Какую функцию мозжечка вы определили с помощью пальценосовой пробы кратко

Обновлено: 05.07.2024

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

М.А.Бувака

Ключевые слова: ЦНС – центральная нервная система, ПК – полукружный канал, ППК – передний полукружный канал, ЗПК – задний полукружный канал, ГПК – горизонтальный полукружный канал, ВЯ – вестибулярное ядро, ВОР – вестибулоокулярный рефлекс, SpN – спонтанный нистагм, ЧН – черепной нерв, ДОЗ – динамическая острота зрения, ДППГ – доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.

Головокружение и расстройство равновесия могут быть проявлением более 80 различных заболеваний, в связи с чем обследование пациентов с подобными жалобами часто оказывается непростой задачей для врача. Первые трудности в диагностике возникают уже при подробном расспросе пациента о его субъективных ощущениях при головокружении.

Головокружение может характеризоваться как неустойчивость или неуверенность при ходьбе, дурнота, ухудшение ориентировки, потемнение в глазах, потеря равновесия, нечеткое видение окружающих предметов, их вращение или смещение в сторону, а также вращение собственного тела относительно окружающей среды и т.д. Столь неопределенное описание жалоб объясняется тем, что функция равновесия опирается на взаимодействие центральной нервной системы (ЦНС) сразу с несколькими сенсорными системами: зрительной, вестибулярной и мышечно-суставной ( проприоцептивной ).

Внешняя информация, поступающая от периферических рецепторов вестибулярного, зрительного и проприоцептивного анализаторов, сопоставляется и интегрируется на уровне ствола мозга, мозжечка, а также теменных и височных отделов коры больших полушарий. Интеграция информации обеспечивает стабилизацию взора, поддержание позы и управление балансом тела при движении человека относительно человека (пространственная ориентация). В связи с этим патология каждой из этих систем порождает самые разнообразные ощущения, которые часто формируются пациентом в одну единственную жалобу – жалобу на головокружение.

Клиническое обследование условно можно разделить на несколько этапов:

1. проведение стато-координаторных и статокинетических проб;

2. исследование глазодвигательной системы;

3. проведение провокационных проб;

4. проведение позиционных тестов;

6. исследование слуха.

Стато-координаторные и статокинетические пробы.

Все представленные ниже пробы можно разделить на две группы. Первая группа основана на анализе вестибулоспинального рефлекса и направлена на выявление поражения периферического отдела вестибулярного анализатора. Вторая группа направлена на выявление поражения центральных отделов вестибулярной системы, в особенности мозжечка. Следует отметить, что диагностическая ценность стато-координаторных и статокинетических проб значительно ниже тестов на глазодвигательные реакции. [7]

Проба Ромберга . Существуют различные варианты этой пробы, начиная от самых простых для выполнения, до довольно сложных даже для здорового нетренированного человека. Простая проба Ромберга : пациенту в положении стоя предлагается закрыть глаза, ноги сдвинуть вместе, руки — вперед и в стороны. Сенсибилизированная проба Ромберга : пациенту предлагается с закрытыми глазами стоять с плотно прижатыми друг к другу ступнями, в тандемной стойке (пятка к носку, ступни на одной линии) или на одной ноге. При этом руки должны быть вытянуты вперед, пальцы расставлены в разные стороны. Пробу можно усложнить, попросив пациента удерживать кисти рук ладонями вверх или запрокинуть голову немного назад. Тестирование обычно начинают с простой пробы, постепенно усложняя ее. Сначала оценивается равновесие с открытыми глазами, затем с закрытыми. Как правило, если обследуемый сохраняет равновесие с закрытыми глазами и стоя на одной ноге, у него нет объективных признаков поражения вестибулярной системы.

Отвлечение внимания в позе Ромберга позволяет отдифференцировать нарушение равновесия психогенного генеза. Пациенты с психогенным головокружением, как правило, демонстрируют в позе Ромберга вычурные чрезмерные отклонения в разные стороны, однако при отвлечении их внимания выполнение пробы значительно улучшается. Используются разные отвлекающие приемы: например, во время выполнения пробы врач может задавать пациенту математические задачи разной сложности, просить определить написанные пальцем цифры или буквы на спине или руке пациента.

При оценке пробы Ромберга , в первую очередь, необходимо наблюдать за отклонением туловища пациента. При поражении вестибулярного анализатора и нарушении проприоцептивной чувствительности отклонение значительно усиливается с закрытыми глазами. При одностороннем поражении вестибулярного анализатора четко выявляется тенденция к отклонению туловища в одну сторону, а именно в сторону пораженного лабиринта. У пациентов с поражением срединных отделов ствола или мозжечка отмечается преимущественно отклонение туловища назад, однако при одностороннем центральном поражении мозжечка или ствола также будет характерно отклонение преимущественно в одну сторону, а именно в сторону локализации поражения. [2]

Указательные пробы (пальценосовая, пальцепальцевая ).

В ходе проведения этих проб пациента просят попадать указательным пальцем сначала одной, потом другой руки либо в кончик своего носа (пальценосовая проба), либо в палец врача ( пальцепальцевая проба). Сначала оценивается выполнение пробы при открытых глазах, затем при закрытых. При периферическом одностороннем поражении вестибулярного анализатора характерным является гармоничное промахивание обеими руками в сторону пораженного лабиринта. Так, при поражении правого лабиринта в пальцепальцевой пробе будет наблюдаться промахивание правой рукой вправо от мишени и левой рукой вправо от мишени. Для мозжечковой атаксии будут характерны гиперметрия и интенционный тремор, дисгармоничное промахивание одной или двумя руками. [2]

Проба Водака-Фишера . В этой пробе пациент вытягивает обе руки вперед и закрывает глаза. Врач замечает положение рук пациента и следит за их отклонением от первоначального положения. Здоровый пациент может долго удерживать руки в заданном положении. При одностороннем поражении периферического отдела вестибулярного анализатора наблюдается гармоничное отклонение рук в сторону пораженного лабиринта. [2,3]

Проба на диадохокинез . При проведении пробы пациенту предлагается с закрытыми глазами и вытянутыми руками быстро, ритмично супинировать и пронировать кисти рук. В случае поражения полушария мозжечка движения кисти на стороне патологического процесса оказываются более размашистыми, в результате кисть начинает отставать. Это свидетельствует о наличии адиадохокинеза . [3]

Маршевая проба (тест Фукуда , тест Унтербергера ). Методика проведения теста следующая: пациент закрывает глаза, вытягивает руки вперед и начинает шагать на месте, высоко поднимая колени. Достаточно сделать 50 шагов. Тест оценивается по углу отклонения пациента от первоначального положения, который в норме не должен превышать 30-45°. При одностороннем периферическом поражении вестибулярной системы пациент поворачивается в сторону пораженного лабиринта. [3]

При центральном поражении вестибулярной системы будут отмечаться выраженная атаксия при маршировке, отклонение в разные стороны, иногда падение или поворот в сторону патологического процесса при поражении мозжечка.

Пяточно-коленная проба. Пациенту, лежащему на спине с закрытыми глазами, предлагают высоко поднять одну ногу и затем пяткой этой ноги попасть в колено другой ноги. При поражении мозжечка пациент не может или ему с трудом удается попасть пяткой в колено другой ноги, особенно выполняя пробу ногой, ипсилатеральной пораженному полушарию мозжечка. В том случае, если пятка достигает колена, то предлагается провести ею, слегка касаясь передней поверхности голени, вниз к голеностопному суставу. При этом в случае мозжечковой патологии пятка все время соскальзывает с голени то в одну, то в другую сторону.

Быстрый толчковый тест. Пациент стоит в позе Ромберга с закрытыми глазами. Врач объясняет пациенту, что он будет стоять за ним и неожиданно быстро толкает его. Пациент при этом должен восстановить равновесие, а врач наблюдает за пациентом и страхует его от падения. Существуют два типа нормальной постуральной реакции: пациент наклоняется вперед или делает шаг назад или вперед, быстро восстанавливая равновесие. Постуральные реакции при поражении мозжечка и пресбиатаксии (возрастном изменении вестибулярной системы) могут быть замедленными и плохо координированными. Например, при толчке назад пациент может отклоняться назад, опираясь на обе пятки, не предпринимая никаких дополнительных движений для сохранения равновесия, вплоть до падения. Для предупреждения падения в таких случаях врач должен вовремя подхватить пациента, помочь ему восстановить равновесие.

Фланговая ходьба. Пациента просят сделать пять приставных шагов вправо, затем влево, сначала с открытыми глазами, затем с закрытыми глазами. При патологии мозжечка во время ходьбы приставным шагом в сторону очага поражения у пациента наблюдается выраженное затруднение, иногда сопровождающееся падением. При периферическом же поражении вестибулярного анализатора фланговая ходьба, как правило, не нарушена. Исключением являются случаи острой односторонней вестибулопатии , когда атаксия выражена максимально, и пациент не может выполнить ни ходьбу по прямой, ни фланговую ходьбу в обе стороны. [1,2]

Тандемная ходьба. Пациенту предлагают пройти по одной линии, последовательно приставляя пятку одной ноги к носку другой. Тест позволяет выявить легкую мозжечковую атаксию, при которой у пациента не получается пройти по прямой описанным образом. [3]

Исследование глазодвигательной системы.

Оценка наклона головы и положения глаз при взгляде прямо.

Оценка наклона головы и положения глаз при взгляде прямо ( ocular tilt reaction ) проводится путем определения положения головы относительно правого и левого плеча. Причиной патологического наклона головы у пациента с головокружением может быть косоглазие, проявляющееся в смещении визуальной оси одного глаза выше точки фиксации взгляда, что вызывает диплопию по вертикальной оси. Именно для уменьшения диплопии пациент наклоняет голову вбок. Такое косоглазие может быть следствием пареза верхней косой мышцы глаза или паралича блокового нерва, что вызывает наклон головы в здоровую сторону. Во всех остальных случаях такой патологический наклон головы получил название косая девиация ( skew deviation ).

При острой односторонней периферической вестибулопатии наклон головы наблюдается в сторону поражения, что происходит в результате нарушения афферентной импульсации от отолитовых рецепторов пораженной стороны и возникновения асимметрии между ВЯ. При косой девиации вследствие поражения центральных отделов наклон головы может быть как в сторону очага поражения (при очаге в продолговатом мозге), так и в сторону, противоположную очагу поражения (при очаге в области моста и среднего мозга).

Тесты, направленные на исследование глазодвигательных реакций, обладают наибольшей диагностической значимостью в отношении исследования системы равновесия. В некоторых случаях они обладают даже большей чувствительностью, чем магнитно-резонансная томография, не говоря уже о том, что в большинстве случаев позволяют отдифференцировать поражение центральных и периферических отделов вестибулярной системы.

Исследование спонтанного нистагма ( SpN ) при взгляде прямо и при отведении взора. SpN — это непроизвольные колебания глаз, состоящие из быстрой и медленной фаз. SpN является результатом асимметрии, возникающей между вестибулярными ядрами с двух сторон.

При периферическом или вестибулярном SpN такая асимметрия возникает вследствие неодинаковой импульсации с ампулярных рецепторов ПК правого и левого лабиринтов в отсутствие физиологического раздражителя в виде угловых ускорений, т. е. в покое при неподвижном состоянии головы. Эта асимметрия проявляется в медленном смещении глаз в сторону более слабой стороны (медленная фаза) и следующей за ним быстрой корригирующей саккаде в противоположную сторону (быстрая фаза), генерируемой центральными отделами нервной системы. При наблюдении за глазами наиболее различима быстрая фаза, поэтому направление нистагма определяют именно по ней. SpN вправо означает, что медленная фаза направлена влево, а быстрая — вправо. Таким образом, периферический SpN направлен в сторону сильного (как правило, здорового) лабиринта, будучи проявлением периферической вестибулопатии .

Центральный SpN наблюдается при наличии патологического очага в различных отделах ЦНС, участвующих в поддержании равновесия и глазодвигательных реакциях (мозжечок, медиальный продольный пучок, структуры ретикулярной формации и др.), при сохранной функции обоих вестибулярных анализаторов.

Выявление SpN необходимо проводить не только при взгляде прямо, но и при отведении взора как минимум в четыре стороны от средней оси (вправо, влево, вверх и вниз). SpN , регистрируемый при произвольном отведении взора от средней оси, называют взориндуцированным SpN .

В некоторых случаях после возвращения глаз в центральное положение после отведения взора в сторону может регистрироваться непродолжительный рикошетный нистагм.

SpN , определяемый в крайних отведениях глаз (более 30° от средней линии по горизонтали и более 20° от средней линии по вертикали), называется установочным. Он часто выявляется у здоровых лиц и при отсутствии нарушений в других глазодвигательных тестах считается физиологическим, т. к. возникает из-за нарушения коорди нации глазодвигательных мышц при их избыточном отведении. Отличия физиологического установочного SpN от патологическог взор-индуцированного SpN представлены в таблице 2. [ 1]

Таблица 1. Отличие физиологического установочного нистагма от патологического взориндуцированного нистагма.

Войти с помощью:

Лабораторная работа №3

Цель: Наблюдение координации мышц, осуществляемой мозжечком, при выполнении пальценосовой мозжечковой пробы.

1) Закройте глаза. Вытяните вперед руку с выставленным указательным пальцем. Коснитесь указательным пальцем кончика носа. Проделайте то же самое с левой рукой.

Пояснение. (Чтобы совершить это движение и попасть в цель необходимо рассчитать траекторию, определить последовательность и время сокращения определенных мышечных групп, осуществляющих движение по заданной траектории. В этом движении участвуют 33 мышцы, каждая из которых должна в определенное время включиться и выйти из работы).

2) Сделайте вывод:

- Какая функция мозжечка была выявлена в этом эксперименте?

Оставьте свой комментарий

40%

Автор в друзьях: 2

Ответственность за разрешение любых спорных моментов, касающихся самих материалов и их содержания, берут на себя пользователи, разместившие материал на сайте. Однако администрация сайта готова оказать всяческую поддержку в решении любых вопросов, связанных с работой и содержанием сайта. Если Вы заметили, что на данном сайте незаконно используются материалы, сообщите об этом администрации сайта через форму обратной связи.

Все материалы, размещенные на сайте, созданы авторами сайта либо размещены пользователями сайта и представлены на сайте исключительно для ознакомления. Авторские права на материалы принадлежат их законным авторам. Частичное или полное копирование материалов сайта без письменного разрешения администрации сайта запрещено! Мнение администрации может не совпадать с точкой зрения авторов.

Задание ЕГЭ по биологии
Линия заданий - 22
Наслаждайтесь интересным учебником и решайте десятки тестов на Studarium,
мы всегда рады вам! =)

2725. Для проверки работы мозжечка врачи проводят пальценосовую пробу. Больной с закрытыми глазами должен отвести руку, а затем, не торопясь, указательным пальцем дотронуться до кончика носа. В случае мозжечковой патологии рука совершает избыточные движения, в результате чего человек промахивается. Какие функции выполняет мозжечок? Почему неспособность дотронуться до кончика носа свидетельствует о нарушении работы мозжечка?

1) Мозжечок отвечает за ориентацию в пространстве, регуляцию равновесия, координацию движений
2) Затруднение проведения и анализа нервных импульсов в мозжечке ведет к нарушению функции координации движений, что может проявляться в неспособности дотронуться до кончика носа

Исследование функции мозжечка. Пороки развития наружного уха - микротия

Исследование функции мозжечка приобретает большое значение в отологии, поскольку абсцессы мозжечка являются большей частью результатом перехода гнойного процесса уха. Кроме того, клиническая картина поражения мозжечка во многом напоминает воспаление лабиринта. Выше уже указывалось, что свойственное заболеванию мозжечка расстройство равновесия, в противоположность лабиринтному, не зависит от направления нистагма и положения головы.

Мозжечковая атаксия наблюдается на стороне, соответствующей поражению. На верхних конечностях она проявляется в форме адиадохокинеза, т. е. невозможности быстро производить при вытянутых руках движений пронации и супинации рукой больной стороны.

Очень ценные указания для дифференциальной диагностики поражения мозжечка и лабиринта дает фланговая походка. Лабиринтный больной довольно свободно может перемещаться с закрытыми глазами во фронтальной плоскости в обоих направлениях, при поражении же мозжечка он идет свободно в здоровую сторону и падает при попытке итти в больную.
Для мозжечкового поражения характерно также наличие нистагма, который значительно отличается от лабиринтного.

Большое значение для выяснение состояния мозжечка имеет исследование реакции отклонения верхней конечности, известное под названием симптома промахивания или указательной пробы. Если заставить испытуемого указательным пальцем прикоснуться к нижней поверхности протянутого указательного пальца исследователя и, опустив палец на свое колено, вновь поднять его и снова прикоснуться к пальцу исследователя, то здоровый человек проделывает это движение с закрытыми глазами безошибочно.

Если вызвать экспериментальный нистагм при помощи вращения или вливания в ухо воды, то при проведении указательной, пробы произойдет отклонение обеих рук больного в сторону медленного компонента. При заболевании мозжечка имеет место спонтанное промахивание соответствующей поражению руки внутрь в то время, как на другой стороне указательная проба остается нормальной. Вызывая искусственный нистагм, можно получить промахивание на здоровой стороне в то время, как на больной положение почти не меняется. В связи с другими признаками указательная проба служит большим подспорьем для диагностики заболеваний мозжечка.

Пороки развития наружного уха - микротия

Пороки развития наружного уха отличаются значительным разнообразием. Однако, большинство из них является скорее недочетами косметического характера, чем серьезным патологическим явлением. Сюда относятся неполное развитие отдельных частей ушной раковины, расщепление мочки, излишняя выпуклость или уплощенность рельефа раковины, чрезмерно оттопыренные или слишком плотно прилегающие к черепу уши и т. п.

Относительно часто встречается чрезмерное увеличение ушной раковины (макротия), причем вследствие резкой выпуклости хряща и большой длины слухового прохода неизбежно наблюдается при этом и оттопыривание ушей. Макротия наблюдается то на одной, то на обеих сторонах.

Микротия характеризуется рудиментарным состоянием ушной раковины и обычно связана с атрезией наружного слухового прохода и недоразвитием среднего уха. Наконец, ушная раковина может совершенно отсутствовать, и на месте ее остается лишь небольшой, бесформенный кожно-хрящевой валик. В таких случаях, как правило, имеется недоразвитие барабанной полости и лабиринта.

К врожденным же недостаткам относятся рудиментарные кожно-хрящевые образования, которые в виде небольших, подвесок располагаются в окружности ушной раковины, и врожденный свищ, представляющий слепой канал, отверстие которого обычно располагается вблизи козелка.

Перечисленные здесь аномалии наружного уха в некоторых случаях могут быть устранены или исправлены оперативным путем. Попытки образования ушной раковины при помощи пластических операций хороших результатов не дают.

Пальценосовая проба является одним из самых известных скрининговых методов в неврологическом осмотре и проверяется у каждого пациента. Проба позволяет выявить наличие мозжечковой патологии.

Варианты выполнения пальценосовой пробы в норме и при патологии. Выполнение этого координаторного теста происходит с закрытыми глазами. Указательным пальцем отведенной в сторону руки пациента просят медленно попасть в кончик носа.

При этом нет такого понятия как положительная или отрицательная пальценосовая проба. Все варианты выполнения можно подразделить на несколько внешне разных видов:

Гиперметрия (атаксия). Больной, поднося палец к носу, промахивается и проносит его мимо цели. Наблюдается при поражении мозжечка на стороне поражения.
Интенция. По мере приближения возникает дрожание пальца (тремор). При этом его амплитуда постепенно увеличивается в ходе выполнения теста.
Брадителекинезия (симптом узды). Недалеко от цели движение руки человека, выполняющего пробу, замедляется, а затем продолжается вновь.

Автор сайта: Алексей Борисов — практикующий невролог, отоневролог (специалист по вопросам головокружения).
— Окончил Иркутский государственный медицинский университет.
— Заведую кабинетом головокружения.
— Регулярно прохожу курсы повышения квалификации, участвую и выступаю с докладами на образовательных конференциях, в том числе с международным участием.
— Имею большое количество печатных научных публикаций.

Читайте также: