Реабилитация детей с зпр реферат

Обновлено: 28.06.2024

Задержка психического развития (ЗПР) – это нарушение нормального темпа психического развития, когда отдельные психические функции (память, внимание, мышление, эмоционально-волевая сфера) отстают в своём развитии от принятых психологических норм для данного возраста.

Термин ЗПР был предложен психиатром Г. Е. Сухаревой в 1959 году. Он широко использовался в профессиональной литературе и психолого-педагогической практике вплоть до 90-х годов прошлого столетия. Тогда было признано, что этот термин слишком обобщен и устарел, поэтому в 1997 году задержка психического развития перестала быть медицинским диагнозом. Но сам термин не теряет актуальности, используясь уже не в контексте диагноза, а как педагогическая характеристика развития ребенка.

Основные причины ЗПР у детей

Причин, почему возникает задержка психического развития, достаточно много, но на данный момент принято разделять их на две большие группы – биологические и социальные причины.

тяжелое течение беременности, во время которой мать перенесла тяжелую алкогольную или наркотическую интоксикацию, инфекцию или травму;
недоношенность;
многоплодие;
гипоксия плода;
резус-конфликт матери и ребенка;
внутричерепные родовые травмы;
асфиксия.

После рождения, а также в первые годы жизни детей, причинами развития ЗПР могут быть следующие биологические факторы:

различные соматические заболевания (рахит, грипп и т.д.);
врожденные нарушения слуха и зрения, а также выраженные дефекты речи;
черепно-мозговые травмы;
алкогольная эмбриофетопатия;
органические поражения головного мозга;
астенический синдром;
патологии сердечно-сосудистой системы.

Другой причиной развития ЗПР, которую можно отнести в данную категорию, является наследственный фактор. Если одному из родителей (или обоим) ставился этот диагноз, то есть вероятность того, что у их детей могут возникнуть схожие проблемы, даже если отсутствуют другие факторы риска.

В данном реферате представлены все формы работы с детьми с задержкой психического развития.

Министерство образования, науки и молодёжной политики

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Краснодарского края

Реферат по теме:

студентка Ш-31 группы

1. ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАДЕРЖКИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ 4

2. ПРИЧИНЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАДЕРЖКИ У ДЕТЕЙ И ЕЕ КЛАССИФИКАЦИЯ 8

3. ДИАГНОСТИКА ОТКЛОНЕНИЙ В РАЗВИТИИ ДЕТЕЙ 11

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 16

Каждый родитель хочет, чтобы его ребенок был здоров, счастлив, имел хороших и верных друзей, был по-детски любознателен, успешно учился в школе. Но часто в силу своей занятости или по ряду других причин, родители не уделяют должного внимания тому, как развивается ребёнок в раннем и дошкольном детстве. А ведь именно в этом возрасте закладывается фундамент физического, психического и интеллектуального благополучия ребёнка. И очень важно не пропустить задержку психического развития у детей.

Задержка психического развития – это нарушение нормального темпа психического развития, в результате чего ребенок, достигший школьного возраста, продолжает оставаться в кругу дошкольных, игровых интересов. Детей с временной ЗПР нередко ошибочно считают олигофренами. Отличие этих групп детей определяется двумя особенностями. У детей с ЗПР трудности в овладении элементарной грамотой, счетом сочетаются с относительно хорошо развитой речью, значительно более высокой способностью к запоминанию стихов и сказок и с более высоким уровнем развития познавательной деятельности. Такое сочетание для детей-олигофренов нехарактерно. Дети с временной ЗПР всегда способны использовать оказанную им в процессе работы помощь, усваивают принцип решения задания и переносят этот принцип на выполнение других сходных заданий. Это показывает, что дети с ЗПР обладают полноценными возможностями для дальнейшего развития, т.е. будут способны впоследствии выполнять самостоятельно то, что в данный момент в условиях специального обучения могут выполнять только с помощью педагога. Длительные наблюдения над детьми с временной ЗПР показали, что именно умение использовать оказанную помощь и осмысленно применять усвоенное в процессе дальнейшего обучения приводит к тому, что через некоторое время эти дети могут успешно обучаться в массовой школе.

1. ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАДЕРЖКИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ

Задержка психического развития (ЗПР) у детей является сложным нарушением, при котором у разных детей страдают разные компоненты их психической, психологической и физической деятельности.

Особенностью задержки психического развития является качественно иная структура интеллектуальной недостаточности по сравнению с умственной отсталостью. Психическое развитие отличается неравномерностью нарушения различных психических функций; при этом логическое мышление может быть более сохранным по сравнению с памятью, вниманием, умственной работоспособностью.

Кроме того, в отличие от олигофрении, у детей с задержкой психического развития отсутствует инертность психических процессов; они способны не только принимать и использовать помощь, но и переносить усвоенные навыки умственной деятельности в другие ситуации. С помощью взрослого они могут выполнять предлагаемые им интеллектуальные задания на близком к норме уровне. Этим они качественно отличаются от детей с умственной отсталостью.

Для детей с ЗПР характерна низкая познавательная активность, недостаточность процессов восприятия, внимания, памяти.

В связи с недостаточностью интегральной деятельности мозга дети с ЗПР затрудняются в узнавании непривычно представленных предметов и изображений, им трудно соединить отдельные детали рисунка в единый смысловой образ.

Эти специфические нарушения восприятия у детей с ЗПР определяют ограниченность и фрагментарность их представлений об окружающем мире.

Одной из основных особенностей детей с задержкой психического развития является недостаточность образования связей между отдельными перцептивнымии и двигательными функциями.

Одной из характерных особенностей детей с задержкой в развитии является отставание в формировании у них пространственных представлений, недостаточная ориентировка в частях собственного тела. Характерным признаком детей с ЗПР является недостаточность у них тонкой моторики.

При ЗПР часто наблюдается отставание в развитии речи, а также достаточно стойкие фонетико-фонематические нарушения и расстройства артикуляции.

Характерной особенностью детей с ЗПР является выраженное нарушение у большинства из них функции активного внимания.

Одной из часто встречающихся особенностей нарушения внимания у детей с ЗПР является его недостаточная концентрация на существенных признаках. В этих случаях при отсутствии соответствующей коррекционной работы может отмечаться отставание в развитии мыслительных операций.

Нарушения внимания особенно выражены при двигательной расторможенности, повышенной аффективной возбудимости, то есть у детей с гиперактивным поведением. Эти дети, как правило, испытывают наиболее выраженные затруднения в усвоении навыков чтения и письма.

Для многих детей с ЗПР характерна своеобразная структура памяти. Недостаточность произвольной памяти у детей с ЗПР в значительной степени связана со слабостью регуляции произвольной деятельности, недостаточной ее целенаправленностью, несформированностью функции самоконтроля. Этими же факторами объясняются характерные нарушения поведения у данной категории детей.

Категория детей с ЗПР крайне неоднородна. У одних из них на первый план выступает замедленность становления эмоционально-личностных характеристик и произвольной регуляции поведения. Это дети с различными формами инфантилизма. Наиболее отчетливо инфантилизм проявляется к концу дошкольного и в начале школьного возраста. У этих детей задержано формирование личностной готовности к обучению.

При других формах задержки психического развития преобладает задержанное развитие различных сторон познавательной деятельности.

Приведём лишь основные сравнительные характеристики, которые помогают специалистам отличить детей с ЗПР от нормально развивающихся детей и от детей с умственной отсталостью.

Наиболее характерная особенность этих детей – несоответствие между уровнем наглядно действенных операций и словесно-логического мышления. Все задания, которые требуют привлечения логического мышления и объяснения, выполняются ими значительно хуже, чем нормально развивающимися детьми. При выполнении того же задания по наглядному образцу качество его выполнения улучшается, и ребенок с ЗПР показывает более высокий уровень мыслительной деятельности, чем ребенок с умственной отсталостью. Например, при выполнении задания на классификацию, правильно сгруппировав предметы по родовой принадлежности, они часто не могут назвать эту группу соответствующим понятием, не могут объяснить принцип, по которому объединили их.

В отличие от умственно отсталых детей, у детей с ЗПР выше обучаемость. Они лучше используют помощь учителя или старшего и способны применить показанный способ действия при выполнении аналогичных заданий. Поэтому для правильной постановки диагноза очень важно проводить обследование ребенка с подозрением на ЗПР в форме обучающего эксперимента.

2. ПРИЧИНЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАДЕРЖКИ У ДЕТЕЙ И ЕЕ КЛАССИФИКАЦИЯ

Ответы специалистов на вопрос, каких детей следует причислять к группе с ЗПР, тоже весьма неоднозначны. Условно, их можно разделить на два лагеря.

Первые придерживаются гуманистических взглядов, считая, что основные причины ЗПР носят прежде всего социально-педагогический характер (неблагополучная обстановка в семье, недостаток общения и культурного развития, тяжелые условия жизни). Дети с ЗПР определяются как неприспособленные, труднообучаемые, педагогически запущенные. Такой взгляд на проблему преобладает в западной психологии, а последнее время он получил широкое распространение и у нас. Многие исследователи приводят данные о том, что легкие формы интеллектуального недоразвития имеют тенденцию к концентрации в определенных социальных слоях, где родители имеют интеллектуальный уровень ниже среднестатистического. Отмечено, что наследственные факторы играют значительную роль в генезе недоразвития интеллектуальных функций.

Другие авторы связывают отставание в развитии с легкими органическими поражениями мозга, полученными в период беременности или родов, и относят сюда детей с минимальной мозговой дисфункцией.

Наверное, правильнее всего учитывать и те, и другие факторы.

Так, в качестве причин, приводящих к задержкам психического развития выделяют следующие.

Неблагоприятное течение беременности:

болезни матери во время беременности (краснуха, паротит, грипп);

хронические заболевания матери (порок сердца, диабет, заболевания щитовидной железы);

токсикозы, особенно второй половины беременности;

интоксикации организма матери вследствие употребления алкоголя, никотина, наркотиков, химических и лекарственных препаратов, гормонов;

несовместимость крови матери и младенца по резус-фактору.

Патология родов:

травмы вследствие механического повреждения плода при использовании различных средств родовспоможения (например, наложении щипцов);

асфиксия новорожденных и ее угроза.

Социальные факторы:

педагогическая запущенность в результате ограниченного эмоционального контакта с ребенком как на ранних этапах развития (до трех лет), так и в более поздние возрастные этапы.

Классификация ЗПР.

В специальной литературе представлено несколько классификаций задержки психического развития.

В последнее время выделяют 4 основных типа ЗПР:

задержка психического развития конституционного генеза (наследственно обусловленный психический и психофизический инфантилизм);

задержка психического развития соматогенного генеза (обусловлена инфекционными, соматическими заболеваниями ребенка или хроническими заболеваниями матери);

3. задержка психического развития психогенного генеза (обусловлена неблагоприятными условиями воспитания, частыми психотравмирующими ситуациями в жизни ребенка);

4. задержка психического развития церебрально-органического генеза (при этом типе сочетаются признаки незрелости нервной системы ребенка и признаки парциального нарушения ряда психических функций).

3. ДИАГНОСТИКА ОТКЛОНЕНИЙ В РАЗВИТИИ ДЕТЕЙ

Диагностика отклонений в развитии основывается на знании общих и специфических закономерностей психического развития нормально развивающегося ребенка и детей с различными отклонениями в развитии.

Диагностика носит комплексный характер, то есть при ее проведении учитываются данные клинической медицины (педиатрии, детской психоневролгии), а также медицинской генетики, которые обязательно сопоставляются с показателями нейрофизиологических, биохимических и других методов параклинического обследования и данными, полученными при психологическом, педагогическом и логопедическом обследовании.

Важной задачей диагностики является установление структуры ведущего нарушения развития, вторично связанных с ним отклонений в развитии с учетом локализации и механизмов нарушений центральной нервной системы.

Методология психолого-педагогического обследования основывается на целостности и конкретности педагогической диагностики. На первом этапе оценивается имеющийся уровень психического развития, на последующем - определяется зона ближайшего развития.

Во всех случаях педагогу и психологу важно оценить обучаемость ребенка, то есть возможность усвоения знаний и способов действий.

Методика обследования включает наблюдение за игрой и поведением ребенка, оценку коммуникативного поведения, контактности ребенка, адекватность его реакций на одобрение и неудачи в работе и замечания педагога.

Важное значение имеют методы диагностики развития в обучении.

Для оценки уровня умственного развития, наряду с качественным психолого-педагогическим анализом, используются различные адаптированные традиционные психометрические тесты.

Коммуникативное поведение с самого начала своего формирования является интегративным процессом. Поэтому у детей с самыми различными отклонениями в развитии этот процесс может нарушаться.

Оценка коммуникативного поведения у детей с различными отклонениями в развитии имеет важное диагностическое значение. Развитие речи - это, по существу, овладение разными способами общения на основе усвоения грамматических закономерностей родного языка. Таким образом, развитие речи и формирование коммуникативного поведения тесно взаимосвязаны. Взаимосвязь эта очень сложная и неоднозначная, что определяет необходимость специальной оценки коммуникативного поведения у различных категорий детей с отклонениями в развитии.

Наиболее характерная особенность этих детей – несоответствие между уровнем наглядно действенных операций и словесно-логического мышления. Все задания, которые требуют привлечения логического мышления и объяснения, выполняются ими значительно хуже, чем нормально развивающимися детьми. При выполнении того же задания по наглядному образцу качество его выполнения улучшается, и ребенок с ЗПР показывает более высокий уровень мыслительной деятельности, чем ребенок с умственной отсталостью. Например, при выполнении задания на классификацию, правильно сгруппировав предметы по родовой принадлежности, они часто не могут назвать эту группу соответствующим понятием, не могут объяснить принцип, по которому объединили их.

В отличие от умственно отсталых детей, у детей с ЗПР выше обучаемость. Они лучше используют помощь учителя или старшего и способны применить показанный способ действия при выполнении аналогичных заданий. Поэтому для правильной постановки диагноза очень важно проводить обследование ребенка с подозрением на ЗПР в форме обучающего эксперимента.

Конечно, это только наиболее типичные внешние проявления. Разброс как степени отставания в развитии, так и причин, вызвавших это отставание, огромен.

Практически каждый случай - индивидуален, но на сегодня все эти случаи отставания в психическом развитии объединены в одну группу - это дети с ЗПР.

Для цитирования: Маслова О.И. Тактика реабилитации детей с задержками нервно-психического развития. РМЖ. 2000;18:746.

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

У детей раннего возраста с симптомами поражения нервной системы следующим этапом после уточнения диагноза является создание индивидуального реабилитационного прогноза развития. Его основную цель можно сформулировать так: предвидя дальнейшее развитие патологических симптомов, предусмотреть своевременное проведение профилактических и лечебных мер для того, чтобы предупредить неблагоприятный исход. В реабилитационный прогноз должен входить анализ развития заболевания или синдрома, его отдаленных последствий, социально-бытового статуса пациента. Все эти позиции должны основываться на патокинезе патологических проявлений поражения нервной системы с учетом возраста.

Исследование нервной системы ребенка в эволюционно-диагностическом аспекте показывает, что возрастные параметры становления жизненно важных функций (регуляции гомеостаза, дыхания, кровообращения, пищеварения) имеют минимальную вариабельность. Более широкий диапазон характерен для развития тонкой моторики, становления психических и речевых функций. Если повреждение не влечет за собой гибели организма, то наступает сложная реорганизация систем мозга, обеспечивающая адаптацию к новому режиму деятельности.

Патологические процессы, повреждая нейрон, как основную интегральную величину мозга, приводят к определенному патокинезу симптомов со стороны различных уровней центральной нервной системы (см. табл. 1).

Целью восстановительного реабилитационного лечения является возвращение больного ребенка в характерные для его возраста условия жизни, воспитания, учебы, занятий спортом, общения со сверстниками, а при отсутствии такой возможности – обеспечение стойкой компенсации нарушенных функций и адаптации к новым условиям существования.

На основе анализа диагностически значимых синдромов и их сочетаний мы считаем необходимым определять ведущий “социализирующий” признак, вокруг которого и будет строиться вся программа компенсации и восстановления. Реабилитационная программа должна быть поэтапной, адаптированной к различным периодам заболевания; индивидуальной – рассчитанной в зависимости от тяжести поражения с различным функционально-органическим дефектом и различными реакциями пациента на болезнь; комплексной, чтобы осуществлять многофакторное лечение, сочетая психологические методы с физическими и медикаментозными; последовательной (т.е. каждый последующий этап лечения должен учитывать результаты предыдущего). Следует добиваться как положительной динамики клинических показателей, так и психологического статуса, что поможет достичь социальной адаптации с выработкой навыков самообслуживания.

Комплексный медико-социальный подход к восстановлению психо-неврологического дефицита различной степени тяжести у детей раннего возраста должен определяться не столько сроками заболевания, сколько клиническими проявлениями и реакцией больного на болезнь, динамикой восстановления нарушенных функций и социальной реабилитацией.

В зависимости от степени выраженности ведущих синдромов (нарушения моторики, речи, психики, когнитивных процессов, часто в сочетании с судорогами) и должна строиться программа лечения задержек развития у детей различного возраста.

Для лечения детей раннего возраста в структуру реабилитации должны быть включены: лечебная физкультура; лечебная гимнастика; массаж; постуральные упражнения для воссоздания и формирования двигательных навыков; ортопедическая коррекция; гипербарическая оксигенация; медикаментозные блокады; иглорефлексотерапия; методы электростимуляции, корректоры движений.

Большую роль в восстановлении играют физические факторы: электрофорез с симптоматически-направленными лекарствами, синусоидально-модулированные токи, грязелечение, ванны, озокерит, тепловые укутывания, закаливающие процедуры.

Необходимо использовать санаторно-курортное лечение, по показаниям – сеансы мануальной терапии, а также восстановительную косметическую хирургию. Чрезвычайно актуальна максимально ранняя диагностика речевых расстройств и их коррекция, что в дальнейшем помогает решать проблемы обучения по специальным программам. Не следует забывать и о необходимости обследования ребенка специалистами (психиатром, генетиком, педиатром, окулистом, стоматологом, гастроэнтерологом и др.) с целью коррекции соматических нарушений. Все эти мероприятия должны проводиться на фоне психосоциальной и психологической помощи семье пациента. И, конечно, у детей с задержкой нервно-психического развития используется медикаментозная терапия, направленная на улучшение функционирования нервной системы.

Медикаментозная терапия

При неспецифических (темповых) задержках нервно-психического развития у детей раннего возраста объем используемых медикаментов значительно меньше, чем при специфических (с симптомами органического поражения нервной системы).

При равномерной задержке формирования моторики – на 1-м году жизни, речевого развития – на 2-м году жизни, у детей с легким нарушением нервно-психического развития к 3-му году жизни происходит значительная компенсация выявлявшихся ранее расстройств, однако требуется продолжение коррекции двигательной расторможенности, улучшение когнитивных функций (особенно внимания) и развитие мелкой моторики.

Для коррекции нарушений мышечного тонуса используют толперизон (при его повышении) или прозерин с бендазолом ( при симптомах мышечной гипотонии, с сохранными или повышенными сухожильными рефлексами), курс – 20–30 дней.

До настоящего времени у детей первого года жизни продолжается гипердиагностика “гипертензионно-гидроцефального” синдрома с проведением неоправданного дегидратационного лечения. Хочется обратить внимание на целесообразность диагноза гидроцефально-гипертензивного синдрома в основном при активной гидроцефалии с последующим принятием решения о консервативном или оперативном лечении гидроцефалии. Далеко не всегда большие размеры головы коррелируют с морфологическим понятием “гидроцефальный синдром”, который правильнее формулировать, как вентрикуломегалия. Косвенные клинические симптомы, расцениваемые как следствие повышения внутричерепного давления, в большинстве своем являются компенсаторными, нужными для гемоликвороциркуляции и не требуют проведения дегидратации. В этих случаях надо решать вопрос об улучшении венозного оттока и церебральной гемодинамики с использованием сосудистых препаратов (препараты барвинка, инстенон, пентоксифиллин и др.) в течение 2–4-х нед. В диагностическом плане необходимо исключать рахит, а также проявления у детей наследственного физиологического состояния – семейной конституциональной крупноголовости, также не требующего лечения.

Речевые расстройства у детей с легкой неспецифической задержкой нервно-психического развития подтверждают повреждение нервной системы, а в прогностическом плане угрожают интеллектуально-мнестическим дефицитом. Все вышесказанное требует активного подключения к обследованию и реабилитации логопеда и дефектолога. Наиболее эффективным препаратом для стимуляции развития речи мы считаем препараты g-аминомасляной кислоты (таблетки по 0,25 г) на 1–3-х месячный курс лечения от 100 до 300 таблеток по схеме ноотропов, см.ниже, для ребенка первого года жизни, до 600 таблеток на курс более старшим детям, с максимальной дозой 2–3 г в день.

Самым социально-значимым симптомом является задержка интеллектуального развития, которая требует динамического наблюдения за ребенком и лечения препаратами ноотропного ряда.

Специфическая задержка нервно-психического развития

Алгоритм восстановительного лечения детей со специфической задержкой нервно-психического развития (даже легкой степени) существенно различается и по объему и по списку препаратов от такового у детей с темповой доброкачественной задержкой. Большинство детей с органическим повреждением нервной системы (в раннем возрасте у них диагностируется задержка развития) в последующем отстают в формировании многих сфер – моторной, речевой, когнитивной, интеллектуальной, с парциальным или тотальным поражением высших психических функций. Главным “социализирующим” направлением реабилитации становится коррекция интеллектуальной недостаточности.

При повышении мышечного тонуса используются толлеризон, баклофен, тизанидин, ботулотоксин; при диффузной мышечной гипотонии – прозерин, оксазил, сангвиритрин, бендазол, при экстрапирамидных нарушениях – леводопа+карбидопа или леводопа+бензеразид, тригексифинидил.

При выраженных органических задержках развития у детей имеется достаточно стойкая резидуальная симптоматика. В большинстве случаев резидуальная вентрикуломегалия без признаков активной церебральной гипертензии является следствием отзвучавшего ранее процесса в виде нормотензивной (пассивной) гидроцефалии. Данное состояние редко требует проведения дегидратации: только при декомпенсации или при тяжелых интеркуррентных заболеваниях. У детей данной группы возможны различные пароксизмальные расстройства эпилептического или неэпилептического генеза. В большинстве случаев (при изменениях на ЭЭГ и МРТ головного мозга) рекомендуют антиконвульсанты различных классов на период от 6 до 12 месяцев (и более).

Самым прогностически сложным у детей является общее недоразвитие речи на фоне интеллектуальной недостаточности, во многом определяющее неблагоприятный прогноз дальнейшего развития. В связи с поражением именно этих сфер – речевой и интеллектуальной – препаратами выбора в данном случае становятся ноотропы.

Ноотропные препараты

Название группы препаратов, улучшающих когнитивные процесы, речь, умственную деятельность, – ноотропы – произошло от греческих слов “ноос”– мышление, разум и “тропос” – стремление, родство. Ноотропы опосредованно улучшают обменно-энергетические и интегративные процессы в мозге, улучшают когнитивные функции (память, внимание, восприятие, аналитико-синтетические процессы, психомоторную деятельность). Аналогично действуют и некоторые другие группы препаратов (вазоактивные, аминокислоты и др.), что позволяет всю группу лекарственных средств считать ноотрофами, т.е. формирующими новые трофические возможности для функционирования головного мозга.

К первой группе собственно ноотропов (нейрометаболиков, церебральных ноотрофов, “социализирующих” препаратов), оказывающих мультимодальное действие на мозг, относятся:

1. Пирацетам и его аналоги: апаган, брейнтоп, диапирам (пирацетам+диазепам), луцетам, ноотропил, нормабрейн, ойкамид, ороцетам (пирацетам+оротовая кислота), пирабене, пирамем, стамин, фезам (пирацетам+циннаризин), церебропан, церебрил, эувифор, эументал. Назначают в дозе 30–50 мг/кг в день, от 1 до 3–6 мес.

2. Пантогам (кальция гомопантотенат, гопатен, гопантенат). Назначают в дозе 0,75–4 г в день (курс от 1 до 6 мес).

3. Гамма-аминомасляная кислота (аминалон, апогамма, гаммалон, ГАБА, ганеврин, габаллон, ганнеурон, миелоген, энцефалон). Назначают в дозе 0,5–3 г в день курсом от 2–3 нед до 2–6 мес.

4. Пиритинол (пиридитол, церебол, энербол, энцефабол, биоцефалин, тонобрейн). Назначают в дозе 20–300 мг в день, в течение 1–2 мес.

5. Глицин (аминоуксусная кислота, гликокол). Назначают в дозе 0,1–2 г в день в течение 7–30 дней.

К группе ноотропов также относятся экстракты гинкго билоба, церебролизин, глютаминовая кислота, пикамилон, глиатилин. В дальнейшем, в связи с комплексным действием препаратов, возможен их повтор в классификации в зависимости от состава препарата и эффекта его действия.

Ко второй группе относятся аминокислоты: пирацетам, глютаминовая кислота, метионин, глицин, карнитин хлорид, Л-триптофан, когитум.

Третья группа – нейропептиды и гормональные препараты: семакс, церебролизин, префизон, L-тироксин.

Сосудистые средства, улучшающие церебральную гемоликвородинамику, микроциркуляцию, обладающие антигипоксическим действием (4-я группа) – актовегин, инстенон, ницерголин (сермион), пентоксифиллин, пикамилон, препараты барвинка, циннаризин (стугерон, вертизин), экстракты гинкго билоба.

5-я группа – препараты, содержащие Са, К, Mg, Р, – необходимы в комплексе реабилитации детей с поражением нервной системы различной степени тяжести: церебро-лецитин, глицерофосфат, фосфобион, липоцеребрин, фитин, пангамат кальция, пантотенат кальция, аспаркам, магнеВ6, оротат калия.

И к 6-ой группе можно отнести витамины, поливитамины, комплексы витаминов с минералами, а также биостимуляторы (алоэ, пангамат кальция, оротат калия, когитум, АТФ).

Мы предлагаем ряд принципов лечения ноотропами:

1. На курс лечения одновременно не назначать более 1–2 препаратов ноотропного действия.

2. Обязательно знание синонимов, аналогов и торговых названий лекарств, во избежание одномоментного назначения одного и того же средства.

3. Между повторными курсами ноотропов целесообразна пауза в 1–3 месяца, для проявления последействия и закрепления эффекта.

4. Назначение препарата проводится с постепенным увеличением дозы в течение 1–2 нед, приемом возрастного максимума в течение 3–12 нед и постепенным снижением дозы в течение 1–2 нед.

5. При гиперактивном поведении возможно использование корректоров поведения, анксиолитиков, седатиков.

6. При некупированных приступах возможно использование пантогама и глицина в качестве нейрометаболиков, ноотропов.

7. Прием ноотропов проводится в утренние и дневные часы.

8. Доза и длительность приема ноотропа прямо пропорциональны уровню и тяжести неврологического дефицита с учетом возраста и веса ребенка.

9. Целесообразно использование монотерапии адекватной дозой препарата (без ее занижения).

10. Индивидуализировать выбор пути введения препарата (предпочитая безинъекционные) – перорально, сублингвально, интраназально.

При комплексной реабилитации детей с задержкой (доброкачественной или специфической) нервно-психического развития наиболее ограничивающим симптомом для восстановительного лечения, (будь то массаж, ноотропы, физиопроцедуры и др.) являются судороги. В связи с этим таким детям необходимо достижение компенсации по судорогам и пароксизмальным реакциям, а затем использование всего спектра мер медико-социальной реабилитации.

Психическое развитие ребенка — сложный, генетически обусловленный процесс последовательного созревания высших психических функций, реализующийся под влиянием различных факторов внешней среды. К основным психическим функциям относятся: гнозис (узнавание, восприятие), праксис (целенаправленные действия), речь, память, чтение, письмо, счет, внимание, мышление (аналитико-синтетическая деятельность, умение сравнивать и классифицировать, обобщать), эмоции, воля, поведение, самооценка и др.

В. В. Лебединский (2003) выделяет шесть основных видов нарушений психического развития у детей:

Необратимое психическое недоразвитие (олигофрения).
Задержанное психическое развитие (обратимое — полностью или частично).
Поврежденное психическое развитие — деменция (наличие предшествующего периода нормального психического развития).
Дефицитарное развитие (в условиях нарушений зрения, слуха, соматической патологии).
Искаженное психическое развитие (ранний детский аутизм).
Дисгармоническое психическое развитие (психопатии).

Распространенность задержек психического развития среди детского населения (как самостоятельной группы состояний) составляет 1%, 2% и 8–10% в общей структуре психических заболеваний (Кузнецова Л. М.). Задержки психического развития в качестве синдрома, естественно, встречаются значительно чаще.

Патогенез ЗПР малоизучен. По мнению Певзер (1966), основным механизмом ЗПР является нарушение созревания и функциональная недостаточность более молодых и сложных систем мозга, относящихся главным образом к лобным отделам коры больших полушарий, которые обеспечивают осуществление созидательных актов поведения и деятельности человека. Единых форм систематически пограничных форм интеллектуальной недостаточности в настоящее время не существует. Наиболее подробной является классификация пограничных состояний интеллектуальной недостаточности, представленная Ковалевым В. В. (1973).

Существует деление ЗПР на первичную и вторичную. При этом вторичная задержка психического развития возникает на фоне первичного неповрежденного головного мозга при хронических соматических заболеваниях (пороки сердца и пр.), сопровождающихся церебральной недостаточностью.

В первые годы жизни в силу незрелости нервной системы у детей чаще наблюдается дисфункция созревания двигательных и общепсихических функций. Поэтому обычно в раннем детстве речь идет об общей задержке психомоторного развития с большей выраженностью отставания психических функций.

У детей же старше трех лет становится возможным выделение уже более очерченных психоневрологических синдромов. Главным клиническим признаком ЗПР (по М. Ш. Вроно) являются: запаздывание развития основных психофизических функций (моторики, речи, социального поведения); эмоциональная незрелость; неравномерность развития отдельных психических функций; функциональный, обратимый характер нарушений.

Если интеллектуальная недостаточность в дошкольном возрасте маскируется речевыми расстройствами, то в школьном возрасте она проявляется отчетливо и выражается в бедном запасе сведений об окружающем, медленном формировании понятий о форме и величине предметов, трудностях счета, пересказа прочитанного, непонимании скрытого смысла простых рассказов. У таких детей преобладает конкретно-образный тип мышления. Психические процессы инертны. Выражены истощаемость и пресыщаемость. Поведение незрелое. Уровень наглядно-образного мышления довольно высок, а абстрактно-логический уровень мышления, неразрывно связанный с внутренней речью, оказывается недостаточным.

В отдельные формы интеллектуальной недостаточности В. В. Ковалев выделяет интеллектуальную недостаточность, возникшую в результате дефектов анализаторов и органов чувств, при ДЦП и синдроме раннего детского аутизма.

Синдром ЗПР полиэтиологичен, основными причинами являются:

1) перинатальные поражения центральной нервной системы (гипоксически-ишемического, травматического, инфекционного, метаболического характера; алгокольная и другие фетопатии);
2) эпилепсия и эпилептические энцефалопатии;
3) гидроцефалия (в т. ч. и гипорезорбтивные нарушения);
4) краниостенозы;
5) новообразования головного мозга;
6) пороки развития головного мозга (дисгенезии мозолистого тела, голопрозэнцефалия, арахноидальные кисты и др.);
7) наследственные болезни (фенилкетонурия, гистидинемия, гомоцистинурия и др.);
8) митохондриальные заболевания;
9) болезни накопления;
10) хромосомные болезни (синдром Дауна, фрагильная Х-хромосома и др.);
11) наследственные синдромы;
12) нейрокожные синдромы (нейрофиброматоз, туберозный склероз, энцефалотригеминальный ангиоматоз и др.);
13) врожденные эндокринные заболевания (врожденный гипотиреоз и др.);
14) аутистические расстройства (синдром Канера, Аспергера, Ретта и др.);
15) соматическая патология (болезни сердца, почек и др.);
16) снижение зрительной и слуховой функции;
17) педагогическая запущенность.

В течение в основном последнего десятилетия выявлена закономерная связь когнитивных расстройств развития с эпилепсией и эпилептической активностью в мозге. Достаточно широко наблюдаются эпилептиформные разряды в ЭЭГ у лиц, никогда не имевших эпилептических припадков. Неконтролируемое распространение спонтанных эпилептических разрядов с каскадообразным вовлечением потенциально нормальных нейронов в патологическую синхронизацию вне припадков ведет к невозможности выполнения ими нормальных функций, что проявляется всем спектром когнитивных расстройств.

Оценка психического развития ребенка включает в себя:

1) предречевое и речевое развитие;
2) развитие восприятия (представления о частях тела, бытовых предметах, цвете, размере, форме, ориентировка в пространстве);
3) развитие памяти (стихи, пересказы);
4) развитие мышления (знания об окружающем мире — время года, время суток; аналитико-синтетическая деятельность, способность к сравнению, обобщению, классификации);
5) развитие внимания (устойчивость, переключаемость);
6) развитие игровой деятельности;
7) развитие изобразительной деятельности (рисование, лепка) и конструирования (постройки и др.);
8) развитие навыков самообслуживания (гигиенические навыки, аккуратность, одевание/раздевание, прием пищи и др.);
9) становление эмоционально-волевой сферы (устойчивость чувств и действий, ответственность, критичность к своему поведению, саморегуляция поведения);
10) коммуникативное развитие (контактность и адекватность поведения в общении с окружающими: интерес ребенка к взрослому, способность привлечь внимание взрослого, реакция на отношение взрослого);
11) развитие самосознания (знания о себе — имя, фамилия, адрес; самооценка, саморегуляция поведения);
12) развитие школьных навыков (счет, чтение, письмо и др.).

Для исследования уровня психического развития ребенка используются психологические тесты (шкала Бейли, денверовский тест и многие другие). Уровень интеллекта по системе IQ определяется у детей старше 3 лет.

F80. Специфические расстройства развития речи и языка (F80.0. Специфическое расстройство артикуляции; F80.1. Расстройство экспрессивной речи; F80.2. Расстройство рецептивной речи).
F81. Специфические расстройства развития учебных навыков (F81.0. Специфическое расстройство чтения (дислексия); F81.1. Специфическое расстройство спеллингования (дисграфия); F81.2. Специфическое расстройство арифметических навыков (дискалькулия); F81.3. Смешанное расстройство учебных навыков; F81.8. Другие расстройства учебных навыков).
F82. Специфические расстройства развития моторных функций (диспраксия).
F83. Смешанные специфические расстройства психического развития.

В основе лечения ЗПР лежит мультидисциплинарный подход с активным участием неврологов, педиатров, психологов, психиатров, логопедов, педагогов-дефектологов (в т. ч. монтессори-педагогов). Коррекция должна проводиться длительно. Основным направлением помощи детям с ЗПР является разносторонняя психолого-педагогическая коррекция, направленная на улучшение когнитивного развития и эмоционально-коммуникативной сферы. В случае ее недостаточной эффективности применяется медикаментозная терапия. При этом препаратами выбора становятся средства с ноотропным действием (от греч. noos — мышление, разум, интеллект; tropos — поворот, направление). По определению ВОЗ, ноотропные препараты — это средства, оказывающие прямое активирующее действие на ЦНС, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к гипоксии и токсическим воздействиям. Их общее свойство — действие на высшие интегративные и когнитивные функции головного мозга — память, восприятие, внимание, мышление, речь, эмоционально-волевые функции. При использовании вазопротектеров ноотропный эффект развивается вторично, вследствие позитивного влияния на мозговой кровоток.

В настоящее время при ЗПР используются следующие нейротропные средства:

1) производные пирролидона: пирацетам и др.;
2) производные пиридоксина: Биотредин, Энцефабол;
3) производные и аналоги гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК): Аминалон, Пикамилон, Фенибут, Пантогам;
4) препараты, усиливающие холинергические процессы: Глиатилин, Цераксон, Энцефабол, Церебролизин;
5) глутаматергические препараты: Глицин, Акатинол Мемантин;
6) нейропептиды и их аналоги: Церебролизин, Актовегин, Кортексин, Церебрамин, Семакс;
7) цереброваскулярные средства (винпоцетин, циннаризин, Инстенон, Гинкго Билоба, Вазобрал и др.);
8) гомеопатические средства (Церебрум композитум H и др.);
9) витаминоподобные средства (Идебенон, Магне В6 и др.);
10) антигипоксанты и антиоксиданты (Мексидол, Цитофлавин, Энцефабол);
11) общетонизирующие средства (Когитум, Элькар, Лецитин и др.);
12) витамины группы В (Нейромультивит и др.).

Выбор лекарственного средства проводится с учетом индивидуальных особенностей ребенка и коморбидных состояний. При этом ведущим является возбудимость нервной системы. При повышенной возбудимости ЦНС предпочтение отдается препаратам без возбуждающего эффекта (Пантогам, Пикамилон, Глицин, Фенибут, Кортексин, Церебрум композитум, Мексидол, Энцефабол, Фезам) или сочетание ноотропа с седативным средством (Нервохель, Валерианахель, Лецитин, Магне В6 и др.). В случаях, когда электроэнцефалография не выявляет у пациента эпилептиформной активности, выбирается препарат из группы ноотропов. Следует отметить, что в отсутствии ясности патогенеза когнитивных нарушений этот выбор часто носит случайный характер из числа многочисленных препаратов, в большом числе случаев не прошедших соответствующего тестирования на эффективность. В любых случаях рекомендуется монотерапия, назначаемая в одном-двух приемах в день.

При задержках психомоторного развития у детей до года, синдрома гиперактивности с дефицитом внимания, а также ЗПР с преимущественно речевыми расстройствами у дошкольников более 15 лет в России эффективно используется Энцефабол. В контролируемых клинических исследованиях показана эффективность ноотропа пиритинола (Энцефабол).

Место Энцефабола среди современных ноотропных средств не совсем обычно. Согласно формальным критериям классификации ноотропов, Энцефабол относится к препаратам смешанного типа (нейропротекторам) и включен в подгруппу антиоксидантов. Действительно, антиоксидантный механизм является одним из ведущих (но далеко не единственным) в спектре его фармакологической активности. Однако если исходить из клинико-фармакологических эффектов Энцефабола, в том числе его влияния на интеллектуально-мнестические функции, то данный препарат приближается к истинным ноотропам (рацетамовым производным и холинергическим средствам). Такое своеобразное действие Энцефабола определяет присущие только этому препарату фармакологические особенности и показания к клиническому применению.

Пиритинол (Энцефабол) представляет собой удвоенную молекулу пиридоксина. Активное действующее вещество Энцефабола — пиритинол. По химической структуре он близок к пиридоксину (витамину В₆), являясь по сути его удвоенной молекулой, но обладает несколько отличными от пиридоксина фармакологическими эффектами.

Пиридоксин (витамин B₆) является прекурсором глутамата и ГАМК — главных нейротрансмиттеров в ЦНС, с чем, возможно, связаны его ноотропные свойства. Пиритинол активирует метаболизм мозга, холинэргическую передачу, способствует стабилизации мембраны нервных клеток, предотвращает образование свободных радикалов, с чем, очевидно, связаны его нейропротекторные свойства.

В экспериментах он улучшает межполушарное проведение нервных импульсов, корригирует пренатальные и перинатальные нарушения развития мозга у мышей с гиперактивностью, нарушением обучения и координации. В контролированных исследованиях выявлены возможности фармакотерапии Энцефаболом пациентов с задержкой общего и речевого развития, дисфазией, дислексией, дисграфией и дезартикуляцией и трудностями обучения. В исследовании когнитивных электрических потенциалов мозга показано, что улучшение при лечении пиритинолом обусловлено увеличением скорости и объема перерабатываемой информации.

Важнейшая сторона действия пиритинола заключается в его влиянии на энергетический метаболизм клетки. Под воздействием пиритинола, прекрасно проникающего через гематоэнцефалический барьер, происходит усиление транспорта глюкозы и натрия в нейронах, а также замедление обмена фосфатов между нервной тканью и кровью [12], осуществляется накопление фосфатов — важнейшего субстрата энергетического обеспечения — в нейронах. Для того чтобы оценить значение такого сочетания механизмов действия с точки зрения клинической практики, следует помнить, что детерминантным патологическим процессом при ишемии мозга является не недостаток кислорода (играющий только причинную роль), а порождаемый им энергетический дефицит Энцефабола в структурно-функциональном плане значительно разнообразнее, чем только влияние на энергообеспечение нейронов.

Данный препарат принимает непосредственное участие в белоксинтетических процессах в нервных клетках, в частности в процессах биосинтеза информационной РНК. Возможно, данный механизм играет важную роль в реализации мнемотропных эффектов Энцефабола, его влиянии на различные виды памяти, а также в улучшении пластических процессов в ЦНС.

Важно отметить, что упомянутые эффекты Энцефабола реализуются в первую очередь в лимбико-ретикулярном комплексе. Очевидно, что Энцефабол, активируя ретикулярную формацию, существенно повышает функциональную активность головного мозга, является достаточно мощным нейродинамиком.

Необходимо подчеркнуть и наличие сосудистого компонента в действии Энцефабола. До настоящего времени остается дискутабельным вопрос, в какой мере его вазотропные свойства являются первичными (непосредственное влияние на метаболические процессы в стенке мозговых сосудов), а в какой — вторичными, в результате нормализующего воздействия на нейроны сосудодвигательных центров головного мозга. Тем не менее, под влиянием Энцефабола отмечается нормализация кровотока в ишемизированных регионах ЦНС, улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови — повышение эластичности эритроцитов и уменьшение вязкости крови (за счет повышения содержания АТФ в мембране эритроцитов).

В официальной аннотации к Энцефаболу нет противопоказаний к его применению при эпилепсии, а анализ литературы не выявил публикаций о проконвульсивном его действии в базе данных highwire.stanford.edu (всего 162 публикации с 1970 по 2010 гг.). Возможно применение этого препарата в качестве дополнительной к противоэпилептической терапии для коррекции когнитивного дефицита. Было показано, что пиритинол активирует глутаматдекарбоксилазу, тем самым увеличивая продукцию тормозного нейротрансмиттера ГАМК, соответственно этому показано антиконвульсивное действие пиритинола при экспериментальной эпилепсии. Минимальный потенциал межлекарственного взаимодействия у Энцефабола предоставляет возможность его широкого применения в рамках комплексной терапии эпилепсии.

На основе собственного многолетнего опыта применения Энцефабола нами был проведен анализ наиболее частых клинических эффектов Энцефабола при лечении ЗПР (рис.).

Важнейшей клинической характеристикой Энцефабола является его безопасность, что особенно актуально, учитывая специфику популяции — основных потребителей данного препарата — педиатрической, где проблемы безопасности не уступают по своей значимости оценке эффективности. Побочные реакции при приеме Энцефабола возникают редко и, как правило, связаны с его общестимулирующим действием (бессонница, повышенная возбудимость, легкие формы головокружения) или в крайне редких случаях — с индивидуальной непереносимостью (аллергические реакции, диспептические проявления). Все вышеописанные симптомы практически всегда носят преходящий характер и не всегда требуют отмены препарата.

На фармацевтическом рынке России препарат Энцефабол представлен в виде суспензии для перорального применения по 200 мл во флаконе и таблеток, покрытых оболочкой по 100 мг.

Дозировка Энцефабола обычно составляет, в зависимости от стадии патологического процесса и индивидуальной реакции:

для взрослых — по 1–2 таблетки или 1–2 чайных ложки суспензии 3 раза в день (300–600 мг);
для новорожденных — с 3-го дня жизни по 1 мл суспензии в день утром в течение месяца;
со 2-го месяца жизни следует увеличивать дозу на 1 мл каждую неделю до 5 мл (1 чайная ложка) в день;
для детей от 1 года до 7 лет — по 1/2–1 чайной ложке суспензии 1–3 раза в день;
для детей старше 7 лет — по 1/2–1 чайной ложке суспензии 1–3 раза в день или 1–2 таблетки 1–3 раза в день.

Хотя первые результаты клинического действия Энцефабола могут проявляться уже через 2–4 недели приема препарата, оптимальные результаты, как правило, достигаются при длительности курса в 6–12 недель.

Литература

А. П. Скоромец 1, 2, 3 , доктор медицинских наук, профессор
И. Л. Семичова 4
И. А. Крюкова 1, 2, 3 , кандидат медицинских наук
Т. В. Фомина 6
М. В. Шумилина 3, 5

Рис. Наиболее отчетливые клинические эффекты Энцефабола в группе детей с задержкой речевого развития (первичная и вторичная ЗПР), n = 500, возраст 1–3 года. Курс Энцефабола 8 недель по 1–2 ч. л. в сутки в первую половину дня

Читайте также: