Клинические и параклинические методы обследования пациентов с периодонтитами реферат

Обновлено: 02.07.2024

Диагностика в стоматологии необходима для оценки состояния ротовой полости, зубочелюстного аппарата, выявления скрытых патологий. Кроме того, современные методы исследований позволяют контролировать ход лечения, промежуточный или конечный результат.

Цели диагностики в стоматологии

Исследования в сфере стоматологии нужны для оценки полости рта, выявления заболеваний и патологий, анализа состояния зубочелюстной системы. Также проведение обследования требуется для контроля промежуточного или конечного результата терапии.

возможность быстро оценить мышцы, связки и суставы челюстного аппарата;
определить патологии или дистрофические процессы в кости, структурные особенности, выявить воспаления, протекание патологических процессов;
оценка слизистых и десневых тканей;
проведение анализа таких отдельных участков, как коронка, корни, пульпа, дентин и другие;
контроль лечения, эффекта предпринимаемых действий;
проведение подготовки перед протезированием, установкой имплантов или хирургическим вмешательством.

Основные этапы

Сегодня стоматологи применяют разные способы, выбор которых зависит от состояния ротовой полости, жалоб Пациента и других факторов. К базовым мерам относятся:

проводится сбор анамнеза, включая устный опрос, осмотр;
выполняется проверка пломб, коронок и других конструкций;
анализ окклюзии, выявление дефектов зубочелюстного аппарата;
прохождение рентгенологического обследования;
компьютерная томография (проводится при необходимости, перед имплантацией);
постановка диагноза, составление схемы лечения.

Диагностика – важное условие полноценной оценки клинической картины, выявления проблем, подбора эффективных терапевтических методик.

Варианты диагностики

Сегодня для обследования применяются различные методики, включая следующие:

первичный осмотр, сбор жалоб и информации о симптомах;
оценка зубов, слизистой, смыкания рядов;
осмотр коронковой части при помощи зеркала, микроскопа или сканера, зонда (для анализа эмали), также проводятся простукивание и перкуссия;
аппаратные методы обследования при помощи специального оборудования;
лабораторные исследования.

Визуальный осмотр

Обследование Пациента начинается с первичного приема и визуального осмотра. При этом врач учитывает следующие параметры:

болевой синдром, характеристики, частота, интенсивность болей;
наличие острых симптомов;
реакция на прикосновения, перепады температуры, кислое или соленое;
травмы и другие.

Для выполнения этого этапа применяются стоматологические инструменты, методы пальпации, простукивание. Если проблема выявляется сразу и не требует дальнейших исследований, врач может сразу приступить к лечению. Обычно это происходит при выявлении кариеса, при больших скоплениях камня или налета.

Микроскопия

Для диагностики может использоваться специальное оборудование в виде микроскопа или внутриротовых сканеров. Это позволяет подробно осмотреть внутренние ткани, выявить скрытые проблемы, кариес на начальной стадии. Специальное оптическое оборудование с высоким качеством разрешения позволяет определить проблемы, не видимые при обычном наружном осмотре. Чаще всего это требуется для обнаружения участков эрозии, микротравм, скрытых полостей при поражении кариесом.

Рентгенология

Такой метод диагностики позволяет определить характеристики кости, зуба, мягких тканей. Показаниями к использованию метода выступают:

выявление кариеса, воспалительных процессов, пульпита;
анализ объем кости, строения зубочелюстного ряда;
сбор информации для контроля достигнутых результатов, перед протезированием, установкой импланта;
проверка наличия пустот и пор в каналах после пломбировки.

Используются следующее оборудование и варианты исследований:

дентальный внутриротовый снимок небольшого участка или отдельных зубов;
панорамный снимок для получения данных о строении челюсти, наличия скрытых патологий, периодонтита;
объемный снимок перед костной пластикой, синус-лифтингом, другими хирургическими вмешательствами.

Компьютерная томография

При помощи КТ можно получить объемное изображение зубочелюстного аппарата, детально рассмотреть отдельные участки, выявить скрытые проблемы и назначить максимально эффективную терапию. Сегодня применяют следующие виды установок для обследования:

оборудование для конусно-лучевого исследования;
аппараты последовательной обработки получаемых слоев;
спиральное обследование.

