (уровень конкуренции на рынке тех или иных услуг, степень экономической подготовленности персонала медицинских учреждений и страховых компаний и т.д.) на выбор системы оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.
2.2. Способы оплаты амбулаторно-поликлинических услуг:
а) оплата медицинских услуг (посещений к врачу, выписки рецептов, лабораторных исследований, процедур) по согласованным тарифам;
б) оплата медицинских услуг, выраженных в баллах, по единой системе тарифов. Цена балла определяется путем деления заранее установленной суммы расходов страховщиков на амбулаторную помощь на общее число баллов, набранных амбулаторными учреждениями за данный период);
в) оплата законченных случаев лечения, заранее классифицированных по некоторым признакам (трудозатраты, тяжесть случая, общие расходы). Каждая из групп оплачивается по согласованным тарифам;
г) финансирование по подушевому принципу на одного прикрепившегося с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи. Учреждение ПМСП за счет полученных средств оплачивает собственные расходы, услуги специализированной амбулаторной помощи внутри учреждения и вне его (в том числе скорую медицинскую помощь). Дополнительно стимулируется проведение ряда профилактических мероприятий, визиты к пожилым пациентам, а также снижение уровня госпитализации среди пациентов по отношению к средним показателям в соответствующих половозрастных группах.
В таблице 1 приводятся основные достоинства и недостатки конкретных систем оплаты амбулаторно-поликлинической помощи.
Сравнительная характеристика способов оплаты амбулаторной помощи
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Способы оплаты ¦
¦ ¦ медицинских услуг в ¦
¦ ¦ амбулаторных учреждениях ¦
¦ +-----------------------------¦
¦ ¦ услу- ¦ бал- ¦ слу- ¦ поду- ¦
¦ ¦ га ¦ лы ¦ чай ¦ шевой ¦
¦ ¦ (а) ¦ (б) ¦ (в) ¦ (г) ¦
+------------------------------------+-------+------+------+-------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦
¦ ДОСТОИНСТВА ¦
¦ ¦
¦ 1. Заинтересованность в оказании ¦
¦ оптимального объема медицинской ¦
¦ помощи и обеспечении качества: ¦
¦ ¦
¦ - стимулирование увеличения ¦
¦ объема услуг каждому пациенту; + + ¦
¦ ¦
¦ - обеспечение профилактической ¦
¦ работы; + ¦
¦ ¦
¦ - сокращение сроков лечения. + + ¦
¦ ¦
¦ 2. Возможность прогнозирования + + ¦
¦ общего объема финансирования ¦
¦ медицинской помощи. ¦
¦ ¦
¦ 3. Рациональное использование и ¦
¦ контроль за потреблением ¦
¦ ресурсов: ¦
¦ ¦
¦ - ограничение общих расходов на ¦
¦ медицинскую помощь; + + ¦
¦ ¦
¦ - контроль за общими расходами вне ¦
¦ системы ПМСП; + ¦
¦ ¦
¦ - сокращение расходов страховщи- ¦
¦ ка на ведение дела и оплату ¦
¦ медицинской помощи; + ¦
¦ ¦
¦ - сокращение объема обрабатываемой ¦
¦ экономической информации; + + ¦
¦ ¦
¦ - предоставление детальной ¦
¦ информации об объеме и ¦
¦ структуре услуг. + + ¦
¦ ¦
¦ 4. Формирование экономического ¦
¦ интереса медицинских работников: ¦
¦ ¦
¦ - прямая зависимость дохода от ¦
¦ объема деятельности; + + + ¦
¦ ¦
¦ - косвенное влияние на доход ¦
¦ (через организацию оптимальной ¦
¦ системы оплаты труда) + ¦
¦ ¦
¦ НЕДОСТАТКИ ¦
¦ ¦
¦ 1. Отсутствие стимулов к оказанию ¦
¦ оптимального объема медицинской ¦
¦ помощи и обеспечению качества ¦
¦ лечения: ¦
¦ ¦
¦ - превышение оптимального объема ¦
¦ оказываемых медицинских услуг; + + ¦
¦ ¦
¦ - необоснованное сокращение ¦
¦ объемов медицинской помощи; + + ¦
¦ ¦
¦ - незаинтересованность в профи- ¦
¦ лактической работе. + + + ¦
¦ ¦
¦ 2. Трудности планирования общего ¦
¦ объема расходов. + + ¦
¦ ¦
¦ 3. Нерациональное использование ¦
¦ ресурсов и сложность организации ¦
¦ контроля за их потреблением: ¦
¦ ¦
¦ - отсутствие стимулов к ¦
¦ ограничению общих расходов; + + ¦
¦ ¦
¦ - отсутствие экономической связи ¦
¦ с другими этапами медицинской ¦
¦ помощи; + + + ¦
¦ ¦
¦ - большой объем обрабатываемой ¦
¦ экономической и статистической ¦
¦ информации; + + ¦
¦ ¦
¦ - сложность обеспечения контроля ¦
¦ за реальным объемом оказанной ¦
¦ мед.помощи; + + ¦
¦ ¦
¦ - недостаточная информационная ¦
¦ база для анализа деятельности + + ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
3. Способы оплаты стационарной помощи
Для организации финансирования стационарных учреждений используются следующие способы оплаты:
а) финансирование стационара по смете расходов на основе договора со страховой медицинской организацией (или филиалом территориального фонда ОМС) под согласованные объемы помощи (количество пролеченных больных, количество операций и т.д.). Данный способ оплаты на этапе перехода к обязательному медицинскому страхованию позволяет обходиться относительно небольшим аппаратом страховщиков. При оплате услуг стационара несколькими страховыми медицинскими организациями (филиалом территориального фонда), стороны согласовывают вопрос о совместном авансировании деятельности стационара;
б) оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента (на основе детальной калькуляции по фактически оказанным услугам);
в) оплата услуг стационара по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (возможно раздельное финансирование койко-дня и не вошедших в его стоимость операций, сложных исследований, манипуляций);
г) оплата услуг стационара по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении;
д) оплата услуг стационара за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией (клинико-статистические группы, медико-экономические стандарты и т.п.).
В таблице 2 приводятся основные достоинства и недостатки конкретных систем оплаты стационарной помощи.
Сравнительная характеристика способов оплаты стационарной помощи
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Способы оплаты медицинских услуг ¦
¦ ¦ в стационарных учреждениях ¦
¦ +--------------------------------------¦
¦ ¦ смета ¦ факт.¦ сред-¦ по про-¦ закон.¦
¦ ¦ рас- ¦ рас- ¦ ний ¦ фил. ¦ случай¦
¦ ¦ ходов ¦ ходы ¦ к/д ¦ отд. ¦ ¦
¦ ¦ (а) ¦ (б) ¦ (в) ¦ (г) ¦ (д) ¦
+---------------------------+-------+------+------+--------+-------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦
¦ ДОСТОИНСТВА ¦
¦ ¦
¦ 1. Заинтересованность в ¦
¦ оказании оптимального ¦
¦ объема медицинской ¦
¦ помощи и обеспечении ¦
¦ качества: ¦
¦ ¦
¦ - стимулирование увели- ¦
¦ чения объема услуг ¦
¦ каждому пациенту; + ¦
¦ ¦
¦ - сокращение сроков ¦
¦ лечения. + + ¦
¦ ¦
¦ 2. Возможность прогнози- ¦
¦ рования общего объема ¦
¦ финансирования меди- ¦
¦ цинской помощи. + ¦
¦ ¦
¦ 3. Рациональное использо- ¦
¦ вание и контроль за ¦
¦ потреблением ресурсов: ¦
¦ ¦
¦ - ограничение общих рас- ¦
¦ ходов на медицинскую ¦
¦ помощь; + ¦
¦ ¦
¦ - сокращение расходов ¦
¦ страховщика на ведение ¦
¦ дела и оплату медицин- ¦
¦ ской помощи; + + + ¦
¦ ¦
¦ - сокращение объема ¦
¦ обрабатываемой эконо- ¦
¦ мической информации; + + + ¦
¦ ¦
¦ - предоставление деталь- ¦
¦ ной информации об ¦
¦ объеме и структуре ¦
¦ услуг + ¦
¦ ¦
¦ 4. Формирование экономи- ¦
¦ ческого интереса меди- ¦
¦ цинских работников. ¦
¦ ¦
¦ - прямая зависимость ¦
¦ дохода от объема ¦
¦ деятельности; + + + + ¦
¦ ¦
¦ - косвенное влияние на ¦
¦ доход (через организа- ¦
¦ цию оптимальной ¦
¦ системы оплаты труда). + ¦
¦ ¦
¦ НЕДОСТАТКИ ¦
¦ ¦
¦ 1. Отсутствие стимулов ¦
¦ к оказанию оптимально- ¦
¦ го объема медицинской ¦
¦ помощи и обеспечению ¦
¦ качества лечения: ¦
¦ ¦
¦ - превышение оптимального ¦
¦ объема оказываемых ¦
¦ медицинских услуг; + ¦
¦ ¦
¦ - удлинение сроков ¦
¦ госпитализации; + + ¦
¦ ¦
¦ - необоснованное сокраще- ¦
¦ ние объемов медицинской ¦
¦ помощи; + + + + ¦
¦ ¦
¦ - необоснованное измене- ¦
¦ ние структуры обслужи- ¦
¦ ваемых больных. + + ¦
¦ ¦
¦ 2. Трудности планирования ¦
¦ общего объема расходов. + + ¦
¦ ¦
¦ 3. Нерациональное исполь- ¦
¦ зование ресурсов и ¦
¦ сложность организации ¦
¦ контроля за их потреб- ¦
¦ лением: ¦
¦ ¦
¦ - отсутствие стимула к ¦
¦ ограничению общих ¦
¦ расходов; + + + + ¦
¦ ¦
¦ - отсутствие стимулов ¦
¦ к интенсификации ¦
¦ деятельности стацио- ¦
¦ нара; + ¦
¦ ¦
¦ - большой объем обраба- ¦
¦ тываемой экономичес- ¦
¦ кой и статистической ¦
¦ информации; + + ¦
¦ ¦
¦ - сложность обеспечения ¦
¦ контроля за реальным ¦
¦ объемом оказанной ме- ¦
¦ дицинской помощи; + + + ¦
¦ ¦
¦ - недостаточная информа- ¦
¦ ционная база для ¦
¦ анализа деятельности + + + ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
Важнейшим фактором эффективности систем общественного финансирования здравоохранения является организация финансирования производителей медицинских услуг.
Применяются следующие основные методы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи:
■ по смете доходов и расходов (сметное финансирование);
■ отдельных услуг по балльной шкале;
■ пролеченных больных (случаев амбулаторно-поликлинического обслуживания);
■ по подушевому нормативу за каждого обслуживаемого (прикрепленного к врачу или поликлинике).
Сметное финансирование.Финансовые средства планируются и выделяются их получателю по статьям экономической классификации бюджетных расходов. В России перечень этих статей включает расходы на оплату труда, начисления на фонд оплаты труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, мягкого инвентаря, продуктов питания, оплату горюче-смазочных материалов, прочих расходных материалов, затраты на командировки, оплату транспортных услуг, услуг связи, коммунальных услуг, оплату текущего ремонта зданий и оборудования, затраты на приобретение оборудования и предметов длительного пользования, на капитальный ремонт, на капитальное строительство и др. Размер финансовых средств рассчитывается в зависимости от категории и пропускной способности ЛПУ (число амбулаторно-поликлинических посещений врачей за смену). Для обоснования требуемых средств по каждой статье используются нормативы штатного расписания и оплаты труда, нормативы расходов на питание больных и медикаменты и т.д., которые устанавливаются в расчете на показатели пропускной способности и дифференцируются по видам и категориям учреждений. Реально выделяемые ЛПУ средства определяются на основе сумм их финансирования в прошлый период по отдельным статьям и обоснования расходов, рассчитанных с использованием имеющихся нормативов.
Учреждения должны истратить полученные средства строго по их целевому назначению и ограничены в праве перераспределять их между разными статьями расходов. В случае экономии расходов по какой-то статье по итогам года финансовые органы стремятся уменьшить планируемые расходы учреждения на следующий год по указанной статье на сумму полученной экономии.
Метод сметного финансирования удобен финансовым органам. Он дает возможность контролировать направления их использования и быть уверенным, что выделенные средства не направлены, к примеру, на оплату труда или приобретение дорогостоящего оборудования в ущерб другим необходимым видам расходов. Но сметное финансирование обладает серьезными изъянами с точки зрения обеспечения эффективного использования ресурсов. Главный его недостаток связан с тем, что выделение средств осуществляется без увязки с результатами работы их получателей. Сметное финансирование не создает у учреждений стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования. До начала 1990-х гг. финансирование практически всех ЛПУ в нашей стране осуществлялось этим методом.
Метод оплаты отдельных услуг.Финансирование осуществляется путем оплаты услуг, фактически оказанных пациентам. Оплата осуществляется по фиксированным тарифам, которые устанавливаются государством или определяются по соглашению между финансирующей стороной и производителями медицинских услуг.
Основные преимущества данного метода состоят в том, что он обеспечивает прямую зависимость доходов производителя (врача, медицинской организации) от объема услуг, стимулирует рост объема выполняемых услуг, предполагает предоставление детальной информации плательщику (страховщику или органу управления здравоохранением) о том, какие услуги, в каком объеме и кому были оказаны.
Недостатки этого метода являются прямыми продолжениями его достоинств. Он стимулирует к завышению объема оказываемых услуг, неоправданному с клинической точки зрения. Врачи направляют пациентов на дополнительные обследования и консультации, проводят дорогостоящие лабораторные исследования и т.п. Парадоксальным следствием применения такого метода является то, что врачи оказываются заинтересованными в наличии большего числа больных людей и не заинтересованы в профилактических мероприятиях, так как это сокращает потребность в более дорогих медицинских услугах, которые требуются для лечения уже заболевших.
Применение этого метода требует введения и обработки больших объемов информации, что требует значительных ресурсов, в том числе затрат времени самих врачей.
При использовании данного метода финансирующей стороне трудно планировать общий размер расходов, которые потребуются для оплаты медицинской помощи тем гражданам, за лечение которых они несут финансовую ответственность. В результате плательщик в общественной системе здравоохранения может попасть в трудную экономическую ситуацию. Именно так случилось в Чехии в 1993 г.: при введении системы ОМС метод сметного финансирования медицинских учреждений был повсеместно заменен методом оплаты услуг по факту. Через полгода страховые фонды оказались на грани банкротства.
Метод оплаты отдельных услуг по балльной шкале.Финансирование осуществляется путем оплаты услуг, фактически оказанных пациентам. Но в отличие от метода, рассмотренного выше, в данном случае каждая отдельная услуга не имеет фиксированной цены, а оценивается в баллах, начисляемых в соответствии со специальной шкалой. Плательщик заранее объявляет общую величину средств, которые он имеет для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в течение года. По итогам работы врачей за год определяется цена одного балла путем деления имеющихся денежных средств на общую сумму баллов, набранных всеми врачами. Оплата каждого врача производится путем умножения количества набранных им баллов на рассчитанную цену одного балла.
Данный метод оплаты обладает всеми преимуществами метода оплаты за отдельную услугу и такими же недостатками за исключением одного: он дает возможность планировать общий объем затрат на оказание медицинской помощи.
Метод оплаты случаев амбулаторно-поликлинического обслуживания.В простейшем варианте этого метода производится оплата каждого амбулаторно-поликлинического посещения. Устанавливается средняя цена одного посещения и оплачивается фактическое число посещений безотносительно к тому, какой объем медицинских услуг был при этом оказан каждому больному. В более сложных вариантах случаи амбулаторно-поликлинического обслуживания классифицируются по типам заболеваний (нозологическим группам). Лечение больного оплачивается в соответствии с нозологической группой по соответствующему тарифу.
Такой метод оплаты создает экономические стимулы к увеличению числа пролеченных больных и одновременно к сокращению сроков лечения каждого больного и количества услуг, оказываемых при лечении каждого отдельного случая. Такое сокращение может происходить в ущерб клинической целесообразности. Для применения этого метода требуется меньший объем собираемой и обрабатываемой информации и меньший уровень управленческих расходов, чем при использовании методов оплаты отдельных услуг. Но соответственно сложнее обеспечить контроль за фактическими объемами и качеством оказанных пациентам медицинских услуг.
Сложность лечения заболеваний, даже отнесенных к одной нозологической группе, существенно варьируется. Применение рассматриваемого метода порождает у производителей стремление к "сбиванию сливок" – лечить больных с относительно более простыми случаями и избегать относительно более сложных случаев лечения, направляя таких больных, например, сразу в стационар, хотя они могли бы быть пролечены амбулаторно.
Метод оплаты по подушевому нормативу.Врач или медицинская организация получают средства за каждого прикрепленного к ним человека вне зависимости от объемов реально оказываемой ими медицинской помощи. Оплата производится по подушевым нормативам. В простейшем случае – одинаковым для всех категорий обслуживаемых, в более сложных – дифференцированным в зависимости от социально-демографических характеристик обслуживаемого контингента. Этот метод, в отличие от других, создает экономический интерес к проведению профилактической работы. Чем меньше будет заболеваемость, тем больше у врача оказывается свободного времени, больше возможностей расширить круг обслуживаемых граждан и соответственно больше заработать.
Применение такого метода облегчает планирование расходов на медицинскую помощь и требует невысоких административных расходов. Он стимулирует к уменьшению числа амбулаторно-поликли-нических посещений и сроков лечения больных, но при этом порождает опасность необоснованного сокращения объемов медицинской помощи. Обеспечение контроля за реальным объемом оказанной медицинской помощи здесь связано с большими сложностями, чем при использовании других методов.
Не существует метода оплаты медицинской помощи, предпочтительность которого по сравнению с другими методами безусловна. Каждый метод должен оцениваться с позиций соответствия целям политики в области общественного финансирования здравоохранения и с учетом издержек его реализации. Например, если ставится задача увеличения объемов профилактических мер против возникновения и/или обострения заболеваний, то нужно использовать метод подушевой оплаты. Одновременно можно дополнительно оплачивать высокоэффективные профилактические мероприятия (включая оплату выявления определенных заболеваний на амбулаторном этапе, своевременную вакцинацию и др.), т.е. сочетать метод подушевой оплаты с методом оплаты отдельных услуг.
Если ставится задача ограничения роста расходов государства на предоставление медицинской помощи, то для ее решения можно использовать метод подушевой оплаты в комбинации с оплатой отдельных (профилактических и стационарозамещающих) услуг или применять метод оплаты отдельных услуг по балльной шкале.
В России в настоящее время применяются все из перечисленных выше методов оплаты, за исключением оплаты услуг по балльной шкале. Решения о выборе методов оплаты принимаются органами управления субъектов Российской Федерации, территориальными фондами ОМС. Наибольшее распространение получили методы оплаты отдельных услуг и законченных случаев лечения (см. табл. 2.2).
Распределение амбулаторно-поликлинических учреждений, включенных в систему ОМС России, по методам оплаты услуг
Одобрено
решением рабочей группы
Министерства здравоохранения
Российской Федерации по подготовке
методических рекомендаций по реализации
способов оплаты медицинской помощи
в рамках программы государственных
гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи
(протокол заседания
от 26.01.2022 N 66/11/1)
С учетом изменений, внесенных с 2022 года в способы оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования указанными нормативными правовыми актами, настоящими рекомендациями даны соответствующие разъяснения, в том числе в части оплаты углубленной диспансеризации граждан, переболевших новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках установленного Программой перечня исследований и медицинских вмешательств и среднего норматива финансовых затрат на их проведение.
Особое внимание уделено разъяснениям по оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по профилю "Медицинская реабилитация", поскольку с 2022 года Программой установлены средние нормативы объема и финансовых затрат на единицу объема по медицинской реабилитации, включая реабилитацию пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19).
Впервые представлены рекомендации по применению установленных Требованиями показателей результативности деятельности медицинских организаций для оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц. Приведены рекомендуемые подходы к балльной оценке показателей результативности деятельности медицинских организаций и порядок расчета значений этих показателей.
Основными отличиями новой модели клинико-статистических групп заболеваний (далее - КСГ) от модели КСГ 2021 года являются:
1) изменение количества КСГ в стационарных условиях с 387 до 402 групп, в условиях дневного стационара - со 172 до 182 групп (в том числе 398 КСГ в стационарных условиях и 181 КСГ в условиях дневного стационара без учета групп для оплаты диализа, установленных для федеральных медицинских организаций), в том числе за счет:
- изменения принципа формирования КСГ для оплаты случаев лечения по профилю "дерматология" (выбор КСГ осуществляется на основании применяемых методов лечения);
- увеличения количества, в том числе актуализации, КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) с 13 до 17 групп как в стационарных условиях, так и в условиях дневного стационара;
- выделения КСГ для позднего посттрансплантационного периода после пересадки костного мозга в стационарных условиях;
- выделения 3 КСГ для случаев проведения антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами, в стационарных условиях;
- выделения КСГ для случаев проведения иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, как в стационарных условиях, так и в условиях дневного стационара;
2) изменения подходов к оплате случаев лечения с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов путем разгруппировки на 3 КСГ в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (оплата осуществляется дифференцированно в зависимости от применяемого лекарственного препарата и возраста пациента).
Задайте вопрос юристу:
Читайте также: