Диагностика врожденного вывиха бедра сообщение

Обновлено: 02.07.2024

Врожденный вывих бедра - головка бедренной кости находится вне сустава или в латеропозиции, суставная впадина недоразвита или имеется скошенность крыши (Б. Фрейка).

Протокол "Врожденный вывих бедра"

Коды по МКБ 10:

Q 65.0 Врожденный вывих бедра односторонний

Q 65.1 Врожденный вывих бедра двусторонний

Q 65.2 Врожденный вывих бедра неуточненный

Q 65.3 Врожденный подвывих бедра односторонний

Q 65.4 Врожденный подвывих бедра двусторонний

Q 65.5 Врожденный подвывих бедра неуточненный

Классификация

1. Подвывих головки бедра.

2. Вывих головки бедра.

Диагностика

Диагностические критерии

Лабораторные исследования: изменений в клинических, биохимических анализах при отсутствии сопутствующей патологии не наблюдается.

Инструментальные исследования: на рентгенограммах тазобедренных суставов при подвывихах отмечается смещение головки бедра латерально, часть головки остается непокрытой крышей, линия Шентона нарушена, головка деформирована.

При вывихах головка бедра смещена вверх до крыла подвздошной кости, находится во вновь образованной впадине, расположенной проксимально от первоначальной впадины. Головка имеет деформированную форму, уменьшена в размере. Наружный край вертлужной впадины скошен, впадина мелкая.

Показания для консультации специалистов: ЛОР-врача, стоматолога - для санации инфекции носоглотки, полости рта; при нарушениях ЭКГ - консультация кардиолога; при наличии ЖДА - педиатра; при вирусных гепатитах, зоонозных и в/утробных и др. инфекциях - инфекциониста; при неврологической патологии - невропатолога; при эндокринной патологии - эндокринолога.

Минимум обследования при направлении в стационар:

3. Анализ на ВИЧ, гепатиты в случае перенесенных ранее оперативных вмешательств.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит, тромбоциты, свертываемость.

2. Определение остаточного азота, мочевины, общего белка, билирубина, кальция, калия, натрия, глюкозы, АЛТ, АСТ.

3. Определение группы крови и резус-фактора.

4. Общий анализ мочи.

5. Рентгенография тазобедренных суставов в прямой проекции.

6. УЗИ органов брюшной полости.

9. ИФА на маркеры гепатитов В, С, Д, ВИЧ по показаниям.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Анализ мочи по Аддису-Каковскому по показаниям.

2. Анализ мочи по Зимницкому по показаниям.

3. Посев мочи с отбором колоний по показаниям.

4. Рентгенография грудной клетки по показаниям.

5. ЭхоКГ по показаниям.

Дифференциальный диагноз

Признак

Врожденный вывих бедра

Патологический вывих бедра

Врожденная варусная деформация шейки бедра

С момента начала ходьбы

С момента начала ходьбы при наличии в анамнезе перенесенного остеомиелита бедра

В возрасте 2-4 лет

Головка бедра расположена вне вертлужной впадины, деформирована незначительно

Головка или культя шейки бедра расположена вне вертлужной впадины, деформирована

Головка бедра не изменена, расположена во впадине, изменен ШДУ

Лечение

Тактика лечения

Цели лечения: создание опороспособности головки бедра в вертлужной впадине.

Немедикаментозное лечение: диета при отсутствии сопутствующей патологии - соответственно возрасту и потребностям организма. Режим в ближайшие 1,5-2 месяца постельный, в последующем ходьба при помощи костылей. В течение всего периода лечения ребенку проводятся ортопедические укладки.

Медикаментозное лечение:

1. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде с первых суток - цефалоспорины 2-3 поколения и линкомицин в возрастной дозировке, в течение 7-10 дней.

2. Противогрибковые препараты - микосист однократно или нистатин в возрастной дозировке, 7-10 дней.

3. Обезболивающая терапия в послеоперационном периоде с первых суток (трамадол, кетонал, триган, промедол) по показаниям в возрастной дозировке, в течение 3-5 суток.

4. При послеоперационной анемии - препараты железа (актиферрин, ранферон, феррум лек) до нормализации показателей крови.

5. С целью профилактики гипокальциемии препараты кальция (глюконат кальция, кальций-Дз Никомед, кальцид, остеогенон) перорально с 7-10 суток после операции в возрастной дозировке.

6. Переливание компонентов крови (СЗП, эрмасса одногруппная) интраоперационно и в послеоперационном периоде по показаниям.

Профилактические мероприятия:

- профилактика бактериальной и вирусной инфекции;

- профилактика контрактур и тугоподвижности сустава;

Дальнейшее ведение: цель - восстановление функционального объема движений в оперированном тазобедренном суставе. Через 14-16 дней после операции открытого вправления вывиха бедра или через 1-1,5 месяца после внесуставных операций, проведение реабилитационного лечения для тазобедренного и коленного суставов (ЛФК, физиолечение, массаж, теплолечение, БМС). Длительность реабилитационного периода составляет 2,5-3,5 месяцев.

Основные медикаменты:

1. Антибиотики - цефалоспорины 2-3 поколения, линкомицин

2. Противогрибковые препараты - микосист, нистатин

3. Анальгетики - трамадол, кетонал, промедол, триган

4. Препараты для проведения наркоза - калипсол, диазепам, миорелаксанты, наркотан, фентанил, кислород

5. Препараты кальция в таблетках

Дополнительные медикаменты:

1. Препараты железа, перорально

2. Растворы глюкозы, в/в

3. Раствор NaCl 0,9%, в/в

Индикаторы эффективности лечения:

1. Расположение головки бедра в вертлужной впадине и опороспособность бедра.

2. Восстановление функционального объема движений в тазобедренном суставе.

Госпитализация

Показания к госпитализации: плановое, нарушение функции нижней конечности в виде хромоты, боли в тазобедренном суставе при ходьбе, укорочение конечности, нестабильность тазобедренного сустава, неэффективность консервативного лечения.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Врожденный вывих бедра и дисплазия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Врожденный вывих или подвывих бедра (дисплазия тазобедренного сустава) - один из наиболее распространенных пороков развития у новорожденного. Заболевание начинает развиваться с первых дней жизни и обычно рано диагностируется. Для врожденного вывиха бедра характерны незначительные проявления в самом начале, неуклонное прогрессирование и полное разрушение тазобедренных суставов при отсутствии своевременного лечения.

Тазобедренный сустав является точкой соединения тазовой и бедренной кости. Сустав образуется путем вхождения головки бедренной кости в чашеобразную вертлужную впадину тазовой кости, что делает его многоосным, то есть способным осуществлять движение во многих направлениях, включая круговое вращение. При врожденной неразвитости (неполноценности) этого сустава двигательная активность оказывается ограниченной вплоть до полной невозможности самостоятельного передвижения.

Вывих затрагивает все элементы сустава: вертлужную впадину, головку бедренной кости с окружающими мышцами, связками, суставной сумкой и не дает правильно и достаточно развиться тканям сустава. Патология чаще поражает один сустав, но в 20% случаев встречаются и двусторонние вывихи.

Врожденный вывих бедра относится к наиболее распространенной и тяжелой патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков.

В России врожденная дисплазия тазобедренного сустава встречается от 50 до 200 случаев на 1000 (5-20%) новорожденных, врожденный вывих бедра - 3-4 случая на 1000 новорожденных. Чаще эта патология встречается у девочек (80% выявленных случаев).

Причины появления врожденного вывиха бедра

Основной и, по сути, единственной причиной врожденного вывиха бедра является дисплазия тазобедренного сустава — врожденная неполноценность сустава, создающая предпосылки для возникновения вывиха. Строго говоря, дисплазия тазобедренного сустава — это не вывих бедра, однако на практике эти два термина употребляют как синонимы.

К факторам, способствующим реализации анатомических предпосылок к вывиху бедра у ребенка, относят недоразвитие вертлужной впадины и слабость связочно-мышечного аппарата тазобедренного сустава. Дисплазия приводит к тому, что тазобедренный сустав не справляется с положенными нагрузками, что приводит к выпадению (вывиху) головки бедренной кости из вертлужной впадины.

В процессе разобщенного сосуществования элементов тазобедренного сустава происходит увеличение степени их недоразвития, что только усиливает смещение головки бедра.

Нарушения формирования тазобедренных суставов возникают еще в период внутриутробного развития ребенка. К факторам, влияющим на формирование этой патологии, относят маловодие во время беременности, инфекционные болезни, многоплодную беременность, тазовое предлежание плода, анемию беременных, крупный плод, кесарево сечение. Поводом для направления на обследование может послужить наличие врожденного вывиха бедра или другой врожденной ортопедической патологии у одного из родителей малыша.

Классификация заболевания

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра различают:

Q65.0 – врожденный вывих бедра односторонний;
Q65.1 – врожденный вывих бедра двусторонний.

Выраженность внешних признаков во многом зависит от формы или стадии, которую приобрело заболевание. Выделяют три степени врожденного вывиха бедра:

Предвывих - головка бедренной кости занимает корректное положение в вертлужной впадине, но дальнейшее правильное развитие сустава невозможно из-за имеющейся дисплазии.

Подвывих - головка бедренной кости все еще располагается в области вертлужной впадины, но занимает неправильное положение, что осложняет двигательную активность и делает невозможным дальнейшее правильное формирование сустава.

Вывих - головка бедренной кости находится за пределами вертлужной впадины, иногда — с повреждением тканей сустава.

Симптомы врожденного вывиха бедра

Важно не пропустить те симптомы, которые указывают на наличие у детей дисплазии тазобедренного сустава и/или врожденного вывиха бедра. К таким симптомам можно отнести:

При наличии любого из перечисленных симптомов необходимо показать ребенка врачу, чтобы как можно скорее поставить диагноз и приступить к лечению.

Диагностика врожденного вывиха бедра

Для своевременного обнаружения врожденного вывиха бедра необходим осмотр ортопеда в первые дни жизни, причем с обязательным проведением ультразвукового исследования тазобедренных суставов. УЗИ позволяет уточнить соотношения в суставе с учетом хрящевых частей впадины и головки бедра.

Метод исследования строения тазобедренного сустава для диагностики дисплазии у детей до 1-го года жизни.

Повторный осмотр аналогичным образом выполняют на третьем месяце жизни или раньше - при наличии подозрения на наличие патологии.

Рентгенологический метод является информативным в возрасте не ранее 3 месяцев, когда эффективность лечения при выявлении патологии уже снижается. Для контроля состояния суставов в процессе лечения выполняются контрольные рентгенограммы.

Рентгенологическое исследование тазобедренного сустава и окружающих тканей для оценки патологических изменений и травматических повреждений.

Компьютерно-томографическое исследование позволяет уточнить изменения структуры и пространственного положения компонентов сустава.

Послойное исследование тканей тазобедренного сустава для диагностики патологических изменений в его структуре.

Магнитно-резонансную томографию назначают только в очень сложных случаях, поскольку у детей процедура требует наркоза.

Исследование, позволяющее оценить состояние тазобедренного сустава и обнаружить изменения в его структуре.

К каким врачам обращаться

Клиническая картина заболевания бывает стертой, поэтому посещать детского ортопеда на первом году жизни ребенка нужно обязательно.

Лечение врожденного вывиха бедра

Лечение подбирается индивидуально для каждого маленького пациента и зависит от возраста, веса, клинической и рентгенологической картины. Лечение, как правило, комплексное и длительное — от нескольких месяцев до года.

Основная задача консервативной терапии заключается в правильном сопоставлении и фиксации головки бедренной кости в вертлужной впадине с целью обеспечения правильного формирования сустава в дальнейшем.

К стандартным методам лечения относят:

Широкое пеленание – две пеленки прокладывают между ножек младенца, придавая положение сгибания и отведения в тазобедренных суставах, а третьей фиксируют ножки, что позволяет сохранять положение разведения и сгибания под углом 60-80°.
Подушка (шина) Фрейка – специальное ортопедическое приспособление, которое размещается и закрепляется между ногами ребенка, что позволяет зафиксировать бедра в отведенном положении под требуемым углом (90⁰ и более). Ношение шины Фрейка показано детям в возрасте до 1 года при предвывихе или подвывихе бедра, чтобы обеспечить правильное формирование тазобедренного сустава в случае подтвержденной дисплазии. При полном вывихе тазобедренного сустава изделие противопоказано.
Мягкие стремена Павлика являются самым щадящим для тазобедренного сустава и самым удобным для ребенка и родителей ортопедическим изделием, рассматривается как золотой стандарт детской ортопедии. Оно используется для вправления и фиксации врожденного вывиха тазобедренного сустава в функционально выгодном положении до полного созревания сустава.
Функциональные жесткие гипсовые повязки накладывают при высоком вывихе бедра у детей раннего возраста, нелеченных подвывихах у детей 1-1,5 лет с наличием приводящей контрактуры мышц бедра.
Отводящие шины могут быть применены для полной стабилизации сустава. Для детей в возрасте старше 1 года показано ношение отводящих ортезов по Джону и Корну – специальных устройств, которые не позволяют ребенку свести ноги вместе, но одновременно оставляют возможность самостоятельной ходьбы. Такие ортезы носят и при предвывихе или подвывихе бедра, а также в послеоперационный период для корректной реабилитации.

Оптимальный возраст для начала консервативного лечения — первые дни жизни ребенка. Если патология была обнаружена после достижения малышом 1-2 лет или при явном вывихе бедра, то эффективность бандажирования существенно снижается, поэтому врачи рекомендуют оперативное вмешательство.

Хирургическое вмешательство назначают детям старше 12-24 месяцев в случае безрезультатности или бесперспективности (по мнению лечащего врача) консервативной терапии, а также при наличии полного вывиха бедра. В послеоперационный период ребенку показано ношение отводящих ортезов, иногда на длительный срок — до 12 месяцев.

Нужно понимать, что врожденный вывих бедра — это не простой травматический вывих, а следствие неполноценности самого тазобедренного сустава.

В отдельных случаях решить проблему помогает закрытое вправление вывиха. Этот метод наиболее результативен, если возраст ребенка до 24 месяцев, но он не отменяет последующего ношения отводящих ортезов или даже хирургического вмешательства, поскольку без устранения дисплазии тазобедренного сустава проблема будет обнаруживаться снова и снова. В дальнейшем эффективность закрытого вправления снижается, а после 5 лет его применение противопоказано.

Необходимо помнить, что вовремя не вылеченные и не долеченные дисплазии, вывихи и подвывихи бедра могут привести к хромоте и инвалидности. В запущенных случаях речь нередко идет только об устранении болевого синдрома и восстановлении способности опираться на ногу.

Если своевременно не устранить дисплазию, то у ребенка могут развиться остеохондроз, сколиоз, нарушение осанки, коксартроз, плоскостопие, укорочение одной ноги, неоартроз, асептический некроз головки бедренной кости и инвалидность.

Возникновение рецидивов вывихов и подвывихов бедра чаще всего связано с ранним прекращением скелетного вытяжения и преждевременной нагрузкой на поврежденную конечность. Это влечет за собой неблагоприятные последствия, резко нарушающие статико-динамическую функцию конечности, и требует нередко длительного, тяжелого и упорного восстановительного лечения. Эндопротезирование тазобедренного сустава позволяет успешно решать проблемы, но проведение такой операции возможно лишь у взрослых пациентов с уже сформировавшимся скелетом.

Профилактика врожденного вывиха бедра

Обязательным является ортопедическое обследование новорожденных. Нельзя туго пеленать ребенка, насильственно выпрямлять ножки, преждевременно ставить малыша на ноги.

Головка бедра состоит из хрящевой ткани. Ядро окостенения находится внутри головки бедра и, постепенно увеличиваясь, оно как бы армирует ее изнутри и придает структуре стабильность при осевой нагрузке. При отсутствии ядра окостенения любая осевая нагрузка на бедро приводит к его деформации, вследствие чего может развиться подвывих и далее — вывих бедра. Соответственно, если ядро окостенения не развивается или развивается с задержкой, строго запрещены любые осевые нагрузки: стоять, а тем более – ходить нельзя.

При своевременно начатом лечении удается полностью устранить врожденный вывих бедра или даже предупредить его развитие, если дисплазия была обнаружена в младенческом возрасте. После первых 3-4 месяцев жизни ребенка прогноз успешности консервативного лечения ухудшается, а необходимый курс терапии занимает гораздо больше времени.

А.Г. Баиндурашвили, С.Ю. Волошин, А.И. Краснов Врожденный вывих бедра у детей грудного возраста. Клиника, диагностика, консервативное лечение и реабилитация. Санкт-Петербург, СпецЛит, 2016, 103 С.
Лечение высокого врожденного вывиха бедра у детей младшего возраста. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация ассоциация травматологов-ортопедов России, Москва, 2014.
Камоско М.М., Познович М.С. Консервативное лечение дисплазии тазобедренных суставов. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. Том II. Выпуск 4. 2014. С. 51-60.

ВАЖНО!

Врожденный вывих бедра (ВВБ) — это анатомическая патология тазобедренного сустава, при которой отсутствует максимально полное вхождение головки бедренной кости в вертлужную впадину тазовой кости. ВВБ встречается достаточно часто: 1 случай на 7000 новорождённых для мальчиков и 5/7000 для девочек. Врождённый вывих сразу двух бёдер (двусторонний вывих) встречается вдвое реже одностороннего.

Несвоевременное выявление и позднее начало лечения ВВБ грозит хромотой и инвалидизацией ребёнка, зачастую неустранимой. В этой связи критически важным является обнаружение ВВБ на первом году жизни ребёнка (идеально — в первые 3-4 месяца), для чего родителям нужно иметь ясное представление, почему может возникнуть и какими внешними признаками проявляется данная патология.

Кратко об анатомии тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав является точкой соединения тазовой и бедренной кости. Сустав образуется путём вхождения головки бедренной кости в чашеобразную вертлужную впадину тазовой кости, что делает его многоосным, то есть способным осуществлять движение сразу во многих направлениях, включая и возможность кругового вращения.

В человеческом теле главная функция тазобедренного сустава — это обеспечение такой двигательной активности, как ходьба, бег, прыжки и прочее. При врождённой неразвитости (неполноценности) этого сустава двигательная активность оказывается ограниченной вплоть до полной невозможности самостоятельного передвижения.

Причины врожденного вывиха бедра

Основной и, по сути, единственной причиной врождённого вывиха бедра является дисплазия тазобедренного сустава (ДТС) — врождённая неполноценность сустава, создающая предпосылки для возникновения вывиха. Важно понимать, что понятийно дисплазия тазобедренного сустава — это не вывих бедра, однако на практике эти два термина являются почти синонимами, потому что ДТС всегда ведёт к ВВБ той или иной степени, а ВВБ не наступает без ДТС.

Различают следующие формы дисплазии тазобедренного сустава:

У суставной впадины слишком покатые края или слишком маленькая глубина, из-за чего головка бедренной кости не фиксируется в надлежащей степени.
Нарушена геометрии сустава в горизонтальной плоскости, что делает невозможным его правильную работу, поскольку ось движений головки бедренной кости не совпадает с осью вертлужной впадины.
Суставная капсула, обеспечивающая стабилизацию сустава, не выполняет свою стабилизирующую функцию.

Каждая из перечисленных форм ДТС приводит к тому, что тазобедренный сустав не справляется с возлагаемыми на него нагрузками, что приводит или к выпадению (вывиху) головки бедренной кости из вертлужной впадины, или к развитию коксартроза (артроз тазобедренного сустава) с медленным разрушением сустава из-за неравномерности нагрузки.

Признаки ВВБ у младенца

Несвоевременное обнаружение признаков ВВБ чревато постепенным разобщением сочленяющихся поверхностей сустава, что неотвратимо происходит по мере роста ребёнка в отсутствие адекватной терапии. Ситуация осложняется тем, что выявить эти признаки до проявления ребёнком двигательной активности (попытки сидеть, вставать или ходить) достаточно сложно, а лечение патологии с момента самостоятельной двигательной активности малыша уже далеко не так результативно из-за травматизации тканей сустава при вывихе.

Именно поэтому так важно не пропустить мимо внимания те симптомы, которые указывают на наличие у детей дисплазии тазобедренного сустава и/или врождённого вывиха бедра:

При наличии любого из перечисленных симптомов ребёнка нужно незамедлительно показать врачу, чтобы как можно скорее приступить к лечению.

Виды (стадии) врождённого вывиха бедра

Выраженность внешних признаков во многом зависит от формы (или стадии, если патология развивается постепенно), которую приобрёл ВВБ. Всего различают три степени врождённого вывиха бедра:

Предвывих. Головка бедренной кости занимает правильное положение в вертлужной впадине, но дальнейшее правильное развитие сустава невозможно из-за имеющейся дисплазии.
Подвывих. Головка бедренной кости всё ещё пребывает в области вертлужной впадины, но занимает неправильное положение, что осложняет двигательную активность и делает невозможным дальнейшее правильное формирование сустава.
Вывих. Головка бедренной кости находится за пределами вертлужной впадины, иногда — с повреждением тканей сустава.

Способы лечения

Клинический диагноз ставится на основании результатов УЗИ, рентгенографии, МРТ и/или артрографии тазобедренного сустава. Исходя из сложности патологии назначается консервативное или хирургическое лечение.

Консервативная терапия

Перинка Фрейка — это специальное ортопедическое приспособление, напоминающее подушку, которая размещается и закрепляется между ног ребёнка, что позволяет зафиксировать бёдра в отведённом положении под требуемым углом (90⁰ и выше). Ношение перинки Фрейка показано детям в возрасте до 1 года при предвывихе или подвывихе бедра, чтобы обеспечить правильное формирование тазобедренного сустава при подтверждённой дисплазии. При полном вывихе тазобедренного сустава изделие противопоказано.

Размеры перинки Фрейка подбираются лечащим врачом индивидуально исходя из возраста и телосложения ребёнка. Длительность ношения шины тоже устанавливается лечащим врачом, но в основном ребёнка оставляют в перинке Фрейка на протяжении всего дня за исключением периода выполнения гигиенических, гимнастических или физиотерапевтических процедур.

Для детей в возрасте старше 1 года показано ношение отводящих ортезов по Джону и Корну: специальных устройств, которые не позволяют ребёнку свести ноги вместе, но одновременно оставляют возможность самостоятельной ходьбы. Такие ортезы тоже носят при предвывихе или подвывихе бедра, а также в послеоперационный период для корректной реабилитации.

Важно понимать, что оптимальный возраст для начала консервативного лечения ДТС — это первые дни жизни ребёнка. Если патология была обнаружена после достижения малышом 1-2 лет или при явном вывихе бедра, то эффективность бандажирования существенно снижается, а потому ребёнку рекомендуют оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при ДТС назначается детям старше 12-24 месяцев в случае безрезультатности или бесперспективности (по мнению лечащего врача) консервативной терапии, а также при наличии полного вывиха бедра.

Основные усилия при этом направляются на устранение первопричины проблемы, то есть дисплазии тазобедренного сустава: углубление вертлужной впадины и/или коррекция проксимального отдела бедренной кости (головки, шейки, малого и большого вертелов). В послеоперационный период ребёнку показано ношение отводящих ортезов, иногда на длительный срок — до 12 месяцев.

Вправление вывиха

В отдельных случаях решить проблему ВВБ помогает закрытое вправление вывиха с последующим длительным (не менее 6 месяцев) ношением отводящих ортезов. Этот метод наиболее результативен при возрасте ребёнка до 24 месяцев. В дальнейшем эффективность закрытого вправления снижается, а после 5-ти лет его применение становится даже противопоказано.

6 основных вопросов о врождённом вывихе бедра

1. Почему возникает дисплазия тазобедренного сустава?

Нарушения формирования тазобедренных суставов возникают ещё в период внутриутробного развития ребёнка, однако точные причины появления ДТС современной медицине пока не известны. Считается, что на вероятность развития ДТС влияют такие факторы, как наследственность, инфекционные болезни в период беременности, неблагоприятная экологическая обстановка, вредные привычки беременной женщины (наркомания и алкоголизм), а также тазовое предлежание плода.

2. Всегда ли дисплазия тазобедренного сустава ведёт к врождённому вывиху бедра?

Всегда, но иногда более заметная симптоматика патологии проявляется только в возрасте, когда ребёнок начинает самостоятельно вставать, ходить и пр.

3. Могут ли вылечить врождённый вывих бедра мануальные терапевты?

4. Не лучше ли сразу оперировать дисплазию тазобедренного сустава?

Хирургическое вмешательство в формирующийся сустав не принесёт никакого положительного результата, а потому ДТС у ребёнка всегда стараются устранить ношением отводящих ортезов, применяемых как часть комплексного лечения патологии.

5. Как своевременно обнаружить врождённый вывих бедра?

Диагностика вывиха бедра считается уже запоздалой. Оптимальный вариант — это выявление ДТС до наступления подвывиха или вывиха. Чтобы своевременно обнаружить ДТС, ребёнок должен быть осмотрен ортопедом в первые дни после рождения, причём с обязательным проведением УЗИ тазобедренных суставов, а потом ещё раз осмотрен аналогичным образом на 3-м месяце жизни или раньше при наличии подозрения на ВВБ.

6. Можно ли выявить дисплазию тазобедренного сустава на внутриутробной стадии?

К сожалению, пренатальная диагностика пока не располагает достаточным инструментарием, чтобы уверенно обнаруживать ДТС на внутриутробной стадии, а потому проверять ребёнка на наличие таких отклонений нужно сразу после рождения.

Клинические прогнозы

Ключевым фактором для формирования благоприятного прогноза является ранняя диагностика ДТС. При своевременно начатом лечении удаётся полностью устранить ВВБ или даже предупредить его развитие, если ДТС была обнаружена в младенческом возрасте. После первых 3-4 месяцев жизни ребёнка прогноз успешности консервативного лечения ухудшается, а необходимый курс терапии занимает гораздо больше времени.

В случае запоздалого обращения речь нередко уже идёт только об устранении болевого синдрома и восстановлении опороспособности ноги. Эндопротезирование тазобедренного сустава позволяет успешно решать обе названные проблемы, но проведение такой операции возможно лишь для взрослых пациентов с уже сформировавшимся скелетом.

Актуальность. Дисплазия тазобедренных суставов и врожденный вывих бедра — часто встречающаяся аномалия развития у новорожденных. По-прежнему не редки случаи позднего выявления заболевания, неудачи в лечении и развитие осложнений, что не находит должного отражения в современной литературе.

Цель исследования — выявить наиболее распространенные ошибки на этапах диагностики и начала лечения детей первого года жизни с врожденным вывихом бедра.

Результаты. Наиболее распространенными причинами ошибок на этапе диагностики врожденного вывиха бедра у детей являются отсутствие осмотра новорожденного ортопедом в роддоме и проведения сонографического скрининга, а также погрешности в его выполнении. При начале лечения отмечалось использование конструкций, не обеспечивающих оптимальное положение для вправления головки бедра, а также поздняя установка показаний к первичному хирургическому лечению в случаях невправимых вывихов бедра.

Ключевые слова

Полный текст

Введение

Дисплазия тазобедренных суставов (ДТС) и врожденный вывих бедра (ВВБ) — часто встречающаяся аномалия развития у новорожденных и одна из основных причин раннего коксартроза и инвалидизации больных [1–4].

Проблеме диагностики и лечения детей с дисплазией и врожденным вывихом бедра уделяется много внимания в современной научной литературе. Не вызывает разногласий, что условиями достижения долгосрочных положительных результатов лечения детей с вывихом бедра является ранняя диагностика заболевания и обеспечение концентрического вправления в первые недели и месяцы жизни ребенка [4, 10–16].

Тем не менее, по-прежнему часты случаи позднего выявления патологии, неудач в лечении и развития осложнений, что, однако, не находит должного отражения в современной литературе.

Цель исследования — выявить причины наиболее распространенных ошибок на этапах диагностики и начала лечения детей первого года жизни с врожденным вывихом бедра.

Материалы и методы

Результаты и обсуждение

Для удобства изложения материала мы рассматриваем полученные данные в соответствии с порядком плановых ортопедических осмотров ребенка на первом году жизни.

1. Период новорожденности

Наиболее ценными клиническими признаками заболевания, которые можно обнаружить у ребенка в периоде новорожденности, являются положительные тесты Маркса – Ортолани и Barlow. При этом оценить стабильность положения головки бедра во впадине помогает именно провокационный Barlow-маневр [24]. Как правило, только позднее на первый план выходят ограничение и асимметрия разведения бедер, относительное укорочение конечности и избыточная ротация бедер. Даже при отсутствии клинической симптоматики детям с сочетанием нескольких факторов риска по дисплазии и врожденному вывиху бедра мы считаем необходимым проведение повторного одно-двукратного обследования (УЗИ, рентгенографии) тазобедренных суставов в динамике на первом полугодии жизни. Диагностика случаев высоких вывихов бедра, присутствующих к моменту рождения, как правило, не вызывает затруднений, учитывая характерную клиническую картину заболевания.

2. Диагностика и лечение в период 1–3 мес.

Клиническая картина у ребенка с врожденным вывихом бедра в этот период становится более четкой — ограничение разведения бедер, укорочение конечности, увеличение внутренней и/или наружной ротации бедер.

В последние годы, благодаря распространению раннего сонографического скрининга тазобедренных суставов, появилась возможность своевременно и достоверно диагностировать заболевание. Сонографическое обследование совместно с клиническим обследованием у ребенка первых недель жизни с врожденным вывихом бедра позволяет в большинстве случаев выявить патологию и рано начать лечение [25–30]. Сонография по методу Р. Графа (1984) является точным методом диагностики только при условии строгого соблюдения рекомендованной автором техники исследования и оценки результатов.

В наших наблюдениях у 56 детей (22,4 %) скрининговое сонографическое обследование не проводилось. Распространенными ошибками на этапе диагностики в данной возрастной группе являлись именно погрешности при проведении планового ультразвукового исследования (47 %). Оценивая представленные сонограммы, установлено, что чаще всего отмечались погрешности в технике исследования: некорректная укладка и положение датчика — наклон в вентродорзальном или краниокаудальном направлении и неправильная визуализация анатомических ориентиров, что делало невозможным корректное измерение угловых показателей тазобедренного сустава (рис. 1). В данном случае отклонение базовой линии от вертикали приводит к ошибкам измерения углов альфа и бета.

Рис. 1. Различия сонографической картины в зависимости от положения датчика при исследовании тазобедренного сустава: а — наклон датчика кпереди; б — корректное положение датчика; в — наклон датчика кзади

Интересное наблюдение приводят M.M. Orak et al. (2015), которые проанализировали данные обследования тазобедренных суставов одного ребенка, выполненного четырьмя разными специалистами. В результате исследования были получены противоречивые заключения о развитии сустава. Значения угла альфа составили 71, 57, 68 и 72 градуса; значения угла бета — соответственно 52, 49, 55 и 54 градуса [31]. Различия в полученных цифрах привели к установлению разного сонографического типа сустава, требуя лечения в одном случае и наблюдения в другом.

Наиболее частой ошибкой при лечении детей с вывихом бедра в этой возрастной группе были применение лечебных мероприятий, неадекватных характеру патологии (105 детей, 42 %), в частности:

применение массажа, гимнастики, физиопроцедур, хромотерапии и т. п. без фиксации нижних конечностей ортопедическими конструкциями при установленном врожденном подвывихе или вывихе бедра, что закономерно приводило к прогрессированию анатомических изменений в суставе;
применение съемных конструкций, не обеспечивающих оптимального положения для вправления (сгибание в тазобедренном суставе — 95–105 градусов, дозированное отведение — 45–60 градусов), таких как отводящая шина Виленского, повязка-распорка Ланге, мягкая подушка Фрейка и др.

3. Диагностика и лечение в период 3–6 мес.

Как правило, у детей данной возрастной группы рентгенологическое исследование позволяет однозначно ответить на вопрос о характере нарушений соотношений в тазобедренном суставе [33, 34]. При рентгенологической диагностике нарушений соотношения в тазобедренном суставе широко используется схема Хильгенрейнера (Hilgenreiner Н., 1925) (рис. 2).

Рис. 2. Схема Хильгенрейнера. Определение ацетабулярного индекса и высоты h

Также простой и легко воспроизводимой в практическом плане является модифицированная схема Tönnis (2015). Она позволяет определить рентгенологический тип тазобедренного сустава при отсутствии ядра окостенения эпифиза головки бедра [35] (рис. 3).

Рис. 3. Модифицированная схема Tönnis. Определение рентгенологического типа тазобедренного сустава в зависимости от расположения точки центра головки бедра (H-point)

Основными погрешностями при выполнении рентгенологического исследования являлись перекос таза и наружная ротация нижних конечностей.

Анализируя проводимое лечение, так же как и в группе детей 1–3 мес., наиболее часто мы отмечали применение ортопедических конструкций и процедур, неадекватных характеру патологии.

У 135 (54 %) детей на момент поступления в институт отмечались признаки дистрофии головки бедра различной степени выраженности по классификации Kalamchi и MacEwen [36]. Пострепозиционный аваскулярный некроз головки бедренной кости (АНГБК) является результатом нарушения кровообращения в головке и шейке бедра. Это осложнение может встречаться при любом методе лечения врожденного вывиха бедра, и, по данным литературы, его частота составляет от 3 до 70 % [5, 36, 37]. Поражение зон роста проксимального отдела бедренной кости у ребенка вследствие ишемии или некроза в тазобедренном суставе приводит к укорочению шейки и конечности в целом, многоплоскостным деформациям проксимального отдела бедра. Это обусловливает развитие раннего деформирующего артроза тазобедренного сустава и резко ухудшает прогноз заболевания [3, 5, 25, 36, 38].

В наших наблюдениях основными причинами развития АНГБК при консервативном лечении детей с врожденным вывихом бедра являлись:

отсутствие предрепозиционной подготовки;
одномоментные попытки закрытого вправления бедра;
фиксация в ортопедической конструкции при избыточном отведении в тазобедренных суставах, близком к 90 градусам [37, 39];
длительная фиксация в ортопедических конструкциях при отсутствии вправления головки бедра;
многократные попытки закрытого вправления бедра.

Необходимо акцентировать внимание на ранних клинических признаках возможного развития асептического некроза головки бедренной кости при консервативном лечении. В первые двое-трое суток после установки ортопедической конструкции могут наблюдаться: выраженное беспокойство ребенка на протяжении нескольких часов, отказ от еды, болевая контрактура — отсутствие активных движений в конечности, болезненность пассивных движений, отек области сустава, изменение цвета кожных покровов. В подобных случаях необходимо снять конструкцию, назначить обезболивающие и нестероидные противовоспалительные препараты, несколько раз в день использовать теплые ванны, расслабляющий массаж [37, 40, 41].

Если подобные клинические проявления произошли, несмотря на проведенную предрепозиционную подготовку и при обеспечении оптимального положения для вправления, мы считаем целесообразным воздержаться от дальнейших попыток закрытого вправления.

4. Диагностика и лечение в возрасте 6–12 мес.

Основной проблемой в лечении детей данной возрастной группы является сам факт поздней диагностики и начала лечения. Анатомические причины, определяющие невозможность вправления в диспластическом тазобедренном суставе, хорошо известны и обусловлены комплексом мягкотканных образований в нижних отделах впадины: капсулы сустава и сухожилия пояснично-подвздошной мышцы; поперечной связки впадины и круглой связки бедра, а также укорочением мышц при высоком смещении головки бедра. Без лечения перечисленные анатомические изменения усугубляются с ростом ребенка.

Важным аспектом проблемы являются вопросы дифференциальной диагностики заболевания, а именно раннее выявление вывихов бедра недиспластической природы [38, 42, 43].

В наших наблюдениях у 32 детей (12,8 %) в результате проведенного обследования и с учетом интраоперационных данных установлено, что нарушение соотношений в тазобедренном суставе и смещение головки бедра не было связано с типичным недоразвитием вертлужной впадины. Существует ряд патологических состояний, которые у детей первых месяцев жизни ошибочно можно расценить как врожденный диспластический вывих бедра. Наиболее часто встречаемые из них это врожденный тератогенный вывих бедра (13 детей) и вывих бедра при последствиях септического артрита (гематогенного остеомиелита, 19 детей).

Учитывая описанные изменения мягких тканей, консервативное лечение таких пациентов, направленное на достижение вправления, оказывается неэффективным. Аваскулярный некроз головки бедренной кости после закрытого вправления бедра наблюдается в 60–100 % случаев; часты релюксации и тугоподвижность. Применение консервативных процедур в таких ситуациях может быть направлено лишь на профилактику усугубления контрактур и подготовку к хирургическому лечению.

Приводим одно из наблюдений.

На рис. 4 представлены рентгенограммы больного П., который обратился к нам в возрасте 5 мес. с рентгенологической картиной двустороннего вывиха бедра и многоплоскостной деформацией бедренной кости справа (последствия перелома бедренной кости в результате неудачных попыток закрытого вправления) (рис. 4, а, б). Клинически определялось ограничение движений в тазобедренных суставах — отведения и ротации бедер. Контрактур и деформаций других суставов не выявлено. Хирургическое лечение было начато нами слева (открытое вправление бедра) в возрасте 7 мес. (рис. 4, в). Интраоперационно, по характерным изменениям мягких тканей, перерождению мышц, подтвердилась недиспластическая природа вывиха бедра. Для восстановления центрации головки бедра во впадине потребовалось выполнение широкой капсулотомии, тенотомии субспинальных мышц, наружных ротаторов. Справа выполнено открытое вправление бедра в сочетании с корригирующей остеотомией бедра и вмешательством на мягких тканях (рис. 4, г). Осложнения консервативного лечения мы связываем, в частности, с невозможностью вправления бедра консервативными методами при данном заболевании.

Рис. 4. Рентгенограммы больного П., 5 мес.: а, б, — до операции (многоплоскостная деформация бедренной кости справа, вывих бедра с двух сторон); в — после операции; г — через год после начала хирургического лечения

В ряде случаев, когда заболевание протекает стерто, у детей младшего возраста постановка диагноза может быть затруднена, поскольку типичные симптомы и признаки заболевания, а также явные деструктивные изменения проксимального отдела бедренной кости могут отсутствовать. Такой патологический вывих бедра можно ошибочно расценить как врожденный.

При доскональном сборе анамнеза у таких пациентов можно обнаружить упоминания о массивной антибиотикотерапии в первые дни жизни ребенка по поводу пневмонии, отита; о пупочном сепсисе и остром эпифизарном гематогенном остеомиелите. В таких ситуациях в остром периоде местно отмечаются отечность, ограничение и болезненность активных и пассивных движений в тазобедренном суставе, особенно внутренней ротации бедра, сгибательно-приводящая контрактура в тазобедренном суставе.

На рентгенограммах тазобедренных суставов, которые необходимо выполнять как минимум в двух проекциях (прямая, по Лауэнштейну), помимо вывиха бедра можно обнаружить периостальные наслоения, остеопороз, очаги деструкции костной ткани. Ядро окостенения появляется поздно, оно деформировано. Шейка бедра утолщена, деформирована. Развитие вертлужной впадины нередко не нарушено, и ацетабулярный индекс изменен незначительно.

Рис. 5. Рентгенограммы пациентов с патологическим вывихом бедра. Очаги деструкции костной ткани, деформация проксимального отдела бедра

В результате развития воспалительного процесса в полости сустава образуется интерпонат в виде спаек и обширных рубцовых разрастаний. Организовавшиеся интраартикулярные препятствия не позволяют консервативно осуществить концентрическое вправление бедра. В подобных случаях показано первичное хирургическое лечение.

С практической точки зрения раннее выявление невправимых вывихов бедра необходимо не только для того, чтобы избежать неоправданной потери времени при консервативном лечении, а как средство профилактики осложнений, прежде всего аваскулярного некроза головки бедра.

Заключение

Таким образом, наиболее распространенными причинами ошибок на этапе диагностики врожденного вывиха бедра у детей являются отсутствие осмотра новорожденного ортопедом в роддоме и проведения сонографического скрининга, а также погрешности в его выполнении. При начале лечения отмечалось использование конструкций, не обеспечивающих оптимального положения для вправления головки бедра, а также поздняя установка показаний к первичному хирургическому лечению в случаях невправимых вывихов бедра. Проведенный анализ основных ошибок диагностики и начала лечения детей с вывихом бедра будет полезен для практикующих ортопедов. Снижение частоты диагностических ошибок позволит улучшить результаты лечения больных.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Читайте также: