Ортопедические методы лечения при костных дефектах нижней челюсти реферат

Обновлено: 02.07.2024

Актуальность проблемы лечения переломов челюстей обусловлена неуклонным ростом количества повреждений костей лица, утяжелением характера травмы, и все еще не снижающимся количеством посттравматических осложнений, нередко приводящих пострадавших к инвалидности, что представляет собой значительную медико-социальную проблему. Среди повреждений костей лица чаще других встречаются переломы нижней челюсти, от 75 до 92%, причем, наиболее часто - от 57 до 65% случаев линия перелома локализуется в области ее угла, что обусловлено характером травмы и анатомо-топографическими особенностями строения челюстей. В большинстве случаев (в 62-75%) репозиция и фиксация отломков осуществляется с помощью назубных проволочных шин с межчелюстной резиновой тягой.

Лечение переломов верхней челюсти

Существует консервативный и хирургический метод лечения переломов верхнечелюстной кости.

К консервативному (или ортопедическому) методу относится изготовление назубных металлических шин на верхнюю и нижнюю челюсть, которые соединяются резиновой тягой. Эти шины, в свою очередь, фиксируются к гипсовой головной шапочке специальными стержнями. Некоторые авторы предлагают фиксировать шины к другим костям лицевого скелета, которые не повреждены.

К хирургическому методу относится использование различных металлических приспособлений, которые внедряются в костные отломки (например, спицы Киршнера, костный шов, мини-пластины и др.). Эти приспособления прочно фиксируют фрагменты, что создает благоприятные условия для образования костной мозоли.

Перелом нижней челюсти.

Перелом нижней челюсти – достаточно часто встречаемая патология в хирургической стоматологической практике.

По типу переломы челюсти подразделяются на:

1.Травматические, которые развивается в результате действия травмирующего фактора

2.Патологические, развивающиеся вслед­ствие истончения кости (при хроническом остеомиелите, кистах или злокачественных образованиях)

Лечение нижнечелюстных переломов

Лечение данной патологии начинают с репозиции отломков и решения судьбы зуба, оказавшегося в щели перелома. Удаляют такие зубы, если:

1.Они мешают правильному сопоставлению отломков

2.Они полностью вывихнуты

3.Они сломаны на уровне корня

4.Присутствует воспалительный процесс на верхушках корней

5.Присутствуют симптомы пародонтита среднетяжелой или тяжелой степени

Следующим этапом является обработка и сшивание раны (лунку ушивают наглухо).

Третий шаг – создание оптимальных условий для сращения костных фрагментов нижней челюсти путем постоянной иммобилизации, которая включает консервативный и оперативный методы.

К консервативному методу относится наложение назубных шин из металлической проволоки, самая популярная из которых – шина Тигерштедта, которую накладывают на 3-6 недель.



Рисунок 2.

Оперативный (или хирургический) метод используется в тех случаях, когда у пациента с переломом мало своих зубов или они подвижны (в результате пародонтоза), когда не удается провести качественную репозицию отломков. Суть данного метода заключается в применении особых металлических приспособлений (например, костный шов, спицы, пластины), которые вживляются в кость и соединяют отломки между собой.

Стоит отметить, что пациенту с переломом нижней челюсти показана также медикаментозная терапия:

  1. Антибиотики - с целью предупреждения развития воспалительного процесса
  2. В первые дни – гипосенсибилизирующие и обезболивающие препараты
  3. Обработка полости рта растворам антисептиков
  4. Препараты для поддержания иммунитета

Также пациенту необходимо поддерживать гигиену полости рта на должном уровне. С первых же дней больному можно назначить физиотерапевтические процедуры. В норме (при правильном сопоставлении отломков и отсутствии воспалительных явлений) фрагменты челюсти срастаются через 1,5-2 месяца.

Эффективность ортопедических методов устранения нижнечелюстных дефектов напрямую зависит от величины и топографии изъяна, количества отсутствующих и состояния оставшихся зубов, наличия и характера предшествующего зубочелюстному протезированию реконструктивно-восстановительного оперативного лечения
[9, 30]. Протезирование больных с дефектами альвеолярной части и тела нижней челюсти с сохранением непрерывности кости осуществляют съемными и несъемными конструкциями.

В клинических случаях включенных дефектов протяженностью до четырех зубов применяют мостовидные протезы с двумя и более опорами по краям изъяна, выполненные с промежуточной частью в виде десневой маски из пластмассы или керамики розового цвета при обязательном сохранении промывного пространства. Изъяны большего объема устраняют съемными конструкциями, отличающимися массивными размерами искусственной десны в области дефекта альвеолярной части и опорно-удерживающими приспособлениями, шинирующими оставшиеся зубы. Изготовление их целесообразней начинать с временного иммедиат-протезирования [15].

У больных с неправильно консолидированными переломами нижней челюсти в целях выравнивания окклюзионной плоскости изготавливают протезы с двойным зубным рядом, при этом уменьшают объем базиса с язычной стороны, особенно в области малого нижнечелюстного фрагмента, что улучшает условия для функционирования языка и речевую реабилитацию, так как зачастую в данных случаях сужается зубной ряд и уменьшается объем ротовой полости [8, 25].

Особые сложности представляет ортопедическое лечение больных с нижнечелюстными дефектами, сочетающимися с рубцовыми изменениями мягких тканей приротовой области. В этих ситуациях решается вопрос о целесообразности предварительной хирургической подготовки с применением формирующих ортопедических аппаратов с целью создания оптимального протезного ложа, углубления преддверия полости рта и устранения рубцовых тяжей. В условиях микростомии получают частичные оттиски с правой и левой сторон нижней челюсти отдельно, изготавливают гипсовые модели и соответствующие части базиса с кламмерами, которые поочередно припасовывают в полости рта с последующим получением оттиска фронтального отдела, изготовлением гипсовой модели всей челюсти и соединением частей базиса акриловой пластмассой по типу починки протеза. Границы протеза оформляют с укорочением базиса, обходя рубцовые тяжи, уменьшают высоту искусственных зубов, делают протез разборным с применением шарнира или замкового крепления, позволяющего конструкции легко вводиться в полость рта и выводиться из нее [13, 25]. В клинических ситуациях сочетания микростомии и полной адентии, по мнению А. С. Щербакова (1969), разборные протезы неэффективны. Автор рекомендует применять съемные ортопедические конструкции с суженной зубной дугой, плоскими искусственными зубами и укороченными границами базиса, что облегчает введение протеза в полость рта и выведение из нее [26].

После реконструктивных операций на нижней челюсти возникают сложные клинические условия протезного ложа, характеризующиеся недостаточным объемом или полным отсутствием альвеолярной части, преддверия полости рта, а также наличием многочисленных продольных тяжей слизистой оболочки и костных выступов [22].

Зубочелюстное протезирование у больных с реконструированными дефектами тела и ветви нижней челюсти целесообразно начинать с непосредственной конструкции с целью обеспечения функциональной нагрузки на реконструированную часть челюсти, при этом необходимо шинировать оставшиеся зубы и максимально расширить площадь протезного ложа [1]. Существует и противоположная точка зрения, заключающаяся в том, что ортопедическое лечение необходимо начинать через 2—3 мес. после операции с изготовления формирующего пустотелого двуслойного протеза с расширенным базисом. По завершении адаптационных процессов данную конструкцию следует заменить на постоянный пустотелый протез, дифференцирующий жевательное давление, с краями из эластичной пластмассы высотой не менее 3—5 мм [14].

Данные экспериментальных исследований и клинические наблюдения за 41 больным, проведенные П. Г. Сысолятиным с соавт. (2007), показали целесообразность применения никелид-титановых дентальных имплантатов с проницаемой пористостью в костно-реконструктивной хирургии при свободной ауто- и аутоаллопластике нижнечелюстных дефектов, что позволяет повысить эффективность ортопедической реабилитации, улучшить эстетические и функциональные результаты лечения больных. Дентальная имплантация в костный регенерат, сформировавшийся на месте костного трансплантата, имеет ряд особенностей. Отсутствие в области регенерата нижнелуночкового нерва позволяет погружать тела имплантатов во всю толщу вновь образованной костной ткани, благодаря чему создаются более благоприятные условия для их функционирования.

Основной метод лечения больных с несросшимися переломами нижней челюсти – хирургический. Зубочелюстное протезирование, выполненное до реконструкции дефекта, является временным, способствующим замещению изъяна и удержанию отломков в нормальном положении. При этом применяют съемные протезы с подвижным соединением в области дефекта. Конструктивными особенностями протеза по Б. Р. Вайнштейну (1948) являются гильзы длиной 10 мм с внутренним диаметром до 2 мм, помещенные в обе части конструкции со стороны распила, и соединяющая их спиральная пружина, обеспечивающая движение отломков во всех направлениях [2]. Для создания одно- или двусуставного шарнира по И. М. Оксману (1957) с язычной стороны одной или обеих частей протеза высверливают углубление диаметром 6—8 мм, отступая 1—2 мм от линии распила, заполняют его амальгамой, в которую помещают стержень с шарообразными утолщениями на концах. Протез фиксируют на ткани протезного ложа и функционально нагружают в течение 20—30 мин. По мере затвердения амальгамы формируется шарнирный сустав с учетом индивидуальных особенностей смещения отломков [13]. Е. И. Гаврилов (1964) предложил проволочный шарнир в виде двух соединенных петель, свободные концы которых фиксируют в базисе протеза самотвердеющей пластмассой. Путем изменения размеров петель возможна регулировка амплитуды перемещения частей в нужном направлении [3]. В. П. Панчоха с соавт. (1970) считали недостатком этой методики ущемление слизистой оболочки дна полости рта и языка расходящимися краями протеза в зоне дефекта.
Для устранения указанных явлений авторы рекомендовали соединять части протеза двумя шарнирами данного типа в двух точках на разном уровне — у шейки зуба и выше на 0,5 мм язычного края базиса протеза, что исключало основной травмирующий момент – вращение частей конструкции вокруг горизонтальной оси [16]. По мнению З. Я. Шура (1957), шарнирные протезы показаны лишь при подвижности отломков только в вертикальной плоскости, что встречается весьма редко [25]. Чаще наблюдается смещение отломков горизонтально в язычную сторону. У лиц с переломами во фронтальном отделе нижней челюсти Б. К. Костур с соавт. (1985) рекомендовали применять обычные съемные протезы, устраняющие давление в области дефекта функциональным оформлением внутренней поверхности базиса, что позволяет смещаться отломкам при наличии протеза также, как и без него. Если перелом локализуется в области тела челюсти в проекции больших коренных зубов, особенно дистальнее второго или третьего моляра, конструирование съемного протеза в пределах обоих отломков нерационально, так как малый отломок за счет мышечной тяги смещается внутрь и вверх. В таких случаях протез располагают только с опорой на большой отломок [8].

Изготовление зубочелюстных протезов у больных с нижнечелюстными дефектами тела и ветви с нарушением непрерывности кости имеет ряд особенностей. После резекции нижней челюсти образуются подвижные фрагменты. Кроме потери большого количества зубов, в этих ситуациях изменяются условия мышечной тяги вследствие нарушения координированного взаимодействия различных групп мышц. После резекции ветви наблюдается смещение нижней челюсти в сторону дефекта за счет сокращения латеральной крыловидной мышцы и вниз в результате сокращения мышц, опускающих нижнюю челюсть. Вследствие удаления подбородочного отдела наступает смещение боковых фрагментов нижней челюсти в сторону дефекта за счет действия медиальных крыловидных мышц. Кроме того, наблюдается ротационное смещение фрагментов (альвеолярной частью внутрь, основанием тела наружу) в результате сокращения собственно жевательных и мышц дна полости рта [9].

Выраженность нарушений жевательной функции зависит от величины сохранившихся фрагментов и характера дефекта нижней челюсти. После резекции бокового отдела нижней челюсти, как правило, образуется большой подвижный фрагмент в пределах 41, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 зубов, участвующий в жевании, и один подвижный малый фрагмент в пределах ветви нижней челюсти. Вследствие резекции фронтального отдела нижней челюсти образуются два подвижных фрагмента, одинаково участвующих в жевании. После вычленения половины нижней челюсти функция жевания особенно нарушена в силу полного одностороннего выключения всех жевательных мышц [6, 30, 31].

Изучение биомеханики нижней челюсти в приведенных клинических ситуациях показало отсутствие возможности ее латеральных движений в здоровую сторону и выдвижения вперед из-за нарушения функции латеральной крыловидной мышцы на стороне поражения. Частичная компенсаторная возможность этих движений обеспечивается за счет сокращения крыловидных и височной мышц на интактной стороне, которые осуществляют ротационное движение сохранившейся суставной головки
[28, 29, 34]. В случаях, когда больному не выполнено одномоментное устранение изъяна, целесообразно применение непосредственной конструкции зубочелюстного протеза, направленной на удержание нижней челюсти в правильном положении. Классической является методика И. М. Оксмана (1957), заключающаяся в изготовлении в дооперационном периоде базиса с опорно-удерживающими кламмерами, припасовки его в полости рта, получении вместе с ним оттиска и изготовление гипсовой модели, на которой в соответствии с планом хирургического вмешательства проводят фантомную резекцию и формируют замещающую часть протеза. После проведения хирургического вмешательства протез фиксировали в полости рта на операционном столе [13]. С целью выравнивания окклюзионных взаимоотношений в последующем применяют шины с зацепными петлями на верхнюю и нижнюю челюсти [31]. В ряде случаев используют верхнечелюстную пластинку с наклонной плоскостью, расположенной на небной стороне под углом 10—15? к окклюзионной плоскости, выравнивающую межбугорковое соотношение зубных рядов. В более сложных ситуациях изготавливают крыловидные протезы, состоящие из двух частей (верхнечелюстной и нижнечелюстной), обеспечивающих опору, стабилизацию и фиксацию аппарата, направляющей пластинки, входящего и выходящего из нее крыла, расположенных на соответствующих частях конструкции с щечной стороны. Высота направляющего крыла определяется глубиной преддверия полости рта, а предотвращение его соскальзывания при широком открывании рта обеспечивается зацепным крючком в верхней части [10]. Нижнечелюстной фрагмент подвержен большой постоянно действующей медиально направленной силе, а направляющее крыло выполняет роль мощного рычага, приводящего к перегрузке опорных зубов с латеральной стороны и их последующей патологической подвижности. Данный недостаток минимален в репонирующем устройстве З. Я. Шура (1957), состоящем из наклонной плоскости, расположенной под углом 10—15? по отношению к зубам-антагонистам и фиксированной к нижнечелюстным коронкам посредством проволочной дуги, пружинящие свойства которой уменьшают нагрузку на пародонт опорных зубов и их антагонистов [25]. Эффективность данных аппаратов в восстановлении жевательной функции неудовлетворительна, так как они не позволяют осуществлять боковые движения нижней челюсти.

T. Weischer et al. (2001), анализируя девятилетние результаты протезирования с применением дентальной имплантации с телескопической фиксацией ортопедической конструкции у 24 больных с пострезекционными нижнечелюстными дефектами, отмечали 95 % успеха [35]. A. Shifman et al. (1982) считали, что более важным фактором функциональной эффективности зубочелюстного протезирования в данных клинических ситуациях в сравнении с механической фиксацией является функциональное оформление краев протеза [32]. При больших размерах дефекта труднее решать проблему фиксации и стабилизации ортопедической конструкции. Протез, лишенный опоры с одной стороны, превращается в рычаг I рода с точкой вращения в области края кости. Жесткая система кламмеров, даже с увеличением их количества, ведет к перегрузке пародонта опорных зубов.

Для уменьшения данной функциональной перегрузки применяют полулабильное (пружинное) соединение кламмеров с базисом протеза и шинирование оставшихся зубов. Для предупреждения травмы слизистой оболочки в зоне остеотомии базис протеза в этом месте выполняют с изоляцией и добиваются минимального контактирования и перекрытия искусственных зубов на больной стороне с зубами-антагонистами. Большая перекрестно-дуговая трехпунктная опора, приближающаяся к форме равностороннего треугольника, обеспечиваемая сохранившимися зубами, способствует большей устойчивости протеза [7, 10].

Ортопедическое лечение больных после удаления тела или всей нижней челюсти наиболее сложно в связи с неудовлетворительной фиксацией и низкой функциональной эффективностью протезирования, так как отсутствие костной основы делает протез непригодным для жевания. Несмотря на данную ситуацию, его следует изготавливать, так как он способствует удержанию пищевого комка в полости рта, облегчает прием жидкой пищи и уменьшает потерю слюны. В таких случаях задачи непосредственного протезирования сводятся к восстановлению контуров лица и речевой функции. После получения верхне- и нижнечелюстного оттисков до операции изготавливают гипсовые модели, определяют центральное соотношение челюстей и фиксируют модели в артикуляторе. После этого срезают все зубы на нижнечелюстной модели на уровне основания альвеолярной части, моделируют восковой базис и проводят постановку искусственных зубов в артикуляции с зубами верхнечелюстной модели. По наружной поверхности базиса укрепляют шарниры для фиксирующих спиральных пружин. Нижнюю поверхность протеза выполняют округлой, с язычной стороны протеза в области жевательных зубов формируют вогнутость с подъязычными выступами (крыльями) для того, чтобы язык помещался над крыльями, способствуя фиксации конструкции. В области клыков и премоляров с обеих сторон укрепляют зацепные петли для межчелюстной фиксации. После оперативного вмешательства резекционный протез на 2—3 недели помещают в полость рта, закрепляя резиновыми кольцами к верхнечелюстной проволочной алюминиевой шине с зацепными петлями. После удаления межчелюстного крепления протез фиксируется образовавшимися вокруг него рубцами [13]. В случаях множественного или полного отсутствия верхних зубов нижнечелюстной протез фиксируют к верхнечелюстному съемному протезу с помощью пращевидной повязки (типа по З. Н. Померанцевой-Урбанской).

Исходя из вышеизложенного в настоящее время проблема реабилитации больных с нижнечелюстными дефектами остается до конца не решенной. В частности в клинической практике отсутствуют технологии изготовления нижних зубочелюстных протезов, дающие возможность ортопедической конструкции гармонично функционировать в организме, вызывая минимальную ответную реакцию и атрофию опорных тканей протезного ложа, что затрудняет полноценное восстановление жевательной функции, не обеспечивая лечебного эффекта.

1 ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет им. Акад. Е.А.Вагнера Минздрава России, Пермь, Россия

Через 2—3 нед. после травмы наряду с воспалительным процессом, в ране возникают репаративные процессы. Между костными отломками и в мягких тканях образуются фиброзные спайки и рубцы. При несвоевременном оказании лечебной помощи костные отломки срастаются в неправильном положении, при заживлении в мягких тканях образуются грубые, массивные рубцы, которые могут ограничивать движения нижней челюсти, губ, щек, языка. Это приводит к деформации челюстных костей, окклюзии, вследствие чего возникают стойкие нарушения функций жевательного аппарата. Лечение должно быть направлено на устранение деформаций челюсти, деформаций окклюзии, снятие ограничений движений нижней челюсти и восстановление функциональной подвижности мягких тканей челюстно-лицевой области. Методы лечения могут быть хирургическими, ортопедическими и комбинированными. Стараются проводить бескровную репозицию, но это зависит от сроков после травмы, степени подвижности отломков, наличия на фрагментах челюсти зубов с непораженным пародонтом. Методы кровавой и бескровной репозиции не исключают друг друга и должны применяться в строгом соответствии с показаниями. В случае отсутствия результатов при применении бескровной репозиции в течение 3—4 дней следует перейти на хирургический метод репозиции.


1. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - Изд. 3-е., доп. и пере-раб. - М.: Медицина, 1984.

4. Трезубов В.Н., Мишнев Л.М., Незнанова Н.Ю. [и др.]. Ортопедическая стоматология. Технология лечебных и профилактических аппаратов. - СПб: СпецЛит, 2002.

5. Walmsley A. Damien, TrevorF. Walsh, Adrian C. Shortall, PhilipJ. Lumley [et al.]. Restorative Dentistry. - Edinburgh, London, New York: Churchill Livingstone, 2002.

Челюстно-лицевая ортопедия является одним из разделов ортопедической стоматологии, изучающий клинику, диагностику и лечение повреждений челюстно-лицевой области, возникших в результате травм, ранений, оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов, новообразований. В челюстно-лицевой ортопедии, в свою очередь, выделяют два раздела: челюстно-лицевая травматология – ортопедические методы лечения травм челюстно-лицевой области и их последствий и челюстно-лицевое протезирование – замещение зубочелюстных дефектов и устранение деформаций челюстно-лицевой области с максимальным эстетическим и функциональным эффектом.

Предметом ортопедического лечения служат: переломы челюстей, костей лица, дефекты челюстей и лица, деформации челюстей, поражения височно-нижнечелюстного сустава, а также врожденные и приобретенные дефекты твердого и мягкого неба, альвеолярного отростка и губы.

Цель челюстно-лицевой ортопедии — реабилитация больных с дефектами зубочелюстной системы. Для достижения этой цели проводятся изучение частоты, этиологии и патогенеза, клиники и диагностики дефектов и деформаций зубочелюстной системы; разрабатываются методы протезирования дефектов лица и челюстей, осуществляется профилактика посттравматических и послеоперационных деформаций лица и челюстей [1,2].

Задачи челюстно-лицевой ортопедии:

1) ортопедическое лечение переломов челюстей и их последствий;

2) устранение деформаций зубочелюстной системы ортопедическими методами;

3) протезирование врожденных и приобретенных дефектов лица и челюстей;

4) ортопедические мероприятия при восстановительной хирургии лица и челюстей;

5) ортопедическое лечение заболеваний жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

Обследование пациентов с повреждениями челюстно-лицевой области включает в себя клинические (общие) методы исследования, а также инструментальные (дополнительные) методы, применяемые для подтверждения или уточнения диагноза, установленного врачом при первичном осмотре больного.

Лечение челюстно-лицевой травмы носит комплексный характер с применением хирургических, ортопедических и физиотерапевтических методов, включающих обработку раны, остановку кровотечения, репозицию и закрепление отломков челюстей, борьбу с инфекцией, уход за больными, лечебную гимнастику и др. Все эти мероприятия направлены на сохранение жизни пострадавшего, восстановление анатомической целостности и функций жевательного аппарата.

Основной задачей при лечении больных с переломами челюстей является оказание скорой и неотложной помощи. Ее решение включает одномоментное проведение следующих основных мероприятий.

· Репозиция — сопоставление или перемещение отломков в правильное положение, если имеется их смещение. Репозицию необходимо проводить под обезболиванием (местным — проводниковым или общим). Ее осуществляют перед проведением иммобилизации. Для этого сместившиеся отломки сопоставляют и сразу же закрепляют. Если сопоставить сместившиеся отломки одномоментно не удается, их репонируют постепенно, в течение какого-то времени с помощью вытяжения.

· Иммобилизация — закрепление отломков в правильном положении на срок, необходимый для их сращения (консолидации), т.е. до образования прочной костной мозоли. В среднем этот срок составляет 4—5 недель для неосложненного течения заживления перелома верхней челюсти и одностороннего перелома нижней челюсти. При двустороннем переломе нижней челюсти консолидация отломков наступает несколько позже, в связи с чем сроки иммобилизации составляют 5—6 недель.

· Медикаментозное лечение направлено на предотвращение осложнений в период лечения. Назначают антибактериальные препараты при открытых переломах, медикаменты, улучшающие реологические свойства крови и тканевую микроциркуляцию, антигистаминные препараты, иммунностимуляторы, препараты, оптимизирующие остеогенез.

· Физические методы лечения применяют с целью улучшения трофики тканей и предотвращения осложнений [3].

Классификация репонирующих аппаратов.

Репонирующие аппараты, способствующие репозиции костных отломков, применяются при застарелых переломах с тугоподвижными отломками челюстей. К ним относятся:

а) репонирующие аппараты из проволоки с эластическими межчелюстными тягами, а также шины по Урбанской;

б) аппараты с внутри- и внеротовыми рычагами (Бруна, Понроя и Псома, Курляндского, Катца, Шура, Оксмана);

в) репонирующие аппараты с винтом и отталкивающей площадкой (Курляндского, Грозовского);

г) репонирующие аппараты с пелотом на беззубый отломок (Курляндского и др.);

д) репонирующие аппараты для беззубых челюстей (шины Гунинга-Порта, Ванкевича и др.).

Ортопедическое лечение переломов челюстей с тугоподвижными смещенными отломками требует большего времени, чем при лечении свежих переломов.При тугоподвижных смещенных отломках нижней челюсти для сокращения периода лечения широко применяется кровавая репозиция. Отломки челюсти при этом вновь становятся подвижными, как при свежих повреждениях челюсти. Закрепление их осуществляется наложением проволочных алюминиевых шин: одночелюстных или двучелюстных (Тигирштедта, Баронова, Айви, Вильга, Гейкина, Васильева, Степанова, Попудренко, Урбанской, Понроя и Псома и др.) [4].

Для репозиции тугоподвижных отломков применяют аппараты, укрепленные на зубах посредством коронок или капп с внеротовыми и внутриротовыми рычагами. К таким аппаратам относятся репонирующие аппараты Бруна, Катца, Понроя и Псома, Курляндского и др.

Первый состоит из наложенных на моляры бандажных колец и привязанных к ним с вестибулярной стороны репонирующих рычагов, выходящих из полости рта; рычаги могут быть припаяны к коронкам или каппа. Концы рычагов перекрещиваются. На крючки надевают резиновое кольцо. Сокращение резинового кольца является действующей силой аппарата.

Аппарат Катца состоит из колец, укрепленных цементом на зубах отломка челюсти, гильз овальной формы, припаянных к щечной поверхности колец и рычагов, берущих начало в гильзах и выступающих из полости рта. Посредством выступающих частей рычага можно вполне успешно регулировать отломки челюсти в любой плоскости и устанавливать их в правильное положение. Принцип действия этого аппарата может быть использован для вправления отломков верхней и нижней челюстей.

При застарелых отломках и тугоподвижных отломках З.Я. Шур предложил пользоваться аппаратом последовательного действия. При этом методе производится постепенное вытяжение отломка. Показаниями к применению этого аппарата являются преимущественно переломы со стойким смещением отломка при наличии дефекта кости в области угла и ветви нижней челюсти, а также переломы при полных односторонних дефектах ее и тугоподвижности отломков.

При одинарных переломах с горизонтальным смещением отломков к средней линии наибольшее распространение, также, как и для лечения переломов со свободноподвижными отломками, имеют шины С.С. Тигерштедта с зацепными петлями. Возможно использованиерепонирующего аппарата Шельгорна, репонирующего аппарата Бруна, одночелюстного аппарата Катца в модификации Оксмана, пружинящей наклонной плоскости в сочетании с аппаратом Катца, пружинящей наклонной плоскости с аппаратом Катца в модификации Оксмана [5].

Аппарат Бруна может быть использован для вытяжения смещенного отломка нижней челюсти только в одном направлении, поэтому при сложных смещениях отломков нижней челюсти и ограниченной их подвижности следует рекомендовать одночелюстной аппарат с пружинящими рычагами, предложенный А.Я. Катцем. Этот аппарат состоит из: а) опорной части в виде двух назубных кольцевых (или коронковых) паяных шин, к щечной поверхности которых припаяна трубка квадратной или овальной формы длиной 20-30 мм; б) двух стержней из нержавеющей проволоки толщиной 2-2,5 мм.

Техника изготовления аппарата Катца с пружинящими рычагами. Снимают оттиск для изготовления колец или коронок, которые припасовывают к соответствующим опорным зубам. Затем снимают оттиски с каждого отломка челюсти. В лаборатории отливают модели и припаивают к щечной поверхности опорных колец овальные или квадратные трубки, из нержавеющей провоки толщиной 2-2,5 мм готовят два стержня длиной 150 мм. Концы стержней расплющивают соответственно форме и размеру трубок, припаянных к кольцам. Опорные части аппарата укрепляют на зубах фосфатцементом. После затвердения цемента стержни изгибают следующим образом. Плоский конец каждого стержня вставляют в соответствующую трубку, свободный конец стержня выводят из полости рта, образуя первую, огибающую угол рта (горизонтальную) петлю и вторую (вертикальную) петлю с направлением свободного конца стержня в противоположную сторону.

Аппарат Катца с пружинящими рычагами показан для лечения как одинарных переломов нижней челюсти при ограниченной подвижности отломков, так и переломов, осложненных дефектом кости в подбородочной области. Преимущество этого аппарата заключается в том, что с его помощью возможно перемещение отломков нижней челюсти в любом направлении, в частности: а) параллельное раздвигание или сближение отломков; б) перемещение отломков в сагиттальном и вертикальном направлении; в) раздвигание только передних концов отломков; г) раздвигание или сдвигание только в области восходящих ветвей и углов нижней челюсти; д) повороты отломков вокруг продольных (сагиттальных) осей. После полной репозиции отломков при помощи этого же аппарата достигается надежная фиксация отломков, требующаяся для дальнейшего ортопедического лечения [2].

При переломах в пределах зубного ряда с тугоподвижными отломками изготавливают шины с зацепными петлями на верхнюю челюсть и большой отломок нижней челюсти, устанавливают резиновую тягу, а на малый отломок между зубами-антагонистами помещают прокладку для его отдавливания. После стойкого сопоставления отломков снимают шину и заканчивают лечение единой гладкой шиной. В некоторых случаях целесообразно оставлять свободный конец проволоки в области малого отломка, а после исправления положения отломков подгибают его к зубам малого отломка и фиксируют лигатурой.Можно применить шину с внутриротовыми рычагами по Понрою и Псому или пружинящую дугу по Курляндскому. Пружинящую дугу устанавливают в круглые трубки, которые припаивают к коронкам или каппам. Дуга обладает постоянной действующей силой. При удалении дуги отломки удерживают в правильном положении штифтами, вводимыми в трубки.

При наличии одного беззубого отломка на нижней челюсти можно применять съемные винтовые приспособления: с одной стороны на шине- каппе, с другой - на пелоте для беззубого отломка. После достаточного разведения отломков съемное винтовое приспособление удаляют, а отломки фиксируют заранее подготовленной дугой.

При двусторонних и множественных переломах наряду с шинами Тигерштедта показаны шины с вертикальными П- и Г-образными изгибами, к которым лигатурами подтягивают отломки, сочетание пружинящих рычагов Катца и межчелюстного вытяжения, скелетный аппарат Збаржа.

При переломах нижней челюсти с укороченным зубным рядом или при наличии беззубого отломка на большой отломок и верхнюю челюсть накладывают шины Тигерштедта с зацепными петлями, а на беззубый отломок делают пелот [3].

При переломах за зубным рядом накладывают шины Тигерштедта с межчелюстными тягами, которые сохраняют и после исправления положения отломков. Обязательно в этом случае назначение миогимнастики. Лечение застарелых переломов нижней челюсти, сочетающихся с большими дефектами в области угла или восходящих ветвей - аппарат Шура последовательного действия.

Для лечения одинарных переломов и переломов с дефектом кости в переднем отделе применяют аппарат А.Я. Катца с внутриротовыми пружинящими рычагами. Он состоит из опорных элементов - капп или коронок, к которым припаяна с вестибулярной стороны плоская или четырехугольная трубка, и двух стержней. Преимущество аппарата Катца состоит в том, что можно перемещать отломки в любом направлении: параллельное раздвигание или сближение отломков, перемещение отломков в сагиттальном и вертикальном направлениях, раздвигание или сдвигание только в области восходящих ветвей и углов челюсти, повороты отломков вокруг сагиттальных (продольных) осей.

В некоторых случаях при переломах нижней челюсти с дефектом кости при наличии зубов на обоих отломках для репозиции их показано применение каппового аппарата с плечевыми отростками (площадками) и отталкивающим винтом. Такими аппаратами в достаточно короткий срок (4-5 дней) удается провести полную некровавую репозицию тугоподвижных отломков. К ним относятся репонирующие аппараты по Грозовскому, Курляндскому. Также возможно использование аппарата Сюрсена, аппарата Гуткина, репонирующего аппарата Брука в модификации Шура, аппарата Энтина [1].

При полном отрыве верхней челюсти с тугоподвижными отломками (суббазальный перелом) со смещением кзади и повороте вокруг поперечной оси для простого специализированного лечения применяют вытяжение к стержню, укрепленному к гипсовой повязке. Стержень делают из стальной проволоки, свободный конец его заканчивается петлей. На зубы верхней челюсти накладывают проволочную шину с зацепными петлями. Посредством резиновой тяги подтягивают смещенную челюсть к рычагу, укрепленному на головной повязке.

При одностороннем полном отрыве верхней челюсти, когда сохранилось достаточное количество зубов на обеих челюстях, репозиции тугоподвижного обломка достигают межчелюстным вытяжением. На нижнюю челюсть накладывают шину с зацепными петлями, а верхнюю шину крепят только на здоровой стороне, где и делают зацепные петли. С больной стороны конец шины гладкий и остается свободным. Между зацепными петлями накладывают резиновую тягу, а между зубами на стороне перелома - эластическую прокладку. После репозиции обломка фиксируют шину к зубам больной стороны.

При наличии тугоподвижного смещенного отломка верхней челюсти целесообразно применять репонирующий аппарат со встречными внеротовыми рычагами и внутриротовым креплением по Шуру. Внутриротовая часть его состоит из паяной шины в виде коронок или колец с плоскими втулками, припаянными к их щечной поверхности. Во втулки вводят металлические стержни, которые выходят у углов рта по наружной поверхности щеки и далее направляются вверх к височной области навстречу другим стержням, идущим сверху вниз от головной гипсовой повязки. Перемещением встречных рычагов регулируют положение отломка верхней челюсти.

Следует помнить, что при тугоподвижных отломках верхней и нижней челюстей с резким наклоном отломков орально и к средней линии слепок для изготовления аппаратов нужно снимать частями, с каждого отломка отдельно. Модели отломков челюстей устанавливаются в положение центральной окклюзии с моделью антагонирующей челюсти, затем их скрепляют и загипсовывают в артикулятор в правильном положении отломков, поскольку такое же положение отломков должен создать аппарат после его изготовления и наложения на челюсть [4].

При тугоподвижных смещенных отломках нижней челюсти для сокращения длительности лечения широко применяется кровавая репозиция. Отломки челюсти при этом вновь становятся подвижными, как при свежих повреждениях челюсти. Закрепление их осуществляется наложением проволочных алюминиевых шин, желательно одночелюстных. Однако необходимо отметить, что эту операцию не всегда удается осуществить при внутриротовом разрезе слизистой оболочки полости рта, например, при переломах в области угла или ветви челюсти. В таких случаях операцию начинают наружным кожным разрезом, отступя на 1 —1,5 см от края нижней челюсти. Нередко при этом производят миотомию или отслойку поврежденных мышц. Костные отломки после их вправления закрепляют внутрикостно при помощи штифта. При дефектах кости кровавую репозицию отломков челюсти можно сочетать с костной пластикой и последующим закреплением костных фрагментов внеротовыми аппаратами.

При неправильно сросшихся переломах верхней или нижней челюсти, деформации зубных дуг и отсутствии окклюзионных контактов между ними нарушается функция жевания. Восстановить нормальную артикуляцию зубных рядов можно ортодонтическими или протетическими приемами. В первом случае изготавливают регулирующие аппараты в целях перемещения зубов до желаемого положения, во втором — протезы для выравнивания зубной окклюзии. Протезы могут быть несъемными в виде коронок или капп или съемными с дублированным рядом зубов со стороны преддверия полости рта [2].

Дефекты нижней челюсти

Дефекты нижней челюсти возникают вследствие утраты костной ткани вследствие оперативного вмешательства, хронических воспалений, приобретенных травм, огнестрельных ранений или врожденных анатомических аномалий.

Архитектура черепа самая сложная среди всех костных структур человека. Особое значение имеет единственная подвижная кость черепа — нижняя челюсть. При дефектах нижней челюсти возникают значительные анатомо-функциональные нарушения жевательного аппарата, глотки и гортани.

Причины образования дефектов нижней челюсти

Дефекты нижней челюсти чаще бывают приобретенными, чем врожденными. Нарушения целостности костной ткани нижней челюсти наблюдаются по следующим причинам:

  • Большая потеря костной ткани может препятствовать регенерации альвеолярного отростка (костного края), сращивание краев не происходит из-за большого промежутка, образуя костные дефекты.
  • В случае небольшой утраты костной ткани (до 10 мм), сращивание отломков нижней челюсти не происходит из-за атрофии мягких тканей или присутствия инородных тел, образуется ложный сустав.

Классификация дефектов нижней челюсти

На классификацию дефектов влияют клинические особенности нижней челюсти, сколько имеется фрагментов нижней челюсти, наличие или отсутствие на участках зубов, место расположения дефектов и т.д.

По величине дефекты различают:

  • небольшие (до 2 см);
  • средней величины (2-6 см);
  • субтотальные (до 10-12 см);
  • до половины длины челюсти;
  • тотальные, могут быть с сохранением непрерывности костной ткани нижней челюсти (полостные, дырчатые, кистозные и краевые).

По состоянию прилегающих мягких тканей дефекты нижней челюсти можно разделить на два типа:

  • дефекты без повреждения мягких тканей;
  • дефекты с потерей мягких околочелюстных тканей (чаще всего возникают при удалении опухоли разной этиологии или в результате огнестрельного ранения).

Все эти дефекты могут располагаться в различных местах челюсти.

Симптомы дефектов нижней челюсти

Вследствие аномальной работы височно-нижнечелюстного сустава возможна дисфункция слухового аппарата и психоневрологические расстройства. Страдает коммуникативная функция и речеообразование, искажаются черты лица, наступает эстетическая ущербность и психическое изменение личности.

Диагностика дефектов нижней челюсти

Диагностика патологии в первую очередь заключается в исследовании прикуса — отмечается наличие, количество и устойчивость зубных единиц на фрагментах челюсти, также учитывается иммунное состояние организма.

Кроме визуального осмотра, изучения медицинской карточки пациента, необходимо провести ряд клинических обследований, способствующих определению правильной тактики лечения.

Диагностические методы заключаются в проведении:

  • Рентгенологического исследования;
  • МРТ, КТ челюсти;
  • КТ челюсти 3D – производят в случае если необходимо создание индивидуальных фиксаторов для соединения обломанных концов челюсти.

Лечение дефектов нижней челюсти

В зависимости от сложности патологии, лечение осуществляется ортопедическим или хирургическим способами.

Ортопедические методы лечения предполагают сохранность или восстановление естественного положения фрагмента челюсти и восстановление зубных единиц протезами.

Хирургическое лечение устраняет дефекты челюсти за счет восстановления анатомической целости и функции кости.

Основными принципами восстановительных операций считается соответствие пересаженной ткани форме, объему и функции восстанавливаемого фрагмента кости. Операция должна восстанавливать структуры и функции артикуляции сустава, прикус, функции жевания, свободного дыхания и движения головы, а также реабилитировать речеобразование.

Существуют различные способы восполнения дефектов и коррекции деформации нижней челюсти:

  • аутотрансплантация (пересадка фрагментов собственной ткани пациента);
  • аллотрансплантация (пересадка донорского костного трансплантата);
  • эндопротезировние имплантами;
  • смешанные способы костной пластики

Выбор оперативного метода зависит, от индивидуальных особенностей, локализации костного дефекта и состояния височно-нижнечелюстного сустава.

2019 © Хорошая стоматология — сеть стоматологических клиник.
Стоматологические услуги около м. Верхние Лихоборы, м. Митино, м. Тушинская, м. Речной вокзал, м. Отрадное, м. Щелковская

Данная страница носит информационно-справочный характер и не является публичной офертой.

Читайте также: