Сообщение анна сонькина дорман
Обновлено: 01.05.2024
Через все эти учебы, работы и размышления красной нитью проходила тема общения. Надо ли сообщать больному смертельный диагноз? Ответ, оказалось, кроется в общении. Как врачу (медсестре, соцработнику) уберечься от эмоционального выгорания? Ключ — в общении. Что делать с просьбами об эвтаназии? Как предотвратить внезапные события и решения, приносящие больному еще больше страданий и уводящие его от места, которое он бы выбрал для собственной смерти? Все дело в общении!
Меня учили навыкам общения в практических сессиях с симулированными пациентами в Кардиффе — кроме этого было тоже много про общение, но только теоретического. Я должна была сообщить подростку с саркомой Юинга, что у него рецидив. Должна была вывести из отрицания маму, у ребенка которой диагностирована атаксия-телеангиоэктазия. Должна была рассказать молодому отцу, что его родившийся вчера долгожданный младенец оказался с синдромом Дауна. Все это — на глазах группы и преподавателя, и после всего этого — обсуждение и обратная связь. Как чувствовал себя пациент? что он услышал? что понял? в каком состоянии уйдет от тебя? Я получила от этих сессий очень много, но главное — абсолютное убеждение в том, что эффективное общение — центральный аспект оказания помощи, и что никакие правильные установки, свойства личности или опыт на самом деле — к великому сожалению — не учат этому.
Я так люблю учиться, что не могу никого учить, не научившись сначала тому, как учить. Так появился и больше не исчезал из моей жизни Джонатан Сильверман — следующий мой большой учитель.
Дальше подробно рассказывать, наверное, не нужно. Важно, что я окунулась с головой в эту всемирную паутину — кто где как кого чему учит в плане того, как общаться с пациентами. Я прошла курсы, заказала и изучила все книжки, была на стажировке у Джонатана в Кэмбридже и организовала в Москве рекрут и обучение симулированных пациентов, которые теперь — моя прекрасная команда. Начала разрабатывать и проводить тренинги для врачей в Москве, которые, судя по всему, очень нравятся участникам и заказчикам (руководителям организаций).
Об этих тренингах и о том, что мы все — я, моя команда, участники — переживаем и чему учимся на них, и будет этот блог.
Дело в том, что большинство из нас никогда не заглядывали глубоко в сферу общения между людьми, взаимоотношений, взаимного удовлетворения в контексте нашей клинической практики. Я использую методы и привожу доказательства, привезенные из Европы, США, Великобритании и Канады, а участники приносят свой опыт и свои переживания, свои зажимы и угловатости, свои успехи и открытия — свои чувства и переживания. На этих сессиях, — которые пока только совсем чуть-чуть затрагивают вопросы паллиативной помощи, а по большей части посвящены базовым навыкам общения, необходимым в любой клинической ситуации, — происходят такие интересные и удивительные вещи, что ими просто грех не поделиться. Вещи, одинаково полезные и поучительные как для врачей, так и для пациентов — всех, кто сталкивается с медициной в России. Но я даже думаю, честно говоря, о большем: на сессиях удивительно наглядным образом вскрываются вещи про общение между людьми вообще, даже за пределами медицинского контекста. Я часто думаю, что вот оно, вот та рефлексия, которой так не хватает нам, русским, при всей прекрасности души не умеющим улыбаться, здороваться, просить прощения, прощать, проявлять уважение — словом, позволять человеку, общающемуся с нами, чувствовать себя человеком. Поэтому я и решила писать этот блог, и да простят мне все, кто с чем-либо в нем не согласен.
Вот оно начало. Начало, которое — продолжение. Продолжение моей любви и преданности Вере, Гале и другим, призвавшим меня в числе многих других хотя бы чуть-чуть изменить жизнь к лучшему.
Современные люди во всех сферах жизни хотят больше участия, хотят иметь право голоса, хотят больше понимать и влиять на процесс принятия решений. Это относится и к медицине, где от процесса общения врача и пациента зависят не только комфорт и удовлетворенность пациента, но и правильность диагноза и успешность лечения.
В 2021 году Московская городская онкологическая больница №62 проводит программу совершенствования навыков эффективной коммуникации с пациентами для врачей и медицинских сестер. Это первое для больницы №62 столь масштабное обучение медицинского персонала так называемым soft skills. Команда проекта учитывала специфику каждого отделения и индивидуальные особенности врачей. Несмотря на общую онкологическую специфику, внутри больницы находится огромное количество подразделений: это врачи-онкологи, химиотерапевты, хирурги, врачи-патоморфологи, радиологи, реаниматологи, различные диагностические отделения.
— Анна, расскажите, как начинался этот проект?
Руководство больницы №62 понимало, что есть проблемы в коммуникации, и ставило задачу их хотя бы отчасти устранить. Руководство не только смогло понять все сопряженные с попыткой изменить коммуникацию в огромной больнице сложности и риски, но и согласилось с нашими условиями сотрудничества и выделило для этого ресурсы.
— Какие особенности в общении существуют в медицинских учреждениях по сравнению с другими сферами?
— Во-первых, общение в рамках оказания медицинской помощи – не просто элемент сервиса, а ключевой инструмент медицинского процесса. От него зависят не только комфорт и удовлетворенность пациента, но и правильность диагноза, и успешность лечения.
Во-вторых, у медицинских работников в силу того, что их образование в значительной степени научное, существуют некоторые особенности в общении с пациентами, иногда мешающие процессу обмена информацией и выстраивания отношений. Например, диагностическое мышление врача заставляет его задавать пациенту очень закрытые вопросы, хотя открытые вопросы доказанно дают больше информации за меньшее время.
Или другой пример: медицинское образование всегда ставит перед будущим врачом задачу поставить диагноз и назначить самое правильное лечение. При этом исследования показывают, что приверженность пациентов лечению выше, когда они участвовали в принятии решения и выборе правильного для них лечения, чем когда они получили от врача однозначные предписания.
— Какие самые распространенные проблемы в коммуникациях в медучреждениях?
— На этот вопрос трудно ответить, потому что в России в медучреждениях редко ведутся подобные исследования. Я могу говорить только о распространенных проблемах в коммуникации тех врачей, которые у нас учатся: это — дефицит слушания, использование только закрытых вопросов, невнимание к мыслям, тревогам и ожиданиям пациента, преждевременные и потому неэффективные объяснения, дефицит эмпатии, неумение структурировать консультацию, злоупотребление медицинским жаргоном и т.д.
Если бы при этом мы начали изучать, какие проблемы больше всего влияют на пациентов и на результаты лечения в отдельно взятых учреждениях, результаты могли бы нас удивить.
— Вы стремитесь внести в медконсультации принцип партнерских отношений врача и пациента. Расскажите о нем.
— Смысл очень простой: в традиционной модели общения пациент играет пассивную роль, тогда как врач определяет темы для обсуждения, добывает нужную ему информацию, дает пациенту столько информации, сколько считает нужным, и сообщает пациенту принятое решение о лечении.
В партнерской модели врач может позволять пациенту участвовать в определении повестки консультации, то есть в наборе тем, которые будут обсуждаться.
Он может дать пациенту возможность сказать то, что тот считает важным, в том числе высказать свои мысли, тревоги и ожидания. Он может показать уважительное отношение к мыслям и эмоциям пациента, даже если они кажутся неправильными или необоснованными. Врач может с каждым пациентом определять, какая информация и сколько информации ему нужно, и давать ее так, чтобы был диалог, а не монолог. И последнее: врач может вынести процесс принятия решений о лечении из своей головы и/или ординаторской или консилиума на обсуждение с самим пациентом.
— Какие цели обучения поставили вы?
— В первую очередь не навредить. Если подойти к этому неосторожно, можно очень сильно дискредитировать саму идею коммуникации как чего-то, что можно улучшать. Кроме того, люди, которых заставляют ходить учиться чему-то, что они не понимают и не ценят, могут терять доверие к руководству. Такие конфликты в коллективе всегда вредят пациентам.
Анна Сонькина-Дорман (слева). Фото предоставлено пресс-службой
— Расскажите о программе и формате обучения?
— Мы приглашаем сотрудников больницы на наши курсы, программа которых универсальна и построена на международных рекомендациях о том, какие есть задачи консультирования и чему стоит вообще учить врачей.
— Кто ваши ученики, какие у них были запросы?
— С точки зрения обучения конкретных людей сложнее всего изменить две вещи: привычку к конфронтации и чтение мини-лекций.
Первое – это про поведение при столкновении с конфликтующими взглядами, то есть когда пациент что-то не то думает или неправильно понимает или высказывает нереалистичные пожелания. Привычку вступать в спор и не слышать собеседника очень тяжело изменить, ведь это еще и национальная наша особенность.
Чтение мини-лекций – это когда врач, объясняя что-то, выдает сложный и часто не полностью нужный пациенту монолог, часто даже не глядя на него и, соответственно, не видя, что пациент уже потерял нить и перестал воспринимать.
Такая же ситуация с совместным принятием решений: люди научаются это делать и хотели бы это внедрить в практику, но в реальности решения принимает консилиум на основе утвержденных стандартов. Из-за наших законов мнение пациента часто не может быть учтено, как бы нам того ни хотелось.
— Что можно не бояться слушать пациентов.
— Какие интересные наблюдения вы сделали?
Если поссоришься или не понравишься здесь, то куда дальше идти? Лучше не спорить, не задавать слишком много вопросов, не приставать со своими идеями и страхами.
Из-за этого большинство сотрудников не видят проблем в коммуникации: в основном пациенты тихие, послушные и исполнительные, а те, кто шумит и сопротивляются, просто неадекватные, с ними все равно ничего не сделаешь. Это — прямое следствие того, как у нас устроены здравоохранение и онкологическая помощь.
Самый интересный кейс был про ситуацию, когда у пациентки опухоль вела себя крайне нетипично, и врач сама не знала – и консилиум не знал – какой из двух вариантов лечения лучше. Это очень интересная техника: не взять на себя всю ответственность за решение, но и не оставить пациента одного в принятии решения, но вместе сопоставить имеющиеся научные данные с ценностями и предпочтениями пациентки.
— Каких результатов удалось добиться?
— Можно отметить высокую удовлетворенность от обучения, хорошие отзывы учеников. Эффект распространения мотивации на обучение точно есть: люди приходят на занятия, потому что им об обучении рассказали коллеги, которым они доверяют. Есть обратная связь, что людям, прошедшим обучение, стало полегче работать.
Пока еще нет рутинного измерения ситуации в целом.
— В медицинских ВУЗах есть подобные обучающие программы? Если нет, почему?
Чтобы это преподавать, надо хорошо понимать принципы эффективного общения и уметь их использовать, плюс методология преподавания очень сложная. У нас пока ВУЗы доверяют эти короткие программы психологам или преподавателям, не умеющим этого делать, а вкладываться в их профессиональное развитие в этом направлении не готовы и не имеют ресурсов. Я вложила очень много собственных денег и времени в то, чтобы научиться это преподавать. У ВУЗов таких денег на каждого преподавателя нет.
— Возможно ли лишь обучением врачей изменить ситуацию или многое зависит и от пациентов?
— Пациентов, особенно онкологических, не надо трогать, им и так страшно, больно и непонятно. Я очень твердо на этом стою.
Ответственность за качественное общение лежит на нас, профессионалах.
Другое дело, что только обучением без сбора данных и аудита в отдельно взятом учреждении сильных перемен не добьешься.
— Возможно ли масштабировать ваш проект в регионы и как это можно сделать?
— Я не уверена, что это нужно делать. Сначала надо в каждом конкретном регионе, в каждом городе, каждой больнице и каждом отделении изучать ситуацию и выявлять проблемы. Нельзя лечить больного, не поставив диагноз. С большой вероятностью коммуникация – не самая главная проблема в регионах, где не хватает врачей, лекарств, перевязочных материалов, оборудования, где плохое образование, нет доступа к международным базам данных и библиотекам и так далее. Бессмысленно учить коммуникации врача, который плохо знает свою специальность, не успевает или просто не умеет читать научные журналы, принимает по 50 пациентов в день, может сделать УЗИ только 10 пациентам в неделю, а МРТ и того меньше и должен при этом отчитываться, что всем вовремя оказал помощь согласно медико-экономическому стандарту.
— Как вы считаете, в целом в нашем обществе у людей есть проблемы в коммуникациях?
— Конечно, есть. Мы родились, воспитаны и живем в авторитарной стране, где на всех уровнях принято злоупотреблять властью и угнетать слабых: в семьях, в детском саду и школе, в ВУЗе, в компаниях и НКО, в федеральных ведомствах, в больницах, оперных театрах и даже подъездных чатах. Мы не доверяем и даже побаиваемся друг друга. И мы вроде бы хотим жить более цивилизованно, но еще не умеем. Вот и учимся потихоньку.
Медицинскую информацию найти в интернете достаточно легко. Возникает иллюзия, что и к себе ее применить не слишком сложно, для этого не нужно быть семи пядей во лбу. Самолечение стало реальностью, с которой медикам приходится иметь дело – или бороться, или ограничивать какими-то разумными рамками.
В России об этой концепции начали говорить все чаще, но официальные рекомендации для пациентов пока не разработаны. Более того, многие люди понимают под самолечением самостоятельную постановку диагноза и прием лекарственных препаратов без назначения.
– Что вы думаете об интуиции пациента? Можно ли на нее полагаться? Может ли больной адекватно оценить, что для него хорошо, а что плохо?
Однако я бы сделала две оговорки. Одна связана с педиатрией.
Проводились исследования, которые показали, что материнская интуитивная оценка тяжести состояния ребенка достаточно высоко коррелируется с объективной оценкой.
Эти результаты проникли даже в гайдлайны (руководство для сотрудников больницы, как вести себя в том или ином случае – прим.Ред.).
Допустим, вы консультируете по телефону ребенка, который болеет инфекционным заболеванием. В западных странах есть такая официальная форма оказания медицинской помощи, и есть четкие показания к тому, чтобы все-таки осмотреть пациента очно. Один из пунктов в перечне показаний – высокая тревога мамы или ее субъективное ощущение, что у ребенка может быть что-то серьезное.
Вторая оговорка связана с тем, что лечение – двусторонний процесс, и пациент тоже его участник. Врач может дать сколько угодно рекомендаций, а больной может просто их не выполнить. Поэтому сказать, что его интуиция неважна, мы не имеем права. Это то, с чем мы работаем.
– Как врачи с этим работают?
– Если интуиция подсказывает человеку, что у него какое-то тяжелое заболевание, но объективно мы не видим в его состоянии ничего серьезного, нам все равно надо к нему прислушаться. Хотя бы для того, чтобы правильно успокоить.
– Российские врачи умеют это выявлять?
– Думаю, многие люди на практике сами приходят к тому, что это хорошая идея – узнать у пациента, как он относится к своему состоянию. Но нас совершенно точно этому не учат. Хотя в западных алгоритмах консультирования это обязательный элемент.
Расспрашивая пациента, врач должен не только собирать анамнез в привычном для нас виде, но и обязательно выяснять, что вы думаете о своем состоянии, что вас тревожит, с какими ожиданиями вы к нему пришли.
– Как пациент может помочь врачу?
– Я бы посоветовала пациентам доверять своим ощущениям. Если вам кажется, что что-то не так, обратитесь, пожалуйста, к врачу.
Чаще всего, если они так говорят, они не очень профессиональны. В паллиативной помощи есть важное правило: боль – это то, что пациент называет болью. Если человек говорит, что болит, значит, болит. Даже если там нечему болеть, ищите причину.
– Врач заинтересован в том, чтобы пациент старался больше узнать о своей болезни, или ему неудобно работать со слишком инициативным больным?
– Зависит от врача. Мне выгодно, я больше люблю пациентов, которые хотят разобраться, хотят выступать партнерами со мной в борьбе за свое здоровье. А тем врачам, которые не учились навыкам общения с пациентами и воспитаны в патерналистической модели, наоборот, любая инициатива пациента будет мешать.
Они не умеют с ней работать, они не умеют так построить диалог, чтобы переубедить пациента, но и не обесценить его мнение. Всякое знание пациента им мешает, тем более что чаще всего это знание не совпадает с их точкой зрения.
Доказательная медицина (подход, при котором метод лечения выбирается, исходя из доказательств его эффективности и безопасности – прим.Ред.) пока еще не очень прижилась в нашей стране. Возьмите двух врачей одной специальности даже в пределах одного учреждения – они могут вам ровно противоположные вещи сказать по поводу одной и той же проблемы.
– Есть ли в интернете достоверные источники медицинской информации, на которые можно положиться?
– Что говорят врачи между собой о слишком активных пациентах?
Поэтому многие люди, идя к врачу, умалчивают, что уже прочитали какие-то материалы. Добровольно они не признаются. Они уже привыкли, что, если признаешься, чаще всего врач тебя как-нибудь унизит.
Когда я училась в ординатуре, мой годовалый ребенок начал задыхаться ночью, медики приехали и поставил неправильный диагноз.
Большинство врачей, к сожалению, никто не научил работать со знаниями, мыслями, реакциями, ожиданиями пациента. Их учили работать только с симптомами, анализами и результатами обследований.
– А если пациент не только интересуется своим здоровьем, но и переходит к делу, принимает таблетки без назначения? Врача должен волновать этот вопрос?
– Конечно, должен. Хорошо, когда пациент образованный, но быть настолько образованным, чтобы самому себя лечить, не может даже врач.
Врач сам себя редко лечит, вообще-то. Чем лучше ты как специалист, тем яснее понимаешь, что вне своей специальности можешь чего-то не знать.
Самолечение – это большая опасность, особенно в стране, где очень мало грамотной и качественной информации. Главное, прежде чем лечить любую болезнь, требуется диагноз. Без врача его невозможно поставить.
Я сама себе не поставлю диагноз, я пойду и посоветуюсь с коллегами. Если болеет мой ребенок, я буду сомневаться, потому что знаю – у меня необъективная оценка: например, я могу что-то пропустить, просто потому что не хочу допускать какую-то мысль.
Поэтому, если мы замечаем какие-то признаки самолечения, наша обязанность – попробовать вмешаться. Мы обязаны оберегать людей от вреда.
К сожалению, врачу трудно бороться с самолечением, так как он сам – единственная альтернатива. Для очень многих людей хороший врач – недоступная роскошь. Либо его нет в округе, либо он слишком дорого стоит, либо к нему невозможно попасть, потому что уже есть очередь на год вперед. То есть записаться к врачу – не проблема. Но мало врачей, которым пациенты доверяют. Основная причина самолечения – недоверие к врачам.
– Недоверие было всегда, или оно появилось недавно?
– Коллеги старшего поколения рассказывают, что за 20-30 лет их карьеры доверие к профессии в целом упало. Перемена во многом связана с доступностью информации, люди увидели, что пишут одно, а говорят совсем другое. Они не знают, где правда, но в принципе начинают гораздо критичнее относиться к медикам. Они поняли, что у каждого свое мнение, а истины как будто нет вообще.
Плюс, врачи не умеют завоевать доверие. Наши доктора считают, что доверие вызывают дипломы на стене, звание кандидата или доктора наук и много умных слов, которые ты скажешь. Тогда как в реальности первые две вещи вообще не влияют на доверие, а последнее, наоборот, его уменьшает. Если врач использует много непонятных мне слов, я его не пойму и решу, что он и не хочет, чтобы я его понимала.
Доверие вызывают неочевидные вещи. Например, выслушивание. Пациент, который смог высказать свои опасения, свои собственные мысли, свои догадки, и который почувствовал, что доктору это интересно, больше доверяет этому специалисты.
– На Западе разработаны особые методы, как завоевать доверие пациента?
– Конечно. Не только в Европе, но и в Австралии, в США, даже во многих африканских странах обязательная часть обучения в медицинском вузе – навыки общения с пациентами, чтобы вызвать доверие. Какой смысл знать то, что ты знаешь, если пациент не хочет выполнять твои рекомендации? Ты сидишь на своих шикарных знаниях, но они не приносят пользы, потому что пациенты тебе просто не верят.
– Бывают ли случаи, когда пациент действительно может лечиться самостоятельно?
– Пожалуй, бывают. Но лучше, чтобы о них вам заранее рассказал врач: знаете, когда у вас вот такой кашель, или вот так болит горло, это не обязательно показывать. А если будет болеть иначе – обязательно покажитесь.
– Профессия врача меняется с ростом доступности медицинской информации?
– Меняется. Врач в значительной степени становится консультантом, а не тем человеком, который управляет жизнью пациента. Особенно, если это не экстренный случай, не операция, не травма. Мы должны быть готовы к партнерской модели, в которой, допустим, педиатр – эксперт в области детских болезней, а мама – эксперт в области поведения и настроения своего ребенка. Мы должны разговаривать с пациентами, как с экспертами. Это реальность завтрашнего дня.
Тем более, что параллельно идет другой процесс: мы все лучше справляемся с хроническими заболеваниями. Акцент перемещается со спасения жизни на ее качество. Но у каждого – свое представление о качестве жизни. Условно, кто-то готов терпеть боль, но он будет ходить, а кто-то не готов терпеть боль, он лучше не будет ходить. Качество жизни – это не то, что врач может оценить, как результат анализа.
Врач становится информантом, помогающим в принятии решения. В медицинской практике все чаще пациенту предлагают на выбор несколько вариантов, равнозначных с точки зрения врача. Кому-то важно потратить на лечение как можно меньше времени, кому-то – как можно меньше денег, кому-то важно, чтобы это было безболезненно, а кому-то – чтобы это было близко к дому.
– То есть врач должен предложить несколько вариантов, а пациент – сам выбрать?
Правда, некоторые, неверно поняв концепцию совместного принятия решения, предлагают вам варианты один хуже другого и снимают с себя всякую ответственность: выбирайте, я не должен влиять на ваше решение. А вы не можете: страшно и то, и другое. Отказывать пациенту в помощи, когда он не может самостоятельно сделать выбор – тоже нечестно.
В процессе оказания медицинской помощи общение — один из основных инструментов специалиста. Во всем мире обучение общению занимает огромную роль в подготовке работников здравоохранения.
Наша работа построена на принципах практического обучения и призвана не только расширить объем знаний, но и помочь участникам обрести и усовершенствовать свои навыки в общении с пациентами и коллегами. Мы используем работу в группах с участием симулированных пациентов — специально подготовленных актеров, что позволяет сделать процесс обучения максимально приближенным к реальности и потому максимально эффективным.
Следите здесь за объявлениями и новостями о нашей работе!
Приглашаем наших курсантов - всех, кто прошёл у нас любой базовый курс - на супервизии для дальнейшего развития навыков. Один раз в месяц по пятницам с 10:00 до 18:00 собираем группы до 8 человек, чтобы каждый могу потренировать по собственному запросу любую проблему, навык или ситуацию.
Очередной выпуск нашего подкаста с дорогим гостем Василием Ноговицыным, решившимся затронуть одну из самых не комфортных для врачей ситуаций: когда не согласен с мнением, заключением или рекомендациями другого врача.
Как их прокомментировать, чтобы и пациенты были правильно информированы, и коллегиальность не была нарушена, и доверие было сохранено? Послушайте и поразмышляйте вместе с нами, и если это окажется полезным, то лайкайте, подписывайтесь, комментируйте и делитесь.
В основе этого выпуска - сюжет про доброкачественную эпилепсию у ребёнка. В роли напуганной профессором Пирожковым (имя вымышленное) мамы - несравненная юлия кауль
А у нас второй выпуск подкаста!
В этот раз рентгенохирург Александр Ванюков помогает нам порассуждать о том, как мы сообщаем пациентам - да и вообще друг другу - неприятную информацию. В примере, который мы разбираем и разыгрываем, Александр объясняет пациентке, что важная для неё процедура не удалась, и при этом не только не теряет ее доверия, а даже наоборот приобретает его.
Слушайте на всех площадках, делитесь, оставляйте лайки и отзывы!
Мы счастливы: у нас запустился подкаст! Подписывайтесь, лайкайте и делитесь, слушайте, пожалуйста.
В каждом эпизоде к нам приходит гость, и мы разыгрываем для вас какой-то сложный для него момент общения с пациентами, родственниками или коллегами. Даём обратную связь, обсуждаем стратегии, предлагаем и пробуем навыки. Подкаст будет выходить каждые две недели. Первый эпизод посвящён выстраиванию границ при общении вне приема. Гость - Игорь Тихонов.
Приглашаем всех наших курсантов, желающих продолжать развитие коммуникативных навыков, на однодневные курсы-супервизии, которые теперь будут проходить один раз в месяц по пятницам в нашем офисе на Пятницкой. ВАЖНО: этот формат доступен только тем, кто проходил у нас в любое время продлённый, интенсивный или онлайн курс.
Показать полностью.
Цель этих курсов – дать участникам возможность вернуться к теме общения с пациентами, отрефлексировать уже произошедшие изменения в практике, проверить свои навыки и приобрести новые. В процессе участники смогут сформулировать на основе знаний, полученных на базовых курсах, и опыта применения навыков в практике актуальный на настоящий момент запрос, будь то на диагностику остающихся проблем и/или на решение новых или не замеченных ранее.
Примеры тем, которые можно
затронуть:
Читайте также: