Реферат на тему плодоразрушающие операции
Обновлено: 02.07.2024
• операции, наносящие плоду исправимые повреждения: клейдотомия или перелом ключицы тупым путем, пункция головки плода при гидроцефалии, переломы конечностей.
Наиболее часта краниотомия, так как плод в 96% случаев находится в головном предлежании. Значительно реже приходится опери ровать на туловище или конечностях плода. В связи с этим обычно все плодоразрушающие операции разделяют на эмбриотомию, к которой относят все операции на туловище, шее и конечностях плода, и краниотомию.
Показаниями ко всем плодоразрушающим операциям служат:
• угроза родового травматизма у матери при родах мертвым плодом
(средних или крупных размеров плод, сужение таза II-III степени, разгибательные предлежания головки и т. п.);
• необходимость немедленного окончания родов в интересах жизни или здоровья матери при противопоказаниях или отсутствии условий для родоразрешающих операций (кесарево сечение, акушерские щипцы или вакуум-экстракция плода).
Общие условия для плодоразрушающих операций:
• мертвый плод (как исключение на живом плоде иногда производят перелом ключицы при чрезмерно больших размерах плечевого пояса плода);
• размер истинной конъюгаты должен быть не менее 6 см, иначе будет невозможным извлечение даже уменьшенного в размерах плода;
• раскрытие маточного зева должно быть не менее 6 см;
• плодный пузырь должен отсутствовать или быть вскрыт перед операцией;
• все плодоразрушающие операции (кроме перелома ключицы) нужно производить под наркозом.
Краниотомия состоит обычно из трех этапов:
• перфорация головки (краниотомия);
• удаление головного мозга (эксцеребрация);
Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты:
влагалищное зеркало с подъемником, щипцы Мюзо (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный Бло или трепановидный Феноменова), кюретка, краниокласт Брауна.
Краниотомию производят при наличии мертвого плода в случае опасности родового травматизма матери (клинически или анатомически узкий таз, ущемление мягких тканей родового канала, угроза свища, невозможность извлечь последующую головку в родах в тазовом предлежании, высокая ригидная промежность, разгибательные предлежания
головки и т.д.) и тяжелого состояния роженицы, требующего немедленного родоразрешения.
Техника: Первый момент — обнажение головки плода с помощью плоских
акушерских влагалищных зеркал, после чего видны маточный зев и головка. Перфорацию головки производят чаще под контролем зрения. Один из ассистентов через переднюю брюшную ст енку роженицы прижимает головку плода ко входу в малый таз. Второй ассистент держит введенные во влагалище зеркало и подъемник.
• Второй момент — рассечение мягких тканей головки. Головку захватывают двумя пулевыми щипцами (или щипцами Мюзо ), кожу головки в месте перфорации рассекают ножницами или скальпелем.
• Третий момент — перфорация головки. Перфоратором через шов, родничок или глазницу проделывают отверстие, которое затем расширяют. Место перфорации
определяется предлежанием (лобное, лицевое, затылочное и т. п.) и обычно соответствует проводной точке. Реже перфорацию головки производят на ощупь, под конт-
ролем пальцев руки, введенной во влагалище.
• Четвертый момент — эксцеребрация (удаление головного мозга).
2. Интерпретируйте общий анализ мочи беременной:
Удельный вес – 1003;
Эпит. клетки – 6-8 в п/зрения;
Зернистые цилиндры – 2-3 в п/зрения.
3. При влагалищном исследовании женщины определяется: 2/3 внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупывается 4-5 крестцовые позвонки и седалищные кости. Стреловидный шов стоит в правом косом размере.
Цель занятия: изучить плодоразрушающие и малые акушерские операции (показания, условия, технику, противопоказания, набор инструментов, шовный материал, обезболивание, осложнения).
Студент должен знать: виды операций, показания, условия, подготовку к операциям, технику, инструменты, осложнения, обезболивание.
Студент должен уметь: показать на фантоме этап каждой плодоразрушающей операции с соответствующим набором инструментов.
Содержание занятия
ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ - ЭМБРИОТОМИЯ
(embryotomia)
Эмбриотомия - любая операция, имеющая целью разрушить части плода, уменьшить его объем и сделать возможным его извлечение через естественные родовые пути. Плодоразрушающие операции относятся к одним из древнейших в акушерстве. Их применяли даже на живом плоде. Развитие акушерства и особенно совершенствование техники кесарева сечения значительно снизили частоту плодоразрушающих операций. В современном акушерстве они возможны исключительно на мертвом плоде.
К плодоразрушающим операциям приходится прибегать в тех случаях, когда извлечение не уменьшенного в объеме плода через естественные родовые пути сопряжено с большим риском для матери. Производят их только на мертвом плоде. Лишь в отдельных случаях бывает необходимо произвести их и на живом плоде. В таких случаях речь идет обычно об уродствах плода (резкая гидроцефалия) или о тяжелых осложнениях родов, угрожающих жизни роженицы (опасность возникновения свищей, разрыва матки и др.), если при этом нет условий для родоразрешения другими способами.
Типичные плодоразрушающие операции: краниотомия, краниоклазия, декапитация и клейдотомия.
КРАНИОТОМИЯ
(craniotomia)
Краниотомией называют операцию нарушения целости черепа плода. Она состоит из перфорации головки и удаления из нее мозга. Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъемниками, щипцы Мюзо (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный - Бло или трепановидный - Феноменова), кюретка, краниокласт Брауна.
- угрожающий разрыв матки;
- ущемление мягких тканей родового канала (угроза свища);
- невозможность извлечь последующую головку при родах в тазовом предлежании;
- тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения или ускорения родов;
- состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенным в объеме плодом;
- открытие маточного зева не менее чем на шесть см;
- отсутствие плодного пузыря;
- плотная фиксация головки.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Положение роженицы и ее подготовка обычные, как и при других влагалищных операциях. Необходим глубокий наркоз, если к этому нет противопоказаний. Он необходим не только для обезболивания, но и для расслабления брюшной стенки и матки. Операцию производят сидя.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Первый момент - обнажение головки с помощью плоских акушерских влагалищных зеркал, после чего видны маточный зев и головка.
Второй момент - рассечение мягких тканей головки. Для этого кожу головки захватывают в центре двумя парами крепких двузубцев или пулевых щипцов, натягивают и рассекают между ними на 2-3 см ножницами или скальпелем. Разрез выгоднее сделать перпендикулярно к стреловидному шву. Края разреза отворачивают в сторону, вследствие чего обнажается кость или фиброзная ткань (родничок, шов). Начинающему врачу выгоднее перфорировать головку в области швов или родничков. Они могут быть легко обнажены, если указательным пальцем, подведенным под края разреза, отслоить кожу в ту и в другую сторону.
Третий момент - пробуравливание головки. Натягивая пулевые щипцы, достигают дополнительной фиксации головки, в чем помогает ассистент, который фиксирует головку плода к входу в таз. После этого берут в правую руку перфоратор, приставляют копьем к центру головки, к шву или родничку таким образом, чтобы ось инструмента была направлена на головку прямо (перпендикулярно), а не наискось. При лобном и лицевом предлежании лучше приставить перфоратор к лобному шву или к глазнице.
Перфорацию производят осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокалывающие или толкающие движения, так как они могут быть причиной соскальзывания копья с головки, которое может нанести роженице опасную травму. После этого обе рукоятки перфоратора Бло сближают, острые же края копья разводят в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4-5 разрезов. Раздвинув теперь копья до отказа, производят ими вращательные движения на уровне краев перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 1,5-2 пальцев.
Четвертый момент - удаление головного мозга. Вглубь черепа вводят через образованное отверстие большую тупую ложку, с помощью которой разрушают и вычерпывают мозг (эксцеребрация). Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга. Разрушенный мозг может быть удален путем вымывания стерильным раствором через катетер, введенный в полость черепа.
На этом операция перфорации головки заканчивают.
Если перфорация была произведена при недостаточном раскрытии маточного зева, влагалищные зеркала удаляют, оставляют наложенные на кожу пулевые щипцы. Затем кольца щипцов сближают и завязывают марлевым бинтом, который перекидывают через блок, прикрепленный к кровати, и к нему подвешивают груз в 300-500 г., т.е. за перфорацией головки следует операция наложения кожно-головных щипцов по Уилт-Иванову.
Если состояние роженицы позволяет, а родовая деятельность удовлетворительная, роды могут быть предоставлены силам природы. В противном случае, как только наступает полное или почти полное раскрытие зева, роды заканчивают с помощью кразиоклазии .
Краниотомия последующей головки
Если попытка извлечь плод при тазовых предлежаниях не удалась, и плод погиб, или если затруднение с извлечением связано с гидроцефалией, необходимо прекратить дальнейшие попытки вывести головку плода из родового канала. В таких случаях производят перфорацию последующей головки с эксцеребрацией.
Техника операции. Помощник оттягивает за ножку туловище плода круто вниз, вводя пластинчатое зеркало между затылком плода и передней стенкой влагалища. Под защитой зеркала рассекают кожу головки. Пальцем руки, подведенной под участок рассеченной кожи, ее отслаивают от кости до тех пор, пока не будет обнаружено большое затылочное отверстие. К нему приставляют копье перфоратора и пробуравливают отверстие в черепе. Эту манипуляции, как и последующие, производят так же и в том же порядке, как при перфорации предлежащей головки.
Если не удалось обнаружить большое затылочное отверстие, перфорацию головки производят на месте перехода шеи в затылок. Спавшуюся после эксцеребрации головку легко удалить из родового канала.
Плодоразрушающими операциями (синоноим эмбриотомии) называются оперативные вмешательства, посредством которых достигается уменьшение объема и размеров плода. Необходимость в выполнении плодоразрушающих операций возникает в случаях, когда извлечение через естественные родовые пути не уменьшенного в размерах плода невозможно или представляет большой риск для здоровья матери.
Работа содержит 1 файл
КУРСОВАЯ РАБОТА ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ.doc
Плодоразрушающими операциями (синоноим эмбриотомии) называются оперативные вмешательства, посредством которых достигается уменьшение объема и размеров плода. Необходимость в выполнении плодоразрушающих операций возникает в случаях, когда извлечение через естественные родовые пути не уменьшенного в размерах плода невозможно или представляет большой риск для здоровья матери.
Плодоразрушающие операции были известны задолго до нашей эры и вплоть до конца XIX века имели широкое применение в акушерской практике. Операции выполнялись не только на мертвом, но и часто на живом плоде, так как кесарево сечение вследствие высокой материнской смертности не обладало преимуществами перед плодоразрушающими операциями.
В современном акушерстве плодоразрушающие операции производятся редко и только при наличии мертвого плода. К наиболее типичным вмешательствам относятся следующие:
1.Уменьшение объема предлежащей или последующей (при тазовых предлежаниях) головки. Операция носит название краниотомии и осуществляется путем перфорации головки, разрушения и удаления мозга.
2. Операции, посредством которых плод извлекается по частям, называются эмбриотомией. К ним относятся декапитация и экзентерация (эвентерация, эвисцерация).
3. Операции, при которых уменьшение объема плода достигается за счет увеличения взаимоподвижности отдельных его частей. К ним относятся спондилотомия и клейдотомия.
Плодоразрушающие операции показаны в следующих случаях:
1) наличие несоответствия между размерами плода и таза матери (крупный плод, гидроцефалия, патологические вставления головки, сужение таза, поперечное положение плода);
2) необходимость экстренного родоразрешения роженицы с мертвым плодом (угрожающий разрыв матки, кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, эклампсия).
Условия для выполнения плодоразрушающих операций:
2) размер истинной акушерской конъюгаты более 7 см, т. е. отсутствие абсолютного сужения таза, при котором невозможно извлечение даже уменьшенного в размерах плода;
3) раскрытие маточного зева не менее 6 см;
4) отсутствие плодного пузыря;
5) применение наркоза, необходимого для обезболивания операции, устранения отрицательных переживаний роженицы, а также расслабления брюшной стенки матки.
Эмбриотомия - любая операция, имеющая целью разрушить части плода, уменьшить его объем и сделать возможным его извлечение через естественные родовые пути. Плодоразрушающие операции относятся к одним из древнейших в акушерстве. Их применяли даже на живом плоде. Развитие акушерства и особенно совершенствование техники кесарева сечения значительно снизили частоту плодоразрушающих операций. В современном акушерстве они возможны исключительно на мертвом плоде.
Эмбриотомия -- рассечение плода и извлечение его по частям. Показанием к эмбриотомии наиболее часто служит запущенное поперечное положение плода. Условия для эмбриотомии: отсутствие абсолютного сужения таза, раскрытие маточного зева на 3 поперечных пальца. Противопоказанием к эмбриотомии является начавшийся разрыв матки. Эмбриотомия производится обязательно под наркозом. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и прямую кишку. При запущенном поперечном положении плода с выпавшей ручкой производят декапитацию (отсечение головки плода от туловища), при остальных вариантах положения плода -- эвисцерацию (уменьшение размеров плода путем удаления его внутренностей) или спондилотомию (рассечениепозвоночника).
В связи с большой опасностью повреждения родовых путей при плодоразрушающих операциях рекомендуется после извлечения плода произвести ручное обследование матки, тщательно осмотреть влагалище и шейку в зеркалах, произвести катетеризацию мочевого пузыря.
В послеродовом периоде у родильниц, перенесших плодоразрушающую операцию, необходимо провести профилактическое лечение антибиотиками ввиду опасности развития послеродовых септических заболеваний.
К плодоразрушающим операциям приходится прибегать в тех случаях, когда извлечение не уменьшенного в объеме плода через естественные родовые пути сопряжено с большим риском для матери. Производят их только на мертвом плоде. Лишь в отдельных случаях бывает необходимо произвести их и на живом плоде. В таких случаях речь идет обычно об уродствах плода (резкая гидроцефалия) или о тяжелых осложнениях родов, угрожающих жизни роженицы (опасность возникновения свищей, разрыва матки и др.), если при этом нет условий для родоразрешения другими способами.
Типичные плодоразрушающие операции: краниотомия, краниоклазия, декапитация и клейдотомия.
Глава 1. Краниотомия
Краниотомией называют операцию нарушения целости черепа плода. Она состоит из перфорации головки и удаления из нее мозга. Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъемниками, щипцы Мюзо (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный - Бло или трепановидный - Феноменова), кюретка, краниокласт Брауна.
Краниотомия -- уменьшение размеров головки плода. Показания: узкий таз, неблагоприятные предлежания и вставления головки, когда роды невозможны (задний вид лицевого предлежания, лобное предлежание, заднетеменное вставление), сужение мягких родовых путей рубцами или опухолью. Условия для краниотомии: открытие маточного зева на 3,5--4 поперечных пальца, фиксация головки, отсутствие абсолютного сужения таза (истинная конъюгата должна быть больше 6,5см).
Для выполнения краниотомии необход имы следующие инструменты: влагалищные зеркала, пулевые щипцы, копьевидный или трепановидный перфоратор, большая кюретка, катетер двойного тока, краниокласт.
Операция краниотомии состоит из трех этапов: перфорация головки (рис. 1), эксцеребрация (удаление вещества мозга) и краниоклазия (сдавливание и извлечение головки). Операция производится под наркозом. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь, дезинфицировать наружные половые органы и произвести тщательное наружное и внутреннее акушерское исследование.
Обычно перфорацию головки производят под контролем зрения. Большое значение имеет хорошая фиксация головки ко входу малого таза. После образования отверстия в черепе вещество мозга разрушают и вымывают. Заключительный этап краниотомии состоит в сдавливании перфорированной головки и ее извлечении через естественные родовые пути с помощью краниокласта, одну браншу которого вводят в полость черепа, вторую накладывают снаружи головки (рис. 2). При выполнении перфорации головки и краниоклазии необходимо проявлять известную осторожность во избежание ранения мягких тканей и соседних органов роженицы.
Рис. 1. Перфорация предлежащей головки по Феноменову.
Рис. 2. Наложение краниокласта на предлежащую головку:
- угрожающий разрыв матки;
- ущемление мягких тканей родового канала (угроза свища);
- невозможность извлечь последующую головку при родах в тазовом предлежании;
- тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения или ускорения родов;
- состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенным в объеме плодом;
- открытие маточного зева не менее чем на шесть см;
- отсутствие плодного пузыря;
- плотная фиксация головки.
Подготовка к операции:
Положение роженицы и ее подготовка обычные, как и при других влагалищных операциях. Необходим глубокий наркоз, если к этому нет противопоказаний. Он необходим не только для обезболивания, но и для расслабления брюшной стенки и матки. Операцию производят сидя.
Первый момент - обнажение головки с помощью плоских акушерских влагалищных зеркал, после чего видны маточный зев и головка.
Второй момент - рассечение мягких тканей головки. Для этого кожу головки захватывают в центре двумя парами крепких двузубцев или пулевых щипцов, натягивают и рассекают между ними на 2-3 см ножницами или скальпелем. Разрез выгоднее сделать перпендикулярно к стреловидному шву. Края разреза отворачивают в сторону, вследствие чего обнажается кость или фиброзная ткань (родничок, шов). Начинающему врачу выгоднее перфорировать головку в области швов или родничков. Они могут быть легко обнажены, если указательным пальцем, подведенным под края разреза, отслоить кожу в ту и в другую сторону.
Третий момент - пробуравливание головки. Натягивая пулевые щипцы, достигают дополнительной фиксации головки, в чем помогает ассистент, который фиксирует головку плода к входу в таз. После этого берут в правую руку перфоратор, приставляют копьем к центру головки, к шву или родничку таким образом, чтобы ось инструмента была направлена на головку прямо (перпендикулярно), а не наискось. При лобном и лицевом предлежании лучше приставить перфоратор к лобному шву или к глазнице.
Перфорацию производят осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокалывающие или толкающие движения, так как они могут быть причиной соскальзывания копья с головки, которое может нанести роженице опасную травму. После этого обе рукоятки перфоратора Бло сближают, острые же края копья разводят в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4-5 разрезов. Раздвинув теперь копья до отказа, производят ими вращательные движения на уровне краев перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 1,5-2 пальцев.
Четвертый момент - удаление головного мозга. Вглубь черепа вводят через образованное отверстие большую тупую ложку, с помощью которой разрушают и вычерпывают мозг (эксцеребрация). Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга. Разрушенный мозг может быть удален путем вымывания стерильным раствором через катетер, введенный в полость черепа.
На этом операция перфорации головки заканчивают.
Если перфорация была произведена при недостаточном раскрытии маточного зева, влагалищные зеркала удаляют, оставляют наложенные на кожу пулевые щипцы. Затем кольца щипцов сближают и завязывают марлевым бинтом, который перекидывают через блок, прикрепленный к кровати, и к нему подвешивают груз в 300-500 г., т.е. за перфорацией головки следует операция наложения кожно-головных щипцов по Уилт-Иванову.
Если состояние роженицы позволяет, а родовая деятельность удовлетворительная, роды могут быть предоставлены силам природы. В противном случае, как только наступает полное или почти полное раскрытие зева, роды заканчивают с помощью кразиоклазии.
Краниотомия последующей головки
Если попытка извлечь плод при тазовых предлежаниях не удалась, и плод погиб, или если затруднение с извлечением связано с гидроцефалией, необходимо прекратить дальнейшие попытки вывести головку плода из родового канала. В таких случаях производят перфорацию последующей головки с эксцеребрацией.
Техника операции. Помощник оттягивает за ножку туловище плода круто вниз, вводя пластинчатое зеркало между затылком плода и передней стенкой влагалища. Под защитой зеркала рассекают кожу головки. Пальцем руки, подведенной под участок рассеченной кожи, ее отслаивают от кости до тех пор, пока не будет обнаружено большое затылочное отверстие. К нему приставляют копье перфоратора и пробуравливают отверстие в черепе. Эту манипуляции, как и последующие, производят так же и в том же порядке, как при перфорации предлежащей головки.
Если не удалось обнаружить большое затылочное отверстие, перфорацию головки производят на месте перехода шеи в затылок. Спавшуюся после эксцеребрации головку легко удалить из родового канала.
Глава 2. Краниоклазия
Краниоклазией называют операцию извлечения перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода с помощью специального инструмента - краниокласта. Краниокласт состоит из двух перекрещивающихся и замыкающихся в центре ветвей. Он устроен по принципу акушерских щипцов. Ложки имеют изгиб, соответствующий головной кривизне. Одна из ложек сплошная и имеет неровность на выпуклой поверхности. Она предназначена для введения в полость черепа. Другая ложка, окончатая, предназначена для обхвата головки снаружи. Рукоятки снабжены крючками Буша, прочным, сжимающим аппаратом - винтогаечным запором.
Показания к операции, подготовка роженицы и ее положение на операционном столе те же, что и при операции краниотомии.
ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
Плодоразрушающие операции (синоним эмбриотомия) — это акушерские операции, целью которых является уменьшение объёма и размеров плода для его извлечения через естественные родовые пути.
Эмбриотомии в современном акушерской практике проводят преимущественно на мёртвом плоде; при живом ребёнке они допустимы только при невозможности его рождения через естественные родовые пути и отсутствии условий для родоразрешения путём КС или наложения акушерских щипцов.
К плодоразрушающим операциям относят краниотомию, декапитацию, эвисцерацию, эвентерацию, экзентерацию, спондилотомию и клейдотомию.
КРАНИОТОМИЯ
Краниотомия (греч. сranion — череп, tome — разрез, рассечение) — акушерская плодоразрушающая операция, заключающаяся в перфорации головки плода с последующим удалением вещества головного мозга.
ПОКАЗАНИЯ
Показаниями для краниотомии служат:
· резкое несоответствие размеров таза беременной и головки плода, выявленное во II периоде родов;
· смерть плода в родах при наличии другой акушерской патологии (слабость родовой деятельности);
· разгибательное предлежание плода (лобное, передний вид лицевого);
· гигантские размеры головки плода (гидроцефалия);
· невозможность извлечь головку при родах в тазовом предлежании.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Противопоказанием для краниотомии является отсутстввие пунктов, представленных в условиях для проведения краниотомии.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
Существует несколько условий для проведения операции:
· смерть плода;
· отсутствие абсолютного сужения таза (истинная конъюгата более 6,5 см);
· достаточное раскрытие маточного зева (не менее 6 см);
· отсутствие плодного пузыря;
· головное предлежание плода, плотная фиксация головки.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъёмниками, щипцы Мюзе (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный — Бло или трепановидный — Феноменова), кюретка, краниокласт Брауна.
Положение роженицы и её подготовка обычные, как и при других влагалищных операциях. Операцию производят сидя.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Если нет противопоказаний, операцию следует производить под глубоким наркозом, который необходим не только для обезболивания, но и для расслабления брюшной стенки и матки.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Первый момент — обнажение головки с помощью плоских акушерских влагалищных зеркал.
Второй момент — рассечение мягких тканей головки. Для этого кожу головки захватывают в центре двумя парами крепких двузубцев или пулевых щипцов, натягивают и рассекают между ними на 2–3 см ножницами или скальпелем.
Разрез выгоднее сделать перпендикулярно к стреловидному шву. Края разреза отворачивают в сторону, обнажая кость или фиброзную ткань (родничок, шов).
Третий момент — перфорация; заключается в пробуравливании головки. Натягивая пулевые щипцы, достигают дополнительной фиксации головки, в чём помогает ассистент, который фиксирует головку плода к входу в таз. После этого берут в правую руку перфоратор, приставляют копьём к центру головки, к шву или родничку таким образом, чтобы ось инструмента была направлена на головку перпендикулярно, а не наискось. При лобном и лицевом предлежании лучше приставить перфоратор к лобному шву или к глазнице.
Перфорацию производят осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокалывающие или толкающие движения, так как это может послужить причиной соскальзывания копья с головки. После этого обе рукоятки перфоратора Бло сближают, острые же края копья разводят в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4–5 разрезов. Раздвинув теперь копья до отказа, производят ими вращательные движения на уровне краёв перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 1–2 пальцев.
Четвёртый момент — эксцеребрация (удаление головного мозга). Вглубь черепа через образованное отверстие вводят большую тупую ложку, с помощью которой разрушают и вычерпывают мозг. Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга. Разрушенный мозг удаляют путём вымывания стерильным изотоническим раствором натрия хлорида через катетер, введённый в полость черепа.
Если перфорация была произведена при недостаточном раскрытии маточного зева, влагалищные зеркала удаляют, оставляя наложенные на кожу пулевые щипцы. Затем кольца щипцов сближают и завязывают марлевым бинтом, который перекидывают через блок, прикреплённый к кровати; к нему подвешивают груз в 300–500 г. При полном или почти полном раскрытии маточного зева роды заканчивают с помощью краниоклазии.
Краниоклазия — извлечение перфорированной и уменьшенной в объёме головки плода с помощью краниокласта.
Краниокласт состоит из двух перекрещивающихся и замыкающихся в центре ветвей и устроен по принципу акушерских щипцов. Ложки имеют изгиб, соответствующий кривизне головки. Одна из ложек сплошная и имеет неровность на выпуклой поверхности; она предназначена для введения в полость черепа. Другая ложка (окончатая) предназначена для обхвата головки снаружи. Рукоятки снабжены крючками Буша, прочным сжимающим аппаратом из винта и гайки.
Первый момент — введение и размещение ложек. Под контролем руки (чтобы не поранить стенки влагалища) через перфорационное отверстие в головке в полость черепа вводят как можно глубже первую внутреннюю ложку краниокласта, обращённую выпуклостью к лицу (только в крайнем случае к затылку) плода. Рукоятку краниокласта передают ассистенту. Наружную (окончатую) ложку краниокласта вводят по тем же правилам, как и вторую ложку акушерских щипцов. Под контролем введённой во влагалище левой руки (чтобы не поранить влагалище и не зажать между головкой и краниокластом край маточного зева) окончатую ложку накладывают на наружную поверхность головки, соответственно положению ложки, введённой в полость черепа (крючки Буша).
Второй момент — замыкание ветвей. Вырезку замка наружной ветви надевают на шпенёк внутренней ветви, а на рукоятки — сжимающий винт и завинчивают его до отказа. Ещё раз рукой проверяют правильность наложения краниокласта. Правильно наложенный краниокласт должен плотно сжимать лицевую часть черепа, где кости соединены значительно прочнее, чем в других частях черепа; в крайнем случае это может быть и затылочная кость.
Третий момент — извлечение головки. Характер и направление тракций такие же, как и при извлечении головки щипцами. Во время извлечения пальпаторно проверяют, не повреждают ли материнские ткани обломки костей черепа, выступающие из перфорационного отверстия, не отрывают ли краниокластом кости черепа, как это нередко бывает, когда ложки накладывают бипариетально или недостаточно глубоко. Если это осложнение обнаружено, краниокласт снимают и ложки вводят вновь глубже, захватывая лицо или затылок.
Четвёртый момент — снятие краниокласта. Краниокласт снимают, как только головка выведена из половой щели.
Дальнейшее извлечение плода производят обычным способом.
ДЕКАПИТАЦИЯ
Декапитация (decapitatio) — операция отделения головки плода от туловища в области шейных позвонков. Крайне тяжёлая и травматичная операция. В настоящее время даже при мёртвом плода заменяется КС.
ПОКАЗАНИЯ
Показанием к операции служит запущенное поперечное положение плода.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
· Неполное открытие маточного зева;
· Недоступность шеи плода для исследующей руки;
· Истинная конъюгата менее 6–6,5 см;
· Наличие во влагалище резко суживающих его рубцов;
· Предлежание плаценты;
· Маточное кроотечение;
· Рубец на матке;
· Пороки развития и опухоли матки (двурогая матка).
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
Существует несколько условий для декапитации:
· полное или почти полное открытие маточного зева;
· отсутствие плодного пузыря;
· доступность шеи плода для исследующей руки;
· состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Подготовка роженицы и её положение на операционном столе, как и при других влагалищных операциях.
Декапитацию производят декапитационным крючком Брауна. Он состоит из массивного металлического стержня, согнутого на одном конце под острым углом в виде крючка, оканчивающегося пуговчатым утолщением. Второй конец служит рукояткой и имеет вид массивной перекладины.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Для проведения операции необходим глубокий наркоз.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Первый момент — введение и размещение декапитационного крючка состоит из захватывания помощником выпавшей ручки плода и оттягивании её вниз и в сторону, противоположную той, где расположена головка, пока плечевой пояс и шея плода не опустятся ниже декапитационного крючка. Если запущенное поперечное положение не сопровождается выпадением ручки, непосредственно приступают к следующему моменту — введению в родовые пути всей руки и захватыванию шеи плода большим пальцем (спереди), указательным и средним пальцами (сзади). Затем в родовые пути вводят декапитационный крючок по ладонной поверхности внутренней руки и надевают его на шею плода (крючок проводят по большому пальцу спереди шеи и надевают на неё сверху). Для охвата шеи плода лучше пользоваться левой рукой, правой же работать рукояткой декапитационного крючка.
Второй момент — собственно декапитация. Помощник производит давление на головку, стремясь приблизить её к срединной линии живота и зафиксировать. Таким образом, головка с одной стороны фиксирована внутренней рукой, лежащей на шее плода, а с другой — через брюшную стенку рукой помощника. После этого врач, производящий операцию, сильно тянет инструмент на себя и книзу. Крючок при этом плотно ложится на позвоночник и хорошо здесь фиксируется. Наружная рука поворачивает за рукоятку крючок по его продольной оси на 90° то в одну, то в другую сторону, пока не произойдёт перелом позвоночника. Всё это время и в дальнейшем внутренняя рука неотступно следит за тем, чтобы конец крючка не поранил материнских тканей. О завершении перелома позвоночника узнают по характерному хрусту. Головка соединена теперь с туловищем только мягкими тканями. Влечением за крючок или за выпавшую ручку мягкие ткани шеи низводят как можно ниже и рассекают под контролем пальца или глаза длинными крепкими ножницами с закруглёнными концами, пока головка полностью не отделится от туловища. Декапитацию на этом заканчивают и выводят крючок из родовых путей тем же способом.
Третий момент — извлечение расчленённого плода. Обезглавленное туловище легко извлекают потягиванием за ручку. Оставшаяся в матке головка может быть извлечена следующим образом. Помощник давит на дно матки, пока головка не установится над входом. Во влагалище вводят зеркало и крепкими двузубцами захватывают и извлекают головку. Ещё лучше войти в полость матки рукой и ввести в рот плода согнутый указательный палец и таким образом вывести головку наружу.
КЛЕЙДОТОМИЯ
Клейдотомия (cleidotomia; греч. kleis — ключица, tome — резание, рассечение) — операция рассечения ключицы плода с целью уменьшения объёма плечевого пояса для облегчения его прорезывания при родах.
ПОКАЗАНИЯ
Операцию производят только на мёртвом плоде в тех случаях, когда нет возможности вывести плечики крупного или гигантского плода.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
· живой плод;
· истинная конъюгата менее 6–6,5 см;
· наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований;
· предлежание плаценты;
· маточное кровотечение.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
· полное или почти полное открытие маточного зева;
· отсутствие плодного пузыря;
· доступность ключицы плода для исследующей руки;
· состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Специальной подготовки к операции не требуется. Пациентка находится на рохмановской кровати в малой операционной. Операция может проводиться без наркоза или под наркозом.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Общая анестезия (внутривенный наркоз) или продлённая регионарная анестезия.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Техника операции разработана Н.Н. Феноменовым. Под контролем четырёх пальцев левой руки врач проникает кончиком крепких ножниц с закруглёнными концами к той ключице, которая расположена ближе, и одним/двумя ударами рассекает (ломает) её. После этого плечевой пояс спадается и легко проходит через родовой канал. Если этого не произошло, тогда рассекают и вторую ключицу.
ЭВИСЦЕРАЦИЯ, ЭВЕНТЕРАЦИЯ И ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ
Эвисцерация, эвентерация и экзентерация — операции опорожнения грудной и брюшной полости плода от внутренностей для уменьшения их объёма.
ПОКАЗАНИЯ
Показания и условия проведения данных операций те же, что и при декапитации.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
· Живой плод.
· Истинная конъюгата менее 6–6,5 см.
· Наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований.
· Предлежание плаценты.
· Маточное кровотечение.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
· Полное или почти полное открытие маточного зева.
· Отсутствие плодного пузыря.
· Состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Так как данная операция не является плановой, специальной подготовки не требуется. Пациентка находится на рахмановской кровати в малой операционной. Операция может проводиться без наркоза или под наркозом.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Общая анестезия (внутривенный наркоз).
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Перфоратором или ножницами делают щелеобразный надрез в наиболее доступном месте груди или живота.
Сделанное отверстие расширяют и извлекают внутренности корнцангом или костными щипцами. После полного удаления внутренностей плод извлекается легко.
СПОНДИЛОТОМИЯ
Спондилотомия (spondуlos — позвонок, tome — рассечение) — операция рассечения позвоночника плода, выполняемая при запущенном поперечном положении плода. Чаще данную операцию производят как вспомогательную при проведении эвисцерации.
ПОКАЗАНИЯ
Запущенное поперечное положение плода.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
· Живой плод.
· Истинная конъюгата менее 6–6,5 см.
· Наличие во влагалище суживающих его рубцов или образований.
· Предлежание плаценты.
· Маточное кровотечение.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
· Полное или почти полное открытие маточного зева.
· Отсутствие плодного пузыря.
· Состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объёме плода (истинная конъюгата не менее 6–6,5 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Так как данная операция не является плановой, специальной подготовки не требуется. Пациентка находится на рахмановской кровати в малой операционной. Операция может проводиться без наркоза или под наркозом.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Общая анестезия (внутривенный наркоз) или продлённая регионарная анестезия.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Под защитой пальцев левой руки ножницами Феноменова или Зибольда разрезают связки между отдельными позвонками, вскрывают туловище плода, удаляют внутренности и перерезают позвоночник.
ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ, И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ
Наиболее серьёзные осложнения при выполнении плодоразрушающих операций связаны с соскальзыванием острых инструментов, которыми их производят, что приводит к травмам внутренних половых органов роженицы, а также травмам соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря и др.).
Для предупреждения возможного травматизма необходимо строго соблюдать технику выполнения операций и производить их, когда это возможно, под контролем зрения. Обязательным условием считают достаточно глубокий наркоз, исключающий двигательную активность роженицы.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Во всех случаях родов, заканчивающихся плодоразрушающими операциями, необходимо после рождения последа провести ручное обследование стенок матки, осмотреть влагалище и шейку матки с помощью влагалищных зеркал, чтобы установить их целость. В заключение выполняют катетеризацию мочевого пузыря для исключения повреждений мочевыводящих путей. Пациентке назначают антибактериальную терапию под контролем клиниколабораторного обследования.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
В настоящее время плодоразрушающие операции проводятся нечасто в связи с достаточным развитием акушерско- гинекологической службы и расширением показаний для оперативного родоразрешения путём операции КС.
Предвидеть необходимость проведения плодоразрушающих операций при доношенной беременности крайне сложно, а их высокая частота может свидетельствовать о недостаточной квалификации лечебного учреждения. До 28 нед беременности плодоразрушающие операции проводятся при необходимости прерывания беременности по медицинским показаниям (множественные ВПР плода, антенатальная гибель плода).
Автор: Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой 2009г.
Читайте также: