Психотерапия при алкоголизме реферат

Обновлено: 10.05.2024

Неблагоприятные медицинские и социальные последствия злоупотребления алкоголем составляют серьезную проблему современного общества. Злоупотребление алкоголем является одной из наиболее значимых причин повышения смертности населения, а также заболеваемости и снижения трудоспособности.

Результаты более чем 80 исследований доказывают связь между средними показателями употребления алкоголя на душу населения и смертностью в популяции [10].

В США алкогольассоциированные смерти составляют приблизительно 5% общей летальности [8]. В Российской Федерации этот показатель существенно выше: по данным А.В.Немцова (2007 г.), до 29% мужской и до 17% женской смертности так или иначе связано с употреблением алкоголя [3].

Перечень основных алкогольассоциированных висцеральных поражений включает следующие болезни:

• алкогольный цирроз печени
• алкогольный панкреатит
• поражение сердца и сосудов (в том числе нарушения сердечного ритма, ишемическая болезнь сердца, алкогольная кардиомиопатия)
• желудочно-кишечные кровотечения

Помимо перечисленных внутренних болезней, злоупотребление алкоголем приводит к поражению нервной системы, проявляющемуся многочисленными неврологическими и психическими нарушениями (см. ниже).

Повышение смертности населения, сопутствующие злоупотреблению алкоголем висцеральные, неврологические и психические расстройства и развивающееся вследствие пьянства уменьшение трудовых ресурсов превращают алкоголизм в одну из самых дорогих болезней для современного общества. В США ежегодные экономические потери, обусловленные злоупотреблением алкоголем и алкоголизмом, достигают 185 млрд дол. [6].

Эпидемиологические данные

В отличие от запрещенных ПАВ алкоголь у многих потребителей не ассоциируется с опасностью для здоровья. Не менее 95% жителей России, Европы и США хотя бы иногда в тех или иных количествах употребляют спиртные напитки [3, 9].

Алкоголизм является наиболее частой формой зависимости от ПАВ, требующей медицинской помощи и служащей причиной обращения к врачу [11].

Получение точных данных о распространенности алкоголизма в популяции невозможно в связи с отсутствием методов ее достоверной оценки. По мнению ряда экспертов, доля больных алкоголизмом в развитых странах колеблется в пределах 5-12% и в среднем оценивается в 10%. В странах Азии, Африки этот показатель существенно ниже [5, 12].

Критерии диагностики

Злоупотребление алкоголем, даже при наличии опасных медицинских и социальных последствий, не может считаться алкоголизмом при отсутствии признаков алкогольной зависимости, включающей психический и физический компоненты.

В соответствии с принятыми мировыми стандартами диагностика алкогольной зависимости в настоящее время производится на основе констатации совокупности формализованных критериев, предусмотренных МКБ-10 и (в североамериканских странах) DSM-IV.

В соответствии с критериями DSM-IV для квалификации пристрастия или зависимости от ПАВ, в том числе алкоголя, необходима констатация не менее трех из следующих симптомов: 1) толерантность; 2) синдром отмены; 3) постоянное желание или неудачные попытки уменьшить употребление веществ; 4) употребление веществ в больших, чем поначалу предполагалось, количествах; 5) нарушения социальной и профессиональной деятельности, а также деятельности, направленной на отдых и развлечения; 6) затрата большого количества времени, необходимого для получения веществ; 7) продолжение употребления веществ, несмотря на возникающие в результате этого употребления проблемы [7].

Необходимым и достаточным условием диагностики алкогольной зависимости как основы алкоголизма мы считаем констатацию следующих основных феноменов: 1) алкоголь занимает неподобающе высокое место в иерархии ценностей индивида; 2) употребляемые количества спиртных напитков всегда или в большинстве случаев превосходят предполагаемые или планируемые величины (утрата контроля дозы алкоголя); 3) употребление алкоголя продолжается вопреки возникающим препятствиям, противодействию со стороны окружения, профессиональным и социальным интересам индивида; 4) употребление алкоголя сопровождается развитием синдрома отмены.

Первые три критерия служат отражением психического компонента алкогольной зависимости, а последний отражает ее физический компонент.
Психический и физический компоненты алкогольной зависимости неравнозначны в смысле их опасности и влияния на динамику и исход болезни.
Толерантность к алкоголю, физическая зависимость от него и синдром отмены как главное отражение физической зависимости не отличаются постоянством. Их наличие и тяжесть определяются фазными состояниями болезни. В период стабильного воздержания от алкоголя физическая зависимость исчезает.

Психическая зависимость от алкоголя формируется раньше физической и в отличие от нее не исчезает даже в период ремиссии. Именно психической зависимостью от алкоголя (или любого другого ПАВ) объясняется склонность алкоголизма (или любой другой аддиктивной 1 болезни) к неблагоприятному течению.

Гендерные особенности

Алкоголизм у женщин развивается в 3-5 раз реже, чем у мужчин [6, 9]. Вместе с тем в соответствии с некоторыми данными, в последние годы отмечается тенденция к уменьшению различия в мужской и женской заболеваемости. В частности, указывается на то, что если в прежние годы в среде учащихся и студентов злоупотребление алкоголем чаще встречалось у юношей, чем у девушек, то в настоящее время эти показатели уравниваются, а в отдельных молодежных субпопуляциях пьющие девушки количественно превосходят пьющих юношей [11].

В немедицинской среде существует устойчивое представление, разделяемое некоторыми специалистами, о злокачественной природе и практической неизлечимости женского алкоголизма. Другие специалисты (в том числе А.Ю.Егоров и ЛКШайдукова, 2005) критически оценивают данное представление, относя мнение о злокачественном течении женского алкоголизма за счет стигматизации пьющих женщин [1].

По нашему мнению, представление о злокачественном характере и неизлечимости женского алкоголизма относится к разряду клинических мифов, но вместе с тем нельзя не признать, что у женщин это заболевание во многом протекает иначе, чем у мужчин.

Алкогольная зависимость развивается у женщин позже, чем у мужчин, но характеризуется более быстрым прогрессированием [6]. Женщины раньше обращаются за врачебной помощью и демонстрируют более высокую приверженность лечению при несколько худших его результатах.

В соответствии с нашими собственными наблюдениями в основе злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости у женщин значительно чаще лежат очевидные психологические проблемы, чем у мужчин. Наконец, преморбидные пограничные психические расстройства у пьющих женщин выявляются вдвое чаще (60-70%), чем у пьющих мужчин (30%) [11].

Алкоголь и нервная система

Систематическое или редкое, но массивное злоупотребление алкоголем во всех без исключения случаях приводит к поражению центральной нервной системы (ЦНС). Наряду с поражением ЦНС развивается повреждение периферических нервов (алкогольная полиневропатия).

Алкогольное поражение ЦНС характеризуется выраженным клиническим многообразием, что, по-видимому, отражает сложность патогенетических механизмов, лежащих в основе вызванных действием алкоголя патологических церебральных процессов, а также значительную вариабельность индивидуальных типов реакций на алкогольную интоксикацию и связанные с ней метаболические нарушения.

Современные исследования показывают, что в основе алкогольного поражения ЦНС лежат три основных патогенетических фактора [6, 11]:

• алиментарный (обусловленный нарушениями питания) дефицит тиамина (витамина В1)
• снижение содержания гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в ткани мозга
• эксайтотоксические 2 эффекты глутамата

Последний механизм играет ключевую роль в развитии острых алкогольных расстройств и алкогольной церебральной атрофии.

Глутаматергические механизмы играют универсальную роль не только в формировании алкогольной энцефалопатии, но и в развитии других видов церебральной атрофии, в том числе болезни Альцгеймера. Антагонистическим воздействием на NMDA-рецепторы и обусловленными им антиглу-таматергическими свойствами объясняется эффективность мемантина в лечении как деменции, так и - как показывают некоторые исследования и наш собственный опыт - в лечении острой алкогольной энцефалопатии [4, 11].

Алкогольное поражение ЦНС включает многочисленные психопатологические и неврологические симптомы.

По нашему мнению, с точки зрения патогенеза алкогольные церебральные расстройства могут быть разделены на типичные формы, в развитии которых основную роль играют охарактеризованные выше патогенетические факторы (и вызванные ими нейрометаболические сдвиги), и атипичные

формы, генез которых во многом определяется наследственным предрасположением (что проявляется наличием психических расстройств шизофренического и параноидного спектров у родственников больных алкоголизмом) и особенностями преморбидной конституции.

Типичные формы алкогольного поражения ЦНС включают следующие состояния:

• синдром отмены алкоголя
• похмельные судорожные припадки (алкогольная эпилепсия)
• типичные варианты белой горячки
• энцефалопатия Вернике
• корсаковский психоз
• алкогольная деменция
• умеренные и стертые (субклинические) проявления когнитивной дисфункции

Атипичные формы алкогольного поражения ЦНС

представлены следующим перечнем:

• атипичные (эндоформные) варианты белой горячки (в том числе описанные рядом авторов онейроидный и параноидный делирии)
• алкогольный параноид
• острые и хронические алкогольные галлюцинозы
• алкогольный бред ревности

Разделение алкогольного поражения ЦНС на типичные и атипичные формы представляет отнюдь не только академический интерес. Типичные варианты алкогольных церебральных расстройств имеют следующие принципиальные отличия от атипичных форм:

• более высокая доля неврологических симптомов в общей структуре болезненных проявлений (например, неврологические нарушения в структуре энцефалопатии Вернике имеют значительный перевес над психопатологическими симптомами, а алкогольная эпилепсия в принципе представляет собой сугубо неврологический феномен)
• более высокие частота развития и тяжесть когнитивной дисфункции
• выраженное соматическое отягощение острых психопатологических синдромов
• высокая летальность (способная достигать 8% при алкогольном делирии и 40% - при энцефалопатии Вернике) Отмеченные различия в течении и прогнозе предполагают принципиальные отличия лечебной тактики.

Типичные формы зачастую требуют интенсивной терапии, а в ряде случаев реанимационных подходов, и целями лечебных мероприятий являются коррекция нейрометаболических сдвигов и поддержка витальных функций.

Лечение атипичных расстройств, главным выражением которых служат эндоформные психопатологические симптомы, может не иметь принципиальных отличий от лечения шизофрении или паранойяльных синдромов, и основным средством их лечения служат нейролептики.

Лечебные подходы

Лечение алкоголизма включает два основных этапа: 1) купирование острых алкогольных расстройств; 2) противорецидивную терапию.

Купирование острых алкогольных расстройств в

первую очередь включает предупреждение или устранение синдрома отмены и его осложнений - похмельных судорожных припадков и алкогольного делирия.

Препаратами первого выбора в лечении синдрома отмены алкоголя и его осложнений служат ближайшие аналоги этанола, фармакологические эффекты которых обусловлены ГАМКергической активностью - производные бензодиазепина. Из группы бензодиазепинов в лечении острых алкогольных расстройств первую очередь используют диазепам (релиум), хлордиазепоксид (элениум) и - с несколько меньшей эффективностью - лоразепам (лорафен).

Для устранения симптомов отмены алкоголя и предупреждения его осложнений бензодиазепины назначаются в достаточно высоких начальных дозах.

Принцип высоких начальных доз не всегда соблюдается в российской наркологической практике, что, возможно, объясняется опасениями врачей из-за возможного риска развития побочных эффектов. Вместе с тем клиническая практика показывает, что высокие дозы бензодиазепинов, назначенных в период острой отмены алкоголя, обычно не создают существенного риска для здоровья пациентов, тогда как способность этих препаратов устранить острые абстинентные состояния и во многих случаях предотвратить развитие судорожных припадков и белой горячки не вызывает сомнений. В тех неблагоприятных случаях осложненного алкоголизма, когда развитие алкогольного психоза оказывается невозможным, своевременно назначенные бензодиазепины (равно как и другие, рассматриваемые ниже, средства рациональной терапии) позволяют смягчить течение психоза и улучшить его исход, в том числе, что наиболее важно, повысить выживаемость больных алкоголизмом.

Рискованным лечебным подходом следует считать внутривенное введение диазепама. Лица, злоупотребляющие алкоголем, нередко демонстрируют повышенную чувствительность дыхательных центров головного мозга к респираторно-супрессивному действию препарата, и внутривенная инъекция диазепама может привести к остановке дыхания. Важно также принимать во внимание, что биодоступность диазепама при внутримышечном введении сравнительно невелика, что объясняется особенностями всасывания вещества при физиологических значениях pH скелетной мускулатуры. Таким образом, внутривенное введение диазепама рискованно, а внутримышечное - недостаточно эффективно. Вместе с тем следует отметить, что диазепам, назначенный в достаточных дозах, в большинстве случаев быстро и эффективно устраняет острые проявления синдрома отмены алкоголя и в парентеральном введении препарата, таким образом, нет клинической потребности.

Для эффективного устранения симптомов отмены алкоголя и предупреждения развития делирия диазепам назначается в дозе 10-20 мг, хлордиазепоксид - в дозе 30-60 мг и лорафен - в дозе 2-4 мг. Через 1 ч при отсутствии должного эффекта препараты назначаются повторно [5, 12].

Дозировки, необходимые для поддерживающей терапии синдрома отмены алкоголя или алкогольного делирия, приведены в таблице.

Наряду с бензодиазепинами в клинике алкоголизма находят применение другие ГАМКергические препараты, а именно барбитураты и противосудорожные средства - карбамазепин (финлепсин) и вальпроаты (депакин).

Наряду с карбамазепином и вальпроатами в последние годы все более широкое применение в клинической практике находят новые противосудорожные средства - ламотриджин (конвульсан) и топирамат (макситопир). Исследование результатов терапии 125 больных алкоголизмом, проведенное Е.М.Крупицким и соавт. (2009 г.), показало, что ламотриджин и в несколько меньшей степени топирамат сопоставимы с диазепамом и превосходят мемантин в способности устранять острые проявления отмены алкоголя [2].

К приведенным данным следует добавить, что в отличие от диазепама и других бензодиазепинов ламотриджин и топирамат не вызывают избыточной седации и не снижают когнитивные функции. Более того, наличие у ламотриджина и топирамата антиглутаматергических свойств позволяет предполагать улучшение когнитивного функционирования подобно тому, как это (но, видимо, в гораздо большей степени) происходит при лечении когнитивных расстройств с помощью мемантина.

Обнаруженные Е.М.Крупицким и соавт. (2009 г.) свойства ламотриджина и топирамата относятся к категории off label effects и пока не позволяют рассматривать эти препараты в качестве безусловной альтернативы бензодиазепинам в лечении острых алкогольных расстройств, однако дальнейшие исследования, подтверждающие их безопасность и эффективность, весьма вероятно, могут послужить основанием для пересмотра существующих лечебных стандартов.

Необходимо подчеркнуть, что ГАМКергические препараты (и, с некоторыми оговорками, антагонисты глутамата) характеризуются патогенетически направленным действием и поэтому рассматриваются в качестве предпочтительных средств терапии острых алкогольных расстройств. Применение с этой же целью нейролептиков как альтернативных лекарственных средств недопустимо по трем основным причинам: 1) нейролептики лишены способности воздействовать на патогенетические механизмы, лежащие в основе синдрома отмены алкоголя и его осложнений, и поэтому оказывают лишь опосредованное и слабое воздействие на указанные состояния; 2) нейролептики повышают судорожную готовность, ухудшают неврологические функции и проявляют многие другие побочные эффекты, ухудшающие состояние больных алкоголизмом.

Необходимым компонентом терапии острых алкогольных расстройств и предупреждения (или лечения) острых форм алкогольной энцефалопатии является нормализация биохимических процессов в головном мозге с помощью витаминов. Больным назначают тиамин (витамин В1) и во вторую очередь другие витамины, в том числе пиридоксин (витамин В6), цианокобаламин (витамин В12) и никотиновую кислоту (витамин PP).

Лечебная суточная доза тиамина составляет 100 мг. В неврологически отягощенных случаях, а также при энцефалопатии Вернике (или при угрозе ее развития) необходимая суточная доза тиамина увеличивается до 300500 мг.

Помимо перечисленных лечебных мер, терапия острых алкогольных расстройств включает внутривенную капельную инфузию, целями которой служат регидратация и восстановление электролитного баланса (восполнение дефицита ионов калия и магния).

В числе различных типов инфузионных препаратов оптимальными характеристиками обладают электролитные (кристаллоидные) растворы. В применении поливинилпирролидона (гемодеза) и растворов глюкозы (за исключением сравнительно нечастых случаев гипогликемии) обычно не возникает клинической потребности. Более того, введение глюкозы (равно как любых других углеводов) требует повышенных доз тиамина, дефицит которого у больных алкоголизмом представляет, как уже говорилось выше, типичное явление. В тех случаях, когда инфузионная терапия с помощью препаратов глюкозы все же назначается больным алкоголизмом, данная лечебная мера должна предваряться парентеральным введением тиамина.

Эффективное лечение синдрома отмены алкоголя предполагает соблюдение трех основных принципов: 1) неотложный характер терапии; 2) патогенетическое обоснование в выборе лекарственных средств; 3) оптимальная очередность лечебных мероприятий.

Если первые два принципа обычно не вызывают вопросов, то последний, по нашему мнению, требует специального комментария.

Характерной врачебной ошибкой является назначение инфузионной терапии без предварительного приема бензодиазепинов или других ГАМКергических лечебных средств. В отличие от последних инфузионная терапия per se не оказывает никакого влияния на синдром отмены алкоголя, а введение растворов глюкозы без соответствующей коррекции тиамином способно при наличии предрасположения прямо спровоцировать развитие энцефалопатии Вернике.

Лицемерие есть слабость, честность есть сила.

Наш народ занимает печальное первое место в мире по числу страдающих алкоголизмом. Отсюда, во многом, - разрушенные семьи, ранние смерти, хронические болезни, несчастные случаи, преступность, насилие, агрессия, низкая производительность труда с ужасающим качеством производимой продукции…

Мы не хотим ездить на отечественных авто, стесняемся друг друга за границей…

Причин этому страшному явлению несколько: низкий уровень культуры, бедность, отсутствие социальных перспектив, наследственная предрасположенность, одиночество, депрессия и т.п.

Между тем, в цивилизованном мире проблеме алкоголизма уделяется самое пристальное внимание. Много пьют в США, Финляндии, во Франции и в других странах. Проводятся серьезные научные исследования, создаются клиники, финансируются программы… У нас тоже пытаются как-то решать проблему, но увы…

Итак, является ли алкоголизм заболеванием? Да, безусловно. При длительном воздействии этилового спирта на организм формируется характерная клиническая картина данного недуга.

Существует масса мифов относительно стадий процесса, его проявления и т.п. Некоторые алкоголики бахвалятся друг перед другом информированностью в данной области, подменяя понятия, обманывая сами себя.

Создана клиническая классификация, описывающая разные варианты и стадии течения алкогольной зависимости, а также ее последствия для организма и психики. По данной теме написана масса научных работ, проведены тысячи исследований. Желающие могут свободно ознакомиться с этой тематикой, пользуясь интернетом или читая научную литературу в библиотеках.

Скажем одно: алкоголизм – сложная комплексная медико-социально-психологическая проблема. Решать ее можно только учитывая каждый из трех указанных компонентов.

Можно ли вылечить алкоголизм? При всем нашем глубоком уважении к коллегам, врачам психиатрам-наркологам, отвечаем: увы, нет.

Если в Советском Союзе был хоть какой-то страх перед отправлением в ЛТП или постановкой на учет в наркодиспансер, сейчас – пей на здоровье! К тебе с радостью приедут домой, анонимно вольют в вену чудесный коктейль, облегчат муки абстинентного синдрома, заодно совесть, и – до следующего вызова!

Автор этого текста изучил проблему изнутри, в свое время немало поездив по частным вызовам, не имея лицензии и таская лекарства из процедурного кабинета своего же отделения…

В Европе и Северной Америке собственно медицинский аспект является лишь начальным звеном. Прервав алкоголизацию, человек встает лицом к лицу с массой личных проблем, которые, вместо того, чтобы их решать, привычно заливались зельем. После выписки из клиники необходимо длительно принимать поддерживающую лекарственную терапию и на этом фоне начать этап психолого-социальной реабилитации. В основе реабилитационной политики лежит идея пробудить в человеке ресурс, используя который, он смог бы САМ отказаться от дальнейшего падения в пропасть, научившись жить без допинга и, отчасти, сменив личностные и жизненные ориентиры. То есть пациент превращается из пассивного объекта лекарственного воздействия в клиента, принимающего самое активное участие в изменении собственной судьбы.

Человека не лечат, а предлагают бросить пить самому, оказывая при этом профессиональную, научно подтвержденную, эффективную помощь. Мишенью при этом является не алкоголизм, а сознание индивидуума, обладающего уникальными возможностями для самовосстановления.

Поэтому за основу мы берем суть изученного опыта, а подход моделируем в соответствии с условиями.

Итак, формируется группа людей, объединенных общей бедой. Человек, попавший в группу, видит как в зеркале свое отражение в глазах других участников. Постепенно возникает система новых специфических отношений. Делясь своим опытом и переживаниями, участник программы глубже понимает себя и других, учится отдавать сам и принимать помощь от партнеров. Возникшая система взаимоотношений, основанная на понимании своих и чужих проблем, на доверии к себе и к людям, обладает терапевтической силой. Постепенно формируются новые ценности, цели, планы. Происходит динамика внутренних процессов, которые существенно облегчают муки выхода из порочного круга.

Работа над собой в группе – не тусовка, не кайф, не тренинг, не пассивное усвоение речей психолога или психотерапевта. Это - упорная и длительная работа по спасению своей собственной жизни.

Всех ли удается спасти? Увы, нет. Данная программа не является универсальной. Люди на конечных стадиях заболевания теряют главный свой дар – разум. Если степень алкогольной деградации личности высока – группа не поможет. Никакие чудо-технологии, никакие регалии специалистов, увы, не будут гарантом.

Кто осуществляет помощь? На начальном, медикаментозном этапе, лекарственные схемы подбираются индивидуально врачом психиатром-наркологом. Реабилитационную программу осуществляет врач-психотерапевт совместно с психологом.

У многих возникает вопрос: какие гарантии? Отвечаем – никаких. Наша задача – создать максимально благоприятные условия для выхода, показать путь. А вставать на этот путь или нет – дело каждого. Для того, чтобы научиться прыгать с парашютом, надо с помощью инструктора изучить теорию, правильно уложить парашют, но прыгать все равно придется самому. Аналогия прямая.

Во всем мире именно групповая психотерапия алкогольной зависимости считается статистически доказанным научно подтвержденным методом борьбы с этим недугом.

Итак, мы повторяем: бросить пить можно, пассивно принять лечение и вылечиться нельзя. Для того, чтобы решить эту проблему необходимо пройти долгий и трудный путь самоочищения, а не обманывать себя платой за суррогатную помощь. Для результата нужны желание и вера в себя. Клинико-психологический подход, методическая работа в психотерапевтической группе существенно повышают шансы на успех.

Мы понимаем, что наш подход не для всех. Особенно в условиях нашей ментальности. Мы не претендуем на массовость и чудесное исцеление. Этого точно не будет. Мало того, мы честно говорим – не каждый, начавший посещать группу, дойдет до финиша. Но тем слаще будет вкус победы у тех, кто сможет преодолеть себя. А это – спасенные жизни и судьбы – Ваши и ваших близких.

Мы гарантируем Вам полную анонимность. Вы можете не называть ваших настоящих имен; нас не интересует, где и кем Вы работаете, где Вы живете и каков Ваш социальный уровень. Вне зависимости от статуса мы гарантируем Вам внимание и уважение. Вы достойны уважения уже потому, что решились на этот шаг.

Перед записью на группу мы проводим индивидуальные консультации бесплатно. Программа разделена на блоки: базовый – 3 месяца, поддерживающий – 6 месяцев, углубленный – 1 год, при частоте визитов 1 раз в неделю. На начальном этапе мы создаем 2 группы – мужскую и женскую, вопрос об их объединении обсуждается участниками.

Исходя из многолетнего опыта работы в этой области, мы знаем, насколько важна эпизодическая поддержка людям, нашедшим в себе силы изменить жизнь и прекратить употреблять алкоголь. Для таких людей, в перспективе, планируется создание клуба со свободным посещением. Именно из таких людей мы будем находить себе помощников, которым может быть сделано предложение о сотрудничестве. Кроме того, мы готовы работать с родственниками зависимых от алкоголя, ибо один пьющий создает целый ряд сложных психологических проблем для членов семьи, что влечет за собой ряд трудностей, как социально-психологических, так и связанных со здоровьем. Более подробную информацию мы с радостью предоставим Вам при личной встрече. Решитесь и обращайтесь, мы постараемся помочь.

Зависимость от спиртосодержащих напитков формируется на двух уровнях — физическом и психологическом. Неправильно думать, что тяга к алкоголю вызвана исключительно нарушением обменных процессов, протекающих в организме. Более того, это составляющая зависимости возникает гораздо позже — после того, как проявится психологический фактор. Сначала человек привыкает расслабляться и веселиться с помощью спиртного, и только потом понимает, что плохо себя чувствует, если не примет его в очередной раз.

Психотерапевтическое лечение алкоголизма - Алкоклиник

Учитывая важную роль психологической составляющей при развитии заболевания, врачи часто борются с ним с помощью методов психотерапии. Сегодня психотерапевтическое лечение алкоголизма зарекомендовало себя как безопасное и высокоэффективное. Оно позволяет достигать хороших результатов за относительно короткий срок. При этом практически не имеет противопоказаний и побочных эффектов, хорошо переносится больными.

Психотерапия при борьбе с алкогольной зависимостью

Основная цель психотерапевтического воздействия — возвращение личности к внутреннему благополучию. Оно включает в себя множество методик, позволяющих:

Психотерапия влияет на личность в целом, а не на отдельные ее стороны. За счет этого изменения, происходящие в жизни человека, воспринимаются как сами собой разумеющиеся. У больного не возникают негативные эмоции и мысли о том, что его стараются переделать. Он спокойно реагирует на свои изменения и радуется тому, что мир вокруг становится лучше.

Какие задачи решает психотерапевтическое лечение алкоголизма

Задачи психотерапии - Алкоклиник

Проводя сеансы психотерапии в ходе лечения алкогольной зависимости, врач решает такие задачи:

Достижение этих задач позволяет достичь устойчивой ремиссии и длительной трезвости.

Базовые направления психотерапевтического воздействия

В клинике наркологии психотерапевтическая помощь зависимым людям оказывается в таких направлениях:

Программирование пациента на отказ от алкоголя - Алкоклиник

  • Программирование пациента на полный отказ от употребления алкоголя. Используя техники внушения, убеждения, гипнотического воздействия, психотерапевт вызывает у алкоголика чувство отвращения ко всему, что связано со спиртным. Параллельно формирует страх перед его употреблением, который помогает не сорваться в будущем.
  • Оказание поддержки в период адаптации к трезвому образу жизни. Люди, болеющие алкоголизмом, испытывают серьезные сложности, когда прекращают пить. Это связано с тем, что одна из самых важных составляющих жизни становится им недоступна. Они не знают, чем занять свободное время, как себя развеселить, с кем общаться, где найти необходимую моральную поддержку. Психотерапевт помогает им увидеть новые занятия, подсказывает, как не сорваться, как отказать бывшим друзьям-собутыльникам. Рекомендации специалиста очень ценны. Если следовать им, удастся адаптироваться довольно быстро и гораздо менее болезненно.

Методы, применяемые при психотерапевтическом лечении алкоголизма

В перечень наиболее эффективных и результативных методов психотерапии, помогающих вылечиться от алкогольной зависимости, входят:

Метод Довженко - Алкоклиник

  • Гипноз . Психотерапевтическая практика, не нуждающаяся в представлении. Во время лечения пациента погружают в состояние глубокого сна. Находясь в нем, он перестает мыслить критически и может понять первопричину своей болезни. Параллельно у больного вырабатывают устойчивое негативное отношение к алкоголю.
  • Аутогенный тренинг. Пациенту помогают погрузиться в состояние релакса и умиротворения. Расслабившись, он сам себе внушает ощущения, которые помогут ему в процессе выздоровления.
  • Рациональная психотерапия. Базируется на логическом мышлении. Врач взывает к мышлению пациента, помогает ему проанализировать поведение, поступки. После сеансов рациональной психотерапии человек начинает лучше понимать самого себя. Он с легкостью отслеживает эмоции, которые подталкивают его к пьянкам, и умело блокирует их.
  • Эмоционально-стрессовая терапия. Заключается в работе с истинными эмоциями клиента. В ход идут как позитивные, так и негативные мысли, переживания, чувства. Не всегда такие сеансы приятны, но они очень важны на пути к выздоровлению, так как помогают алкоголику понять, какие страдания он причиняет любящим его людям.

Какие именно психотерапевтические методы будут включены в программу лечения и реабилитации конкретного пациента, может решать только психотерапевт. Уже на этапе первой консультации больному рассказывают, как будет проходить лечение и как к нему правильно подготовиться. Если у клиента есть устойчивая мотивация на трезвость, можно смело утверждать, что психотерапия станет его спасением.

Запись на консультацию

Проконсультируйтесь
со специалистом

Неблагоприятные медицинские и социальные последствия злоупотребления алкоголем составляют серьезную проблему современного общества. Злоупотребление алкоголем является одной из наиболее значимых причин повышения смертности населения, а также заболеваемости и снижения трудоспособности.

Результаты более чем 80 исследований доказывают связь между средними показателями употребления алкоголя на душу населения и смертностью в популяции [10].

В США алкогольассоциированные смерти составляют приблизительно 5% общей летальности [8]. В Российской Федерации этот показатель существенно выше: по данным А.В.Немцова (2007 г.), до 29% мужской и до 17% женской смертности так или иначе связано с употреблением алкоголя [3].

Перечень основных алкогольассоциированных висцеральных поражений включает следующие болезни:

• алкогольный цирроз печени
• алкогольный панкреатит
• поражение сердца и сосудов (в том числе нарушения сердечного ритма, ишемическая болезнь сердца, алкогольная кардиомиопатия)
• желудочно-кишечные кровотечения

Помимо перечисленных внутренних болезней, злоупотребление алкоголем приводит к поражению нервной системы, проявляющемуся многочисленными неврологическими и психическими нарушениями (см. ниже).

Повышение смертности населения, сопутствующие злоупотреблению алкоголем висцеральные, неврологические и психические расстройства и развивающееся вследствие пьянства уменьшение трудовых ресурсов превращают алкоголизм в одну из самых дорогих болезней для современного общества. В США ежегодные экономические потери, обусловленные злоупотреблением алкоголем и алкоголизмом, достигают 185 млрд дол. [6].

Эпидемиологические данные

В отличие от запрещенных ПАВ алкоголь у многих потребителей не ассоциируется с опасностью для здоровья. Не менее 95% жителей России, Европы и США хотя бы иногда в тех или иных количествах употребляют спиртные напитки [3, 9].

Алкоголизм является наиболее частой формой зависимости от ПАВ, требующей медицинской помощи и служащей причиной обращения к врачу [11].

Получение точных данных о распространенности алкоголизма в популяции невозможно в связи с отсутствием методов ее достоверной оценки. По мнению ряда экспертов, доля больных алкоголизмом в развитых странах колеблется в пределах 5-12% и в среднем оценивается в 10%. В странах Азии, Африки этот показатель существенно ниже [5, 12].

Критерии диагностики

Злоупотребление алкоголем, даже при наличии опасных медицинских и социальных последствий, не может считаться алкоголизмом при отсутствии признаков алкогольной зависимости, включающей психический и физический компоненты.

В соответствии с принятыми мировыми стандартами диагностика алкогольной зависимости в настоящее время производится на основе констатации совокупности формализованных критериев, предусмотренных МКБ-10 и (в североамериканских странах) DSM-IV.

В соответствии с критериями DSM-IV для квалификации пристрастия или зависимости от ПАВ, в том числе алкоголя, необходима констатация не менее трех из следующих симптомов: 1) толерантность; 2) синдром отмены; 3) постоянное желание или неудачные попытки уменьшить употребление веществ; 4) употребление веществ в больших, чем поначалу предполагалось, количествах; 5) нарушения социальной и профессиональной деятельности, а также деятельности, направленной на отдых и развлечения; 6) затрата большого количества времени, необходимого для получения веществ; 7) продолжение употребления веществ, несмотря на возникающие в результате этого употребления проблемы [7].

Необходимым и достаточным условием диагностики алкогольной зависимости как основы алкоголизма мы считаем констатацию следующих основных феноменов: 1) алкоголь занимает неподобающе высокое место в иерархии ценностей индивида; 2) употребляемые количества спиртных напитков всегда или в большинстве случаев превосходят предполагаемые или планируемые величины (утрата контроля дозы алкоголя); 3) употребление алкоголя продолжается вопреки возникающим препятствиям, противодействию со стороны окружения, профессиональным и социальным интересам индивида; 4) употребление алкоголя сопровождается развитием синдрома отмены.

Первые три критерия служат отражением психического компонента алкогольной зависимости, а последний отражает ее физический компонент.
Психический и физический компоненты алкогольной зависимости неравнозначны в смысле их опасности и влияния на динамику и исход болезни.
Толерантность к алкоголю, физическая зависимость от него и синдром отмены как главное отражение физической зависимости не отличаются постоянством. Их наличие и тяжесть определяются фазными состояниями болезни. В период стабильного воздержания от алкоголя физическая зависимость исчезает.

Психическая зависимость от алкоголя формируется раньше физической и в отличие от нее не исчезает даже в период ремиссии. Именно психической зависимостью от алкоголя (или любого другого ПАВ) объясняется склонность алкоголизма (или любой другой аддиктивной 1 болезни) к неблагоприятному течению.

Гендерные особенности

Алкоголизм у женщин развивается в 3-5 раз реже, чем у мужчин [6, 9]. Вместе с тем в соответствии с некоторыми данными, в последние годы отмечается тенденция к уменьшению различия в мужской и женской заболеваемости. В частности, указывается на то, что если в прежние годы в среде учащихся и студентов злоупотребление алкоголем чаще встречалось у юношей, чем у девушек, то в настоящее время эти показатели уравниваются, а в отдельных молодежных субпопуляциях пьющие девушки количественно превосходят пьющих юношей [11].

В немедицинской среде существует устойчивое представление, разделяемое некоторыми специалистами, о злокачественной природе и практической неизлечимости женского алкоголизма. Другие специалисты (в том числе А.Ю.Егоров и ЛКШайдукова, 2005) критически оценивают данное представление, относя мнение о злокачественном течении женского алкоголизма за счет стигматизации пьющих женщин [1].

По нашему мнению, представление о злокачественном характере и неизлечимости женского алкоголизма относится к разряду клинических мифов, но вместе с тем нельзя не признать, что у женщин это заболевание во многом протекает иначе, чем у мужчин.

Алкогольная зависимость развивается у женщин позже, чем у мужчин, но характеризуется более быстрым прогрессированием [6]. Женщины раньше обращаются за врачебной помощью и демонстрируют более высокую приверженность лечению при несколько худших его результатах.

В соответствии с нашими собственными наблюдениями в основе злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости у женщин значительно чаще лежат очевидные психологические проблемы, чем у мужчин. Наконец, преморбидные пограничные психические расстройства у пьющих женщин выявляются вдвое чаще (60-70%), чем у пьющих мужчин (30%) [11].

Алкоголь и нервная система

Систематическое или редкое, но массивное злоупотребление алкоголем во всех без исключения случаях приводит к поражению центральной нервной системы (ЦНС). Наряду с поражением ЦНС развивается повреждение периферических нервов (алкогольная полиневропатия).

Алкогольное поражение ЦНС характеризуется выраженным клиническим многообразием, что, по-видимому, отражает сложность патогенетических механизмов, лежащих в основе вызванных действием алкоголя патологических церебральных процессов, а также значительную вариабельность индивидуальных типов реакций на алкогольную интоксикацию и связанные с ней метаболические нарушения.

Современные исследования показывают, что в основе алкогольного поражения ЦНС лежат три основных патогенетических фактора [6, 11]:

• алиментарный (обусловленный нарушениями питания) дефицит тиамина (витамина В1)
• снижение содержания гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в ткани мозга
• эксайтотоксические 2 эффекты глутамата

Последний механизм играет ключевую роль в развитии острых алкогольных расстройств и алкогольной церебральной атрофии.

Глутаматергические механизмы играют универсальную роль не только в формировании алкогольной энцефалопатии, но и в развитии других видов церебральной атрофии, в том числе болезни Альцгеймера. Антагонистическим воздействием на NMDA-рецепторы и обусловленными им антиглу-таматергическими свойствами объясняется эффективность мемантина в лечении как деменции, так и - как показывают некоторые исследования и наш собственный опыт - в лечении острой алкогольной энцефалопатии [4, 11].

Алкогольное поражение ЦНС включает многочисленные психопатологические и неврологические симптомы.

По нашему мнению, с точки зрения патогенеза алкогольные церебральные расстройства могут быть разделены на типичные формы, в развитии которых основную роль играют охарактеризованные выше патогенетические факторы (и вызванные ими нейрометаболические сдвиги), и атипичные

формы, генез которых во многом определяется наследственным предрасположением (что проявляется наличием психических расстройств шизофренического и параноидного спектров у родственников больных алкоголизмом) и особенностями преморбидной конституции.

Типичные формы алкогольного поражения ЦНС включают следующие состояния:

• синдром отмены алкоголя
• похмельные судорожные припадки (алкогольная эпилепсия)
• типичные варианты белой горячки
• энцефалопатия Вернике
• корсаковский психоз
• алкогольная деменция
• умеренные и стертые (субклинические) проявления когнитивной дисфункции

Атипичные формы алкогольного поражения ЦНС

представлены следующим перечнем:

• атипичные (эндоформные) варианты белой горячки (в том числе описанные рядом авторов онейроидный и параноидный делирии)
• алкогольный параноид
• острые и хронические алкогольные галлюцинозы
• алкогольный бред ревности

Разделение алкогольного поражения ЦНС на типичные и атипичные формы представляет отнюдь не только академический интерес. Типичные варианты алкогольных церебральных расстройств имеют следующие принципиальные отличия от атипичных форм:

• более высокая доля неврологических симптомов в общей структуре болезненных проявлений (например, неврологические нарушения в структуре энцефалопатии Вернике имеют значительный перевес над психопатологическими симптомами, а алкогольная эпилепсия в принципе представляет собой сугубо неврологический феномен)
• более высокие частота развития и тяжесть когнитивной дисфункции
• выраженное соматическое отягощение острых психопатологических синдромов
• высокая летальность (способная достигать 8% при алкогольном делирии и 40% - при энцефалопатии Вернике) Отмеченные различия в течении и прогнозе предполагают принципиальные отличия лечебной тактики.

Типичные формы зачастую требуют интенсивной терапии, а в ряде случаев реанимационных подходов, и целями лечебных мероприятий являются коррекция нейрометаболических сдвигов и поддержка витальных функций.

Лечение атипичных расстройств, главным выражением которых служат эндоформные психопатологические симптомы, может не иметь принципиальных отличий от лечения шизофрении или паранойяльных синдромов, и основным средством их лечения служат нейролептики.

Лечебные подходы

Лечение алкоголизма включает два основных этапа: 1) купирование острых алкогольных расстройств; 2) противорецидивную терапию.

Купирование острых алкогольных расстройств в

первую очередь включает предупреждение или устранение синдрома отмены и его осложнений - похмельных судорожных припадков и алкогольного делирия.

Препаратами первого выбора в лечении синдрома отмены алкоголя и его осложнений служат ближайшие аналоги этанола, фармакологические эффекты которых обусловлены ГАМКергической активностью - производные бензодиазепина. Из группы бензодиазепинов в лечении острых алкогольных расстройств первую очередь используют диазепам (релиум), хлордиазепоксид (элениум) и - с несколько меньшей эффективностью - лоразепам (лорафен).

Для устранения симптомов отмены алкоголя и предупреждения его осложнений бензодиазепины назначаются в достаточно высоких начальных дозах.

Принцип высоких начальных доз не всегда соблюдается в российской наркологической практике, что, возможно, объясняется опасениями врачей из-за возможного риска развития побочных эффектов. Вместе с тем клиническая практика показывает, что высокие дозы бензодиазепинов, назначенных в период острой отмены алкоголя, обычно не создают существенного риска для здоровья пациентов, тогда как способность этих препаратов устранить острые абстинентные состояния и во многих случаях предотвратить развитие судорожных припадков и белой горячки не вызывает сомнений. В тех неблагоприятных случаях осложненного алкоголизма, когда развитие алкогольного психоза оказывается невозможным, своевременно назначенные бензодиазепины (равно как и другие, рассматриваемые ниже, средства рациональной терапии) позволяют смягчить течение психоза и улучшить его исход, в том числе, что наиболее важно, повысить выживаемость больных алкоголизмом.

Рискованным лечебным подходом следует считать внутривенное введение диазепама. Лица, злоупотребляющие алкоголем, нередко демонстрируют повышенную чувствительность дыхательных центров головного мозга к респираторно-супрессивному действию препарата, и внутривенная инъекция диазепама может привести к остановке дыхания. Важно также принимать во внимание, что биодоступность диазепама при внутримышечном введении сравнительно невелика, что объясняется особенностями всасывания вещества при физиологических значениях pH скелетной мускулатуры. Таким образом, внутривенное введение диазепама рискованно, а внутримышечное - недостаточно эффективно. Вместе с тем следует отметить, что диазепам, назначенный в достаточных дозах, в большинстве случаев быстро и эффективно устраняет острые проявления синдрома отмены алкоголя и в парентеральном введении препарата, таким образом, нет клинической потребности.

Для эффективного устранения симптомов отмены алкоголя и предупреждения развития делирия диазепам назначается в дозе 10-20 мг, хлордиазепоксид - в дозе 30-60 мг и лорафен - в дозе 2-4 мг. Через 1 ч при отсутствии должного эффекта препараты назначаются повторно [5, 12].

Дозировки, необходимые для поддерживающей терапии синдрома отмены алкоголя или алкогольного делирия, приведены в таблице.

Наряду с бензодиазепинами в клинике алкоголизма находят применение другие ГАМКергические препараты, а именно барбитураты и противосудорожные средства - карбамазепин (финлепсин) и вальпроаты (депакин).

Наряду с карбамазепином и вальпроатами в последние годы все более широкое применение в клинической практике находят новые противосудорожные средства - ламотриджин (конвульсан) и топирамат (макситопир). Исследование результатов терапии 125 больных алкоголизмом, проведенное Е.М.Крупицким и соавт. (2009 г.), показало, что ламотриджин и в несколько меньшей степени топирамат сопоставимы с диазепамом и превосходят мемантин в способности устранять острые проявления отмены алкоголя [2].

К приведенным данным следует добавить, что в отличие от диазепама и других бензодиазепинов ламотриджин и топирамат не вызывают избыточной седации и не снижают когнитивные функции. Более того, наличие у ламотриджина и топирамата антиглутаматергических свойств позволяет предполагать улучшение когнитивного функционирования подобно тому, как это (но, видимо, в гораздо большей степени) происходит при лечении когнитивных расстройств с помощью мемантина.

Обнаруженные Е.М.Крупицким и соавт. (2009 г.) свойства ламотриджина и топирамата относятся к категории off label effects и пока не позволяют рассматривать эти препараты в качестве безусловной альтернативы бензодиазепинам в лечении острых алкогольных расстройств, однако дальнейшие исследования, подтверждающие их безопасность и эффективность, весьма вероятно, могут послужить основанием для пересмотра существующих лечебных стандартов.

Необходимо подчеркнуть, что ГАМКергические препараты (и, с некоторыми оговорками, антагонисты глутамата) характеризуются патогенетически направленным действием и поэтому рассматриваются в качестве предпочтительных средств терапии острых алкогольных расстройств. Применение с этой же целью нейролептиков как альтернативных лекарственных средств недопустимо по трем основным причинам: 1) нейролептики лишены способности воздействовать на патогенетические механизмы, лежащие в основе синдрома отмены алкоголя и его осложнений, и поэтому оказывают лишь опосредованное и слабое воздействие на указанные состояния; 2) нейролептики повышают судорожную готовность, ухудшают неврологические функции и проявляют многие другие побочные эффекты, ухудшающие состояние больных алкоголизмом.

Необходимым компонентом терапии острых алкогольных расстройств и предупреждения (или лечения) острых форм алкогольной энцефалопатии является нормализация биохимических процессов в головном мозге с помощью витаминов. Больным назначают тиамин (витамин В1) и во вторую очередь другие витамины, в том числе пиридоксин (витамин В6), цианокобаламин (витамин В12) и никотиновую кислоту (витамин PP).

Лечебная суточная доза тиамина составляет 100 мг. В неврологически отягощенных случаях, а также при энцефалопатии Вернике (или при угрозе ее развития) необходимая суточная доза тиамина увеличивается до 300500 мг.

Помимо перечисленных лечебных мер, терапия острых алкогольных расстройств включает внутривенную капельную инфузию, целями которой служат регидратация и восстановление электролитного баланса (восполнение дефицита ионов калия и магния).

В числе различных типов инфузионных препаратов оптимальными характеристиками обладают электролитные (кристаллоидные) растворы. В применении поливинилпирролидона (гемодеза) и растворов глюкозы (за исключением сравнительно нечастых случаев гипогликемии) обычно не возникает клинической потребности. Более того, введение глюкозы (равно как любых других углеводов) требует повышенных доз тиамина, дефицит которого у больных алкоголизмом представляет, как уже говорилось выше, типичное явление. В тех случаях, когда инфузионная терапия с помощью препаратов глюкозы все же назначается больным алкоголизмом, данная лечебная мера должна предваряться парентеральным введением тиамина.

Эффективное лечение синдрома отмены алкоголя предполагает соблюдение трех основных принципов: 1) неотложный характер терапии; 2) патогенетическое обоснование в выборе лекарственных средств; 3) оптимальная очередность лечебных мероприятий.

Если первые два принципа обычно не вызывают вопросов, то последний, по нашему мнению, требует специального комментария.

Характерной врачебной ошибкой является назначение инфузионной терапии без предварительного приема бензодиазепинов или других ГАМКергических лечебных средств. В отличие от последних инфузионная терапия per se не оказывает никакого влияния на синдром отмены алкоголя, а введение растворов глюкозы без соответствующей коррекции тиамином способно при наличии предрасположения прямо спровоцировать развитие энцефалопатии Вернике.

Читайте также: