Юридическая оценка неблагоприятных исходов лечения больных реферат

Обновлено: 06.07.2024

Экспертиза качества оказания медицинских услуг являются важнейшим аспектом получения населением надлежащей медицинской помощи.Дефекты оказания медицинской помощи могут стать основанием для привлечения медицинского работников к различным видам юридической ответственности: уголовной, гражданско-правовой, административной и дисциплинарной. Любой врач должен четко знать не только свои права и обязанности, но и права пациента при оказании ему медицинской помощи, а также иметь представление о той ответственности, которую он несет за невыполнение или ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей.

В нашей стране длительное время отсутствовала правовая регламентация деятельности медицинских работников. Определенные изменения в обществе, прогресс медицины, появление наряду с государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, ставят на более высокую ступень потребность совершенствования и других, связанных с медицинской деятельностью отраслей общественных отношений, в том числе и права.

Дефекты оказания медицинской помощи могут стать основанием для привлечения медицинского работников к различным видам юридической ответственности: уголовной, гражданско-правовой, административной и дисциплинарной. Любой врач должен четко знать не только свои права и обязанности, но и права пациента при оказании ему медицинской помощи, а также иметь представление о той ответственности, которую он несет за невыполнение или ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей.

Экспертиза качества оказания медицинских услуг являются одной из наиболее сложных и ответственных среди других видов судебно-медицинских экспертиз. Наибольшие трудности возникают при анализе дефектов оказания медицинской помощи и установлении степени их влияния на неблагоприятный исход болезни. Компетентное заключение судебно-медицинской экспертизы позволяет следствию и суду дать правовую оценку действиям медицинского работника, определить степень ответственности и, при наличии вины, меру ответственности наказания.

Дефекты ведения первичной медицинской документации

Поскольку первичная медицинская документация является основным документом экспертной оценки наличия или отсутствия дефектов оказания медицинской услуги, то выявление дефектов ее ведения не является самоцелью. Характер и степень выявленных дефектов ведения медицинской документации является кардинальным моментом в решении вопроса о возможности оценки дефектности оказания самой медицинской услуги.

В случае, когда дефекты ведения первичной медицинской документации отсутствуют или они имеют ограниченный, несущественный характер, не возникает препятствий к объективной оценке качества оказания медицинской помощи. Когда же дефекты существенны, то объективная оценка, какого-либо из этапов оказания медицинской помощи или оказания ее в целом становится затруднительной или практически невозможной. В этих случаях первичная медицинская документация утрачивает одну из своих главных составляющих – юридическую.

Требование надлежащего ведения первичной медицинской документации регламентировано как соответствующим приказом и инструкциями, функциональными обязанностями медицинских работников и, наконец, обычаями и традициями делового оборота, сложившегося в области медицинской науки и клинической практики. Дефекты ведения медицинской документации всегда свидетельствует о недобросовестном, небрежном, т. е. ненадлежащем отношении медицинского персонала к своим служебным обязанностям, о пренебрежении реальной возможности оформить медицинский документ надлежащим образом.

В случаях, когда грубые дефекты ведения первичной медицинской документации не позволяют оценить качество оказания самой медицинской услуги, в виду утраты доказательной базы возможного правонарушения, это влечет существенное нарушение прав и законных интересов пациента. В этом случае может и должна наступать уголовная ответственность по статье 293 УК РФ – халатность.

Конечно, имеется существенная разница при экспертной оценке ведения первичной медицинской документации, в зависимости от имеющих место дефектов. Неполнота заполнения паспортной части документации, к примеру, отсутствие указаний на место проживания больного, естественно, не вызывает положительных человеческих эмоций у проверяющих. Кстати, в системе обязательного страхования даже такие дефекты влекут за собой штрафные санкции со стороны страховщика – страховой медицинской организации /Письмо ФОМС России от 28. 06. 1994 N 3-1354/. Вместе с тем, надлежащее ведение медицинской документации может явиться достаточной доказательной базой для экспертного заключения об отсутствии дефектов при оказании медицинской помощи и тем самым способствовать защите чести и достоинства медицинского работника при необоснованных претензиях, жалобах и исках.

ЮРИДИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Таким образом, главным критерием качества является надлежащее исполнение медицинской услуги, что и должно являться предметом выяснения. Ненадлежащим образом оказанная медицинская услуга является всегда некачественной.

Следует согласиться с А. В. Тихомировым /1998/, что при оценке качества оказания медицинской помощи следует руководствоваться обычаями медицинской практики, то есть проверенными практикой непреложными истинами медицинской профессии, общепризнанными и общепринятыми правилами медицины, либо передаваемыми устно или наглядно между коллегами по профессии, либо изложенными в источниках информации. Источниками информации могут быть специальные правила, инструкции, акты профессиональных объединений носителей медицинских специальностей, ссылка на которые может содержаться в законе, и, наконец, в стандартах оказания медицинской помощи.

Детализация медицинских стандартов позволяет формировать более конкретный уровень медицинских услуг и требований к результатам лечения, сопоставить полученный результат с качеством оказания медицинской помощи.

Дефект оказания медицинской помощи – это нарушение лечебно-диагностического процесса, организационно-технических мероприятий, санитарно-противоэпидемического режима, лекарственного обеспечения на одном или нескольких этапах оказания медицинской помощи /достационарный, стационарный и постстационарный/, выражающееся в невыполнении установленных норм, правил, обычаев и традиций делового оборота, принятого в медицинской практике, несоблюдении медицинских технологий, стандартов или результатов их выполнения, повлекшие или не повлекшие за собой причинения вреда пациенту.

Классификация дефектов оказания медицинской помощи на любом из её этапов может выглядеть следующим образом:

Дефекты медицинской тактики:
- Необоснованный отказ в госпитализации;
- Позднее направление на стационарное лечение;
- Преждевременная выписка больного;
- Эвакуация не по назначению, связанная с неадекватным выбором этапа оказания квалифицированной или специализированной медицинской помощи;
- Неадекватный выбор сил и средств эвакуации;
- Неправильно выбранный метод диагностики, лечения или их последовательности;
- Прочие дефекты.

Неправильная транспортировка больного или раненного;
Прочие дефекты.

Непроведение показанных в данном конкретном случае минимально необходимых обязательных диагностических исследований;
Непроведение показанных в случае дифференциальной диагностики необходимых дополнительных диагностических исследований;
Неправильная интерпретация результатов диагностических исследований /физикальных, лабораторных, инструментальных/ и как возможный результат этого:

а/ нераспознавание основного /всех или одного из конкурирующих,

сочетанных, фоновых/ заболевания;

б/ нераспознание ведущего /в случае летального исхода – смертельного/ осложнения;

в/ поздняя диагностика основного заболевания или ведущего осложнения

г/ неправильная оценка тяжести состояния больного;

д/ гипердиагностика заболеваний;

- технические дефекты при проведении диагностических исследований;

4. Дефекты лечения:

Несвоевременное или не в полном объеме проведенное медикаментозное лечение;
Проведение противопоказанного медикаментозного лечения;
Неправильная методика проведения медикаментозного лечения /неадекватность типа и дозы воздействия, путей и порядка введения, недоучета возможности побочных реакций, несовместимости препаратов/;
Проведение противопоказанного хирургического лечения;
Необоснованность показаний к хирургическому вмешательству;
Технические дефекты на этапе подготовки к операции /неадекватное анестезиологическое пособие/, самого оперативного вмешательства н в период послеоперационного лечения /неправильно производимые перевязки и другие хирургические манипуляции/;
Прочие дефекты.

По сложившейся традиции оценку дефектов оказания медицинской помощи проводит судебно-медицинская экспертиза. Если правоприменителя интересуют факты и обстоятельства, для установления которых на основе специальных знаний необходимо провести исследование, то назначается экспертиза.

В уголовном судопроизводстве эксперт - лицо, обладающее специальными познаниями в науке, технике, искусстве и ремесле, которому органы расследования и суд поручают исследование определенных обстоятельств дела на основе его специальных познаний. В случае назначения судебно-медицинской экспертизы, эксперт должен обладать специальными познаниями в области судебной медицины.

Объектом такой экспертизы является установление размера причиненного вреда здоровья при оказании медицинской помощи, равно как установление или отсутствие вреда, здоровью пациента.

Задачами такого рода экспертиз являются: установление механизма происхождения неблагоприятного последствия оказания медицинской помощи, выявление дефектов ее оказания, причинных связей последствий и дефектов оказания медицинской помощи, соответствие действий медицинских работников обстоятельствам, в которых они совершаются.

Осложнения, возникшие при производстве операций или применении сложных современных методик диагностики квалифицируются как вред здоровью, если они явились следствием дефектов указанных врачебных вмешательств. В этих случаях тяжесть вреда здоровью, обусловленную такими осложнениями, определяет в соответствии с положениями настоящих Правил /п. 20/.

Установление дефектов медицинских вмешательств при этом осуществляют комиссионно /п. 20 Правил/.

Осложнения операций или примененных сложных методов диагностики при отсутствии дефектов их выполнения, являющиеся следствием других причин /тяжесть состояния больного, непредвиденные особенности реакций больного и др. /, не подлежат судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью /п. 2О Правил/.

Фактические данные, полученного путем экспертного исследования, отражаются в процессуальном документе - заключении эксперта.

Суммируя всё выше сказанное, выводы экспертизы должны быть пригодными для последующей юридической квалификации и в самом общем виде их можно представить следующим образом:

Вопрос наличия или отсутствия дефектов оказания медицинской помощи и их связи с неблагоприятными последствиями для пациента наиболее часто ставятся перед судебно-медицинскими экспертными комиссиями органами следствия и судом. Решение этих вопросов во многом предопределяет дальнейшую юридическую оценку действий /бездействий/ медицинских работников.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Право человека на здоровье фактически есть право на получение надлежащей медицинской помощи. Это право гарантируется статьей 41 Конституции Российской Федерации, а также Основами законодательства об охране здоровья граждан в РФ.

Пациент России обладает достаточно широким спектром прав при получении медицинской помощи. К сожалению, мы зачастую видим попрание этих прав в нашей стране. Сфера здравоохранения в последние годы быстро коммерциализируется, снижается качество и объем гарантированной бесплатной медицинской помощи. Этот факт приводит к постоянному росту числа жалоб, исков пациентов, связанных с ненадлежащим выполнением медицинской услуги.

Таким образом, экспертиза качества оказания медицинских услуг являются важнейшим аспектом получения населением надлежащей медицинской помощи.

В статье обозначена актуальность изучения проблемных вопросов судебно-медицинской экспертизы в случаях возникновения неблагоприятных исходов в стоматологической практике. Авторами проанализированы заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам дел на ненадлежащее оказание медицинской стоматологической помощи, изучены структура и особенности возникновения неблагоприятных исходов на стоматологическом приёме. Проанализированы наиболее распространённые дефекты стоматологической помощи на всех этапах её оказания. Установлены основные причины возникновения неблагоприятных исходов оказания медицинской стоматологической помощи в практике врача-стоматолога. Приведенные в статье алгоритмы развития неблагоприятных исходов свидетельствуют о том, что чаще всего дефекты оказании стоматологической услуги выявляются на этапах организации лечебно-диагностического приема и диагностики стоматологического заболевания.

1. Бутова В. Г. Экономические аспекты санации полости рта взрослого населения в условиях городской стоматологической поликлиники, функционирующей в системе обязательного медицинского страхования / Мальсагов А. М., Бинну С. И., Бычков В. И., Руденский О. В.// Экономика здравоохранения. - 2010. - №1.

2. Иорданишвили А. К. Алгоритм судебно-медицинской экспертизы при оказании стоматологического ортопедического лечения / И. А.Толмачев, Д. Н. Бобунов., М. Е. Горбатенко, А. М. Сагалатый // Институт стоматологии. - 2009. - № 1.

3. Леонтьев В. К. Оценка основных направлений развития стоматологии / Шестаков В. Т., Воронин В. Ф. - М.: Медицинская книга; Н.Новгород, 2003.

4. Пашинян Г. А. О необходимости разработки стандартов для экспертной оценки неблагоприятных последствий при оказании стоматологической помощи / Т. Г. Попова, Ю. Е. Кураева // Медицинское право. - 2007. - № 4.

5. Сергеев Ю. Д., Лузанова И. М. Алгоритм экспертного анализа случаев неблагоприятного исхода в акушерской практике // Медицинское право. - 2007. - №3. - С.36-38.

Оказание качественной и доступной медицинской помощи населению является одной из основных задач, сформированных в концепции развития здравоохранения и медицинской помощи РФ. [1]. Вопросы оценки качества стоматологической помощи всегда рассматривались как одно из самых приоритетных направлений стоматологической службы [3].

Анализ современной литературы и судебно-медицинской практики свидетельствует о сохранении устойчивой тенденции роста обращений в суд пациентов с исками на некачественное оказание стоматологической услуги [4]. Любое расследование и судебное разбирательство, связанное с нарушением уголовного и гражданского законодательства по делам против жизни и здоровья, требуют обязательного проведения судебно-медицинской экспертизы. Судебно-медицинская экспертиза профессиональной деятельности медицинских работников относится к одному из наиболее сложных видов экспертиз, так как связана с многообразием вопросов, решение которых требует специальных знаний в отдельных узких областях медицины [5].

Судебно-медицинская практика свидетельствует о том, что правильная медицинская и юридическая оценка качества медицинской помощи во многих случаях представляет значительные трудности. Актуальность изучения проблем судебно- медицинской экспертизы в случаях дефектов оказания стоматологической помощи бесспорна, а недостаток информации по данному вопросу испытывает как стоматологическая, так и судебно- медицинская практика [2].

Цель исследования: изучить и проанализировать причины возникновения неблагоприятного исхода при оказании стоматологической помощи.

Изучить характер, структуру и особенности неблагоприятных исходов стоматологической помощи.
Выявить дефекты стоматологической помощи при возникновении неблагоприятного исхода.

Из 34 проведенных экспертиз с участием врачей-стоматологов распределение их по специальностям оказалось следующим: ортопедическая стоматология - 13 экспертиз (38 %), хирургическая стоматология - 10 экспертиз (29 %), терапевтическая стоматология - 4 экспертизы (12 %), челюстно-лицевая хирургия - 3 экспертизы (9 %), вопросы касались нескольких разделов стоматологии - 4 экспертизы (1 - ортопедическая и хирургическая стоматология, 3 - терапевтическая и ортопедическая стоматология) (12 %).

В выводах комиссии четко изложены нарушения, допущенные при оказании стоматологической помощи. Из материалов заключения:

«- работник детской стоматологической поликлиники, выдавший в хирургический кабинет ампулы с 10 % раствором лидокаина вместо 1-2 % раствора;

- медицинская сестра кабинета, нарушившая обязанность готовить растворы для инъекций врачу-стоматологу, ведущему приём пациентов;

- врач-стоматолог, не проверившая маркировку на ампулах с анестезирующим веществом;

- администрация детской стоматологической поликлиники, не контролирующая и не анализировавшая амбулаторные карты (в материалах уголовного дела имеются сведения, что и другим пациентам для обезболивания и ранее в хирургическом стоматологическом кабинете использовался 10 % раствор лидокаина), в которых всегда должны вписываться сведения о виде анестезии, о концентрации и количестве введенного обезболивающего вещества;

Большинство из перечисленных выше причин можно отнести к дефектам организации лечебно-диагностического стоматологического приема.

Среди экспертиз, проведенных по материалам гражданских дел на некачественное оказание стоматологической помощи, дефекты распределились следующим образом: ортопедическая стоматология - 5 случаев (42 %); терапевтическая стоматология - 3 случая (25 %); хирургическая стоматология - 2 случая (17 %); ортопедическая и терапевтическая стоматологии - 1 случай (13,5 %).

Рисунок 2. Алгоритм развития неблагоприятного исхода при лечении хронического пульпита

Дефекты оказания хирургической помощи в обоих случаях были связаны с операцией экстракции зуба. Алгоритм развития неблагоприятного исхода при оказании хирургической стоматологической помощи представлен на рисунках 3 и 4.

Рисунок 3.Алгоритм развития неблагоприятного исхода при экстракции зуба

Рисунок 4. Алгоритм развития неблагоприятного исхода при экстракции зуба

Предметом изучения одной экспертизы было некачественное оказание как терапевтической, так и ортопедической помощи. Алгоритм развития неблагоприятного исхода представлен на рисунке 5.

Рисунок 5. Алгоритм развития неблагоприятного исхода при оказании ортопедической и терапевтической помощи

В результате экспертной оценки представленных документов в 44 % случаев экспертами не были установлены дефекты оказания стоматологической помощи.

Неблагоприятные последствия были обусловлены:

Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о достаточно большом количестве ошибок при оказании стоматологической помощи. Лидирующие позиции занимают ошибки эндодонтического лечения и ортопедической стоматологической услуги. Приведенные в статье алгоритмы развития неблагоприятных исходов свидетельствуют о том, что чаще всего дефекты оказании стоматологической помощи выявляются на этапах организации лечебно-диагностического приема и диагностики стоматологического заболевания.

Выявление дефектов оказания медицинской помощи по так называемым необъективным данным

Обсуждается случай из экспертной практики, касающийся дефектов оказания медицинской помощи в области акушерства и гинекологии и неотложной медицинской помощи. На примере представленного случая разбираются и анализируются встречающиеся в последнее время трудности экспертной оценки обоснованности постановки врачебного диагноза на фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза. Главная особенность представленного случая — практически полное отсутствие полноценной медицинской документации о наблюдении женщины во время беременности двойней. Представлены сведения, имеющие значение для практики производства экспертиз, позволяющие формулировать объективные и научно обоснованные выводы о наличии причинно-следственных связей между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода в аналогичных случаях.

Судебно-медицинская экспертиза медицинской деятельности с каждым годом становится все более актуальной проблемой, стоящей перед государственными судебно-экспертными учреждениями Российской Федерации. Исследования, освещающие вопросы наступления профессиональной ответственности медицинских работников в случаях возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи по так называемым врачебным делам, свидетельствуют о неуклонном их росте в структуре комиссионных экспертиз [1].

Анализ экспертной практики и научные исследования, проводимые в течение последнего десятилетия, показывают, что наибольшее число претензий к правильности, в том числе своевременности, оказания медицинской помощи предъявляют врачам хирургических специальностей, в том числе акушерам-гинекологам [2—7].

Сложность экспертиз по врачебным делам в области акушерства и гинекологии определяется объемом выполненных в медицинских организациях лечебно-диагностических исследований, их своевременностью и полнотой, что позволяет в дальнейшем провести правильную экспертную оценку каждого такого случая. Чаще всего эксперты имеют в своем распоряжении достаточное количество необходимой информации, анализ которой дает возможность ответить на вопросы о правильности и адекватности проведенных медицинских мероприятий.

По сложившейся практике при проведении комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по так называемым врачебным делам членами экспертной комиссии за объективные медицинские данные, подвергающиеся судебно-медицинскому анализу, а в последствии являющиеся основой доказательной базы, принимают подлинные медицинские документы (реже надлежащим образом заверенные их копии), результаты дополнительных и специальных методов исследования, проведенных в процессе экспертизы, а также факты и обстоятельства, установленные следственным путем.

Помимо перечисленного, в материалах дела, предоставляемых для экспертного анализа, имеется множество других документов: протоколы допросов лиц, проходящих по делу — врачей, оказывавших медицинскую помощь на различных этапах (свидетели либо подозреваемые, обвиняемые), родственников больных и умерших, самих пациентов, а также документы, предоставленные следствию или суду самостоятельно какой-нибудь из сторон. Часто эти сведения имеют весьма противоречивый характер, и предоставленная информация может отличаться от сведений, имеющихся в медицинской документации. Все это затрудняет объективную экспертную оценку случая, а также может в последующем поставить под сомнение достоверность экспертных выводов.

Описание случая. Женщина А., 36 лет, с относительно спокойным соматическим и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (в течение 7 лет страдает бесплодием, трубно-перитонеальный фактор, трижды безуспешные попытки ЭКО; эктопия шейки матки, хронический двусторонний сальпингоофорит). В октябре—ноябре 2011 г. в клинике акушерства и гинекологии (далее — клиника) была проведена 4-я попытка ЭКО, оказавшаяся успешной и завершившаяся беременностью бихориальной биамниотической двойней. Женщине рекомендовано встать на учет по беременности в женскую консультацию по месту жительства, поскольку клиника не оказывала услуг по поводу постоянного ведения и учета беременности.

Беременность протекала удовлетворительно. Беременная встала на учет по беременности в женскую консультацию по месту жительства, регулярно посещала ее, проходила все своевременно и правильно, назначенные исследования и рекомендации врача выполняла. В индивидуальной карте беременной и родильницы имеются регулярные записи о том, что ведение женщины осуществляется совместно со специалистами клиники, тогда как объективных данных в виде записей осмотра, консультаций, рекомендаций к карте ни разу не было приложено.

На сроке беременности 28 нед в женской консультации А. была выдана обменная карта. Женщина сообщила, что женскую консультацию посещать больше не будет и продолжит наблюдение в клинике. Трижды были осуществлены патронажи, из телефонных разговоров с матерью А. установлено, что самочувствие беременной хорошее, продолжает наблюдение в клинике. Необходимо отметить, что в клинике на А. была также заведена амбулаторная карта, из которой следует, что женщина посетила указанную клинику дважды — на сроке беременности 9-я и 21-я неделя.

20.06.12 в 15 ч 51 мин от А. поступил вызов на станцию СМП, врач которой зафиксировал жалобы на боли в правом и левом подреберьях, снижение температуры тела до 34,8 °С, резкую слабость, отеки конечностей и лица, снижение диуреза, темный цвет мочи, смешанную одышку до 23 дыхательных движений в минуту, повышение ЧСС до 97 в минуту, нормальные показатели АД (110/70 мм рт.ст.), бледность кожного покрова.

В 16 ч 40 мин того же дня А. доставлена в городскую клиническую больницу в тяжелом состоянии. В приемном отделении осмотрена акушером и анестезиологом, срочно провели лабораторные и инструментальные исследования (общий клинический и биохимический анализы крови, общий клинический анализ мочи, УЗИ плодов и органов брюшной полости), по результатам которых выявлен ряд патологических изменений. При поступлении А. в ГКБ врачи отметили комбинированную патологию: 1) острое респираторное заболевание (ОРЗ), тяжелое течение, прогрессирующий сепсис с синдромом системной воспалительной реакции — основное заболевание; 2) преэклампсию (нефропатия — фоновое заболевание). Указанный диагноз подтвержден экспертной комиссией как клинически, так и морфологически.

Несмотря на проведение полного адекватного осмотра А. в приемном отделении ГКБ, экстренное выполнение необходимых лабораторных и инструментальных исследований, тяжесть состояния пациентки врачами была фактически недооценена. Был поставлен неверный диагноз: беременность 35—36 нед. ЭКО. Бихориальная биамниотическая двойня. Гестоз средней степени тяжести. СЗРП обоих плодов. Острый пиелонефрит? Острый гломерулонефрит? Пневмония? Неверная диагностика и недооценка тяжести состояния А. в ГКБ повлекли за собой неправильную тактику ее ведения — перевод в другой стационар и неправильное лечение — введение 20 мл 40% раствора глюкозы; на этап транспортировки никакого лечения не назначили.

При поступлении в другую ГКБ 20.06.12 в 20 ч 20 мин состояние А. тяжелое, угнетение сознания до уровня оглушения, анасарка, резкое снижение количества отделяемой мочи, профузный пот, ЧДД 25 в минуту, ЧСС 120 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст., антенатальная гибель обоих плодов.

В связи с тяжелым состоянием А. госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии. По жизненным показаниям, в связи с антенатальной гибелью двух плодов и невозможностью естественного родоразрешения, провели родоразрешение абдоминальным методом. Во время операции выполнена перевязка внутренних подвздошных артерий. В послеоперационном периоде проводили адекватное и своевременное, соответствующее тяжести состояния А. лечение, включая интенсивную терапию. Тяжесть состояния А. была обусловлена развившимся сепсисом и ДВС-синдромом. Несмотря на проводимую комплексную терапию, состояние А. оставалось тяжелым за счет развившихся осложнений с полиорганной недостаточностью. Комплексные лечебные мероприятия оказались неэффективными, 25.06.12 в 11 ч 30 мин констатирована биологическая смерть. Причиной смерти А. явилась двусторонняя бронхопневмония на фоне умеренной преэклампсии, осложнившаяся сепсисом, ДВС-синдромом, полиорганной недостаточностью (дыхательная, сердечно-сосудистая, почечно-печеночная).

Особенностью данного случая и подтверждением его сложности послужило то, что по материалам доследственной проверки уже было проведено комиссионное судебно-медицинское исследование, а также дважды клинические разборы данного случая на уровне главных специалистов регионального органа управления здравоохранением. Ссылаясь только на медицинские документы А., комиссии, в состав которых входило в общей сложности не менее 30 специалистов различных специальностей, считали, что дефектов оказания медицинской помощи не было: при регулярном посещении А. женской консультации, своевременной госпитализации неблагоприятного исхода можно было бы избежать.

Исходя из объективных медицинских данных, какие содержатся в медицинских документах, можно было предположить, что А. не посещала ни женскую консультацию, ни клинику акушерства и гинекологии несмотря на отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, долгожданную беременность; недобросовестно относилась к состоянию своего здоровья, наблюдению многоплодной беременности, недооценивала риски возникновения возможных осложнений. Это могло бы, как казалось на первый взгляд, находиться в прямой причинно-следственной связи с наступившим неблагоприятным исходом.

После повторного всестороннего рассмотрения всех имеющихся материалов экспертной комиссией были выявлены и объективно подтверждены дефекты оказания медицинской помощи А. на всех ее этапах.

Так, в период с 25.04.12 по 15.06.12 имел место организационно-тактический дефект: при обращении А. в клинику отсутствовало адекватное динамическое наблюдение, что повлекло за собой отсутствие диагностики задержки развития плодов, диагностики и лечения гестоза. Указанный дефект оказания медицинской помощи сам по себе не явился причиной развития пневмонии и ее смертельных осложнений, однако способствовал развитию преэклампсии, прогрессированию задержки развития плодов, что впоследствии явилось фоновым заболеванием и способствовало наступлению смерти А. и гибели плодов.

При самостоятельном обращении А. 19.06.12 г. в клинику были допущены следующие дефекты.

1. Диагностический дефект: не диагносторовано тяжелое течения острого респираторного заболевания у беременной при сроке 35—36 нед с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (многоплодная беременность после ЭКО), а также отсутствие диагностики гестоза. Причиной данного дефекта явилась недооценка состояния А.: акушер-гинеколог, не проведя осмотра женщины, не оценив ее состояния, не диагностировав задержку развития плодов и имевшийся гестоз, направил А. к терапевту, который рекомендовал посещение ЛОР-врача и лабораторные исследования. А. были выполнены все необходимые рекомендации, однако правильной врачебной интерпретации они не подвергались, что привело к недооценке тяжести состояния беременной.

2. Организационно-тактический дефект: неправильная тактика ведения беременной — неоказание медицинской помощи, отсутствие госпитализации при имеющихся экстренных показаниях к ней в интересах сохранения жизни матери и плодов. Отсутствие правильной организации лечебно-диагностического процесса: при обращении А. в клинику, учитывая почти доношенную многоплодную беременность после ЭКО, женщина в первую очередь должна была быть осмотрена акушером-гинекологом, который должен был принять необходимое решение об экстренной госпитализации. При невозможности принятия такого решения акушером-гинекологом самостоятельно после назначения и выполнения лабораторных и инструментальных исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, УЗИ) необходимо было принять коллегиальное решение с заведующим отделением, терапевтом, инфекционистом. В данном случае при невозможности госпитализировать А. в клинику необходимо было организовать ее госпитализацию в любой другой родильный дом, имеющий возможность принять беременную с инфекционным заболеванием.

Перечисленные дефекты сами по себе не явились причиной развития пневмонии, однако фактически лишили А. шансов на благоприятный исход — сохранение жизни матери и плодов, не предотвратив развития смертельного осложнения — тяжелого сепсиса, ДВС-синдрома, и соответственно, наступление смерти.

При оказании медицинской помощи А. 20.06.12 г. в условиях первой ГКБ комиссия экспертов также установила: 1) диагностический дефект — недооценка тяжести состояния и отсутствие диагностики тяжелого течения ОРЗ с прогрессирующим сепсисом (синдром системной воспалительной реакции) и преэклампсии (нефропатия); 2) дефект лечения — какого-либо лечения А. не проводили и на этап транспортировки не назначали; 3) организационно-тактический дефект, который заключался в выборе противопоказанной тактики ведения А.: транспортировка и перевод в другой стационар при имеющихся жизненных показаниях к экстренному оказанию медицинской помощи на месте.

Указанные дефекты не предотвратили прогрессирование имевшегося сепсиса и смерти. При правильном, своевременном, адекватном оказании медицинской помощи А. на всех этапах имелась вероятность наступления благоприятного исхода — сохранение жизни матери и плодов. Данных о наличии каких-либо объективных причин всех перечисленных дефектов оказания медицинской помощи не имелось.

Экспертная комиссия в итоге установила прямую причинно-следственную связь между выявленными дефектами оказания медицинской помощи А. на всех этапах и наступлением ее смерти от двусторонней нижнедолевой пневмонии (на фоне умеренной преэклампсии), осложненной сепсисом, ДВС-синдромом и полиорганной недостаточностью, а также гибелью плодов.

Выводы

Данный случай является наглядным примером часто встречающихся трудностей экспертной оценки представленных для анализа данных, связанных с наличием основного и фонового заболеваний, отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, беременностью двойней. Главная проблема при экспертном анализе данного случая — практически полное отсутствие полноценной медицинской документации. Несмотря на то что А. регулярно посещала клинику, записи врачебных осмотров не оформлялись, т. е. имело место ненадлежащее ведение медицинской документации. Этот дефект не находится в причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом. При стандартном подходе к проведению подобных экспертиз можно было сделать ошибочный вывод, что отсутствие записей в медицинской документации свидетельствует о том, что беременная А. за медицинской помощью не обращалась, объективной информации о состоянии ее здоровья не имеется, в связи с чем ответить на поставленные следствием вопросы о дефектах оказания медицинской помощи и причинно-следственных связях не представляется возможным.

Методологически правильный подход к проведению данной комиссионной судебно-медицинской экспертизы потребовал изучения не только медицинских документов, но и иных находящихся в деле данных: электронная переписка с врачом, записи в личном ежедневнике А., результаты проведенных лабораторных и инструментальных исследований, не внесенные в медицинскую карту. Анализ всех этих сведений в данном случае имел решающее значение, так как именно он позволил сформулировать объективные и научно обоснованные выводы о наличии причинно-следственных связей между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода.

Экспертная оценка дефектов оказания медицинской помощи и неблагоприятных исходов в кардиологической практике : Методические рекомендации / Косухина О.И., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н. — М.: РЦСМЭ, 2017. — 12 с.

библиографическое описание:
Экспертная оценка дефектов оказания медицинской помощи и неблагоприятных исходов в кардиологической практике / Косухина О.И., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н. — 2017.

код для вставки на форум:

ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ В КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Введение

В настоящий момент отмечается постоянная тенденция повышения случаев обращения граждан в судебные инстанции с исками на ненадлежащее оказание медицинской помощи. Объективно провести судебно-медицинскую экспертизу по делам, связанным с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, возможно лишь при участии специалистов клинического профиля, способных правильно оценить все этапы лечения. На протяжении многих лет ежегодный мониторинг случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи показывает тот факт, что в первую пятерку медицинских специальностей, к которым предъявляются иски относится терапия. Следует отметить тот факт, что с каждым годом отмечается, что заболеваниями сердечно-сосудистой системы начинают все больше страдать лица трудоспособного возраста.

До настоящего момента какого-либо достоверного научно-практического анализа случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи в кардиологической практике не проводилось.

У пациентов, страдающих определенными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, чаще всего имеют лечебно-тактические и лечебно-диагностические ошибки, которые способны привести к неблагоприятным исходам. На сегодняшний день отмечается тенденция дефицита информации в отношении профессиональных ошибок и случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи пациентам, проходившим лечение по кардиологическому профилю.

Описание рекомендаций

Предлагаемый алгоритм позволит выявить этапы лечебного процесса, на которых были допущены дефекты, что существенно облегчает и сокращает время анализа экспертизы в экспертных отделениях, упорядочивает данные дела в архивных отделениях, акцентирует внимание лечебных учреждений на допущенные ошибки, что может быть предпосылкой к проведению дополнительных обучающих курсов специалистов, а так же может использоваться в обучающих программах учебных заведений высшего профессионального и дополнительного профессионального образования, позволит юристам и суду сразу увидеть предполагаемую степень ответственности лечебного учреждения или конкретного специалиста.

Изучая литературные источники и нормативно-правовые базы, необходимо сказать, что четкого и обоснованного алгоритма для проведения экспертной оценки по делам врачей кардиотерапевгических специальностей выявить не удалось. Те же, которые имеются, относятся к алгоритмам оценки медицинской помощи по другим специальностям врачей (хирургов, неонатологов и др.). Поэтому имеющиеся алгоритмы были адаптированы, оптимизированы и дополнены, ориентируясь на специфику деятельности врачей кардиотерапевтических специальностей.

Основным вопросом, ответ на который представляет саму суть проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы это имеет ли место быть связь неблагоприятного исхода с дефектами оказания медицинской помощи? Для этого необходимо тщательно проанализировать представленную медицинскую документацию и заключения привлекаемых специалистов, если таковые имеются.

При анализе полученных материалов необходимо учитывать:

Имелись ли дефекты оказания медицинской помощи?
Имело ли место быть возникновение дефектов по причине медицинского персонала?
Имел ли место неблагоприятный исход?
Являлся ли этот неблагоприятный исход следствием дефектов оказания медицинской помощи?
Имеется ли прямая причинно-следственная связь между допущенными дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом?
Могут ли по совокупности дефекты оказания медицинской помощи причинить ту степень неблагоприятного исхода, который послужил причиной проведения комиссионной экспертизы?

На основе анализа заключений судебно-медицинских экспертиз, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в кардиологии была разработана и предложена к применению оценочная пятибалльная шкала, где пять — наивысшая степень ответственности медицинских работников, а один - низшая или отсутствует.

Наиболее часто встречающиеся дефекты, которые ведут к неблагоприятным исходам в кардиологической практике можно представить в виде таблицы № 1.

Таблица 1. Оценка дефектов медицинской помощи.

Представленный алгоритм оценки позволяет облегчить работу не только

судебно-медицинских экспертов, юристов, судебно-следственных органов, архивов отделений комиссионных экспертиз, но и повысить качество кардиологической помощи за счет подсчета рейтинга лечебного учреждения или отдельного специалиста в данной области.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Описанные рекомендации подтверждены на практическом материале при экспертной оценке ошибок и неблагоприятных исходов в практике кардиологии.

Использование приведенного алгоритма позволяет рекомендовать определенную систему проведения комплексных и комиссионных судебно-медицинских экспертиз по судебным искам пациентов на некачественное оказание медицинской помощи в клинике кардиологии.

Разработанные методические рекомендации способствует снижению количества случаев, при которых может возникнуть конфликтная ситуация между пациентом и врачом кардиологом или профильной клиникой.