КТ показано к проведению к следующих случаях:

обнаружение воспалений, кариеса, травм;
изучение структуры тканей;
поиск образований, кист, опухолей;
проверка наличия ретинированных единиц;
оценка состояния полости рта перед протезированием, установкой имплантов.

Электроодонтометрия и другие методы

Этот способ применяют для оценки состояния нервно-сосудистого пучка пульпы. Для определения жизнеспособности тканей оказывается воздействие электрическим током, после чего оценивается наличие или отсутствие у Пациента болевой реакции.

Кроме указанных способов диагностики могут применяться и другие, если это необходимо для анализа состояния тканей. К ним относятся температурные тесты, цветные маркеры, люминесцентные методы с УФ излучением. Все они помогают провести полноценное исследование, выявить патологии и начать правильное, эффективное лечение, исключив осложнения.

Что такое периодонтит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Козлов В. И., стоматолога со стажем в 17 лет.

Над статьей доктора Козлов В. И. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Периодонтит — это заболевание, вызванное бактериями, травмой или лекарственными препаратами, в результате которого происходит воспаление комплекса соединительной ткани (периодонта), расположенной между цементом зуба и зубной альвеолой. [9] [20]

В общей структуре стоматологических заболеваний периодонтит встречается во всех возрастных группах пациентов и составляет 25–30% от общего числа обращений в стоматологические учреждения. [3]

В зависимости от причин возникновения выделяют три типа периодонтита:

Травматический периодонтит — может развиться как при однократном сильном механическом воздействии (ушиб, удар, попадание косточки), так и при неоднократных небольших механических повреждениях (например, при постоянном откусывании нитей швеёй).
Медикаментозный периодонтит — возникает в результате выхода сильнодействующих препаратов из корневого канала в ткани периодонта (например, когда в зубе было оставлено лекарство, а следующий приём состоялся позже, чем это было показано по инструкции безопасного периода нахождения препарата в канале). [11]

Пути инфицирования тканей периодонта:

внутризубной — выход токсинов и бактерий через систему корневого канала после инфицирования пульпы и её некротизации в ткани периодонта;
внезубной — переход воспаления из окружающих тканей (остеомиелит, остит, гайморит, пародонтит и т. д.).

Крайне редко возможно инфицирование тканей периодонта гематогенным (через кровь) и лимфогенными путями.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы периодонтита

Проявления заболевания напрямую зависят от его формы.

Хронические формы периодонтита в большинстве случаев протекают бессимптомно и выявляются во время рентгенологического исследования либо при обострении.

Признаки острого периодонтита и обострения его хронической формы:

боль в зубе (причём чаще всего можно точно указать, какой именно зуб болит) — в начале заболевания боль слабо выраженная, ноющая, но позднее она становится более интенсивной, рвущей и пульсирующей;
боль при жевании и прикосновении к зубу;
чувство "выросшего зуба" — ощущение, что зуб стал длиннее других и первым смыкается с зубами-антагонистами;
наличие большой кариозной полости в больном зубе или его предшествующее лечение по поводу глубокого кариеса или пульпита;
иногда возникает отёк мягких тканей в области поражённого зуба — связано с выходом воспалительного экссудата (жидкости) из очага, находящегося в периодонте, в поднадкостничное пространство или мягкие ткани;
открытие свищевого хода, чаще всего располагающегося на десне в проекции корня поражённого зуба (может возникнуть при обострении хронического периодонтита);
отсутствие реакции больного зуба на холодное, горячее, сладкое или кислое;
возможная подвижность зуба, связанная с инфильтрацией периодонта.

Патогенез периодонтита

Острый верхушечный периодонтит

После повреждения периодонта по одной из указанных выше причин возникает кратковременный интенсивный тканевый ответ. Этот процесс сопровождается клиническими симптомами острого периодонтита. [7]

Ответ ткани, как правило, ограничен периодонтальной связкой. Он приводит к типичным нервно-сосудистым реакциям воспаления, которые проявляются гиперемией (переполнением кровью), застоем сосудов, отёком периодонтальной связки и экстравазацией (вытеканием в ткани) нейтрофилов. Поскольку целостность кости, цемента и дентина ещё не нарушена, периапикальные изменения на этом этапе не обнаруживаются при рентгенологическом исследовании.

Если воспаление было вызвано неинфекционными раздражителями, то поражение может исчезнуть, а структура апикального периодонта восстанавливается. [13] [14]

Когда происходит инфицирование, нейтрофилы не только борются с микроорганизмами, но также выделяют лейкотриены и простагландины. Первые привлекают больше нейтрофилов и макрофагов в область поражения, а вторые активируют остеокласты — клетки, участвующие в разрушении костной ткани. Так, через несколько дней кость, окружающая периодонт, может резорбироваться (раствориться), тогда в области верхушки корня рентгенологически обнаруживается расширение периодонтальной щели. [15]

Нейтрофилы погибают в месте воспаления и высвобождают из своих гранул ферменты, которые вызывают разрушение внеклеточных матриксов и клеток. Такое "расщепление" тканей предотвращает распространение инфекции в другие части тела и обеспечивает пространство для проникновения защитных клеток.

Во время острой фазы макрофаги также появляются в периодонте. Они продуцируют провоспалительные и хемотаксические (аллергические) цитокины. Эти молекулы усиливают местный сосудистый ответ, разрушение кости и деградацию внеклеточных матриц, а также могут заставить гепатоциты повысить выработку белков острой фазы.

Острый первичный периодонтит имеет несколько возможных исходов:

самопроизвольное заживление;
дальнейшее усиление и распространение в кости (альвеолярный абсцесс);
выход наружу (образование свищей или синусового тракта);
хронизация процесса. [19]

Хронический периодонтит

Длительное присутствие микробных раздражителей приводит к сдвигу в сторону макрофагов, лимфоцитов (Т-клеток) и плазматических клеток, которые инкапсулировуются в коллагеновой соединительной ткани.

Провоспалительные цитокины (клетки иммунной системы) являются мощными стимуляторами лимфоцитов. Активированные Т-клетки продуцируют множество цитокинов, которые снижают выработку провоспалительных цитокинов, что приводит к подавлению процесса разрушения кости. Напротив, полученные из Т-клеток цитокины могут одновременно усиливать выработку факторов роста соединительной ткани, что оказывает стимулирующее и пролиферативное воздействие на фибробласты и микроциркуляторное русло.

Возможность подавления деструктивного процесса объясняет отсутствие или замедленную резорбцию кости и восстановление коллагеновой соединительной ткани во время хронической фазы заболевания. Следовательно, хронические поражения могут оставаться бессимптомными в течение длительного времени без существенных изменений на рентгенограмме. [21]

В результате во время этих острых эпизодов микроорганизмы могут быть обнаружены в костной ткани, окружающей периодонт, с быстрым увеличением рентгенологических проявлений. Эта рентгенографическая картина обусловлена разрушением апикальной кости, которое происходит быстро во время острых фаз и относительно неактивно на протяжении хронического периода. Следовательно, прогрессирование заболевания не является непрерывным, а происходит прерывистыми скачками после периодов "стабильности".

Цитологические исследования показывают, что около 45% всех хронических периодонтитов эпителизированы. Когда эпителиальные клетки начинают разрастаться, они могут делать это во всех направлениях случайным образом, образуя неправильную эпителиальную массу, в которую попадают сосудистая и инфильтрированная соединительная ткань. При некоторых поражениях эпителий может врастать во вход корневого канала, образуя пломбоподобное уплотнение на апикальном отверстии.

Классификация и стадии развития периодонтита

Классификация периодонтитов главным образом отображает причину воспаления, и что именно происходит в тканях пародонта. Самой распространённой классификацией, используемой на практике, является классификация И.Г. Лукомского: [17]

Острый верхушечный (апикальный) периодонтит:
серозный;
гнойный.
Хронический верхушечный (апикальный) периодонтит:
фиброзный;
гранулирующий;
гранулематозный.
Обострение хронического периодонтита.

Также при постановке диагноза используется классификация по МКБ-10:

K04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения:

K04.5 Хронический апикальный периодонтит:

апикальная или периапикальная гранулема;
апикальный периодонтит БДУ.

K04.6 Периапикальный абсцесс с полостью:

зубной (дентальный) абсцесс с полостью;
дентоальвеолярный абсцесс с полостью.

K04.7 Периапикальный абсцесс без полости:

зубной (дентальный) абсцесс БДУ;
дентоальвеолярный абсцесс БДУ;
периaпикальный абсцесс БДУ.

K04.8 Корневая киста:

апикальная (периодонтальная) киста;
периaпикaльная киста;
остаточная корневая киста.

Осложнения периодонтита

Осложнения периодонтита зависят от причинного зуба, локализации воспалительного очага, формы и стадии заболевания. Условно можно разделить все осложнения на несколько групп. [8]

Осложнения, вызванные распространением инфекции из периодонтального очага:

Одонтогенный периостит — распространение воспалительного процесса на надкостницу альвеолярного отростка и тела челюсти из периодонтального (одонтогенного) очага.
Одонтогенный абсцесс — формирование ограниченного полостного гнойного очага, возникающего в результате гнойного расплавления подслизистой, подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатки, лимфоузлов, мышечной ткани или кости. Формирование абсцессов преимущественно происходит в околочелюстных мягких тканях.
Одонтогенная флегмона — формирование разлитого гнойного воспаления клетчатки, расположенной под кожей, слизистой оболочкой, между мышцами и фасциями.
Одонтогенный гайморит — формирование воспаления в гайморовой пазухе, вызванное распространением инфекции из периодонтального (одонтогенного) очага.
Одонтогенный лимфаденит — формирование воспаления в регионарных лимфатических узлах, вызванного распространением инфекции из периодонтального (одонтогенного) очага.
Одонтогенный остеомиелит — гнойное воспаление челюстной кости (одновременно всех её структурных компонентов) с развитием участков остеонекроза.

Осложнение, вызванное деструктивными изменениями в перерадикулярной кости:

Вторичная адентия — потеря одного или нескольких зубов, причиной которой служит разрушение костной ткани, окружающей корень зуба, препятствующее дальнейшему функционированию такого зуба.

Осложнение, вызванное формированием свищевого хода:

Кожные свищи — образование свищевого хода, открывающегося на поверхность кожи.

Диагностика периодонтита

Диагностика периодонтита проводится на основании жалоб пациента, анамнеза заболевания, оценки общесоматического статуса, осмотра головы и шеи, полости рта, зуба, его перкуссии, зондирования и термопробы, электроодонтодиагностики (ЭОМ) и рентгенологического исследования. [10]

ЭОМ — это метод стоматологического исследования, основанный на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба при прохождении через неё электрического тока.

Диагностические признаки острого периодонтита:

Диагностические признаки хронического периодонтита:

Диагностические признаки обострения хронического периодонтита

Чаще всего клиническая картина соответствует острому периодонтиту, за исключением того, что всегда рентгенологически выявляются изменения в тканях периодонта, характерные для той или иной формы периодонтита. [12]

Лечение периодонтита

Лечение периодонтита направлено на устранение причин, механизмов и проявлений заболевания. Методы лечения бывают терапевтическими, хирургическими и комбинированными.

Терапевтическое лечение

Данный метод лечения нацелен на устранение патогенной микрофлоры, находящейся в эндодонте — комплексе поражённых тканей, включающем пульпу и дентин, которые связаны между собой морфологически и функционально. Поэтому иначе такое лечение называют эндодонтическим. [16]

Этапы эндодонтического лечения:

адекватное обезболивание;
изоляция зуба или нескольких зубов, в которых будут проводится манипуляции, от полости рта;
создание эндодонтического доступа (иссечение твёрдых тканей зуба или пломбировочного материала, закрывающих доступ в систему корневого канала;
прохождение и определение длинны корневого канала (это длинна от устья до верхушки корня);
создание корневого канала определённого диаметра и формы;
введение в корневой канал лекарственных препаратов;
пломбирование корневого канала;
восстановление анатомии и функции зуба с помощью пломбировочного материала или ортопедической конструкции.

Хирургическое лечение

К оперативному лечению прибегают только в случаях неэффективности или невозможности терапевтического лечения.

К хирургическим методам лечения относятся:

удаление части корня зуба (резекция) — позволяет сохранить зуб, даже если у верхушки корня присуствовала киста;

удаление зуба целиком, с последующим замещением утраченного зуба.

Прогноз. Профилактика

Течение и прогноз периодонтита, безусловно, зависят от своевременности обращения к стоматологу и качества проведенного им лечения. При эффективном лечении каналов происходит восстановление участка разрушенной кости, и зуб сохраняет свои функциональные свойства. При несвоевременном обращении пациента или безуспешном лечении высока вероятность потери зуба, а осложнения хронического периодонтита могут представлять серьёзную угрозу здоровью и жизни.

Для профилактики периодонтита необходимо тщательно ухаживать за полостью рта, регулярно проводить осмотры у врача-стоматолога и своевременно лечить одонтогенные очаги инфекции, такие как кариес и пульпит. [2] [5] [6]

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют, что по распространенности ВЗП занимают 2-е место после кариеса у лиц до 30 лет, а среди лиц старше 30 лет выходят на 1-е место, достигая 85-90 %. Следует отметить тенденцию к нарастанию степени тяжести патологических изменений в тканях пародонта: за последние годы прогрессивно уменьшилась частота поверхностных поражений за счет резкого увеличения числа пациентов с выраженными деструктивными явлениями.

Высокая трудоемкость и низкая эффективность лечения развившихся стадий ВЗП диктуют необходимость изыскания точных объективных методов диагностики, позволяющих определять ранние признаки поражения тканей пародонта, отслеживать клиническую симптоматику в динамике, оценивать эффективность применяемых методов лечения.

Все известные методы диагностики заболеваний пародонта можно классифицировать следующим образом:
• клинические;
• рентгенологические;
• лабораторные;
• функциональные.

Клиническое обследование пациентов с ВЗП состоит из следующих этапов:
• оценка стоматологического и пародонтологического анамнеза;
• оценка основных показателей пародонтологического статуса;
• характеристика анатомо-топографических особенностей тканей пародонта.

В настоящее время доказано, что главную роль в развитии заболеваний пародонта играет бактериальная инвазия. Становится все более очевидным, что тканевое поражение определяется взаимодействием фактора повреждения, с одной стороны, и локальным тканевым ответом на нее — с другой. Интенсивность тканевого ответа на повреждение широко варьирует у разных индивидуумов и зависит как от выраженности местных патофизиологических реакций в ответ на повреждение, так и от вовлечения системных реакций организма. Итогом многочисленных клинических исследований явилось уточнение связи поражения пародонта с целым рядом общих факторов: генетическая предрасположенность, общие заболевания, иммунные нарушения, беременность и т. д.

Анализ анамнестических данных является первым и одним из наиболее важных этапов клинического обследования. При опросе учитывают жалобы пациентов: на кровоточивость десен (в том числе давность ее появления и причины, при чистке зубов, во время приема пищи или спонтанную), абсцедирование, его частоту, наличие неприятного запаха изо рта. Со слов пациента уточняют длительность заболевания, характер и результаты проводимого ранее лечения, продолжительность ремиссии.

Для выявления генетической предрасположенности выясняют наличие заболеваний пародонта у ближайших родственников. В целях характеристики состояния общего здоровья пациентов учитывают: подверженность простудным заболеваниям; наличие заболеваний сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта, наследственные и семейные заболевания. Важными анамнестическими характеристиками является курение и отсутствие носового дыхания. У женщин выясняют наличие гинекологических заболеваний, дисфункций, а также процессы обострения или возникновения заболевания на фоне беременности или последующего грудного кормления.

Данные анамнеза оказывают существенную помощь в построении диагностической гипотезы, проведении дифференциальной диагностики, составлении плана дальнейшего обследования и лечения пациента.
После уточнения анамнестических данных переходят к объективной оценке клинического состояния полости рта и тканей пародонта.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

В статье изложены основные проблемы взаимоотношения между параклиническими и клиническими аспектами диагностики; тем самым обоснована проблема развития и изменения стиля клинического мышления в условиях создания новых технологий обследования больных.

Проблемы взаимоотношения между параклиническими и клиническими аспектами диагностики существовали всегда, однако в настоящее время они в значительной мере обострились в связи с особенностью современной клинической медицины. Во-первых, резко возросли объём и глубина знаний по всем разделам клинической медицины. Особенно это касается новых технологий обследования больных лабораторными и инструментальными методами. Во-вторых, в современных условиях требуется высокая оперативность диагностики и лечения. В-третьих, обострились морально-этические проблемы. Всё это приводит к изменению стиля клинического мышления.

Традиционно стиль клинического мышления состоит в строгой последовательности обследования больного. Начинается обследование с клинических методов исследования: сначала проводится расспрос, затем осмотр, общая пальпация, перкуссия, аускультация, специальная пальпация. Затем проводится обязательный для любого лечебного заведения необходимый набор лабораторных и инструментальных методов исследований. Далее, опираясь на диагностическую гипотезу (гипотезы), врач определяет направление более глубокого параклинического обследования пациента. Придерживаясь этого стиля обследования пациента, врач защищает себя от диагностической ошибки, упорядочивает информацию о больном и оберегает пациента от избыточного обследования и, как следствие, от избыточного лечения.

Такой чёткий план обследования возник ещё с гиппократовских времён, и до сих пор он является оптимальным и экономным путём достижения цели. В процессе расспроса и физического обследования больного формируется диагностическая гипотеза, предварительный диагноз, и в дальнейшем намечается план параклинического обследования в соответствии с выдвинутой диагностической гипотезой.

Параклиническое обследование стремительно развивается со второй половины ХХ столетия. Можно отметить, что параклинические признаки болезни недостаточно учитывались при изучении теоретических основ диагностики, и их не относили к категории симптомов. Между тем параклинические признаки болезни тоже являются симптомами и как все симптомы имеют общие свойства [9]. Именно это позволяет корректно осмысливать симптомы заболеваний, что позволяет с какой-то последовательностью взвешивать или упорядочивать получаемую информацию о пациенте.

Общей задачей клинических и параклинических методов исследования является поиск симптомов болезней. Обследуя пациента: при расспросе, объективном и параклиническом исследовании врач выделяет наиболее важные, значимые, существенные элементы в клинической картине. Симптомы могут быть субъективными, объективными и параклиническими ‒ это первое свойство. Любой симптом ‒ это элементарное проявление болезни или знание о больном. Каким бы ни был симптом ‒ клиническим или параклиническим, общим свойством для него будет неспецифическое проявление болезни ‒ это второе свойство. Знание этого свойства симптома позволяет врачу в медицинской практике не делать поспешных выводов о диагнозе, даже если он обнаружил так называемый высокоспецифичный симптом. Третьим свойством симптома является степень изученности его механизма. Современные представления о тонких механизмах развития симптомов и современных концепций, убедительно доказывающих их патогенезы, которые могут быть различными, в том числе неизвестными. Неизвестными для нас, если мы не изучали всю литературу по данной проблеме, и неизвестными для науки в целом. Это стимулирует поиск нового знания. Понимая особую важность этого аспекта, клиницисты постоянно изучают и получают новые знания для диагностики заболеваний и научных исследований.

Несмотря на большой успех науки в рамках кондиционализма, всё-таки основные успехи клинической науки определяет открытие причинно-следственных связей явлений, на которые ориентирует моноказуализм. Можно даже отметить в современной медицинской науке смещение вектора в сторону моноказуализма, основоположниками которого были Луи Пастер (1822-1895) и Роберт Кох (1843-1910). Их исследования подтвердили существование микроорганизмов и дали возможность развития микробиологии. На протяжении второй половины XIX века были описаны многие бактерии. Примерами заболеваний бактериальной, паразитарной или вирусной этиологии могут служить тиф, корь, туберкулез. В нашем же столетии обнаружение L-форм стрептококка в органах и антител к ним в крови больных ревматизмом позволило назвать ревматизм стрептококковой болезнью сердца [3]. Ведущим фактором в этиопатогенезе язвенной болезни желудка рассматривается открытый в 1982 г. Helicobacter pylori [13]. В возникновении камней в мочевыводящих и желчных путях, в других органах, обызвествлений в легких (бронхолитиаз, легочный альвеолярный микролитиаз, остеопластический бронхо-трахео-пневмопатии), плевре (петрификации плевральных листков), сосудах рассматривается роль нанобактерий [8, 11, 12]. Так, финскими учёными и исследователями Канады и США были получены убедительные доказательства причастности нанобактерий к формированию уролитов при мочекаменной болезни, подтвержденные в экспериментальных исследованиях на животных, что явилось сенсацией и серьезным основанием для пересмотра международной классификации болезней, в которой мочекаменная болезнь отнесена к неинфекционным заболеваниям. Этиологическая роль каменной нанобактерии приближает нас к истине в представлении механизмов формирования атероматозных изменений сосудов, образовании холестериновых камней у больных желчекаменной болезнью. Никак нельзя не упомянуть выдающееся, но пока непонятое научным сообществом достижение профессора Томского медицинского университета А.Я. Шияневского, который создал удивительно точную модель трёх форм миопатии: Эрба-Рота, Ландузи-Дежерина и Дюшенна парентеральным введением или закапыванием в глаза сыворотки крови больных миопатиями молодым животным (кроликам) [10]. Если сыворотка подвергалась термической обработке, модель болезни не воспроизводилась. Убедительней самой модели болезни может быть обнаружение микроорганизмов, именно они станут причиной развития болезни. Эти факты позволяют смотреть с оптимизмом на возможные успешные открытия этиологии многих неясных заболеваний, которые, по всей вероятности, будут найдены ‒ это и будет новой спиралью научных сенсаций, которые ждут своих будущих исследователей.

Проблема взаимоотношений клинических и параклинических методов исследования проявляется и в конкретных разделах клинической медицины, как, например, в диагностике недостаточности аппарата внешнего дыхания и дифференцировании симптомов дыхательной недостаточности. Данные проблемы имеют исключительно важное значение не только в конкретной пульмонологической практике. Нарушения функции аппарата внешнего дыхания (АВД) возникают и при заболеваниях других органов и систем, таких, как сердечно-сосудистая, гепатобилиарная, опорно-двигательная, нервная системы и др. В изучение функции АВД входят многие аспекты диагностики, не только вентиляционная функция, но также и диффузная способность легких, соотношение вентиляции к легочному кровотоку, кровоток в большом и малом кругах кровообращения, оценка недыхательной функции легких. Более тонкое изучение многообразных функций АВД позволит углубленно дифференцированно изучить данную область и найти способы лечения многих состояний, которые остаются пока в категории недостаточно изученных заболеваний и синдромов. Например, НВД ‒ это патофизиологическое состояние, развивающееся вследствие нарушения внешнего дыхания, при котором не обеспечивается нормальный газовый состав артериальной крови или он достигается в результате компенсаторных механизмов, приводящих к ограничению резервных возможностей организма. Поэтому судить о гипервентиляции или гиповентиляции легких более точно можно, только если измерить газовый состав крови. Говоря о НВД, нельзя не сказать о гипервентиляционном синдроме, который представляет определенную проблему клинической медицины [1]. Этот синдром встречается весьма часто у здоровых людей при физической и эмоциональной нагрузке и также при многих заболеваниях внутренних органов, не связанных с поражением легких. Гипервентиляционный синдром следует диагностировать по падению парциального давления углекислого газа в артериальной крови. Также недостаточно изучены механизмы возникновения гиперинфляции легких. Она возникает не только при обструктивных нарушениях вентиляции легких, но и при развитии гид-
ропексического респираторного синдрома (ГРС). Введение в повседневную практику понятия ГРС и его клинических проявлений расширит представление практикующих врачей о возникновении гиперинфляции легких без повышения бронхиального сопротивления, выявления маскированных форм НВД при некоторых физиологических состояниях, в частности, при беременности. Тем самым не будут ошибочно выставлены диагнозы о наличии бронхиальной астмы и не будут необоснованно применяться препараты [8].

Особый интерес представляет проблема метаболических нарушений на клеточном и молекулярном уровне, которые лежат в основе психотических и непсихотических расстройств психики при соматических заболеваниях. Этот аспект соотношения между соматическими и психическими проявлениями внутренних болезней обсуждается уже давно, ещё с гиппократовских времён до сегодняшнего времени, а именно, что первично: психические отклонения или соматические проявления заболевания. Наглядным примером являются работы врачей-клиницистов [5, 6], которые обратили внимание на психосоматическую связь при таких заболеваниях, как бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка, сахарный диабет. У таких пациентов меняются психология, поведение и отношение к болезни. Они имеют сложный симптомокомплекс психических жалоб, скрытую депрессию, аффективную неустойчивость, висцеровегетативные расстройства и т.д. В описанных психосоматических связях ведущую роль играют метаболические нарушения.

Психотические и непсихотические расстройства психики нельзя недооценивать, так как при одностороннем подходе, не учитывая этого, пациент лишается самого основного принципа лечения ‒ индивидуального подхода. Изучение метаболических нарушений позволит расширить возможность лечения пациентов путем коррекции метаболических дефектов, определяющего эти расстройства на метаболическом уровне, тем самым улучшится тактика лечения.

Вторая половина ХХ века ознаменовалась возникновением новых современных методов исследования. В немалой степени это было связано с развитием компьютерных технологий, которые описывают измеряемые параметры. Главная отличительная особенность таких параклинических исследований в отличие от клинических ‒ сам объект исследования, который отдаляется от исследователя. Мы должны понимать, что в компьютерные программы закладываются конкретные параметры измерения, характеризующие состояние научного знания к настоящему времени, усредняются результаты измерений и исключается всё, что не входит в её рамки как артефакты. Поэтому в основе любой технологии лежит теория, однако любая теория относительна, поэтому исследователи в большей мере, чем когда-либо ранее, находятся во власти парадигмы (исходной теории). Приобретая новые технологии, исследователь всегда идет следом за развитием науки. Важнейшая же цель исследования ‒ создание новых технологий, но для этого прежде всего нужно создать новую теорию.

С появлением новых методов исследования диагноз заболевания всё в большей степени становится морфологическим при жизни (биопсия, радиологические, ультразвуковые методы исследования). Созданные современные классификации заболеваний включают именно этот компонент в диагнозе. Так, раньше проводилась только аутопсия, а в настоящее время при постановке диагноза необходимо указывать морфологический компонент в диагнозе, например, при заболеваниях печени, почек (гепатит, нефрит). Сейчас возможности биопсии значительно увеличились: так, можно проводить обследования легких, головного мозга. Однако не во всех лечебных учреждениях можно провести данные исследования, преимущественно только в специализированных. Существенно усложнились методы функциональной диагностики. Все это в совокупности позволило подойти к доклинической диагностике заболеваний. Этим методам исследования необходимо наращивать мощности лабораторной параклинической диагностики. Врачам же необходимо менять стиль клинического мышления, так как морфологическое исследование может опережать опрос и осмотр пациентов. Это позволяет диагностировать некоторые заболевания только на морфологическом уровне, тем самым сокращая время диагностики. Ярким примером является исследование крови.

Безусловно, что как клинические, так и параклинические методы исследования в силу сложности диагностических задач нуждаются в совершенствовании, к тому же лишь их комплексное применение может предоставить оптимальную информацию. В каждом клиническом случае необходимо четко представлять себе, чего следует ожидать от конкретного метода исследования и как соотнести полученные данные с результатами других диагностических исследований. В то же время мы считаем, что именно клиницист по-прежнему принимает окончательное решение о плане обследования пациента. Всё это возлагает на него огромную ответственность и одновременно ставит перед ним принципиально важную задачу овладения всей полнотой информации о современном состоянии проблем диагностики, а также о механизмах их патогенеза. Достижения параклинической диагностики будут расширять, углублять и совершенствовать знания врача о клинических проявлениях болезни.

Список литературы

Рецензент:

Задорожный А.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, заслуженный работник высшей школы.

Читайте также: