Реферат аденома щитовидной железы

Обновлено: 02.07.2024

Аденома щитовидной железы - доброкачественная опухоль, имеющая вид узла округлой или овальной формы с хорошо выраженной фиброзной капсулой. Развивается медленно, встречается в любом возрасте, преимущественно у женщин. Иногда достигает крупных размеров и сдавливает окружающие органы и структуры шеи. Обладает потенциальной способностью к трансформации в рак щитовидной железы.

Это заболевание наиболее широко распространено среди женщин в возрасте от 40 лет. У женщин аденома щитовидной железы фиксируется в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Несмотря на доброкачественность (т.е. опухоль не переходит на другие органы), аденома щитовидной железы является достаточно опасным заболеванием. Результатом аденомы щитовидной железы является повышенное выделение щитовидной железой гормонов, что в свою очередь подавляет функцию гипофиза, снижается продукция тиротропина, и остальная ткань щитовидной железы снижает свою функцию.

Патогенез (что происходит?) во время Аденомы щитовидной железы:

Морфологические варианты аденомы щитовидной железы

Фолликулярная аденома:

макрофолликулярная (коллоидная);
микрофолликулярная;
фетальная;
эмбриональная (трабекулярная).

Фолликулярная аденомапредставляет собой округлый, инкапсулированный, плотноэластический узел, как правило, подвижный. Опухоль, состоящая из крупных фолликулов, заполненных коллоидом, называется макрофолликулярной. Встречается также микрофолликулярная аденома, лишенная коллоида. В эмбриональной аденоме фолликулярные структуры отсутствуют.

Папиллярная аденомаимеет кистозное строение. В кистах - коричневая жидкость и сосочковые разрастания.

Оксифильная аденома(аденома из клеток Гюртле) состоит из крупных клеток с эозинофильной цитоплазмой и крупным ядром. Фолликулы не содержат коллоид.

Симптомы Аденомы щитовидной железы:

Характерный клинический признак аденомы - обнаружение в щитовидной железе узла, который имеет округлую или овальную форму, гладкую поверхность и четкие края. Иногда встречаются множественные аденомы в одной или обеих долях щитовидной железы. Возможно сочетание аденомы с зобом и раком в виде изолированных узлов.

При аденоме очень редко нарушается функциональное состояние железы. Исключение составляет болезнь Пламмера, при которой наблюдаются симптомы гипертиреоза.

Начальные проявления токсической аденомы щитовидной железы:

снижение массы тела при отсутствии изменений в питании и образе жизни
раздражительность
плохая переносимость жары и тепла
учащенное сердцебиение, сохраняющееся в покое и даже во сне
потливость
быстрая утомляемость при физической нагрузке.

При дальнейшем течении аденомы щитовидной железы появляются нарушается в работе кишечно-желудочного тракта, повышается артериальное давление, иногда появляется небольшое постоянное повышение температуры тела.

У пожилых пациентов единственными жалобами могут быть учащенное сердцебиение и одышка при физической нагрузке, слабость, сонливость или бессонница. При дальнейшем течении болезни появляются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, повышается артериальное давление, иногда появляется постоянное небольшое повышение температуры тела. Кожа у пациента влажная, конечности теплые. Однако изменения цвета кожи и симптомы со стороны глаз при этом заболевании обычно отсутствуют. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы постепенно прогрессируют, возникает мерцательная аритмия, тиреотоксическая миокардиодистрофия, которые в конечном итоге приводят к развитию сердечной недостаточности.

Диагностика Аденомы щитовидной железы:

Диагноз устанавливается с помощью ультразвукового (УЗИ) и цитологического исследования. Биопсийный материал получают путем пункции узла. При маленьких аденомах пункционную аспирационную биопсию производят под контролем УЗИ. С помощью аспирационной биопсии в 80% случаев можно отличить аденому от рака. Аденома Пламмера на сцинтиграмме имеет вид ограниченного горячего (гиперфункционирующего) узла.

Лечение Аденомы щитовидной железы:

Лечение тиротоксической аденомы хирургическое. В предоперационном периоде, при наличии тяжелой формы токсикоза применяется тиростатическая терапия. Назначаются препараты, подавляющие функцию щитовидной железы (тиамазол, карбимазол, пропицил). Пациенту необходимо обеспечить психический покой, полноценный сон. Нельзя находиться на открытом солнце. Назначается диета с большим содержанием белка в пище, витаминов. Иногда назначаются бета-адреноблокаторы.

Далее проводится оперативное лечение: аденома щитовидной железы удаляется хирургическим путем. Иногда у больных старшего возраста проводится лечение радиоактивным йодом. Тиротоксическая аденома активно накапливает такой йод и под воздействием радиоактивного йода клетки аденомы разрушаются и она перестает функционировать.

Есть и метод лечения, когда прямо в узел вводят этиловый спирт от 1 до 8 мл. Такие инъекции повторяют несколько раз. Считается, что при этом происходит деструкция узла и токсическая аденома прекращает продукцию гормонов.

Прогноз, при своевременном лечении аденомы щитовидной железы, благоприятный.

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Аденомы щитовидной железы, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Аденома щитовидной железы – доброкачественное узловое новообразование тиреоидной ткани. Аденома щитовидной железы может протекать бессимптомно либо проявляться признаками гипертиреоза (снижением массы тела, слабостью, тахикардией, потливость и др.), компрессией органов шеи. Диагностика аденомы щитовидной железы заключается в проведении УЗИ, гормональных исследований (Т3, Т4, ТТГ, ТГ), рентгеноскопии пищевода, пункционной биопсии железы и цитологического исследования материала, сцинтиграфии. При аденоме может быть рекомендована тиростатическая терапия с последующей операцией (удалением узлового образования щитовидной железы, гемитиреоидэктомией) или лечение радиоактивным йодом.

МКБ-10

Общие сведения

Аденома щитовидной железы — условно доброкачественная, инкапсулированная опухоль, происходящая из тиреоидного эпителия и характеризующаяся самостоятельным ростом и функционированием. На долю аденомы щитовидной железы в эндокринологии приходится от 45 до 75% всех узловых образований щитовидной железы. Опухоль в 4 раза чаще развивается у женщин; средний возраст пациентов с аденомой - 45-55 лет. Аденомы щитовидной железы, в зависимости от своей гормональной активности, могут протекать на фоне эутиреоидного состояния или приводить к развитию гипертиреоза (тиреотоксикоза). Аденома щитовидной железы относится к опухолям, обладающим потенциальной злокачественностью, т. е. возможностью трансформации в рак щитовидной железы.

Причины

Причины и механизмы развития аденомы щитовидной железы недостаточно ясны. В патогенезе данного процесса не исключается роль гиперсекреции тиротропина, нарушения регионарной симпатической иннервации, мутация гена, кодирующего рецепторы тиреотропного гормона гипофиза.

Функционирующие аденомы щитовидной железы часто развиваются на фоне ранее существовавшего нетоксического узла. Из этого следует, что факторами риска могут являться проживание в районах с низким содержанием йода в воде и почве, наличие узлового эутиреоидного зоба, наследственная предрасположенность. Пусковым моментом к развитию аденомы щитовидной железы часто служат травмы области шеи (ушибы, гематомы). Нередко аденомы щитовидной железы развиваются на фоне аутоиммунных заболеваний.

Патанатомия

Классификация

В зависимости от морфологического строения различают фолликулярную, папиллярную, оксифильную, функционирующую, светлоклеточную и др. виды аденомы щитовидной железы. Источником развития аденом служат А- и В-фолликулярные клетки щитовидной железы. Наиболее распространенные виды аденом:

Фолликулярные. Представляют собой округлые инкапсулированные узлы, плотноэластической консистенции, обладающие достаточной подвижностью. Среди эутиреоидных узловых образований железы они составляют 15-20%. К фолликулярным образованиям относятся такие разновидности, как коллоидная (макрофолликулярная), микрофолликулярная, фетальная, трабекулярная (эмбриональная) аденома щитовидной железы.
Папиллярные. Такие аденомы щитовидной железы имеют кистозное строение; внутри кист выявляются сосочковидные разрастания, окруженные коричневатой жидкостью.
Функционирующие (токсические). Эти аденомы сопровождаются развитием болезни Пламмера – избыточной продукцией тиреоидных гормонов (Т3 и Т4), подавляющих секрецию тиреотропного гормона гипофизом. Клинически проявляется признаками гипертиреоза.
Онкоцитарные. Аденома, развивающаяся из В-клеток (оксифильная аденома из клеток Гюртле-Асканази, опухоль Лангханса), имеет наиболее агрессивное течение и в 10-35% случаев при гистологическом исследовании оказывается злокачественной.

Симптомы

Нефункционирующая аденома щитовидной железы длительное время остается бессимптомной и часто выявляется эндокринологом на рутинном медицинском осмотре или при проведении УЗИ щитовидной железы. В этом случае при пальпации шеи обнаруживается солитарное узловое образование одной из долей щитовидной железы: безболезненное, подвижное, плотное или мягкоэластическое.

При увеличении размеров аденомы щитовидной железы может отмечаться видимая деформация шеи, компрессионный синдром - чувство давления, дисфагия, одышка. Длительное течение аденомы может сопровождаться ее кальцификацией и оссификацией, развитием узлового токсического зоба, злокачественным перерождением, кровоизлиянием в ткань аденомы, инфицированием гематомы.

Развитие токсической аденомы щитовидной железы сопровождается снижением массы тела при обычном образе жизни и питании, потливостью, тремором, быстрой утомляемостью при физической нагрузке, плохой переносимостью тепла и жары. У больных отмечается повышенная эмоциональная лабильность, раздражительность, тревожность, бессонница, плаксивость. Типично возникновение синусовой тахикардии или мерцательной аритмии, приступов стенокардии, артериальной гипертензии.

В дальнейшем может присоединяться левожелудочковая, а затем правожелудочковая сердечная недостаточность (отеки, гепатомегалия). Нередко отмечаются лихорадочные состояния, расстройства функции ЖКТ, экзофтальм. При гипертиреозе, вследствие дисбаланса половых гормонов, у мужчин может развиваться гинекомастия и снижение потенции; у женщин – нарушения менструального цикла и бесплодие.

Диагностика

С целью подтверждения и верификации диагноза аденомы щитовидной железы проводятся лабораторные и инструментальные исследования:

При компрессии структур шеи выполняется рентгенография пищевода с барием. В случае тиреотоксикоза проводится обследование сердца (ЭКГ, ЭхоКГ), печени и почек (биохимический анализ крови, УЗИ). В процессе диагностики исключаются другие поражения щитовидной железы – многоузловой зоб, аутоиммунный тиреоидит, рак щитовидной железы.

Лечение аденомы щитовидной железы

Аденомы щитовидной железы подлежат хирургическому удалению. Консервативное лечение допускается лишь при коллоидной аденоме, преимущественно в период беременности, поскольку данный вид опухоли реже малигнизируется.

Операция должна выполняться на фоне эутиреоидного состояния, поэтому при тиреотоксикозе проводится предварительное медикаментозное лечение тиростатическими препаратами (карбимазол, тиамазол, пропилтиоурацил). В предоперационном периоде рекомендуется психический покой, диета, обогащенная белками и витаминами, полноценный сон, фитотерапия; запрещается принимать солнечные ванны и посещать солярий.

По достижении эутиреоза производится энуклеация узла щитовидной железы со срочным гистологическим исследованием аденомы. При поражении значительной части щитовидной железы или малигнизированных формах аденомы объем операции расширяют до гемитиреоидэктомии, субтотальной резекции щитовидной железы, или тиреоидэктомии.

У пожилых пациентов или при противопоказаниях к хирургическому лечению аденомы щитовидной железы применяется терапия радиоактивным йодом. В некоторых случаях успешным является склерозирование аденоматозного узла с помощью инъекционного введения этилового спирта. Это приводит к гибели опухолевых клеток и деструкции аденомы щитовидной железы.

Прогноз

Своевременное комплексное обследование и индивидуализированное лечение аденомы щитовидной железы обеспечивают полное выздоровление. После тотального удаления щитовидной железы необходима пожизненная заместительная терапия – прием тиреоидных гормонов. После операции необходимо диспансерное наблюдение у эндокринолога, периодический контроль гормонов щитовидной железы, отказ от вредных привычек, избегание чрезмерной инсоляции.

При диагностике щитовидной железы может быть обнаружена аденома. Следует ли беспокоиться и что делать? В каких случаях показана операция? Какие существуют варианты лечения? Может ли аденома измениться, стать злокачественной? На все эти и другие вопросы вы найдете ответы в этой статье. Вас ожидают реальные, а не схематические знания.

Что такое аденома? Определение

Аденома щитовидной железы представляет собой интенсивное размножение однотипных доброкачественных клеток внутри узла, и соответствует опухоли. Почему опухоль? Потому, что любое развитие клеток в узлах является опухолевым процессом. Образование доброкачественной ткани происходит за узлами и внутри узлов. В первом случае этот процесс называется регенерацией, а во втором ― пролиферацией.

Следует обратить внимание на два ключевых признака аденомы, выявленные доктором А.В. Ушаковым (2013): однотипность устройства ткани и её более выраженное развитие, по сравнению с другими узлами. Только эти два критерия служат основными отличительными характеристиками, от которых зависят все прочие особенности аденом щитовидной железы.

В большинстве щитовидных узлов пролиферация происходит из разных клеток. Размножение клеток внутри аденомы имеет важное отличие: клетки аденомы имеют одинаковое строение, так являются результатом клонирования. Поскольку исходные клетки доброкачественны, то формирование ткани происходит по доброкачественному направлению, а сам узел всегда является доброкачественным. Процесс развития однотипной ткани называется аденоматоз, и служит цитологическим термином.

Второй отличительный признак аденомы ― интенсивное размножение клеток при формировании ткани. В связи с этим процессом, величина аденомных узлов стремится к средним и крупным параметрам. Можно утверждать, что каждый крупный узел и большинство узлов средней величины являются аденомами. Также, один большой крупный узел в щитовидной железе, близкий к правильной форме, ― всегда аденома. С другой стороны, не следует думать, что малый узел в железе ― не аденома, поскольку в начале своего развития каждый крупный узел развивается из малого.

Причины аденомы

Следует различать причины и предрасположенность к образованию аденомы. Не существует каких-то особых причин для появления аденомы. Инициировать развитие аденомы могут любые причины, перенапрягающие ткань щитовидной железы. Но лишь определённые обстоятельства строения ткани и связанная с этим устройством её деятельность становятся главным условием, предрасполагающим к началу образования аденомы. Поэтому здесь перечислим лишь причины, в связи с которыми может, но не обязана, появиться аденома.

Причины появления изменений щитовидной железы, в т.ч. аденомы:

• Значительные психические перегрузки,
• Очень напряженная продолжительная физическая деятельность,
• Адаптационные и переадаптационные обстоятельства,
• Беременность (особенно две и более, с малым промежутком),
• Значительный (не легкий) дефицит йода,
• Заболевания внутренних органов (особенно структур ротоносоглотки),
• Анемия,
• Голодание или значимое ограничение в питании.

К сущности аденомы щитовидной железы

Имеются два взаимозависимых отношения к аденоме: морфологическое и клиническое. Морфологи изучают особенности устройства аденомы, классифицируя её в зависимости от структурных разновидностей. Клиницисты оценивают подобные, но, тем не менее, отличающиеся качественные проявления . Далее →

Предрасположенность и механизм формирования аденомы

Предрасположенностью к образованию аденомы является особое устройство ткани щитовидной железы. Это устройство наследуется. Поэтому можно сказать, что наследуется не обязательность к образованию аденомы, а принцип строения ткани.

Механизм развития. Аденома в щитовидной железе имеет все признаки узла, поэтому появляется и развивается по общим для всех узлов закономерностям. К таким обстоятельствам относится подхождение к одному из сегментов щитовидной железы двух или нескольких магистральных сосудов, а вместе с ними нервов, по которым могут распространяться к указанному сегменту сильные раздражения. Последнее условие является ключевым для начала интенсивного развития однотипной ткани внутри сегмента ткани, который становится относительно обособленным функциональным элементом внутри железы.

Закономерное развитие аденомы в определённом сегменте (части доли) выражается также в том, что при УЗИ определяют лишь один (чаще) или два (реже) крупных (или средних) аденомных узла в доле.

Классификация аденомы

Варианты аденом щитовидной железы различаются и объединяются специалистами по определенным признакам. Поэтому выделяют гистологические и клинические классификации. Такие систематизации помогают ориентироваться в разнообразии аденом и, в соответствии с выявленными особенностями устройства и функционирования этих узлов, выбирать наиболее рациональный путь лечения.

Но копирайтеры в Интернете позволяют себе объединять в один классификационный ряд аденомы по совершенно разным критериям. Этим они создают путаницу и затрудняют понимание для читателей. Как же различаются аденомы в действительности?

Морфологическая (гистологическая) классификация аденом щитовидной железы:

1. Фолликулярные аденомы.

1.1. По структуре ткани (нормальная, трабекулярная, тубулярная).

1.2. По клеточно-фолликулярному составу (микрофолликулярная, нормофолликулярная, макрофолликулярная, смешанная).

1.3. По тканевому составу (светлоклеточная, липосомная, муцинозная).

2. Папиллярная аденома.

3. Онкоцитарные аденомы (т.е. с доброкачественными жидкостными клетками Ашкинази (Гюртля)).

4. Атипические аденомы.

Ткань здоровой щитовидной железы имеет фолликулярное строение. В раннем развитии она может иметь тубулярное и трабекулярное устройство, постепенно изменяющееся в нормальную для взрослых организацию ткани. Но внутри аденомы структурная организация ткани может происходить по тубулярному и трабекулярному типу.

Размеры клеток и самих фолликулов определяют их величину и способность производить гормоны. Микрофолликулярные аденомы (морфологический признак) обычно не способны синтезировать гормоны в нужном количестве, поэтому являются непродуцирующими или малопродуцирующими (клинический признак).

Существует папиллярная доброкачественная организация ткани аденом, имеющая выраженные отличия по совокупности признаков с близким по строению злокачественным процессом (папиллярным раком). Поэтому в диагностике этих изменений следует очень внимательно оценивать дополнительные критерии рака для исключения необоснованного удаления аденомы.

Подобная диагностическая особенность связана с вариантом аденом, состоящих из доброкачественных В-клеток. Эти клетки носят названия их исследователей (Ашкинази и Гюртля) и встречаются при любом интенсивном процессе в ткани щитовидной железы, который может происходить как при доброкачественности, так и при злокачественности.

Клиническая классификация аденом щитовидной железы:

1. По величине (малые, средние, крупные).

2. По стадии (развития, истощения (начальное, умеренное, значительное), рубцевания).

3. По отношению к доле (малодолевой, полудолевой, субтотальнодолевой, тотальнодолевой узловой процесс).

4. По течению (регрессирующее, мало, умеренно и значительно прогрессирующее).

5. По гормонообразованию (непродуцирующий, малопродуцирующий, нормальнопродуцирующий, гипертиреоидный (малый, умеренный, значительный) узел).

Обычно, среди аденом очень крупный узел является малопродуцирующим гормоны. Как правило, лишь средней величины узлы могут быть гипертиреоидными.

Мифы (ошибочные представления) об аденомах

Мифические домыслы об аденомах щитовидной железы не имеют научного подтверждения. Они связаны с догадками, основанными лишь на гипотезах и эмпирических сведениях, не подтвержденных исследованиями. Перечислим и прокомментируем несколько ошибочных взглядов на аденомы.

1. Аденомы могут стать злокачественными? В действительности вероятность озлокачествления ткани в аденоме щитовидной железы стремится к нулю. Если в щитовидной железе выявлен один средний или крупный узел овоидоподобной формы с чёткой границей-контуром почти по всему периметру, то этот узел в 99,99% случаев доброкачественный. Практика показывает, что все гипертиреоидные аденомы доброкачественные. Если данные УЗИ и цитологической диагностики указывают на доброкачественность и не выявлена злокачественность, то не следует повторно пунктировать узел-аденому.

4. Аденома ― это любой узел в щитовидной железе? Нет, аденоме присущи определённые признаки. Аденома ― это морфологический (гистологический) термин. Не во всех узлах щитовидной железы ткань развивается моноклонально и интенсивно.

5. Аденома подлежит операционному удалению? Только при некоторых клинических вариантах аденом показана операция. Даже в таких случаях показания могут быть относительными (при них операция часто не обязательна), а не абсолютными. Существуют современные технологии и методики, позволяющие разрушать ткань в узлах без повреждения кожных покровов, с сохранением ткани вокруг узлов.

6. Возможна операция с удалением узла и сохранением ткани вокруг него (энуклеация)? К сожалению, обильная и разветвлённая сосудистая сеть в долях щитовидной железы не позволяет в большинстве случаев ограничиться удалением одного лишь узла, с сохранением полезной и неизменённой ткани вокруг него. Обычно хирурги удаляют аденому (средний и, тем более, крупный узел) вместе с долей.

Симптомы аденомы

В большинстве случаев аденому в щитовидной железе обнаруживают случайно при УЗИ. Врач выявляет с помощью ультразвука средней или крупной величины узел. Иногда сами пациенты или их близкие видят выступающий участок на шее в проекции щитовидной железы. Именно выпячивание аденомы, при достижении ею определенной величины, служит основным и потому частым симптомом.

Признаки болезни, связанные с избытком щитовидных гормонов при гипертиреоидном узле, относятся к тиреотоксикозу и поэтому не являются прямыми симптомами аденомы. Это проявления гипертиреоза при т.н. токсической аденоме (другое название ― болезнь Пламера). Величина гипертиреоза бывает различной, что отражается в проявлении болезни.

Диагностика аденомы

1) Оценку доброкачественности (УЗИ с эластографией, цитологическое исследование*),

2) Стадию узла (УЗИ),

3) Интенсивность узлового процесса (УЗИ, сцинтиграфия),

4) Внутреннее строение узла (УЗИ),

5) Величину гормонообразования ткани узла (анализ крови, сцинтиграфия, частично - УЗИ),

6) Количество полноценной ткани за узлом в доле и её количественно-качественное отношение к остальной ткани щитовидной железы (УЗИ),

7) Отношение величины гормонообразования между долей с узлом и долей без узла (сцинтиграфия),

8) Состояние щитовидного гормонального обмена (анализ крови),

9) Состояние периферической нервной системы, связанной с щитовидной железой (термография, КРГ ― кардиоритмография),

10) Прочие клинические обстоятельства.

*в скобках указаны способы диагностики.

Для решения этих клинических задач обязательно требуются следующие исследования:
• ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы,
• сцинтиграфия щитовидной железы,
• гормональный анализ крови,
• термография щитовидной железы,
• цитологическая диагностика биоптата узла.

Другие исследования (МРТ, КТ, биохимический анализ крови и пр.) назначаются только при показании к ним. Например, если узел щитовидной железы значительно проникает за ключицу в грудную клетку (внутригрудное или загрудинное расположение), показано КТ щитовидной железы.

Рисунок 1. Термография шеи.Определяется умеренно выраженное усиление нервной стимуляции слева.

Рисунок 2. Сцинтиграфия щитовидной железы. Выявлен участок с малой фиксацией РФП (холодный) в краниальной (верхней) части правой доли щитовидной железы (признак малопродуцирующей гормоны аденомы).

Рисунок 3. УЗИ, крупный узел (аденома) субтотальнодолевой в левой доле щитовидной железы.

Рисунок 4. УЗИ, крупный узел (аденома) в левой доле щитовидной железы (режим ЭД). Узел занимает большую часть доли. Кровоток (в т.ч. напряжение ткани) усилен в малой степени. Переход из стадии развития в стадию начального истощения.

Диагностика при аденоме щитовидной железы должна быть не формальной, а клинической, т.е. индивидуальной, с выбором конкретной лечебной тактики.

Лечение при аденоме щитовидной железы

Лечение при узле-аденоме зависит от состояния узла. Важными критериями выбора лечения являются:
• стадия узла,
• состояние узла,
• величина узла,
• количество и состояние ткани вне узла,
• интенсивность процесса в узле,
• узловое гормонообразование.

Существует три варианта лечебной тактики по отношению к узлу (их не следует путать с общей клинической тактикой лечения):
• выжидательная,
• вспомогательная,
• деструктивная (т.е. разрушительная, в т.ч. операционная).

Выжидательная тактика применяется к узлам с регрессивным течением на стадии истощения. Эта тактика может быть применена к узлам на стадии развития малой или средней величины. Особенно к тем из них, которые обеспечивают организм полноценным количеством гормонов.

Выжидательная тактика позволяет оценить характер течения внутриузлового процесса. Если через полугодие или год при контрольном УЗИ выявляется значительное (прогрессирующее) увеличение узла, то, в зависимости от величины узла и прочих обстоятельств, выбирается деструктивная тактика или иной вариант.

При аденомах средней величины, производящих избыточное количество гормонов (по данным сцинтиграфии), т.е. горячих (или теплых), при отсутствии признаков гипертиреоза (по данным анализа крови), операционное удаление или внутриузловая деструкция ткани противопоказаны. Лишь при умеренном и особенно значительном гипертиреозе (т.е. токсической аденоме) показано разрушение ткани внутри узла. Такой подход может быть противопоставлен удалению доли с гипертиреоидным узлом.

Не следует к каждой аденоме подряд, без адекватного показания, применять деструктивную тактику (операцию). Но операция (например, удаление доли с узлом) показана при тотальнодолевом очень крупном узловом зобе (в плановом порядке), особенно при внутигрудном расположении крупного узла (ВАЖНО: если лишь малая часть узла с долей находится за ключицей, то абсолютного показания к операции, в связи с внутригрудным расположением, нет).

Вспомогательная тактика применяется при кистозном состоянии узлов, когда в образовавшейся полости внутри узла накаливается жидкость. В этом случае уместно проведение удаления (аспирации) жидкости из полости (кисты), с последующей обработкой этой кистозной полости спиртом. Такая процедура называется спиртовой склеротизацией. С её помощью улучшается стадийное преобразование узлов.

К деструктивным процедурам относятся радиочастотное и лазерная абляция, а также ультразвуковое разрушение внутриузловой ткани. К каждой такой манипуляции имеются определённые показания, которые определяются компетентным врачом в результате диагностики.

Ультразвуковое разрушение ткани

Наиболее эффективным способом деструкции, с наименьшими противопоказаниями, является, по нашему мнению, ультразвуковое разрушение ткани внутри узлов. Для этой цели специалистами из Франции создан аппарат Echopulse®, способный без повреждения кожи разрушить участок ткани внутри узла, который впоследствии подвергается рубцеванию.

Практические исследования этим аппаратом проводятся около 10 лет и показали высокую эффективность (Важно помнить, что не все аденомы требуют разрушения. Не нужно опасаться узла в щитовидной железе, но при показании может быть проведено безопасное разрушение его ткани). В России в 2017 г. лишь готовятся документы, допускающие применение этого аппарата . Далее →

Заведующий кафедрой: член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Е. В. Шляхто.

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

ФИО: Максимова Валентина Кузьминична

Основной диагноз : Токсическая аденома правой доли щитовидной железы.

Сопутствующие д-зы :

Срок курации: 6.04-12.04

Куратор: Семак М.В.гр.618

Преподаватель: проф. А.Г. Залесская.

Место курации: ГБ №2,

При поступлении больная предъявляла жалобы на:

На момент осмотра активных жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной в течение двух лет, когда впервые отметила наличие образования в области передней поверхности шеи. Отмечала появление сердцебиения, слабости, заметила, что стала более раздражительной.

Длительное время к врачу не обращалась. Поводом для обращения в поликлинику в апреле2006года, стало заметное увеличение образования в объеме. Пациентка была направлена на консультацию к эндокринологу, где был поставлен диагноз узловой токсический зоб. В связи с наличием тиреотоксического синдрома, получала антитиреоидные препараты (мерказолил). Поднимался вопрос об оперативном лечении заболевания, от которого пациентка категорически отказывалась.

Данная госпитализация произведена для подготовки больной к оперативному лечению.

Анамнез жизни :

Родилась в Ленинградской области. Росла и развивалась нормально. Условия жизни в детстве удовлетворительные. Работала швеей. Профессиональных вредностей не имела. Питание регулярное.

Перенесенные заболевания

В детстве перенесла ветряную оспу, краснуху, паротит.

Во взрослом возрасте: ОРВИ, грипп.

Аллергологический анамнез

Аллергию на лекарственные препараты, пищевые, бытовые аллергены- отрицает.

Наследственность

Наследственный анамнез не отягощен.

Вредные привычки

Не курит. Употребление спиртных напитков, наркотических препаратов отрицает.

Эпидемиологический анамнез

Туберкулез, малярию, гепатит, венерические заболевания – отрицает. За последние 6 месяцев за пределы Санкт-Петербурга и Ленинградской области не выезжала. Гемотрансфузий, инъекций не было. Контакты с инфекционными больными отрицает.

Гинекологический анамнез.

Месячные с 12 лет, по 3-5 дней, умеренные, безболезненные, цикл 28 дней. Менопауза наступила в 57 лет.

Беременностей 3 (2 родов, мед. аборт).

Гинекологические заболевания отрицает.

Социально бытовой анамнез

В настоящее время проживает в отдельной квартире. Бытовые условия удовлетворительные.

Страховой анамнез.

Находится на пенсии по возрасту, в больничном листе не нуждается.

Объективный осмотр:

Общее состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Возраст по внешнему виду соответствует паспортному, память сохранена. Эмоционально несколько возбуждена. Телосложение правильное, астеническое

Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Кожные покровы обычной окраски. Кожа и видимые слизистые чистые. Эластичность кожи и влажность в норме, волосяной покров развит по женскому типу.

Лимфатические узлы за углами нижней челюсти, шейные, локтевые, подмышечные, паховые не увеличены, безболезненные.

Мышечная система развита удовлетворительно, видимых атрофий нет. Суставы не деформированы, движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Видимых деформаций костей нет.

Щитовидная железа увеличена за счет правой доли, в области которой пальпируется узловое образование эластической консистенции, безболезненна при пальпации. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Симптом Кернига отрицательный. Ригидности затылочных мышц не выявлено.

Пульс на обеих руках симметричен, 82 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, средней величины, стенка артерий вне пульсовой волны не пальпируется. АД на правой и левой руке 140/95мм. рт. ст.. Пульсация на a.dorsalispediseta.tibialisposterior с обеих сторон сохранена Патологических периферических пульсаций не наблюдается.

Сердечный горб, видимые верхушечный и сердечный толчок не выявлены. Верхушечный толчок определяется на l.medioclavicularissinistra в 5 м/р, усилен, шириной 2см. Сердечный толчок, эпигастральная и ретростернальная пульсации отсутствуют.

Границы относительной сердечной тупости:

справа	слева
1	L. sternalis dextra	L. sternalissinistra
2	0,5см. кнаружиот L. sternalis dextra	0,5смкнаружиот L. sternalis sinistra
3	1,5смкнаружиот L. sternalis dextra	L.parasternalis sinistra
4	2смкнаружиот L. sternalis dextra	1,5 кнутриот L.mediaclav. sinistra
5	Относительная печеночная тупость.	1,5 кнутри отL.mediaclav. sinistra

Границы относительной сердечной тупости не расширены Границы абсолютной сердечной тупости:

Верхняя	Нижний край 4 ребра.
Левая	L.parasternalis sinistra
Правая	L. sternalissinistra

Границы абсолютной сердечной тупости соответствуют норме.

Тоны сердца ясные, 1 и 2 тон не изменен. На верхушке сердца выслушивается систолический шум, не проводящийся в другие области.

Дыхание ритмичное с частотой 17 в мин. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Симптомы Штернберга и Потенджера справа и слева отрицательные. При сравнительной перкуссии ясный перкуторный звук, без локальных изменений.

Данные топографической перкуссии:

справа	Слева
Поля Кренига	7см. справа	7см
Высота стояния верхушек
А) спереди	На 3 см. выше ключицы	На 3 см. выше ключицы
Б) сзади	На уровне 7 ш. позвонка	На уровне 7 ш. позвонка

Нижние границы легких:

Слева	справа
L.parasternalis	Верхний край 6 ребра	Нижний край 4 ребра
L. mediaclavicularis	Нижний край 6 ребра	Нижний край 6 ребра
L. ax. anterior	7ребро	7ребро
L.ax. media	8 ребро	8 ребро
L.ax. posterior	9 ребро	9 ребро
L. scapularis	10 ребро.	10 ребро.

Подвижность нижнего легочного края 6 см. по L.ax. posterior. Дыхание жесткое. Хрипов, шума трения плевры нет.

Система органов пищеварения:

Язык симметричный, нормальных размеров, сосочки умеренно выражены, влажный. Воспалительных изменений на деснах нет. Миндалины не увеличены.

Живот обычной формы, не увеличен, активно участвует в дыхании. При пальпации мягкий, безболезненный.

Сигмовидная кишка мягкая, безболезненная, диаметром 2,5 см.

Слепая кишка мягкая, безболезненная, диаметром 2 см.

Поперечно-ободочная кишка мягкая, безболезненная, диаметром 3 см., пальпируется на уровне пупка.

Верхняя граница относительной печеночной тупости на уровне 5 межреберья. Край печени не выступает из-под края реберной дуги, слегка закруглен, мягкий, ровный, безболезненный при пальпации.

Селезенка не пальпируется.

Перитонеальные симптомы отрицательны.

Физиологические отправления в норме.

Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Болевые точки безболезненны.

Представление о больной:

Больная пожилого возраста длительно страдает узловым зобом. Учитывая наличие жалоб на тахикардию, повышенную потливость, утомляемость, можно заподозрить у пациентки наличие тиреотоксического синдрома. Причиной данной патологии может быть болезнь Грейвса, токсическая аденома или тиреоидит (тиреотоксикоз утечки). Пожилой возраст больной, отсутствие инфильтративной офтальмопатии, дермопатии свидетельствуют против болезни Грейвса. Отсутствие болевого синдрома в области шеи, безболезненность пальпации щитовидной железы, неравномерное увеличение долей (наличие узла), против наличия тиреоидита. Однако, для уточнения диагноза ,больной необходимо произвести ряд исследований:

- УЗИ щитовидной железы, для определения локализации узла, его размеров;

- сцинтиграфия щитовидной железы, для определения функциональной активности образования, для диф.диагноза между токсической аденомой и тиреоидитом утечки;

- определение концентрации ТТГ, Т3 и Т4, также для диф.диагноза между этими двумя патологиями (если ТТГ повышен, а Т3 и Т4 снижены – тиреоидит, если наоборот – токсическая аденома)

- ЭКГ, для исключения наличия фибрилляции предсердий, как частого осложнения тиреотоксикоза;

- рентген пищевода с глотком бария, для исключения сдавления пищевода зобом и нарушения глотания, что является показанием к оперативному лечению;

- тонкоигольная аспирационная биопсия узла – для исключения злокачественности процесса.

Учитывая наличие большого узла, отсутствие противопоказаний, больную желательно лечить оперативным способом, после устранения тиреотоксикоза антитиреоидными препаратами. Больная может лечиться консервативно (антитиреоидные препараты, β-блокаторы), однако риск рецидива заболевания, а также развития мерцательной аритмии достаточно велик.

Данные необходимых исследований.

1. УЗИ щитовидной железы.

Перешеек 2,1 мм. Правая доля V=19,3 см. Контуры неровные, нечеткие. Всю долю занимает гетерогенный узел 15 на 27мм, с участком кистозной дегенерации. Левая доля V=1,4мм.

Таким образом, у пациентки действительно имеется гиперплазия ЩЖ за счет правой доли, узел правой доли.

Синусовая тахикардия 92 в мин. Нормальное положение Эл. оси. Местные нарушения внутрижелудочковой проводимости. Гипертрофия левого желудочка.

У пациентки отсутствует аритмия, что является хорошим прогностическим признаком.

21.04.06г.: ТТГ – 0,005 мМЕ/л; Т4 – 21,64 мМЕ/л.

21.02.07г.: ТТГ – 0,010мМЕ/л; Т4 – 10,3мМЕ/л; Т3 – 4,7мМЕ/л.

Таким образом, данные этого анализа подтверждают наличие у больной токсической аденомы ЩЖ, так как ТТГ снижен практически до 0, а Т4 резко повышен. На фоне лечения больной антитиреоидными препаратами отмечается явная положительная динамика. Последние анализы практически в норме, что свидетельствует о состоянии эутиреза у больной в настоящее время.

5. Rg пищевода с глотком бария:

Контрастирующее вещество свободно проходит. Положение пищевода правильное, без отклонений. Контуры ровные, стенки эластические.

Таким образом, зоб не сдавливает пищевод и не мешает акту глотания.

Кровь, островки коллоида, фолликулярные структуры различных размеров и небольшие однослойные пласты мономорфного фолликулярного эпителия, без атипии.

Таким образом, данных за злокачественность зоба нет.

Обоснование лечения.

1. Мерказолил 20 мг/сутки. Данный препарат является антитиреоидным. Данной больной необходим для нивелирования тиреотоксикоза, так как это является необходимым условием для оперативного вмешательства.

2. т. Метапролол 50мг/сут. Данный препарат является кардиоселективным β-блокатором. Данной пациентке он нужен для профилактики мерцательной аритмии, являющейся частым осложнением тиреотоксикоза.

3. После подготовки, больной показано оперативное лечение, для которого имеются относительные показания – высокий риск рецидива тиреотоксикоза при консервативном лечении, риск развития мерцательной аритмии. Абсолютные противопоказания к операции отсутствуют. Операцией выбора в данном случае является гемитиреоидэктомия.

Этапный эпикриз:

Больная Максимова Валентина Кузьминична, 70 лет, поступила в стационар 3.04. для подготовки и дальнейшему проведению оперативного лечения, в связи с наличием токсической аденомы щитовидной железы, которой она страдает приблизительно в течение двух лет. В настоящий момент, на фоне лечения антитиреоидными препаратами (мерказолил), признаков тиреотоксикоза, за исключением повышенной возбудимости, нет.

В правой доле щитовидной железы пальпируется узел эластической консистенции, по данным УЗИ размерами 15 на 27 мм, горячий, согласно данным сцинтиграфии. В анализах, отражающих концентрацию ТТГ, Т3 и Т4, на фоне лечения отмечается положительная динамика, в данный момент концентрация гормонов в норме (в анализе от 21.04.06г ТТГ близок к нулю, Т3 значительно повышен.

Значимых сопутствующих заболеваний больная не имеет. Абсолютных противопоказаний к оперативному лечению нет.

Прогноз в случае адекватного оперативного лечения благоприятен.

Дневник ежедневного наблюдения.

Активных жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Ps – 84 уд. в мин, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, средней величины, обычной формы.

АД-135/85мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, 1, 2 тон не изменен, выслушивается систолический шум на верхушке, не проводящийся в другие области..

Дыхание жесткое. Хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Пальпация ЩЖ безболезненна, в правой доле определяется образование эластической консистенции.

T. Mercazolili 0,05 по 2 т. 2 раза в день.

T. Methoprololi 0,5 по 1т. в день.

Состояние удовлетворительное. Ps – 85/мин, симметричный, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, средней величины, обычной формы.

Объективные данные без изменений.

Физиологические отправления в норме.

T. Mercazolili 0,05 по 2 т. 2 раза в день.

T. Methoprololi 0,5 по 1т. в день.

.Ps–90/мин, частый, симметричный ритмичный, ненапряжен,, удовлетворительного наполнения, средней величины, обычной формы.

Объективные данные без изменений

Физиологические отправления в норме.

T. Mercazolili 0,05 по 2 т. 2 раза в день.

T. Methoprololi 0,5 по 1т. в день.

Состояние удовлетворительное. Ps –89/мин,, ненапряжен, ритмичный, удовл. наполнения, средней величины, обычной формы.

Объективные данные без изменений.

Физиологические отправления в норме.

T. Mercazolili 0,05 по 2 т. 2 раза в день.

T. Methoprololi 0,5 по 1т. в день.

Объективные данные без изменений.

Физиологические отправления в норме.

После консультации хирурга, решено перевести пациентку в хирургическое отделение для оперативного лечения.

Читайте также: