Острая мезентериальная ишемия реферат
Обновлено: 02.07.2024
Острая мезентериальная ишемия – внезапная острая артериальная или венозная окклюзия или снижение кровотока в пределах мезентериального кровообращения [2].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| К 55.0 | Острая мезентериальная ишемия | 45.30 | Локальное иссечение тонкой кишки |
| 45.63 | Тотальное иссечение тонкой кишки | ||
| 45.40 | Локальное иссечение толстой кишки | ||
| 45.70 | Частичная резекция толстой кишки | ||
| 45.73 | Правая гемиколэктомия | ||
| 45.74 | Резекция поперечно-ободочной кишки | ||
| 45.75 | Левая гемиколэктомия | ||
| 45.76 | Удаление сигмовидной кишки (Гартмана) | ||
| 45.79 | Другая частичная резекция толстой кишки | ||
| 54.11 | Лапаротомия диагностическая | ||
| 54.12 | Релапаротомия на месте недавней лапаротомии | ||
| 54.21 | Лапароскопия | ||
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи скорой помощи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, ВОП, терапевты.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности
Уровни доказательности и степени рекомендаций [1], используемые в данном клиническом протоколе.
| Уровень достоверности определения | |
| IA | Данные из мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований |
| IB | Данные, полученные из по меньшей мере одного рандомизированного контролируемого исследования |
| IIA | Данные, полученные из по меньшей мере одного контролируемого исследования без рандомизации |
| IIB | Данные, полученные из по меньшей мере одного квази-экспериментального исследования |
| III | Данные из неэкспериментальных описательных исследований, таких как сравнительные исследования, тематические контролируемые исследования |
| IV | Данные из отчетов экспертного комитета, мнений или клинического опыта |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация:
По этиологии [2]:
Острая артериальная мезентериальная ишемия (АМI):
1. артериальная эмболия (ЕАМI);
2. артериальный тромбоз (ТАМI);
3. венозный тромбоз (ВАМI);
4. неокклюзионная брыжеечная ишемия (NOMI).
Стадии болезни [3]:
1. ишемии;
2. инфаркта;
3. перитонита.
Состояние мезентериального кровотока:
1. компенсация;
2. субкомпенсация;
3. декомпенсация (быстро или медленно прогрессирующая).
Клиническая классификация сепсиса [ACCP/SCCM CC, 1992, Чикаго, 4, 5, 6]
| Патологический процесс | Клинико-лабораторные признаки |
| ССВО (SIRS – System inflammatory response syndrome) - синдром системного воспалительного ответа макроорганизма на мощное повреждающее воздействие (инфекция, травма, операция) | · температура тела выше ≥ 38С или ≤ 36С · тахикардия (ЧСС ≥ 90/мин) · тахипное (ЧД> 20/мин) или гипервентиляция (PаСО2 ≤ 32 мм рт. ст.) · лейкоциты> 12 х10 9 /л или 9 /л или наличие >10% незрелых форм |
| Сепсис (абдоминальный): системный ответ организма на инфекцию (инфекция + ССВО) | · наличие инфекционного очага (перитонит) · наличие 2х и более критериев ССВО (SIRS) · установление бактериемии не обязательно |
| Тяжелый сепсис | · дисфункция органов · нарушение перфузии (лактат-ацидоз, олигоурия, нарушение сознания) или гипотония (САД |
| Септический шок | · гипотония, резистентная к возмещению ОЦК · тканевая и органная гипоперфузия |
| Дополнительные определения | |
| Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) | · дисфункция 2 и более систем организма |
| Рефрактерный септический шок | · гипотония, резистентная к возмещению ОЦК, инотропной и вазопрессорной поддержке |
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД):
· возможно повышение артериального давления на 60-80 мм рт. ст. - симптом Блинова [3] (при окклюзии верхней брыжеечной артерии), брадикардия;
· несоответствие интенсивности боли физикальным данным при осмотре живота (в стадии ишемии живот мягкий, безболезненный; в стадии инфаркта живот вздут, болезнен, при этом зона болезненности не соответствует локализации спонтанных болей в животе);
· в стадии перитонита живот напряжен, резко болезнен, определяется симптом Щеткина-Блюмберга.
Лабораторные исследования: при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения не проводятся.
Инструментальные исследования: при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения не проводятся.
Диагностический алгоритм при обращении пациента в поликлинику
· к терапевту, ВОП:
· к хирургу:
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Физикальное иссследование: Состояние больного зависит от стадии развития острой мезентериальной ишемии.
· В стадии ишемии больные беспокойны из-за выраженного болевого синдрома. При окклюзии верхней брыжеечной артерии возможно повышение артериального давления на 60-80 мм рт. ст. (симптом Блинова), брадикардия. Язык влажный, живот участвует в акте дыхания, мягкий и совершенно безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика ослаблена или отсутствует, стул жидкий.
· В стадии инфаркта поведение становится более спокойным вследствие уменьшения болевого синдрома, на фоне нарастающей интоксикации появляется эйфория. Тахикардия. Язык сухой, в рвотных массах появляется кровь, живот вздут, мягкий, определяется отчетливая болезненность при пальпации, при этом зона болезненности не соответствует локализации спонтанных болей в животе. При венозном тромбозе появляется симптом Мондора – пальпация инфарцированной кишки в виде инфильтрата мягкоэластической консистенции без четких границ. При аускультации - перистальтика ослаблена или отсутствует. Стул жидкий с примесью крови.
· В стадии перитонита больной в вынужденном положении – на боку с приведенными к животу ногами, при перемене положения тела отмечается усиление боли в животе. Состояние больных резко ухудшается вследствие эндотоксикоза, возможно нарушение сознания. Гемодинамика не стабильная. Язык сухой. Отмечаются признаки системной воспалительной реакции: лихорадка, тахипноэ, тахикардия. Живот вздут, при пальпации определяется болезненность. Особенностью клинического проявления перитонита при ОМИ является более позднее появление мышечного напряжения и симптома Щеткина-Блюмберга. При аускультации - перистальтика ослаблена или отсутствует.
Все больные с подозрением на ОМИ должны быть осмотрены per rectum: в стадии инфаркта отмечается выделение крови в виде малинового желе.
При развитии абдоминального сепсиса к местным проявлениям (боль в животе, мышечное напряжение, положительные симптомы раздражения брюшины) присоединяются 2 и более критерия ССВО [4,5,6]:
· определяется температура тела выше ≥ 38С или ≤ 36С;
· тахикардия ≥ 90/мин, тахипное> 20/мин;
· лейкоциты> 12 х10 9 /л или 9 /л, или наличие >10% незрелых форм).
При тяжелом абдоминальном сепсисе развивается дисфункция органов (смотреть Приложение 1, настоящего КП):
· гипотензия (САД
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований*
Дифференциальная диагностика проводится с острым панкреатитом, перфоративной язвой, желудочно-кишечным кровотечением.
| Заболевание | Предрасположенность | Клинические проявления |
| Артериальная окклюзионная Внезапная окклюзия верхней брыжеечной артерии эмболом или тромбом у больных с предрасположенностью | · Сердечная аритмия, фибрилляция предсердий · Ишемическая болезнь сердца, состояние после инфаркта миокарда · Окклюзионные заболевания периферических артерий | · Внезапные боли в животе · Безболезненный интервал от 6 до 12 часов после появления боли · Последующая гангрена кишечника с перитонитом |
| Артериальная неокклюзионная Ишемия, вызванная уменьшением сердечного выброса с реактивным спазмом мезентериаль-ных артерий | · Состояние после операции на сердце с искусственным кровообращением, осложненное течение заболеваний сердца · Долгосрочный гемодиализ · Прием сердечных гликозидов | · Усиление боли в животе · У интубированных пациентов: вздутие живота, повышение воспалительных параметров, появление признаков сепсиса |
| Венозный тромбоз Тромбоз мезентериаль- ной вены | · Панкреатит, рак · Врожденные тромбофилии (АТ-III-дефицит, дефицит протеина С, дефицит протеина S) · Гепатоцеллюлярный рак | · В зависимости от степени выраженности тромбоза · Часто неспецифические абдоминальные жалобы длятся несколько дней · Венозный тромбоз с перитонитом - в меньшинстве случаев |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Азтреонам (Aztreonam) |
| Алпростадил (Alprostadil) |
| Амикацин (Amikacin) |
| Аминофиллин (Aminophylline) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Апротинин (Aprotinin) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Добутамин (Dobutamine) |
| Допамин (Dopamine) |
| Дорипенем (Doripenem) |
| Имипенем (Imipenem) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Кларитромицин (Clarithromycin) |
| Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Магния хлорид (Magnesium chloride) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Микафунгин (Micafungin) |
| Моксифлоксацин (Moxifloxacin) |
| Морфин (Morphine) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Натрия лактат (Sodium lactate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Неостигмин (Neostigmine) |
| Пантопразол (Pantoprazole) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Пиперациллин (Piperacillin) |
| Повидон - йод (Povidone - iodine) |
| Сорбитол (Sorbitol) |
| Тазобактам (Tazobactam) |
| Тигециклин (Tigecycline) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Фамотидин (Famotidine) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефоперазон (Cefoperazone) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Циластатин (Cilastatin) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
| Эпопростенол (Epoprostenol) |
| Эртапенем (Ertapenem) |
| Этанол (Ethanol) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение: нет.
Перечень основных лекарственных средств: нет
Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультации узких специалистов – по показаниям.
Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика:
· своевременная профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний;
· Д-наблюдение за больными, перенесшими интервенционные процедуры.
Профилактика вторичных осложнений:
· своевременное обращение больных за медицинской помощью при возникновении абдоминальной боли;
· своевременная диагностика: высокий индекс подозрений на ОМИ является показанием для экстренного направления больного в профильный стационар и проведения диагностических и мероприятий.
Мониторинг состояния пациента: наблюдение у врача по месту жительства.
Индикаторы эффективности лечения:
· своевременное направление на стационарное лечение.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия
Физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД):
· возможно повышение артериального давления на 60-80 мм рт. ст. - симптом Блинова [3] (при окклюзии верхней брыжеечной артерии), брадикардия;
· несоответствие интенсивности боли физикальным данным при осмотре живота (в стадии ишемии живот мягкий, безболезненный; в стадии инфаркта живот вздут, болезнен, при этом зона болезненности не соответствует локализации спонтанных болей в животе);
· в стадии перитонита живот напряжен, резко болезнен, определяется симптом Щеткина-Блюмберга.
Медикаментозное лечение:
| №п/п | Название МНН | Доза | Кратность | Способ введения | Продолжи- тель-ность лечения | Примечание | УД |
| 1 | натрия хлорид | 0,9% раствор - 400мл. | 1-2 раза | в/в капельно | по пути следо-вания в стацио-нар | при нестабильной гемодинамике (септический шок) | IА |
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: [2]
При острой мезентериальной ишемии в стадии ишемии (до 12 часов от начала заболевания) выполняются эндоваскулярные вмешательства (если позволяют ресурсы клиники) или открытая эмболтромбэктомия с целью восстановления мезентериального кровобращения.
При острой мезентериальной ишемии в стадии инфаркта кишки и перитонита выполняется резекция кишки, санация, дренирование брюшной полости, по показаниям – реваскуляризация.
При установленной неокклюзионной ишемии и венозном тробозе в стадии ишемии проводится консервативное лечение.
Дифференцированная лечебная тактика
(Рекомендации ESTES
European Society for Trauma and Emergency Surgery, 2016) [2]:
Тактика лечения ОМИ в стадии ишемии (без деструкции и перитонита):
· при ОМИ без деструкции и перитонита выполняется вмешательство по восстановлению мезентериального кровобращения не позднее 12 часов с момента появления симптомов УД III [2]. Выбор метода (эндоваскулярное вмешательство или открытая тромбоэмболэктомия) определяется ресурсами клиники, личным опытом и техническими возможностями хирурга УД IV [2];
· при обнаружении артериальной эмболии (ЕАМI) во время лапаротомии должна быть выполнена открытая эмболэктомия, если нет противопоказаний УД IV [2];
· при артериальном тромбозе (ТАМI) без деструкции и перитонита выполняется эндоваскулярное вмешательство, если позволяют ресурсы клиники, личный опыт и технические возможности хирурга УД III [2];
· при обнаружении артериального тромбоза (ТАМI) во время лапаротомии выбор сосудистого вмешательства определяется ресурсами клиники, личным опытом и техническими возможностями хирурга УД IV [2];
· венозный тромбоз (VАМI) без деструкции кишки и перитонита лечится консервативно антикоагулянтами под контролем коагулограммы (5000 МЕ гепарина с последующим непрерывным введением (перфузор) в дозе 20 000 МЕ гепарина / 24 часа); при отрицательной динамике консервативного лечения венозного мезентериального тромбоза выполняется эндоваскулярное вмешательство УД IV [2];
· неокклюзионная брыжеечная ишемия (NOMI) без деструкции кишки и перитонита лечится консервативно путем коррекции основной причины (улучшение брыжеечной перфузии путем прямого введения простагландинов в SMA (PGE 1 алпростадил 20 мкг болюсно, с последующим непрерывным введением (перфузор) в дозе от 60 до 80 мкг / 24 часа (альтернатива: PGI 2 эпопростенол до 6 нг / кг / мин, гепарин IV 20 000 МЕ / 24 часа). Для оценки эффективности вазодилатации проводится ангиография в динамике I В [ACC / AHA].
Хирургическое вмешательство.
Анестезиологическое обеспечение – общее обезболивание.
Доступ – широкая срединная лапаротомия.
Немедикаментозное лечение:
· Режим: в тяжелом состоянии – постельный, при отчетливой положительной динамике – ранняя активизация больного;
· Диета: после установления диагноза до операции и 1-2-е сутки после операции – стол 0, в послеоперационном периоде - раннее зондовое энтеральное питание с целью защиты слизистой ЖКТ и профилактики бактериальной транслокации.
Абдоминальная ишемия (мезентериальный тромбоз, острая ишемия кишечника, недостаточность кровообращения кишки) возникает, когда кровоток через артерии, которые снабжают кровью кишечник, замедляется или останавливается. Такое состояние имеет много потенциальных причин, в том числе закупорка артерии тромбом или сужение артерии из-за развития холестериновых бляшек. Закупорки также могут возникать в венах, но они менее распространены.
Независимо от причины, снижение кровотока в желудочно-кишечный тракт оставляет ткани без достаточного количества кислорода, что вызывает нарушение функции клеток и их гибель. Если повреждения кишечной стенки достаточно серьезные, то развивается гангрена кишечника с последующим его разрывом (перфорация) с исходом в каловый перитонит и смерть.
Спасти человека с мезентериальным тромбозом можно только при своевременной правильной диагностике, с последующим удалением тромба и оценкой жизнеспособности кишки. При обычном симптоматическом лечении летальность достигает 99%, при операции по удалению кишки - 80%, при своевременном удалении тромба и контролем за кишкой - 25%.
Подход к лечению в Инновационном сосудистом центре
Своевременная диагностика мезентериальной ишемии позволяет провести адекватное лечение и сохранить человеку жизнь. В нашей клинике при подозрении на мезентериальную ишемии экстренно выполняется ангиография и удаление тромба из артерий кишечника. Только такое лечение дает пациенту шанс остаться в живых. Если прошло достаточно много времени от начала заболевания, то выполняется восстановление кровообращения и лапароскопия, которая позволяет определить необходимость в удалении омертвевших участков кишки. Без лечения погибают все пациенты. С лечением удается спасти больше половины.
Причины острой ишемии кишечника
- Атеросклероз артерий кишечника может привести к их тромбозу с последующим развитием мезентериальной ишемии. При наличии признаков ишемической болезни сердца, атеросклеротических поражений артерий ног у пациента можно подразумевать системный атеросклероз и соответственно иметь ввиду риск абдоминальной ишемии.
- Высокое или низкое артериальное давление повышает риск развития мезентериального тромбоза и ишемии кишечника
- Сердечная недостаточность и мерцательная аритмия повышают риск эмболии артерий кишечника (перенос тромба из сердца в артерии) и развития острой кишечной ишемии.
- Повышенная свертываемость крови при тромбофилиях, серповидно-клеточной анемии и антифосфолипидном синдроме.
- Употребление кокаина и метамфетамина может вызывать спазм кишечных сосудов и ишемию кишечника.
Клинические формы мезентериального тромбоза
- Тромбоз сосудов толстой кишки (ишемический колит)
Этот наиболее распространенный вариант ишемии кишечника возникает при уменьшении притока крови к толстой кишке. Чаще всего наблюдается у людей старше 60 лет, хотя может развиться в любом возрасте. Признаками и симптомами ишемии толстой кишки являются кровотечения из заднего прохода и внезапно появившиеся спастические боли в животе.
Этот тип ишемии кишечника, как правило связан с блокированием кровотока в верхней брыжеечной артерии. Он отличается резким началом. Беспокоят сильные боли в животе, тошнота, рвота. Состояние прогрессивно ухудшается и в ближайшие дни наступает гибель пациента.
- Хроническая недостаточность кровоснабжения кишечника
Хроническая абдоминальная (мезентериальная) ишемия иногда называется кишечной стенокардией (брюшная жаба). Развивается в результате развития атеросклеротических бляшек в артериях кишечника. Процесс этот развивается медленно, жалобы носят характер расстройств пищеварения, спазмов в кишечнике. Потенциально опасным осложнением хронической мезентериальной ишемии является развитие тромбов в пораженных артериях, которые блокируют кровоток и вызывают острую абдоминальную ишемию.
Развивается при тромбозе брыжеечных вен на фоне различных заболеваний органов брюшной полости. При закупорке кишечных вен кровь застаивается в кишечнике, вызывая отеки кишки и кровоточивость слизистой оболочки. Полный блок венозного оттока приводит к гибели участков кишки с развитием перитонита.
Осложнения мезентериального тромбоза
- Гангрена кишки. Если приток крови в кишечник полностью блокирован, то развивается его гибель.
- Перфорация. Омертвевший участок кишки может разорваться. В результате этого содержимое кишечника изливается в брюшную полость, вызывая инфекционный процесс в брюшине (перитонит).
- Рубцовые изменения в стенке кишки. Иногда эти грозные осложнения не развиваются, но поврежденная стенка кишки замещается рубцом, вызывающим сужение кишечной трубки и развитие кишечной непроходимости.
Прогноз при мезентериальной ишемии
Большинство пациентов погибает в течение 2-5 суток с момента начала заболевания, если кровообращение в кишечнике не было восстановлено в ближайшие 6 часов.
При венозном мезентериальном тромбозе возможно постепенное выздоровление, с частичным рубцеванием кишки и развитием хронических энтериитов и колитов. Однако летальность так же высока.
При сегментарном (частичном) мезентериальном тромбозе пациент может выжить, если кишка припаяется к другим органам и не наступит ее перфорация с перитонитом, однако вероятность такого исхода очень небольшая. В последующем у больного может развиться кишечная непроходимость из-за рубцевания погибшей кишки.
При своевременном восстановлении кишечного кровотока с помощью методов эндоваскулярной хирургии (тромбэктомия, тромболизис, ангиопластика) - вероятность выздоровления повышается до 75%. Однако даже успешное восстановление кровотока требует обязательного наблюдения за состоянием кишечника. Необходимо в течение первых суток выполнить диагностическую лапароскопию, которую можно повторить и в следующие сутки.
При гибели участков кишки необходимо выполнить их удаление во время лапаротомии (открытая операция через живот). Иногда приходится удалять большие по протяженности участки кишки, но это необходимо, так как мертвые и сомнительно-жизнеспособные участки кишки могут распадаться с истечением кишечного содержимого в брюшную полость и развитием гнойного перитонита.
После резекции больших участков кишки может развиться синдром мальабсорбции (нарушения всасывания пищи), что приводит к значительному похуданию пациента, частым поносам и другим кишечным расстройствам. Поэтому наиболее важным в лечении мезентериального тромбоза является восстановление кровообращения в кишечнике, с целью уменьшить размеры его омертвения.
Преимущества лечения в клинике
Диагностика
![УЗИ картина закупорки верхней брыжеечной артерии]()
Жалобы
При возникновении острого нарушения кровотока по кишечнику у пациента развиваются сильнейшие боли в животе. Боли носят схваткообразный характер. и первые 2-3 часа остаются очень интенсивными. Живот в это время не вздут, перистальтика (кишечные шумы) резко ослаблена, при пальпации живот слегка болезненный, но не напряженный.
Затем постепенно боли уменьшаются, но появляется симптоматика общей интоксикации - повышение частоты сердечных сокращений, появление жажды. На этой стадии начинается вздутие живота. Это стадия гибели кишечника, но еще без перфораций.
Терминальная стадия абдоминальной ишемии характеризуется вздутием живота, отсутствием перистальтики, болезненностью во всех отделах живота с выявлением напряжения при пальпации. Отмечается высокая частота пульса, низкое артериальное давление, отсутствие мочеиспускания и одышка. На фоне этих симптомов неминуемо наступает смерть.
УЗИ брюшной аорты
Своевременная диагностика является залогом успеха в лечении абдоминальной ишемии, но она очень сложна. Учитывая, что возможность спасти жизнь при этой патологии имеется только в первые часы заболевания диагностика должна быть срочной и точной. Мезентриальный тромбоз можно спутать с любым острым заболеванием брюшной полости. Диагноз ставится методом исключения. В первую очередь необходимо исключить прободную язву, острый панкреатит, кишечную непроходимость. Наличие у пациента мерцательной аритмии, инфарктов в анамнезе, атеросклероза нижних конечностей позволяют предположить мезентериальный тромбоз. После исключения острых заболеваний брюшной полости проводятся специфические исследования для диагностики непроходимости сосудов брыжейки.
УЗИ брюшной аорты позволяет выявить тромбоз брыжеечной артерии или чревного ствола. Преимуществом метода является его быстрая доступность и отсутствие осложнений. Брюшная аорта осматривается в продольном и в поперечном срезе в режиме цветового картирования. Определяется скорость кровотока по аорте и ее ветвям. Метод обладает достаточно высокой чувствительностью, но его результаты зависят от опыта врача, проводящего исследование и правильной интерпретации полученных данных.
![МСКТ ангиография при остром тромбозе верхней брыжеечной артерии]()
Мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией
Мультиспиральная компьютерная томография аорты и ее ветвей позволяет точно оценить состоянии брыжеечных сосудов и помочь правильной постановке диагноза. Признаками острой мезентериальной непроходимости является отсутствие контрастирования брыжеечных артерий со слабым развитием коллатеральных сетей кровообращения. При соответствующих жалобах и клинической картине компьютерная томография позволяет поставить точный диагноз в большинстве случаев мезентериального тромбоза. Требуется внутривенное введение контраста и детальный анализ полученных изображений.
![Ангиография позволяет поставить точный диагноз и выполнить вмешательство по восстановлению кровообращения]()
Рентгеновская ангиография
Метода введения контрастного вещества непосредственно в интересующие артерии. Проводится через доступ к артериям на руке или на ноге. Позволяет прицельно изучить проходимость брыжеечных артерий и одновременно выполнить вмешательство по восстановлению проходимости закупоренной артерии. Ренгтеноангиография выступает диагностическим и лечебным методом одновременно. С помощью специальных катетеров и инструментов возможно проведение рассасывания тромбов (тромболизиса) или его удаления - тромбэктомии.
Острая мезентериальная ишемия. Классификация, причины острой мезентеральной ишемии.
Сильная боль в животе, не соответствующая находкам при обследовании, — повод подумать об остром нарушении мезентериального кровообращения
Проблема острой мезентеральной ишемии заключается во внезапном нарушении артериального кровоснабжения тонкой кишки, которое сразу же проявляется сильной болью в центре живота. Если это состояние не лечить, в процесс вовлекается мышечная оболочка кишки и лишь через несколько часов, при вовлечении серозного покрова, появляются перитонеальные симптомы. Для простоты восприятия разделим острую мезентериальную ишемию на 3 типа — такое деление вполне исчерпывающе.
• Тромботический — вследствие острого артериального тромбоза, который блокирует обычно устье верхней брыжеечной артерии (ВБА), возникает массивная ишемия всей тонкой кишки и правой половины толстой (зона кровоснабжения ВБА).
• Эмболический — вследствие смещения с током крови эмболов, первоначально возникающих проксимально, — из сердца (фибрилляция предсердий, постинфарктные изменения, заболевания клапанов) или из аневризмы атеросклеротической аорты. Эмболы обычно застревают в ВБА, но могут смещаться ниже, в среднюю толстокишечную артерию; следовательно, как правило, большинство проксимальных сегментов тонкой кишки не страдает. Эмболы также Склонны к фрагментации, при этом происходит дистальная реэмболия, вызывая сегментарный тип прерывистой ишемии.
Венозный мезентериальный тромбоз также может вызывать ишемию тонкой кишки. Клиника и ведение этой патологии коренным образом отличаются от рассмотренных выше состояний. Венозный тромбоз мы обсудим отдельно.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Острая окклюзия мезентериальных сосудов – острое нарушение кровообращения в брыжеечных сосудах, приводящее к ишемии кишечника. Заболевание проявляется резкой, нестерпимой болью в животе, рвотой и поносом с примесью крови, шоковым состоянием. Диагноз острой окклюзии мезентериальных сосудов определяют на основании клинической картины, данных селективной ангиографии, рентгенографии брюшной полости, лапароскопии. Острая окклюзия мезентериальных сосудов требует экстренного оперативного вмешательства (эмбол- или тромбэндартериоэктомии, резекции пораженных отделов кишечника), профилактики перитонита и повторных окклюзий.
Общие сведения
Острая окклюзия мезентериальных сосудов - неотложная патология в гастроэнтерологии, возникающая вследствие тромбоза или эмболии сосудов брыжейки. Острая окклюзия мезентериальных сосудов проявляется резким нарушением кровообращения в сосудистых участках проксимальнее и дистальнее места обструкции, сопровождается выраженным ангиоспазмом и дополнительным тромбообразованием, в результате чего возникает острое нарушение питания и ишемическое поражение стенки кишечника. В дальнейшем начинают развиваться необратимые деструктивные изменения, формируется анемический и геморрагический инфаркт (некроз) кишечника. Острая окклюзия мезентериальных сосудов характеризуется крайне тяжелым течением и высокой летальностью.
Локализация и протяженность ишемического поражения кишечника при острой окклюзии мезентериальных сосудов зависит от вида и уровня обструкции, наличия коллатеральных путей компенсации кровотока. В 90% случаев наблюдается окклюзия основного ствола или одной из ветвей верхней брыжеечной артерии, в большей степени обеспечивающей кровоснабжение пищеварительного тракта. Нижняя брыжеечная артерия имеет хорошие коллатеральные связи, поэтому при ее окклюзии редко возникают серьезные нарушения мезентериального кровообращения. Окклюзия брыжеечных вен встречается реже; возможно также смешанное поражение брыжеечных артерий и вен, при котором острой окклюзии одного из сосудов предшествует хроническая обструкция другого.
Острая окклюзия мезентериальных сосудов встречается преимущественно у лиц мужского пола в возрасте старше 50-60 лет.
Причины острой окклюзии мезентериальных сосудов
Острая окклюзия мезентериальных сосудов развивается как осложнение различных сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероза, пороков сердца, системных аллергических васкулитов, ревматизма, гипертонической болезни, аневризмы брюшной аорты, аритмии), предшествующих операций на сердце и аорте, злокачественных опухолей, травм.
Непосредственной причиной острой окклюзии мезентериальных сосудов являются тромбоз и эмболия. При тромбозе просвет сосудов брыжейки перекрывается тромбом, образовавшимся вследствие изменения сосудистых стенок на фоне повышенной свертываемости крови и замедленного кровотока (патогенетическая триада Вихрова). При эмболии наблюдается обструкция брыжеечных сосудов частицей тканью опухоли, инородным телом или пузырьком воздуха, мигрировавшими от первичного источника поражения с током крови.
Острая окклюзия мезентериальных сосудов может протекать с компенсацией, субкомпенсацией и декомпенсацией мезентериального кровотока. При компенсации мезентериального кровотока (спонтанно или под воздействием консервативной терапии) все функции кишечника восстанавливаются полностью. Субкомпенсация мезентериального кровотока ввиду недостаточного кровоснабжения может приводить к ряду заболеваний кишечника: брюшной жабе, язвенным энтеритам и колитам и др. Декомпенсация мезентериального кровообращения вызывает распространенный гнойный перитонит и развитие тяжелого абдоминального сепсиса.
Симптомы острой окклюзии мезентериальных сосудов
Наблюдается резкая бледность кожных покровов, цианоз, шоковое состояние, повышение артериального давления на 60-80 единиц (симптом Блинова), брадикардия. Для острой окклюзии мезентериальных сосудов характерно несоответствие между тяжестью состояния больного и данными его осмотра: в первые часы живот остается мягким, брюшная стенка участвует в дыхании, отмечается незначительная болезненность без симптомов раздражения брюшины.
В стадии инфаркта (через 6-12 часов от начала острой окклюзии мезентериальных сосудов) болевые ощущения немного уменьшаются, но нарастает локальная (в зоне поражения кишки) болезненность при пальпации, между пупком и лобком может прощупываться тестовидная припухлость (симптом Мондора), ухудшается состояние больного. Эвакуаторная функция кишечника сохраняется, артериальное давление нормализуется, пульс учащается.
Диагностика
Распознавание острой окклюзии мезентериальных сосудов опирается на анализ клинической картины заболевания: острый болевой абдоминальный синдром, поражение сердца и сосудов в анамнезе. Важное диагностическое значение имеет исследование коагулограммы, определение количества тромбоцитов, холестерина крови.
При обзорной рентгенографии брюшной полости определяется пневматизация кишечника, наличие горизонтальных уровней жидкости в брюшной полости. Специфическим методом диагностики острой окклюзии мезентериальных сосудов является селективная мезентерикография, которая уже на ранней стадии заболевания может выявить отсутствие кровотока в стволе и ветвях брыжеечной артерии. При наличии технической возможности выполняется магнитно-резонансная ангиография мезентериальных сосудов.
Диагностическая лапароскопия позволяет обнаружить изменения кишечника и брюшной полости, наличие признаков анемического и геморрагического инфаркта кишки. Острую окклюзию мезентериальных сосудов дифференцируют от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого аппендицита, кишечной непроходимости, острого панкреатита и острого холецистита.
Лечение острой окклюзии мезентериальных сосудов
При острой окклюзии мезентериальных сосудов показано экстренное хирургическое вмешательство, целью которого служит ревизия кишечника с оценкой его жизнеспособности, ревизия основных брыжеечных сосудов, устранение причины сосудистой непроходимости и восстановление мезентериального кровотока, резекция некротизированных отделов кишечника, профилактика перитонита.
Реваскуляризация кишечника выполняется путем непрямой эмбол- или тромбэндартериоэктомии, в трудных случаях проводится реконструктивное обходное шунтирование с использованием сосудистых протезов (протезирование верхней брыжеечной артерии).
При некрозе кишечника реваскуляризация дополняется частичной или обширной резекцией пораженных участков кишечника и активным назоинтестинальным дренированием для лечения послеоперационного пареза кишечника. Через 24-48 часов возможно выполнение релапаротомии с целью контроля состояния брюшной полости или наложения отсроченного анастомоза.
Пред- и послеоперационное ведение больного с острой окклюзией мезентериальных сосудов включает назначение антитромботических препаратов для профилактики повторной эмболии и ретромбоза; мероприятия интенсивной терапии с целью восстановления ОЦК, устранения интоксикации, улучшения кровотока и тканевого метаболизма, стабилизации сердечной деятельности. Проводится антибактериальная терапия, дренирование и санация брюшной полости для предупреждения гангрены и перитонита.
Прогноз и профилактика
Профилактика острой окклюзии мезентериальных сосудов заключается в своевременном устранении потенциального источника тромбоэмболии, т. е. первичного заболевания (атеросклероза, мерцательной аритмии, ревматического порока сердца, аневризм и др.).
Читайте также: