Реферат на тему переломы таза лечение и уход

Обновлено: 30.06.2024

Повреждения таза относятся к числу наиболее тяжелых травм. Они составляют 3-18 % от общего числа травм, причем среди них 20-30 % - это сочетанные повреждения. При таких повреждениях часто наблюдается шок разной степени, обусловленный в основном массивными внутренними кровотечениями. Даже в специализированных травматологических отделениях частота неудовлетворительных исходов лечения подобных повреждений достигает 20-25 % и не имеет особой тенденции к снижению. Такое большое количество неудовлетворительных исходов связано прежде всего с ограниченными возможностями консервативных методов, которые являются основными в лечении переломов костей таза при множественных и сочетанных повреждениях вследствие тяжелого состояния пострадавших и необходимости проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. Инвалидность после консервативного лечения составляет 30-55 %.

Это обусловлено ограниченными возможностями репозиции отломков и удержания их в правильном положении на весь период лечения, невозможностью своевременного проведения раннего функционального лечения. Кроме того, недостатком метода являтся длительное вынужденное пребывание больного в постели, способствующее нередко развитию тромбоэмболи-ческих и септических осложнений, атрофии мышц, а также усложняющее уход за больным, особенно со множественными и сочетан-ными повреждениями. В то же время топическая диагностика повреждений костей и соединений таза представляет значительные трудности, о чем свидетельствует частота расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов, которая достигает 42-54 %. Как правило, наибольшее число недиагностированных повреждений наблюдается при травме заднего отдела (боковые массы крестца, крестцово-подвздошный сустав) тазового кольца.

Патогенез (что происходит?) во время Повреждений таза:

Значительное число травматологов в лечении таких больных различают 2 периода: острый, в котором лечение направлено на спасение жизни больного, и восстановительный, цель которого - коррекция смещенных отломков костей таза.

Данные как отечественной, так и зарубежной литературы убедительно свидетельствуют о том, что прогресс достигнут в лечении пострадавших с такими травмами главным образом в первом периоде и в меньшей степени - во втором, восстановительном.

В течение последнего десятилетия летальность от шока и кровотечения при сложных переломовывихах таза снижена почти вдвое и составляет 10-12 %. Результаты восстановительного лечения и реабилитации больных со сложными повреждениями таза ниже, а инвалидность достигает 20-25 %.

В результате неустраненных смещений костей таза наблюдаются стойкие статико-динамические и неврологические расстройства, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом и полностью или частично лишающие больных трудоспособности. В настоящее время в литературе почти не оспаривается необходимость точного сопоставления отломков при переломах и переломовывихах таза, однако существует мнение, что нет полной зависимости между степенью анатомического восстановления тазового кольца и функциональными исходами. Если с таким мнением, хотя бы отчасти, согласиться, то следует признать, что все статико-динамические расстройства - это следствие неустраненных анатомических изменений и, наоборот, при повреждениях таза без смещения такие нарушения являются редкими.

В последние годы в клиниках ЦИТО при лечении больных с переломами костей таза с успехом применяются усовершенствованные методы, с помощью которых восстанавливают тазовое кольцо в случаях, когда традиционные методы лечения недостаточно эффективны. При выборе метода лечения больных учитывают возраст, профессию, общее состояние, характер сопутствующих травме таза повреждений, локализацию и степень смещения костных отломков, наличие или отсутствие повреждений сочленений таза.

Диагностика Повреждений таза:

Диагностика повреждений таза в остром периоде травмы затруднена тяжелым общим состоянием пострадавших, требующим проведения реанимационных и противошоковых мероприятий. В таких случаях вопрос о травме таза решается исключительно с учетом клинических данных: внешнего осмотра и пальпации. Обращают внимание на асимметричность костных выступов тазового кольца, наличие кровоизлияний в мягких тканях и болей при попытке сдавления или разведения крыльев подвздошных костей, ширину лобкового симфиза и подвижность латерального фрагмента таза. Окончательное формулирование диагноза возможно после проведения рентгенологического обследования. Обзорная рентгенограмма таза имеет решающее значение для дальнейшей тактики лечения больных.

Лечение Повреждений таза:

При лечении неосложненных переломов костей таза удобно пользоваться классификацией А. В. Каплана, согласно которой различают следующие виды переломов таза:

Переломы костей таза, не участвующих в образовании тазового кольца:

отрывные переломы верхней и нижней передних остей подвздошной кости;
продольные и поперечные переломы крыла подвздошной кости;
переломы крестца в зоне, не участвующей в крестцово-подвздошном сочленении;
переломы копчиковых позвонков

односторонний или двусторонний перелом седалищной кости;
односторонний или двусторонний перелом одной ветви лобковой кости;
перелом ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной - с другой.

Переднего отдела:

односторонний и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости;
односторонний и двусторонний переломы лобковой и седалищных костей (в форме бабочки);
разрывы лобкового симфиз

продольный перелом подвздошной кости;
разрыв крестцово-подвздошного сустава.

Полифокальные переломы переднего и заднего отделов тазового кольца:

односторонний и двусторонний вертикальный переломы типа Мальгеня;
диагональный перелом;
различные сочетания переломов костей и разрывы лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава

Переломы вертлужной впадины:

перелом вертлужной впадины с вывихом и без вывиха бедра, в том числе трансвертлужные.

В зависимости от конкретных обстоятельств (выраженность кровопотери, наличие или отсутствие повреждений внутренних органов и др.) лечение переломов таза проводят либо одновременно с оказанием неотложной реанимационной помощи, либо после выведения больного из тяжелого состояния. Фактором, непосредственно влияющим на исход травмы таза, является объем догоспитальной помощи на месте происшествия, а также во время транспортировки пострадавшего в специализированное лечебное учреждение. Наряду с проведением неотложных лечебных мероприятий (выполнение различных видов блокад, инфузионная терапия, введение гемостатических препаратов и др.) объем догоспитальной помощи должен включать иммобилизацию таза, которая существенно повышает эффективность противошоковой терапии, предотвращает вторичное смещение костных отломков, способствует щадящей транспортировке с места происшествия в больницу, а затем в период пребывания больных в реанимационном отделении.

Транспортная иммобилизция. Для иммобилизации таза разработан стягивающий пояс-бандаж, обеспечивающий жесткое обездвиживание костных отломков и отличающийся портативностью, малой массой, удобством использования. Пояс состоит из матерчатой части (прочная ткань типа полотнища), накладываемой на заднюю поверхность таза и крестца; кожаной части, которая охватывает таз спереди и с боков, и ремней с липкой кромкой, предназначенных для крепления тазового бандажа на больном. При необходимости тазовый пояс хорошо сочетается с шинами для транспортной иммобилизации верхних и нижних конечностей; использование пояса позволяет производить рентгенологические исследования пострадавших, не опасаясь рецидива шока и возобновления кровотечения; в последующем пояс можно использовать в лечебных целях. Транспортировку пострадавших необходимо производить на носилках, щит которых должен быть изготовлен из рентгенопроницаемого материала. Это в последующем избавляет от необходимости перекладывания больных с носилок на стол и обратно во время проведения рентгенологического исследования.

Тяжелый характер повреждений диктует необходимость продолжения противошоковой терапии и реанимационных мероприятий, начатых врачами-травматологами специализированной машины с целью выведения больных из угрожающего состояния. Большинство пострадавших, поступающих в клинику в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, имеют множественную и сочетанную травмы - переломы костей различных сегментов опорно-двигательного аппарата и повреждения внутренних органов, способствующие развитию тяжелого шока и терминального состояния.

Использование тазового пояса как средства транспортной иммобилизации выявило следующие его достоинства:

обеспечение щадящей транспортировки пострадавших в лечебное учреждение; достаточная жесткость иммобилизации таза повышает эффективность противошоковых мероприятий, облегчает выведение больных из шока;
благодаря простоте наложения устройства сокращается время, необходимое для выполнения неотложных мероприятий;
при необходимости тазовый пояс хорошо сочетается с шинами, предназначенными для транспортной иммобилизации верхних и нижних конечностей;
обеспечивается свободный доступ, возможность визуального контроля, диагностических и лечебных манипуляций на травматических очагах при сочетанных и множественных повреждениях;
позволяет производить рентгенологическое исследование пострадавших без рецидивов шока и возобновления кровотечения.

Пострадавших со множественными и сочетанными повреждениями таза, а также с изолированными повреждениями, которые сопровождались развитием травматического шока, доставляют в реанимационное отделение, где наблюдают до выведения их из этого состояния и восстановления основных жизненных функций.

В реанимационном отделении противошоковую терапию проводят дифференцированно, учитывая, что эффективность лечебных мероприятий зависит от правильности выделения доминирующего повреждения, оказывающего непосредственное влияние на исход травмы. Однако не всегда выделение только одно О, пусть и доминирующего, повреждения позволяет достаточно целенаправленно планировать лечебные мероприятия, входящие в комплекс противошоковой терапии. Недостатком такого планирования является то обстоятельство, что оно не учитывает других, не доминирующих, но многочисленных повреждений, оказывающих взаимно отягощающее влияние друг на друга, а в конечном счете на исход травмы. Все это дало основание считать, что при множественной и сочетанной травмах таза нужно стремиться к наиболее полному и раннему выявлению всех имеющихся повреждений и учета их при проведении реанимационных мероприятий. Выявление недоминирующих повреждений облегчает реанимацию пострадавших и правильно ориентирует в отношении объема противошоковой и трансфузионной терапии.

Противошоковая терапия при изолированных повреждениях таза включает применение анальгетиков, сердечных средств; для уменьшения поступления импульсов из очага повреждения проводят внутритазовую новокаиновую блокаду по Школьникову-Селиванову. еобходимость в более интенсивной противошоковой терапии возникает при множественных повреждениях опорно-двигательного аппарата. В этих случаях дополнительно проводят новокаиновые блокады мест переломов, лечебную иммобилизацию поврежденных сегментов. Лечение переломов костей таза и конечностей в остром периоде как бы отходит на второй план до периода, когда будет достигнута стойкая стабилизация основных жизнеобеспечивающих функций органов.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Повреждения таза:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Повреждений таза, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Перелом костей таза – это нарушение целостности одной или нескольких тазовых костей. Местные симптомы включают боль в месте перелома, деформацию таза, видимое укорочение нижней конечности, нарушение движений ногами. Тяжесть травмы связана с большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием травматического шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Диагноз устанавливается по результатам рентгенографии. Для исключения повреждения органов таза могут быть назначены уретрография, цистография, УЗИ мочевого пузыря. Лечение - иммобилизация, иногда с применением скелетного вытяжения. В отдельных случаях показана оперативная фиксация отломков.

МКБ-10

Общие сведения

Переломы костей таза – тяжелое повреждение скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Переломы костей таза, по данным современной травматологии, составляют 4-7% от общего числа переломов. Могут сопровождаться повреждениями внутренних органов, утяжеляющими состояние больного и представляющими непосредственную опасность для его жизни.

Причины

Возможен различный механизм травмы, но, чаще всего переломы костей таза возникают в результате падения с высоты, сдавления при автомобильных авариях, обвалах зданий, несчастных случаях на производстве (например, в шахте) и наездах на пешеходов. Вид перелома костей таза зависит от многих факторов, в том числе – от направления (боковое, переднезаднее) и степени сдавления.

Патанатомия

Таз – система соединенных между собой костей, которые располагаются в основании позвоночника. Таз является опорой для скелета, защищает расположенные в нижней части живота внутренние органы и служит связующим звеном между костями нижних конечностей и туловища. Тазовое кольцо образовано тремя парными тазовыми костями (лобковой, подвздошной и седалищной) и расположенным сзади крестцом. Три тазовые кости с каждой стороны разделены между собой тонкими костными швами и неподвижны относительно друг друга. Спереди лобковые кости сочленяются, образуя лобковый симфиз. Сзади подвздошные кости крепятся к крестцу посредством крестцово-подвздошных сочленений. В наружно-боковой области все три тазовые кости участвуют в образовании вертлужной впадины (части тазобедренного сустава).

Классификация

Выделяют четыре группы переломов костей таза:

Стабильные (переломы костей таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В эту группу входят изолированные и краевые переломы костей таза.
Нестабильные (переломы костей таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В зависимости от механизма травмы возможно возникновение вертикально нестабильных и вращательно нестабильных переломов. При вертикально нестабильных переломах костей таза целостность тазового кольца, как правило, нарушается в двух местах: в заднем и переднем отделе. Отломки смещаются в вертикальной плоскости. При вращательно (ротационно) нестабильных переломах со смещением смещение отломков происходит в горизонтальной плоскости.
Переломы дна или краев вертлужной впадины. Иногда сопровождаются вывихом бедра.
Переломовывихи костей таза. При этом виде повреждений перелом костей таза сочетается с вывихом в лонном или крестцово-подвздошном сочленении.

Симптомы перелома таза

Местные симптомы

К местным симптомам относится деформация тазовой области, резкая боль, гематома или отек мягких тканей в области перелома. При подвижности костных отломков определяется костная крепитация. При отрыве передневерхней ости наблюдается визуальное укорочение конечности, обусловленное смещением отломка кнаружи и книзу и симптом заднего хода Лозинского (при движении ногой назад пациент испытывает меньшую боль, поэтому ходит спиной вперед).

Переломы подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины сопровождаются уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Пациента беспокоит боль в области крыла подвздошной кости. Для переломов копчика и крестца характерны боли, усиливающиеся при давлении на нижнюю часть крестца. Акт дефекации затруднен. При повреждении крестцовых нервов нарушается чувствительность области ягодиц, возможно недержание мочи.

При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении. Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка разведения ног резко болезненна.

При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены. Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки. Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке. При сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное положение конечности.

Общие симптомы

В случае изолированных переломов костей таза травматический шок развивается у 30% пострадавших, при сочетанных и множественных травмах – у 100% пациентов. Шок обусловлен массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных элементов тазовой области. При шоке кожа пострадавшего бледная, покрыта липким холодным потом. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Возможна потеря сознания.

Переломы костей таза всегда сопровождаются потерей крови. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно небольшая (200-500 мл). При нестабильных вертикальных переломах пациенты иногда теряют 3 и более литра крови. Тяжелые переломы костей таза могут сопровождаться повреждением уретры и мочевого пузыря, реже – прямой кишки и влагалища. При этом содержимое внутренних органов попадает в полость малого таза и вызывает развитие инфекционных осложнений. Кровотечение и повреждение внутренних органов серьезно утяжеляет состояние пациента и увеличивает риск для его жизни. При некоторых переломах костей таза возможно сдавление или повреждение корешков и нервных стволов поясничного сплетения, сопровождающееся неврологическими расстройствами.

Диагностика

Лечение перелома костей таза

Комплекс противошоковых мероприятий включает в себя адекватное обезболивание, возмещение кровопотери и иммобилизацию перелома. Выполняется анестезия места перелома, внутрикостная или внутритазовая анестезия. Новокаин оказывает гипотензивное действие, поэтому при шоке большие количества препарата нужно вводить после возмещения кровопотери. При переломах Мальгеня пациенту дают лечебный наркоз. Пациентам с изолированными переломами костей таза проводят дробное переливание крови в течение 2-3 суток после травмы. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке для возмещения кровопотери показано переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмы.

Вид и продолжительность иммобилизации зависят от локализации повреждения, наличия или отсутствием нарушения целостности тазового кольца. При изолированных и краевых переломах выполняется фиксация на щите или в гамаке, иногда – с использованием шин Белера или валиков в подколенной области. Нарушение целостности тазового кольца является показанием к наложению скелетного вытяжения. Проведение оперативного лечения переломов костей таза показано в случае повреждения тазовых органов, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении.

3. Травма таза. Клиника, диагностика и лечение / Бабоша В.А., Климовицкий В.Г., Пастернак В.Н. - 2001

Ушибы таза и переломы костей таза: лечение и реабилитация.

Ушибы таза

Ушибы мягких тканей, которые окружают тазовое кольцо, обычно сопровождаются кровоподтеками, отслоением кожи и формированием медленно рассасывающихся и легко инфицирующихся глубоких межмышечных гематом. Лечение чаще всего предлагается неоперативное: покой, прогревания, рассасывающая терапия. При отслойке кожи и образовании гематомы, прибегают к ее пункции. В случае нагноения гематомы показано оперативное вмешательство. При незначительном ушибе области промежности, например, при ударе ногой или падении на край твердого предмета и т.д., возможно подкожное повреждение перепончатой части мочеиспускательного канала. Прогноз на излечение при неосложненном ушибе благоприятный.

Переломы костей таза

При сагиттальной компрессии таза наиболее вероятно возникновение двусторонних переломов лобковых и седалищных костей, поперечного перелома крестца и разрывов крестцово-подвздошных сочленений.
При фронтальной компрессии таза вероятно возникновение множественных переломов переднего полукольца таза, переломов крыльев и тел седалищных костей, продольных переломов крестца и разрывов крестцово-подвздошных сочленений.
При диагональной компрессии таза могут возникать переломы тел лобковых костей, разрыв лобкового симфиза, продольные переломы крестца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений.
При сильном боковом ударе в область бедренной кости наиболее вероятно возникновение переломов дна вертлужной впадины, тел обеих седалищных и лобковых костей и разрыв крестцово-подвздошных сочленений на противоположной стороне таза.

Переломы таза делят на три типа:

Перелом типа А - стабильный, с минимальным смещением и без нарушения целости тазового кольца.
Перелом типа В - происходит разрыв лобкового симфиза, в результате таз как бы "раскрывается", это повреждение называют "открытая книга". Половины таза нестабильны в положении ротации кнаружи. При таком типе травмы задние связочные структуры не повреждаются.
Перелом типа С - характеризуется разрывом всего тазового дна, разрушением заднего крестцово-подвздошного комплекса. Повреждения могут быть одностороннними и двусторонними. Диагностику вертикальной нестабильности лучше всего проводить клинически и при помощи Компьютерной Томографии.

Переломы передних отделов таза могут сочетаться с повреждениями мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Реже страдают прямая кишка, подвздошные сосуды, седалищный и запирательный нервы. Необнаружение или позднее выявление этих повреждений ведет к инфекционным и неврологическим осложнениям, нередко заканчивающимся смертью пациента. Переломы заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений всегда сопровождаются массивным забрюшинным кровотечением до 2 литров и более.

Лечение стабильных переломов таза и переломов без смещения отломков.

Лечение нестабильных повреждений таза.

Лечение всех больных начинают с применения неоперативных методов. Назначают постельный режим на 5-8 недель. Для обезболивания производят внутритазовые блокады. Прекращение болей в области переломов является показанием к назначению ЛФК. При выраженных вертикальных смещениях применяют скелетное вытяжение за кости бедра и голени с постепенным увеличением тяги грузами до 14-16 кг. Для лечения разрывов лобкового симфиза используют гамак. Гамак натягивают так, чтобы таз оказался подвешенным, тогда сближение в области симфиза происходит за счет веса больного. Внутритазовые и забрюшинные гематомы тампонируют и дренируют.

Категории МКБ: Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения (S33.2), Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32.7), Перелом вертлужной впадины (S32.4), Перелом копчика (S32.2), Перелом крестца (S32.1), Перелом лобковой кости (S32.5), Перелом подвздошной кости (S32.3), Переломы других и неуточненных частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32.8), Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза (S33.7), Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава (S33.6), Травматический разрыв лобкового симфиза [лонного сочленения] (S33.4)

Общая информация

Краткое описание

Повреждения костей таза – это нарушение их целости под влиянием внешних воздействий или травмирующих факторов [1].

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
S32.1	Перелом крестца
S32.2	Перелом копчика
S32.3	Перелом подвздошной кости
S32.4	Перелом вертлужной впадины
S32.5	Перелом лобковой кости
S32.7	Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза
S32.8	Переломы других и неуточненных частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза
S33.2	Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения
S33.4	Травматический разрыв лобкового симфиза [лонного сочленения]
S33.6	Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава
S33.7	Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза

Дата разработки/пересмотра протокола:2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АО	–	ассоциация остеосинтеза
ТРОД	–	терапия ран отрицательным давлением
ХПН	–	хроническая почечная недостаточность

Пользователи протокола:врачи скорой помощи, фельдшера, травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики, сосудистые хирурги (интервенционные хирурги), нейрохирурги, урологи, гинекологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

Классификация
В соответствии с классификацией, повреждения таза делятся на 3 типа (рисунок 1).

Переломы типа А– стабильные, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца. Все переломы без повреждения тазового кольца. К переломам типа А1 относятся отрыв передневерхнего или передненижнего гребня подвздошных костей, переломы седалищных бугров. К типу А2 относятся одно- или двусторонние переломы лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому с сохраненным, в стабильном состоянии тазовым кольцом. К типу A3 отнесены поперечные или краевые переломы крестца и копчика, как без, так и с минимальным смещением.

Переломы типа С – повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью, с полным разрывом тазового кольца.С– анатомически тяжелые повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью. Они характеризуются полным разрывом тазового кольца и дна, включая весь задний комплекс крестцово-подвздошных связок. Смещение тазового кольца уже происходит и по горизонтали и по вертикали. При повреждениях типа С1 с выраженным односторонним смещением могут быть односторонний перелом подвздошной кости, переломовывих в крестцово-подвздошном сочленении или полный вертикальный перелом крестца; повреждение в заднем полукольце таза происходит с одной стороны. При повреждениях типа С2 разрушения тазового кольца более существенны, особенно в задних отделах. С одной стороны имеется повреждение типа С1, с другой типа В. Повреждения типа СЗ обязательно двусторонние типа С.

Рисунок 1. Классификация переломов таза.

Для понимания механизма травмы и определения тактики лечения при переломах вертлужной впадины удобна классификация LetournelandJudet (рисунок 2). По данной классификации все переломы вертлужной впадины делятся на 10 видов: 5 простых и 5 сложных (сочетанных) переломов. Простые переломы: перелом передней стенки (d), перелом передней колонны (c), перелом задней стенки (a), перелом задней колонны (b), поперечный перелом (e). Сочетанные переломы: перелом задней стенки + перелом задней колонны (f), Т-образный перелом (j), перелом обеих колонн (j), перелом задней стенки + поперечный перелом(g), перелом передней колонны + полупоперечный перелом (h).

Рисунок 2. Классификация переломов вертлужной впадины.

Переломы крестца делятся на поперечные (горизонтальные) и вертикальные (рисунок 3).При вертикальных переломах крестца используется классификация, предложенная F. Denis [2]:
· переломы крыла крестца (1 зона);
· фораминальный перелом – линия перелома проходит через крестцовое отверстие (2 зона);
· центральный перелом – линия перелома проходит через сакральный канал (3 зона).
Переломы крыла крестца встречаются довольно часто, при этом линия перелома проходит латеральнеекрестцовых отверстии.Фораминальный перелом проходит через крестцовые отверстия и встречается редко, однако часто осложняется повреждением корешков крестцовых нервов.Центральные переломы проходят через спинномозговой (сакральный) канал.

Рисунок 3. Классификация переломов крестца.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· боли в области таза;
· нарушение опороспособности конечности(ей) и двигательной функции.

Анамнез:
· наличие травмы.

Физикальное обследование
· вынужденное положение пациента;
· наружная ротация стоп;
· полусогнутое положение ног в тазобедренном и коленном суставах;
· асимметрия таза;
· укорочение конечности;
· необходимо уделить особое внимание к целостности кожи, повреждение которых указывать на открытый характер перелома.

При пальпации определяется:
· болезненность места перелома таза;
· боль усиливается при нагрузках и движениях нижними конечностями;
· положительный симптом Ларрея;
· положительный симптом Вернея;
· положителен симптом прилипшей пятки.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
· обзорная рентгенограмма таза– в переднезадней проекции таза – грубые смещения отломков, разрыв симфиза с диастазом, смещения половины таза вверх удается установить;
NB! Очень часто эти рентгенограммы недостаточно информативны и на них не всегда четко определяются повреждения задних отделов таза (крестцово-подвздошных сочленений, крестца), колонн вертлужной впадины и переломы без смещения.
· многопроекционнаярентгенография таза. Это вход в таз (рентгеновская трубка устанавливается под углом 30-45° краниально) и выход из таза (рентгеновская трубка устанавливается под углом 30-45° каудально) позволяет уточнить не только степень вертикального, но и величину заднего смещения. При переломах вертлужной впадины для уточнения диагноза и определения тактики лечения необходимо произвести дополнительные рентгенографические исследования (проекции Judet): подвздошная и запирательная проекции. Для проведения рентгенографии в подвздошной и запирательной проекции больного укладывают с поворотом туловища или тубуса рентген аппарата на 30-45 градусов вправо и влево [3].
NB! При переломах и вывихах крестца и копчика дополнительно надо провести рентгенографию в боковой проекции.
· компьютерная томография – является чувствительной и позволяет оценить целостность заднего отдела таза, а также можно определить размер и локализацию гематомы.

Консультация специалистов:
· консультация уролога – для выявления уретроррагии по типу разбрызгивания капелек крови вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала у мужчин, на внутренней поверхности бедер — важный клинический симптом, с большой долей вероятности, указывающий на повреждение уретры;
· консультация хирурга или проктолога – при выявлении следов крови или кровотечения из заднего прохода;
· консультация гинеколога – при выявлении крови или кровотечении из влагалища;
· консультация невропатолога – при признаках повреждения седалищного нерва, корешков L5, S1, S2 и нарушениях функции тазовых органов.

Диагностический алгоритм:

Схема 1. Диагностический алгоритм при переломах костей тазового кольца

Схема 2. Лечебный алгоритм при переломах вертлужной впадины

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Перелом лонной, седалищной, крестцовой костей	Боль в области таза	Обзорная рентгенография таза Компьютерная томография	Положителен симптом Ларрея Положителен симптом Вернея Нарушение костной структуры бедренной кости на рентгенограмме
Перелом проксимального отдела бедра	Боль в области тазобедренного сустава	Рентгенография тазобедренного сустава в двух проекциях Компьютерная томография	Боль усиливается при осевой нагрузке Нарушение костной структуры костей таза на рентгенограмме
Перелом поясничного отдела позвоночника	Боль в области поясницы и крестца	Рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях	Боль в области остистых и поперечных отростков поясничных позвонков Нарушение костной структуры на рентгенограмме

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Диазепам (Diazepam)

Кеторолак (Ketorolac)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Аппараты наружной фиксации можно установить в палате интенсивной терапии и реанимации под местной или общей анестезией из маленьких разрезов-проколов.
· наложение скелетного вытяжения;
· наложение гамака;

Терапия ран отрицательным давлением (ТРОД) – VAC система.
Показания:
· открытые переломы костей таза;
· обширные послеоперационные раны как доступ при нестабильных переломах.
NB! ТРОД – является методом выбора при лечении и профилактики гнойно-воспалительных осложнений при повреждениях таза.

Рисунок 4. Наложение лечебно-транспортного тазового пояса.

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств:

№	МНН лекарственного средства	Дозирование	Длитель-ность применения	Уровень доказательности
Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома
1	Кеторолак	Внутрь, взрослым, по 10 мг до 4-х раз в сутки, максимальная суточная доза не должна превышать 40 мг (больным с массой тела менее 50 кг или с нарушением функции почек 1-2 раза в день) Максимальные суточные дозы для внутримышечного и внутривенного введения составляют 90 мг/сут для пациентов в возрасте 16 лет-64 года с массой тела, превышающей 50 кг, и 60 мг/сут для взрослых пациентов с массой тела менее 50 кг или с ХПН, а также пожилым пациентам. Детям до 15 лет не рекомендуется.	Длитель-ность лечения не должна превышать 5 суток.	В
Опиоидные анальгетики
2	Трамадол	в/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. Детям до 12 лет не рекомендуется.	1-3 сут.

Хирургическое вмешательство

Название оперативного вмешательства:
· открытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией (79.39);
· закрытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией (79.19);
· применение внешнего фиксирующего устройства на прочие кости (78.19).

Показания для оперативного вмешательства:переломы костей таза с неудовлетворительным стоянием отломков.

Противопоказания для оперативного вмешательства:
· острые и хронические гнойно-воспалительные процессы
· острые заболевания внутренних органов, в том числе инфекционные.
· тяжелая соматическая патология (психиатрические заболевания, цирроз печени, постинфарктный кардиосклероз, полиорганная недостаточность и др.).

Дальнейшее ведение:
· пациент в ранние сроки активизируются, обучается передвижению на костылях без нагрузки на оперированную сторону;
· выписывается на амбулаторное лечение после освоения техники передвижения на костылях, купирования боли.
· контрольные рентгенограмы проводятся на 6, 12 и 36 неделе после операции.

Индикаторы эффективности лечения
· устранение смещения отломков и восстановление тазового кольца на контрольных рентгенограммах;
· купирование боли;
· восстановление опороспособности нижних конечностей.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· повреждения костей таза.

Читайте также: