Реферат рак простаты этиология патогенез

Обновлено: 02.07.2024

Для цитирования: Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Куприянов Ю.А. и др. Рак предстательной железы. РМЖ. 2014;17:5.

В настоящее время в России и во многих других странах наметилась стойкая тенденция к увеличению числа больных раком простаты. Популяризация знаний об этом заболевании и современные возможности ранней диагностики позволили значительно увеличить выявляемость рака простаты на ранних стадиях, когда лечение может быть максимально эффективным.

Рак предстательной железы (РПЖ) – одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. За период с конца 1970-х до начала 1990-х гг. частота раковых заболеваний предстательной железы почти удвоилась. В структуре онкологических заболеваний в ряде стран РПЖ выходит на 2–3-е место после рака легких и желудка, а в США и Швеции – на 1-е место. В США и Европе суммарно регистрируется около 450 тыс. новых случаев заболеваний в год.

При подробном анализе распространенности РПЖ в России выясняется, что почти у половины больных заболевание впервые выявляется на 3–4 стадии, что значительно затрудняет лечение и снижает его эффективность.

Столь широкое распространение РПЖ ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. Болезнь исключительно редко развивается раньше 40 лет и становится все более частым явлением с каждым последующим десятилетием жизни. По данным американских источников, никак себя не проявляющие очаги злокачественного перерождения предстательной железы выявляются у 15–30% мужчин старше 50 лет и у 80% мужчин старше 80 лет. Известно, что при наличии РПЖ у кровного родственника риск заболеть повышается в 2–3 раза.

Как и рак молочных желез у женщин, это заболевание на ранних стадиях практически всегда является случайной находкой или результатом специализированного скринингового обследования, поскольку длительное время не имеет никаких специфичных клинических проявлений, маскируясь за симптомами расстройства мочеиспускания, характерными для аденомы простаты, а иногда вовсе не причиняя пациенту никакого беспокойства.

Факторы окружающей среды, особенно различия в диете также играют важную роль в развитии рака простаты. Высокий уровень содержания в пище жиров животного происхождения является доказанным отрицательным фактором прогноза. В то же время было доказано, что азиатская диета, богатая соей, морепродуктами, рисом, грибами шиитаке, рыбой и зеленым чаем, оказывает некоторый защитный эффект и предотвращает развитие РПЖ.

Как было сказано выше, на начальной стадии РПЖ не имеет выраженной клинической симптоматики, что существенно затрудняет его диагностику. Признаки нарушения оттока мочи одновременно из обеих почек с развитием почечной недостаточности или появление болей в костях могут свидетельствовать о распространенности процесса.

Обнаружение простатоспецифического антигена (ПСА) в 1980-е гг. привело к революции в ранней диагностике РПЖ. ПСА – это белок, который выделяется предстательной железой и может определяться в крови в различных концентрациях. Условной границей нормы считается 4 нг/мл, но многие ведущие урологические клиники мира в последние годы склонны снижать норму этого показателя до 2,5 нг/мл, вводя дополнительные понижающие коэффициенты для более молодых мужчин. Тревожным может являться не только высокое абсолютное значение ПСА, но и высокие темпы его годового прироста (более 0,75 нг/мл). Повышение уровня ПСА – не всегда доказательство наличия рака простаты. Чувствительность этого онкомаркера составляет более 95%, а специфичность – около 75%. То есть в 25% случаев повышение уровня ПСА связано с другими причинами: наличием аденомы простаты, хроническим воспалением в предстательной железе и т. д. Так, уровень сывороточного ПСА может увеличиваться при различных манипуляциях с предстательной железой (массаж, биопсия), даже после эякуляции накануне исследования, а также при наличии инфекции.

Выбор тактики зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний, клинической стадии болезни, распространения опухоли и ее гистологических характеристик. Очень важно составить прогноз течения заболевания, что возможно на основании накопленного во всем мире многолетнего опыта наблюдения и лечения больных раком простаты. Хотя диагноз РПЖ на сегодняшний день ставится довольно часто, известно, что только у 25% больных непосредственной причиной смерти будет являться это заболевание.

Возраст больного – один из ключевых показателей при выборе оптимальной тактики лечения. Так, 75% больных младше 65 лет умирают от РПЖ при отсутствии надлежащего лечения. Также было установлено, что 50% пациентов с локализованным высокодифференцированным РПЖ живут более 15 лет от момента установления диагноза, даже если активного лечения не проводится.

Подход к лечению больных РПЖ должен быть сугубо индивидуальным. Максимально радикальное лечение – хирургическое (радикальная простатэктомия) подразумевает полное удаление простаты без вскрытия ее фасции единым блоком с семенными пузырьками. Если эта операция выполнена вовремя, с соблюдением всех онкологических принципов и по показаниям, то она позволяет полностью избавить больного от злокачественной опухоли и обеспечивает хороший прогноз для жизни.

Независимо от выбранной методики идея операции остается неизменной – выделение простаты без повреждения капсулы, отсечение ее от мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и наложение соустья между пузырем и мочеиспускательным каналом. При необходимости выполняется удаление регионарных лимфатических узлов. Такая операция может быть рекомендована относительно молодым больным с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10–15 лет без тяжелых сопутствующих заболеваний. Несмотря на сопоставимые онкологические результаты, темпы восстановления после операции, сроки медицинской и социальной реабилитации больных во многом зависят именно от выбранной оперативной методики.

Несмотря на хорошие результаты радикальной операции, как и любое другое хирургическое вмешательство, она имеет ряд осложнений, наиболее характерными из которых являются недержание мочи и эректильная дисфункция. Частота осложнений меньше ассоциирована с методикой выполнения операции, но определенно зависит от опыта хирурга и индивидуальных особенностей пациента. Несомненно, существуют способы борьбы с подобными осложнениями, но лучше проводить профилактику их возникновения. Основополагающим ее элементом является определение показаний к операции. Второй по значимости фактор – соблюдение техники выполнения операции, имеющей много тонкостей и особенностей. Так, в зависимости от стадии процесса, локализации опухоли в простате и исходного уровня сексуальной активности у части больных операция может быть выполнена с сохранением нервов, ответственных за эректильную функцию.

Гормональная и химиотерапия в настоящее время большинством экспертов не одобрены для лечения локализованного рака простаты и должны быть резервированы для пациентов с распространенным онкологическим поражением. В таких случаях хороший результат может дать сочетанное лечение – комбинация медикаментозной и дистанционной лучевой терапии. Известно, что лучевая терапия уже десятилетия используется для лечения онкологических заболеваний. За счет поражающего радиоактивного излучения опухолевые клетки теряют свою репродуктивную активность. Радиоактивное излучение проникает глубоко в ткани. Обычно подбирается индивидуальная доза облучения – в зависимости от клинической стадии болезни. Гормональная терапия – один из стандартов нехирургического лечения распространенного РПЖ. Простата – гормоночувствительный орган, биохимические процессы в котором зависят от уровня тестостерона. Устранение его влияния на ткань простаты позволяет добиться гибели гормоночувствительных клеток, присутствующих в раковой опухоли.

Наряду с дистанционным лучевым воздействием в лечении локализованного РПЖ используется интерстициальная лучевая терапия, или брахитерапия. Источники излучения, введенные непосредственно в опухоль, обеспечивают более локальное воздействие. Опыт подобного лечения в отдельных странах насчитывает более 20 лет. Она применима у пациентов с относительно небольшими размерами простаты и невысокими значениями ПСА и обеспечивает хорошие результаты лечения.

Криотерапия представляет собой аблацию ткани путем локального воздействия очень низкой температуры и также показана пациентам с локализованным РПЖ. В 1996 г. Американская ассоциация урологов признала криоаблацию предстательной железы методом терапии локализованного РПЖ и перестала считать данную методику экспериментальной. В настоящее время криоаблация простаты представляет собой минимально инвазивный высокоэффективный способ лечения РПЖ. Посредством введения в простату 12–20 криоигл можно добиться локального снижения температуры тканей ниже 40°С. При этой температуре целостность клеток нарушается, и опухоль разрушается. В дальнейшем на этом месте происходит процесс рубцевания. Ограничения при выборе пациентов для криоаблации простаты сравнимы с таковыми при брахитерапии – большой объем простаты и выход опухоли за границы простаты. Неоспоримые преимущества криоаблации и брахитерапии – малая травматичность операции, низкий процент осложнений и меньшее количество ограничений в связи с возрастом и общим терапевтическим статусом пациента.

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук, также относящийся к малотравматичным методам лечения, пока не одобрен мировой урологической общественностью ввиду малой продолжительности наблюдений и остается экспериментальным методом лечения РПЖ.

Важно помнить, что вопрос принятия решения о тактике лечения во многом зависит от выбора самого пациента и является результатом подробной беседы со специалистом, включающей тщательный анализ преимуществ и рисков того или иного метода лечения.

В этой статье мы не преследовали цель дать исчерпывающие знания о принципах диагностики и лечения рака простаты – проблемы сложной и многогранной. Мы лишь пытались создать представление о современных возможностях лечения этого грозного заболевания. Рак простаты хорошо поддается лечению и давно перестал быть приговором.

Рак простаты — это злокачественное новообразование, возникающее в результате перерождения собственных клеток предстательной железы. Опухоль имеет небольшие размеры и долгое время не причиняет пациенту беспокойства, но она имеет свойство расти и образовывать метастазы. Больше всех подвержены риску возникновения рака простаты мужчины после 50-ти лет, что объясняется различными возрастными гормональными изменениями.

Предстательная железа — один из самых важных органов мужской половой сферы. Именно она отвечает за активность сперматозоидов, сперматогенез, оказывает влияние на сексуальное влечение мужчины, участвует в эрекции (перекрывает мочевой пузырь) и выполняет множество других функций. Располагается простата под мочевым пузырем, окружает уретру и находится между прямой кишкой и лобковой костью.

Этиология и патогенез рака простаты

Этиология развития данной патологии активно обсуждается среди ученых. Существует несколько теорий, весьма убедительно доказывающих, что есть ряд этиологических причин развития этой патологии, а именно:

эндокринные факторы;
наличие аденомы простаты;
генетическая предрасположенность;
влияние различных канцерогенов.

Кроме того, существуют некоторые факторы риска, способствующие развитию рака простаты:

возраст мужчины более 50-ти лет;
принадлежность к расе (более предрасположены к развитию рака простаты представители негроидной расы, а у азиатов рак простаты встречается крайне редко);
возрастные изменения гормонального фона;
неправильное питание (мужчины, употребляющие пищу, богатую животными жирами, более других подвержены риску заболевания);
различные вирусные инфекции (чаще — ретровирусы);
различные экзогенные факторы (ультрафиолетовое излучение и т.д.);
производственные факторы.

Классификация рака простаты

Еще в 1971 году была предложена классификация рака простаты, согласно которой выделяются следующие гистологические формы данной патологии:

Недифференцированные формы рака простаты. Для них характерно большое количество активно делящихся клеток различных форм и размеров.
Малодифференцированные формы рака: анапластическая аденокарцинома, солидный рак, скиррозный рак и т.д.
Дифференцированные формы рака простаты. Это рак, возникающий из железистого эпителия (аденокарцинома), плоского эпителия (плоскоклеточный рак простаты), кубического или пластического эпителия узких каналов (тубулярный рак) или концевых отделов некоторых желез (альвеолярный рак).

Согласно системе TNM, принято различать несколько стадий рака простаты:

Т1: заболевание протекает абсолютно бессимптомно. Опухоль не обнаруживается ни при ручном, ни при ультразвуковых и рентгенологических исследованиях. Чаще всего на этой стадии рак бывает обнаружен только в том случае, если пациент проходит процедуру биопсии с последующим исследованием материала;
Т2: рак простаты может быть определен при пальпаторном или инструментальном методах исследования. Опухоль ограничивается капсулой простаты или тканью железы;
Т3: инвазия опухоли за пределы капсулы предстательной железы или в семенники;
Т4: рак простаты распространяется на соседние органы и ткани (мочевой пузырь, прямую кишку, стенки таза или мышцу заднего прохода);
N1: происходит метастазирование в близлежащие лимфатические узлы малого таза;
М1: метастазы находятся в других внутренних органах, костно-мышечной системе и лимфоузлах.

Стадии развития рака простаты

Принято выделять четыре степени рака предстательной железы. В зависимости от того, на какой из этих стадий заболевание было диагностировано, и начато адекватное лечение, зависит возможность полного излечения пациента. Каждая стадия имеет свои характерные особенности:

Первая стадия рака предстательной железы может быть полностью вылечена. Однако процесс заболевания на этом этапе протекает, как правило, абсолютно бессимптомно, поэтому рак простаты обнаруживается чаще всего случайно при обследовании пациентов по поводу каких-либо других заболеваний.
Вторая стадия рака простаты характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений. Размер новообразования больше, чем при первой стадии, её уже можно выявить при пальпаторном обследовании. За пределы простаты опухоль не выходит, метастазы не развиваются.
Третья стадия заболевания отличается от предыдущих наличием характерных симптомов. У пациента наблюдаются явления гематурии, появляется болевой синдром (в лобковой области и области промежности). На данном этапе происходит прорастание опухоли в соседние органы и регионарные лимфатические узлы.
Рак простаты четвертой степени не поддается лечению. Опухоль имеет большие размеры, а метастазы распространяются на соседние органы, ткани, кости и лимфатические узлы.

Симптомы рака простаты

В дебюте заболевания рак простаты у мужчин не имеет каких-либо специфических симптомов или других проявлений. Имеют место некоторые признаки, напоминающие воспалительные заболевания предстательной железы. Это могут быть, например, частые позывы к мочеиспусканию. Сам акт мочеиспускания сопровождается болезненными ощущениями, а после него остается чувство не полностью опорожненного мочевого пузыря. В некоторых случаях больные раком простаты страдают недержанием мочи.

Характерные симптомы онкологического заболевания проявляются, когда опухоль приобретает достаточно большие размеры, выходит за границы предстательной железы, наблюдается развитие метастазов. При метастазировании в кости больной испытывает постоянную тупую боль в ребрах или поясничной области.

Если стадия рака характеризуется как местно-распространенная, то у пациента появляются такие характерные симптомы, как кровь в моче или сперме, проблемы с эрекцией, анурия и т.д. Кроме того, на последних стадиях рака наблюдаются признаки острой почечной недостаточности, общей интоксикации организма и ухудшение соматического состояния (анемия, быстрая утомляемость, тошнота и головокружение, резкое похудение, нарушение функции сна и т.д.).

Диагностика рака простаты

Для того чтобы поставить точный диагноз, следует провести ряд диагностических мероприятий. Сначала проводится пальцевое исследование железы, помогающее выявить изменение в ее структуре (наличие инфильтратов, узлов и т.д.), увеличение железы в размерах, неоднородность структур и пр. Пальпация простаты выявляет те или иные изменения, но не позволяет поставить точный диагноз.

Наиболее информативным методом является биопсия предстательной железы с последующим исследованием полученного материала. Биопсия позволяет не только выявить наличие опухоли, но и определить, к какому именно типу новообразований она относится.

Важными методами диагностики являются ультразвуковое исследование и ультразвуковая допплерография, позволяющие визуализировать даже незначительные по размерам новообразования, что является важным моментом в ранней диагностике рака предстательной железы.

Судить о наличии рака простаты можно по показателю простатспецифического антигена в крови пациента. Если его уровень превышает 30 нг\мл, то можно уверенно говорить о раке простаты, если этот показатель колеблется от 20 до 30 нг\мл, то вероятность наличия рака простаты составляет 50-70%, при показателях от пяти до двух нг\мл рак простаты обнаруживается у одного из пяти пациентов.

Лечение рака простаты

Рак предстательной железы не имеет стандартов лечения в настоящее время. При выборе метода терапии учитывается стадия развития заболевания, возраст пациента, наличие осложнений или сопутствующих патологий, результаты анализа и, конечно, пожелания самого больного. На начальных этапах эффективным методом является хирургическое удаление предстательной железы, семенников, некоторых участков регионарных лимфоузлов, шейки мочевого пузыря и частично простатического отдела мочеиспускательного канала.

Медикаментозный подход включает гормональную терапию, направленную на уменьшение выработки мужских половых гормонов и, как следствие, некоторое замедление роста новообразования. В случае неэффективности подобной терапии применяется хирургическая кастрация.

Если у пациента рак простаты третьей или четвертой степени, то применяются радиотерапия или химиотерапия, направленные только на поддержание и продление жизни больного.

Прогноз и профилактика рака простаты

Врачи не могут объяснить, почему у одного мужчины возникает рак простаты, а у другого нет. Однако существуют факторы риска и профилактические меры. Некоторые факторы риска можно избежать самостоятельно, например, курения, наличия избыточного веса, злоупотребления алкоголем и пр., но не удается обойти генетическую предрасположенность.

Ежегодное профилактическое обследование мужчин в возрасте более 45-ти лет у врачей урологов-андрологов — эффективная профилактическая мера. Она позволяет своевременно диагностировать рак простаты и вовремя начать адекватную терапию.

Наряду с профилактическим осмотром большое значение имеют диета и образ жизни, физическая активность мужчины.

На первой и второй стадиях заболевания полное хирургическое удаление предстательной железы позволяет врачам прогнозировать пятилетнюю выживаемость у 75-80% больных и однолетнюю выживаемость — более чем у 50% пациентов.

На третьей и четвертой стадиях заболевания медицинский прогноз является крайне неблагоприятным. При адекватном лечении пятилетняя выживаемость прогнозируется у 50% больных, находящихся на третьей стадии рака простаты, а на четвертой стадии — лишь у 20%.

К сожалению, в современной медицине не существует каких-либо препаратов, снижающих риск заболевания раком простаты.

Некоторые исследователи предполагают дисгормональную природу опухолевых заболеваний предстательной железы. Так, данные многочисленных клинических наблюдений позволяют предположить, что одной из основных причин заболевания являются значительные изменения в системе гипоталамус — гипофиз — корковое вещество надпочечников — яички, наступающие у мужчин пожилого возраста.

Можно составить некоторое представление о роли яичек в патогенезе рака предстательной железы, проследив связь между массой яичек и строением предстательной железы. У больных раком предстательной железы общее количество интерстициальных эндокриноцитов увеличено за счет гиперплазии функционально активных крупных и средних форм (А. С. Портной, 1970). На фоне количественного увеличения интерстициальных клеток наблюдается также абсолютное увеличение их размеров за счет цитоплазмы, участвующей в биосинтезе андрогенов.

Ю. К. Хмельницкий и соавторы (1975) установили, что в яичках больных раком предстательной железы инволюционные изменения выражены резче, чем у здоровых пациентов того же возраста. При этом отмечаются пятикратное увеличение числа интерстициальных клеток в начальных этапах болезни и их уменьшение в III—IV стадии.

Количество поддерживающих клеток в яичках увеличивается по мере прогрессирования ракового процесса в предстательной железе (Ю. К. Хмельницкий и соавт., 1975). Поскольку с поддерживающими клетками связывают выработку женских половых гормонов, то полученные данные отвечают представлениям об участии эстрогенов в патогенезе заболевания.

Многие авторы изучали уровни половых гормонов в плазме, предполагая повышение содержания андрогенов при неопластических заболеваниях предстательной железы. Однако Kent и Goung (1964) показали, что уровень тестостерона в крови больных раком предстательной железы находится в пределах нормы, поставив под сомнение возможную роль гиперпродукции тестостерона в этиологии этого заболевания. Isurugi (1967), Alder и соавторы (1968) тоже не наблюдали признаков увеличения образования тестостерона у больных раком предстательной железы.

Аналогичные данные получены в отношении и других андрогенов. По данным Gornham и соавторов (1969), концентрация андростерона у больных раком была пониженной. Hammond и соавторы (1977) пришли к выводу, что концентрация андростерона в сыворотке не связана с развитием гормонально зависимых болезней предстательной железы.

Концентрация андростендиона, согласно исследованиям Gandy и Peterson (1968), у больных раком повышена. Однако Zumoff (1978) не наблюдал этого.
Horst (1973) обращает внимание на увеличение уровня дигидротестостерона (ДГТ) в плазме больных раком предстательной железы. Однако Hammond и соавторы (1978), которые также констатировали небольшое увеличение концентрации этого вещества в плазме больных раком описываемой локализации, отметили недостоверность этого показателя.

Большое значение имеет соотношение андрогенов с гестагенами и эстрогенами. Согласно наблюдениям Hammond и соавторов (1977), уровень 17а-гидроксипрогестерона у больных раком предстательной железы несколько повышен. Аналогичная картина наблюдается и в отношении концентрации эстрона. Уровень же эстрадиола у этой категории больных находится в норме (Harper и соавт., 1976; Zumoff, 1978).

Рак предстательной железы занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости мужского населения. Несмотря на широкую доступность эффективных методов скрининга, в большинстве случаев заболевание выявляется на поздних стадиях.

Злокачественные опухоли простаты занимают вторую строчку в списке онкологической заболеваемости у мужчин, а в некоторых регионах рак предстательной железы (РПЖ) стоит на первом месте, "обгоняя" рак легкого. Несмотря на доступность эффективных и простых методы скрининга, нередко диагноз определяется лишь при IV стадии болезни (есть отдаленные очаги и/или выраженный местнораспространенный процесс). Часто поздняя выявляемость связана с врачебными ошибками и незнанием современных стандартов диагностики РПЖ [1–3].

Определение и классификация РПЖ

РПЖ – это злокачественное гормонально-зависимое образование, преимущественно исходящее из эпителиальной выстилки желез органа (аденокарцинома). Намного реже встречается переходно-клеточный и плоскоклеточный гистотипы.

Любая злокачественная опухоль простаты классифицируется по системе TNMG (где T – первичная опухоль, N – регионарные лимфоузлы, M – метастазы, G – степень дифференцировки) и шкале Глисона. Последняя отражает морфологический тип новообразования, существенно влияет на выбор лечебной тактики и во многом определяет прогноз пациента. Если сумма баллов по шкале Глисона равна 2, опухоль имеет высокую степень дифференцировки и отличается благоприятным течением. Показатель выше 10 баллов говорит о высокой агрессивности злокачественных клеток и считается неблагоприятным прогностическим фактором [2-пункт 1.6].

После оценки всех характеристик первичной опухоли (локализация, размер, морфология) и метастатических очагов, определяется стадия заболевания; приблизительно у 1.5% пациентов точно стадировать процесс оказывается невозможным [2-пункт 1.3].

Этиология

Этиология РПЖ в настоящее время до конца не изучена. Многие теоретики и практики склоняются к мнению, что злокачественные клетки в простате рано или поздно появляются у каждого мужчины, однако не все мужчины доживают до момента выявления опухоли или умирают от других причин (инфаркт миокарда, травма и т.д.).

Причины развития

Выделяют следующие факторы, влияющие на риск развития РПЖ:

возраст (чем старше мужчина, тем выше вероятность развития РПЖ);
несбалансированное нерациональное питание, с высоким потреблением животных жиров;
влияние канцерогенов химической, физической или биологической природы;
длительный нерациональный приём гормональных средств;
нарушение работы иммунной системы организма;
беспорядочные половые связи и заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП);
хронический воспалительный процесс в простате (простатит);
отягощенный семейный онкоанамнез;
этническая и географическая принадлежность (афроамериканцы болеют чаще, чем белокожие мужчины);
любые другие причины, способствующие быстрому делению железистых структур [3, 4, 1-пункт 1.2].

Многие пациенты и врачи ошибочно предполагают, что аденома простаты со временем перерождается в рак. Однако в большинстве случаев злокачественные клетки в предстательной железе развиваются за пределами доброкачественных образований.

Симптомы и стадии развития

Клиническая картина РПЖ весьма вариабельна и во многом зависит от морфологических характеристик опухоли и возраста пациента. Как правило, если первые злокачественные клетки появляются после 70 лет, болезнь протекает благоприятно. У молодых пациентов (

Читайте также: