Оперативное лечение патологии придаточных пазух носа реферат

Обновлено: 04.07.2024

Каковы диагностические признаки острых и хронических синуситов? Показаны ли антибиотики, и если да, то в каком случае? Каких пациентов стоит направлять к специалистам? Oбзоры, касающиеся диагностики и лечения болезней придаточных

Каковы диагностические признаки острых и хронических синуситов?
Показаны ли антибиотики, и если да, то в каком случае?
Каких пациентов стоит направлять к специалистам?

Oбзоры, касающиеся диагностики и лечения болезней придаточных пазух носа (ППН), чаще всего вызывают множество новых вопросов, поскольку точный диагноз осложняется неспецифичностью неинвазивных методов обследования. Эмпирическое лечение, особенно с помощью антибиотиков, как правило, считается успешным, хотя во многих случаях наступает спонтанное выздоровление без какого-либо лечения.

Цель этого обзора — осветить современные представления о природе воспаления ППН и дать логические и фактические обоснования медикаментозного либо хирургического лечения.

Анатомия и физиология. Носовая полость и ППН наделены важными физиологическими функциями. Преимущественно через полость носа проходит вдыхаемый и выдыхаемый воздух, поэтому нос должен обладать защитными механизмами, способными оградить воздухоносные пути от вдыхаемых патогенов и инородных тел.

Рисунок 1. Слизь стекает назад в носоглотку вследствие движений ресничек

Железы реснитчатого эпителия носа и ППН производят поверхностный слизистый слой. Он задерживает частички веществ, а реснички, находящиеся в постоянном движении, проталкивают их назад, в носоглотку (см. рис. 1).

И верхнечелюстная, и лобная пазухи вентилируются через каналы, в свою очередь проходящие через переднюю решетчатую область. Очень важно, чтобы эти пути оставались проходимыми, поскольку нормальный отток слизи нужен для поддержания воздухонаполнения пазух.

Важная роль передних клеток решетчатого лабиринта и среднего носового хода в физиологии ППН подтверждается тем, что эта область получила название “остеомеатальный комплекс” (рис. 2). Считается, что легкое ограниченное воспаление в этой области может привести к вторичному инфицированию верхнечелюстного и фронтального синуса. Это во многом справедливо, хотя патогенез синуситов более сложен.

Рисунок 2. Нормальный средний носовой ход — область “остиомеатального комплекса”

Микробиология. Носовая полость и ППН заселены нормальной бактериальной флорой; в норме там обнаруживаются те же микроорганизмы, что и в инфицированных пазухах. Многие инфекционные процессы в пазухах имеют вирусную природу; бактерии присоединяются вторично.

При остром синусите чаще всего выделяют Streptococculs pneulmoniae, Heamophiluls influlenzae и Moraxella catarrhalis.

При хронических синуситах обычно присутствуют те же микроорганизмы, а также анаэробы, такие как штаммы Fulsobacteriulm, Staphylococculs aulreuls, изредка грамотрицательные бактерии, например штаммы Pseuldomonas. В последние годы участились случаи диагностики синуситов, вызванных грибами, как правило, у иммунодефицитных пациентов. Чаще всего обнаруживаются штаммы Aspergilluls, а выраженность клинических проявлений зависит от имунного статуса пациента.

Рисунок 3. Гной в среднем носовом ходе при остром синусите

Все больше диагностируется аллергических синуситов, часто ассоциированных с назальными полипами.

Клиника. С позиций оториноларингологической хирургии понятия об анатомии, физиологии и патологии ППН в корне изменились с появлением жесткой эндоскопии носовой полости и возможности компьютерного сканирования (КТ) синусов.

Однако ни один из этих диагностических методов не доступен для врача общей практики, которому нередко приходится ставить диагноз и лечить синусит на основании клинических симптомов.

Часто жалобы больных при остром и хроническом синуситах совпадают, поэтому своевременный подход предполагает, что при попытке различать эти состояния врач опирается скорее на патофизиологию, чем на соображения длительности заболевания.

Рисунок 4. Компьютерное сканирование синусов

Синусит считается острым, когда инфекция разрешается под действием медикаментозной терапии, не оставляя значительных повреждений слизистых. Острые эпизоды могут быть рецидивирующими по своей природе; хронический синусит — постоянное заболевание, которое не поддается только медикаментозному лечению. При разграничении этих состояний проблема заключается в том, что для хирургического лечения всегда находятся показания, хотя в действительности многим пациентам достаточно длительной медикаментозной терапии. Кроме того, хирургическое вмешательство не дает стопроцентного успеха.

У многих пациентов с острым синуситом в анамнезе началу заболевания предшествует простуда. Симптомы, позволяющие предположить развитие острого синусита:

гнойные выделения из носа;
заложенность носа;
боли и болезненность при обследовании;
лихорадка и озноб.

В некоторых случаях имеются местные симптомы, позволяющие заподозрить вовлечение различных синусов. При диагностике наиболее достоверным симптомом является жалоба на гнойные выделения из носа или выявление их при обследовании (рис. 3).

Если пациент страдает головными или лицевыми болями при отсутствии гнойных выделений, скорее всего, это не синусит.

При невылеченном синусите инфекция иногда распространяется за пределы пазух, приводя к серьезным осложнениям. Чаще это случается при инфицировании лобной и решетчатой пазух; более всего осложнениям подвержены дети.

При распространении инфекции из фронтального синуса вперед мягкие ткани лба становятся отекшими и болезненными. Первоначально развивается целлюлит, затем субпериостальный абсцесс. Распространение через заднюю стенку фронтального синуса приводит к внутричерепным осложнениям, таким как менингит, субдуральная эмпиема или абсцесс передней доли.

При воспалении решетчатой пазухи инфекция распространяется через тонкую кость бумажной пластинки, приводя к поражению глазницы, сопровождающемуся целлюлитом и орбитальным абсцессом. Нелеченые инфекции глазницы почти всегда ведут к слепоте.

Рисунок 5. Компьютерная томограмма синусов, демонстрирующая односторонний хронический синусит

При подозрении на осложненный синусит, особенно при отеке мягких тканей глазницы у ребенка, необходима срочная консультация оториноларинголога и уточнение диагноза путем компьютерного сканирования.

Клиническая картина хронического синусита разнообразна. Как и при острой инфекции, заложенность носа и гнойное отделяемое являются постоянными симптомами.Температура не повышается либо повышается умеренно, а жалобы на общее недомогание, головную и лицевую боль типичны. Дополнительно многие пациенты жалуются на снижение обоняния, при этом они чувствуют отвратительный запах гноя в носу.

Простое клиническое обследование носовой полости с помощью отоскопа позволяет обнаруживать крупные полипы; маленькие полипы видны только при эндоскопии носа.

Промывание верхнечелюстного синуса под местной анестезией теряет былую популярность, так как редко приносит длительное облегчение

За прошедшее десятилетие участились случаи диагностики острых и хронических синуситов у детей, особенно в Северной Америке. Диагностика и лечение детских синуситов осложняется многими факторами.

Рецидивирующие симптомы поражения верхних дыхательных путей у детей проявляются достаточно часто и, как правило, свидетельствуют о наличии заболевания миндалин и аденоидов, а не первичного синусита. Компьютерное томографическое сканирование детей с симптомами поражения верхних дыхательных путей часто выявляет аномалии ППН, особенно верхнечелюстных.

Клинический опыт показывает, что симптомы синуситов у детей часто сами проходят с возрастом, при этом до сих пор не установлено, вырастают ли из “сопливых” детей “сопливые” взрослые.

Нет сомнения в том, что хронический синусит встречается и у детей, особенно если имеется нарушение функции реснитчатого эпителия. Однако большинство британских лор-хирургов считают, что, насколько это возможно, необходимо придерживаться консервативных методов лечения детей.

Обследование. В общей практике диагноз “синусит”, как правило, ставится на основании клинических данных.

Рисунок 6. “Шпора” перегородки носа, врезающаяся в среднюю носовую раковину, — возможная причина “контактных болей”

Плоскостная рентгенография пазух чрезвычайно неспецифична и малоинформативна для выявления патологических изменений. Аномалии на таких рентгенограммах обнаруживаются у половины населения. Так, на рентгенограмме может быть выявлено утолщение слизистой верхнечелюстной пазухи, что не совпадает с результатами прямой эндоскопии. Несмотря на это, к плоскостным снимкам прибегают довольно часто, особенно при хронических симптомах.

В руководстве, изданном Королевской коллегией радиологов, говорится, что плоскостная рентгенография не является обязательным рутинным исследованием при заболеваниях ППН].

Наиболее специфичным методом оценки анатомии и патологии пазух носа является компьютерная томография, как правило, в проекции венечного шва (рис. 4).

Компьютерное сканирование пазух дает точную информацию об анатомии пациента и наличии патологических изменений (рис. 5). Однако это исследование следует проводить только после специализированного обследования, включающего и назальную эндоскопию.

Острый синусит. При остром синусите единого мнения о выборе антибиотика и продолжительности курса лечения не существует. С одной стороны, согласно рекомендации североамериканских ринологов, антибиотики следует принимать по крайней мере 14 дней или еще 7 дней после исчезновения симптомов. Согласно данным некоторых исследований, антибиотики не имеют преимуществ по сравнению с плацебо, когда речь идет о лечении синуситоподобных симптомов в общей практике .

Наличие столь противоположных точек зрения нередко только сбивает с толку врача общей практики, сталкивающегося с острым синуситом. Опасность назначения длительного курса антибиотиков заключается в развитии антибиотикорезистентности; кроме того, больные нередко отказываются от продолжительного лечения. Неадекватное лечение скрывает в себе риск остаточной инфекции, при этом всегда сохраняется, хоть и небольшая, вероятность развития осложнений.

Рисунок 7. Перед направлением к специалисту следует попробовать провести интраназальную стероидную терапию

Многие пациенты, поступающие с симптомами синусита, выздоравливают спонтанно, без приема антибиотиков; задача врача — своевременно определить, есть ли возможность такого выздоровления.

Предполагается, что успешно решить этот вопрос может помочь КТ-сканирование. Пациенты с уровнем жидкости или при наличии тотального затемнения верхнечелюстных пазух нуждаются в антибиотиках, в то время как больные, у которых при сканировании не выявлено никаких отклонений или речь идет только об утолщении слизистой оболочки, скорее всего, могут выздороветь спонтанно.

Английские врачи общей практики не имеют непосредственного доступа к КТ, и вряд ли она будет им предоставлена для диагностики острого синусита, так как пациент при этом подвергается значительному облучению, а кроме того, исследование стоит достаточно дорого.

С чисто симптоматических позиций наличие гнойного отделяемого из носа и заложенность носа — более достоверные признаки инфицирования пазух, чем другие симптомы, такие как головные и лицевые боли. Для больных с первой группой симптомов оправданно назначение антибиотиков.

При выборе антибиотика необходимо учитывать возможность присутствия пенициллин-резистентных штаммов.

Препаратами первого ряда являются амоксиклав, эритромицин и цефалоспорины, например цефиксим. Те же антибиотики могут быть назначены при хронических инфекциях; в этом случае также полезны производные хинолона, такие как ципрофлоксацин.

Часто при остром синусите в качестве дополнительных средств используются противоотечные препараты, как местные, так и системные. Местные противоотечные, например ксилометазолин, уменьшают отек слизистой и улучшают проводимость воздуха, что теоретически ускоряет выздоровление.

Паровые ингаляции, часто с ароматическими добавками, например с ментолом, приносят облегчение пациенту, усиливая ощущение тока воздуха в носовой полости, но объективно не способствуют выздоровлению.

Хронический синусит. Наличие хронической инфекции ППН подразумевает или собственно заболевание слизистой, или анатомическое препятствие аэрации пазух. В любом случае хронический синусит не поддается только антибиотикотерапии.

Краеугольным камнем лечения в данном случае является стероидная терапия, как правило, с назальным путем введения. Смысл назначения стероидов в уменьшении воспалительного отека и улучшении вентиляции пазух.

Местные стероиды назначают в каплях или в форме спрея. Часто оказываются эффективны местные бетаметазоновые капли, которые нужно вводить, соблюдая правильное положение (голова наклонена вниз) (рис. 7), и применять не более шести недель во избежание возникновения системных побочных эффектов. Преимущество новых стероидных спреев (триамцинолон, будезонид) заключается в однократном примении в течение дня, что удобнее для пациента.

Пациентов следует направлять на консультацию к специалисту, если адекватное медикаментозное лечение оказалось неэффективным или при подозрении на более серьезные заболевания, такие как неоплазия или гранулематоз Вегенера. Часто курс интраназальных стероидов облегчает состояние пациентов с рецидивирующими острыми и хроническими синуситами. Такой курс следует провести перед направлением к оториноларингологу.

Имеется ряд симптомов, заставляющих заподозрить неоплазию и требующих раннего направления к специалисту: односторонние кровянистые выделения из носа, онемение лица, диплопия, глухота, обусловленная выпотом в среднем ухе, и определение интраназального объемного образования при обследовании.

Некоторым пациентам показано хирургическое лечение, причем в основном хирурги предпочитают эндоскопическую этмоидэктомию. Пункции верхнечелюстного синуса под местной анестезией теряют былую популярность, так как редко приносят длительное облегчение и чрезвычайно не нравятся пациентам.

Новые хирургические и анестезиологические методики позволяют в большинстве центров проводить операции на пазухах на базе дневного стационара и избегать рутинной послеоперационной тампонады носа.

Лечение лицевых болей. Значительную часть рабочего времени ринолога занимает диагностика пациентов с лицевыми и головными болями. С появлением синусовой хирургии в лечении заболеваний, сопровождающихся этими симптомами, удалось добиться впечатляющих результатов.

Часто симптомы, присущие синуситу, и жалобы, типичные для мигреней и кластерных головных болей, во многом совпадают.

Если у пациента с лицевыми болями отсутствует заложенность носа или гнойные выделения, а результаты эндоскопии и КТ-сканирования нормальные, то, скорее всего, проблема не в носе и придаточных пазухах, и синусовая хирургия здесь неэффективна, хотя не следует сбрасывать со счетов возможность воздействия плацебо.

Недавно возник интерес к так называемой контактной боли. Предполагается, что при этом состоянии носовая перегородка находится в патологическом контакте с боковой стенкой носа. Обычно это происходит, когда от перегородки отходит острая шпора, упирающаяся в среднюю носовую раковину (рис. 6). Как правило, пациенты жалуются на боль вокруг центральной части лица, отдающую в лоб и глазницы.

Диагностика и лечебная тактика искривления носовой перегородки. Особенности лечения фурункула наружного носа. Исследование основных форм хронических ринитов. Этиология и клиника синуситов. Характеристика возникновения внутриглазничных осложнений.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	25.12.2015
Размер файла	20,8 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Кафедра оториноларингологии с курсом ДПО

Ставрополь 2015 г

1. Искривление носовой перегородки - отклонение от средней линии в виде гребней шипов: врожденная и приобретенная в результате травмы. Сопровождается затруднением дыхания. Диагностика: изучение дыхательной функции носа и риноскопия. Лечебная тактика зависит от выраженности затруднения дыхания.

2. Гнойно- воспалительные заболевания .

Фурункул наружного носа. Особенности лечения.

Не осложненный: не резко выраженные местные симптомы, отсутствуют общие симптомы. Спиртовой или полуспиртовой раствор, таблетированные антибиотики, десенсибилизирующие препараты.

Осложнения : карбункул, абсцедирующий фурункул, флебит вен лица. Требуется госпитализация. Вскрытие должно быть радикальным и косметичным. Антибиотикотерапия - парентеральное введение внутривенно или внутримышечно. Дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия. Повязки с гипертоническим раствором.

3. Риниты - диффузное воспаление слизистой оболочки полости носа. Может быть острым и хроническим; инфекционным (специфическое, неспецифическое) и аллергическим.

Острый инфекционный ринит - острое неспецифическое воспаление слизистой. Возбудители: вирусы - риновирусы, стрептококки, стафилококки, условно-патогенные. Специфические возбудители: коревой, бактерии туберкулеза, грипповой, сифилитический. Возникновению заболевания способствует : переохлаждение, травмы, инородные тела, нахождение в загазованном помещении, курение (особенно пассивное). Клиническая картина : возникает внезапно. В начале сухость, ощущение жжения. Признаки интоксикации. Постепенно затруднение носового дыхания. Риноскопия - гиперемия и отек слизистой.

Стадия серозных выделений : двустороннее. Риноскопия : резкое сужение носовых ходов, большое количество отделяемого.

Стадия слизистого отделяемого.

Длительность 6-8 суток, при присоединении бактериальной инфекции до 14 суток.

Осложнения: синуситы, отиты, аденоидит, фарингит, ларингит, трахеит.

Лечение: местное - сосудосуживающие средства, адреномиметики не более 6-10 дней. Туалет полости носа. Общие препараты: антигистаминные, витамины, симптоматическое лечение.

Хронические риниты - нарушение нервно-рефлекторных механизмов регуляции тонуса сосудов. Дисфункция железистого аппарата. Способствуют : частые острые риниты, загазованность, запыленность, механические факторы ухудшающие внешнее дыхание, алкоголизм, курение, вторичный при хронических синуситах.

катаральная , характерна проба с сосудосуживающими препаратами - при смазывании сосуды суживаются.

гипертрофическая - выраженная заложенность носа, выделения скудные или обильные, гипосмия, может быть нарушение слезоотведения. Отрицательная проба с сосудосуживающим препаратом. Лечение : полухирургическое или хирургическое лечение для уменьшения объема слизистой для улучшения дыхания.

атрофическая - истончение слизистой оболочки. Уменьшается железистый аппарат, атрофия костной ткани. Выраженная сухость, образование корочек, ухудшение обоняния, нарушение дыхания, повышенная кровоточивость. Риноскопически: субатрофия или атрофия слизистых, корочки.

вазомоторный ринит - гиперреактивность нейрососудистых реакций и гиперсекреция желез.

1. нейровегетативная - дисфункция вегетативной нервной системы - гипофункция симпатического и гиперфункция парасимпатического звеньев. Этиология: вегето-сосудистая дистония; на фоне гормонального дисбаланса (во время беременности или полового созревания). Способствует: резкий перепад температур, эмоциональный фактор, прием горячей или острой пищи, прием алкоголя, прием гипотензивных средств. Сухость в носу, чихание, заложенность, обильные выделения.

2. Аллергическая (см. лекцию №2.)

Лечение: воздействие на способствующие факторы. Внешнее лечение: антисептические средства, промывание полости носа, физиопроцедуры.

4. Аллергический ринит - 15-20 % всего взрослого населения страдает аллергическим ринитом.

Это предастма. Проявление аллергической настроенности организма, вообще а не носа. Слизистая носа- шоковый орган . Относится к реакции ГНТ (гиперчувствительности немедленного типа).

1. Сезонные: пыльца растений, березы, ольхи, тополя (обострения с апреля по сентябрь).

2. Круглогодичные - бытовые аллергены: домашняя пыль и ее компоненты (клещи, грибки, экскременты различных насекомых- тараканы), перхоть домашних животных.

Патогенез : IgE адсорбируются на мембране тучных клеток и при контакте с аллергеном происходит дегрануляция тучных клеток что приводит к выделению медиаторов воспаления (гистамин и др.). В ответ на это гиперсекреция бокаловидных слизистых желез, раздражение окончаний чувствительных нервов, локальное повреждение тканей, дилятация сосудов, повышение проницаемости капилляров.

Клиническая картина : первые симптомы немедленно после воздействия аллергена- зуд в носу, приступообразное чихание, обильное водянистые выделения из носа, нарастающая заложенность носа, изменение тембра голоса (появление закрытой гнусавости), аллергический конъюнктивит, аллергический дерматит (в форме крапивницы).

Длительность симптомов от 2 до 4 часов, потом исчезают. Вне приступов - норма.

I стадия - отечная . Риноскопическая картина вне приступа не отличается от нормы. Во время приступа: отечная слизистая синюшно-белого цвета, большое количество водянистого отделяемого.

II стадия - гиперпластическая . Затем приступы становятся более длительными - несколько суток, метаплазия эпителия, значительное затруднение носового дыхания, фиброз в подслизистом слое. Риноскопически: сужение носовых ходов, вязкая слизь. Периодические головные боли, повышенная утомляемость.

III стадия - полипозная форма . Образуются слизистые полипы. Чаще поражаются решетчатая и верхнечелюстная пазуха. Риноскопически в полости носа слизистые полипы различных размеров и количества.

Предрасполагающие факторы приводят к гнойным осложнениям - инфекционная форма.

1. Клиника, риноскопия

2. Аллергологический анамнез

3. Резкое повышение эозинофилов в отделяемом из носа

4. Рентгенография пазух

5. Скарификационные или внутрикожные пробы с возможными аллергенами.

3. Идентификация причин аллергена и ограничения его воздействия.

4. Специфическая гипосенсибилизирующая иммунотерапия - микродозы аллергена вводят эндоназально или внутрикожно, постепенно увеличивая дозу. Проводится только в стационаре врачом-аллергологом.

антигистаминные препараты - конкурентно ингибируют рецепторные структуры (Н1 ), на которые действует гистамин. Есть три поколения антигистамина:

- димедрол, пипольфен, тавегил, супрастин (длительно применение невозможно из-за побочных эффектов)

- астимазол, цитрил, кларитин. Нет побочных эффектов, но вызывают токсическое действие на ЦНС

- кистин (нет побочных явлений) - может применяться длительно. Это единственный препарат III поколения разрешенный в России.

стабилизаторы тучных клеток. Оказывают превентивное и лечебное действие (кетатифен, ламузол - выпускаются в виде дозированных назальных спреев);

сосудосуживающие препараты- местное применение - вызывают местный спазм сосудов: галазолин, нафтизин, эфедрин, адреналин. Действуют на адренергические рецепторы гладкой мускулатуры стенок сосудов, что приводит к спазму. Недостаток: тахифилаксия (привыкание), фиброз подслизистого слоя, гипертрофические процессы в слизистой и подслизистых слоях.

глюкокортикоиды - можное противовоспалительное, противоотечное, противоаллергическое средство. Предпочтение препаратам местного действия. Альдецин, декламетазон, синтарис.

Физио-терапевтические процедуры: тубус УФО, эндоназальный электрофорез с кальцием, лазеро- и магнитотерапия.

Нетрадиционные методы лечения. Дыхательная гимнастика, акупунктура, аурикулоакупунктура и др.

При неэффективности терапевтических методов применяют: конхотомия, УЗ-дезинтеграция, полипотомия, криохирургия.

Синуситы - воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух с возможным вовлечение глубжележащих тканей. Основная функция околоносовых пазух - защитная.

Способствующие факторы : нарушение местных защитных механизмов: нарушение воздухообмена в пазухе, нарушение функции мерцательного эпителия, нарушение нормальной секреторной активности пазухи; острые и аллергические риниты, искривление носовой перегородки, наличие аденоидных вегетация.

Этиология : респираторные вирусы с присоединением вторичной бактериальной флоры.

Путь проникновения - риногенный через естественные соустья, возможен гематогенный путь проникновения инфекции; одонтогенный гайморит (причинные верхние малые и большие коренные зубы); травматические синуситы - кровоизлияния в пазуху или реактивный отек и на этом фоне развивается воспалительная реакция.

Клиника зависит от локализации - моносинусит: гайморит, этмоидит и др; сочетанное поражение - полисинуситы: гаймороэтмоидит, фронтоэтмоидит; гемисинусит - правосторонний или левосторонний (поражение всех пазух с одной стороны); пансинусит. Зависит от формы : острый синусит и хронический.

1. Катаральная - выраженный отек слизистой оболочки, но большого количества экссудата в пазухе нет.

2. Гнойная - в пазухе воспалительный экссудат.

3. Некротическая, геморрагическая, язвенная формы.

Стадии хронического синусита :

4. Полипозная форма.

Типичные симптомы : возникают на 4-6 сутки от начала ОРЗ, выраженные головные боли (может быть односторонние); появление чувства тяжести, распирания в проекции пораженной пазухи; выраженная заложенность носа может быть односторонняя, изменяется характер выделений из носа: становятся густыми, слизисто-гнойного характера, их неравномерность - то их нет, то обильное количество.

Страдает общее состояние: вторая волна температуры, интоксикация. По мере прогрессирования - усиливается болевой синдром. Боль усиливается при натуживании, сморкании, наклоне головы вперед.

Диагностика : клиническая картина, передняя риноскопия - отек слизистой, ее гиперемия, обильное отделяемое в среднем носовом ходе; рентген. носовой перегородка фурункул ринит

6. Сфеноидит - одна из форм синусита при поражении клиновидной пазухи, чаще сочетается с поражением других пазух. По слизистой задней стенки глотки стекает патологическое содержимое из клиновидной пазухи.

Сфеноидальный болевой синдром - боль в центре головы, постоянные, мучительные, иррадиирует в лобную и затылочную области. При осмотре гиперемия и отечность задней стенки глотки.

1. Общее - антибиотикотерапия, противовоспалительная, противоотечная, анальгетики, витамины.

2. Местная - восстановление воздухообмена, нормализация функции эпителия.

3. Консервативное: сосудосуживающие препараты, физиотерапевтические процедуры (катаральная форма синусита, стадия разрешения при экссудативных формах).

4. Оперативное: пункции (показание - подтверждение экссудативной формы острого синусита). Безпункционное дренирование: применение синус-катетера и вакуумного дренирования. Вскрытие пазухи при наличии местных гнойно-воспалительных осложнений.

Хронические синуситы : неправильное лечение острых синуситов, нарушение дыхательной функции носа, одонтогенный гайморит - первично хроническая форма. Встречается примерно 7% всего населения.

Этиология : сапрофитная микрофлора.

Клиническая картина обострения - в стадии обострения как при остром синусите. Вне обострения: периодическая заложенность носа, выделения (скудные), периодические головные боли, интоксикация - быстрая утомляемость.

Лечение : при обострении как при остром синусите, но антибиотикотерапии предшествует пункция и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Дренирование: катетеризация с длительным и частым промыванием. Вне обострения: физиотерапия, общеукрепляющая терапия. Оперативное лечение показано: при гнойно-воспалительных осложнениях, нет эффекта от консервативного лечения (радикальная операция); коррегирующие операции - для восстановления нормального носового дыхания (конхотомия, сентим-операции, аденоидэктомия)

7. Микозы полости носа. Способствуют : инвалютивные процессы (в старческом возрасте), снижение реактивности организма. Чаще вызываются: аспергелиусом, кандидой, мукором, пенициллинум. Клиника : поражение передних отделов слизистой носа. Налет серовато-белого или желтоватого цвета, под которым язвенно-некротический процесс. Диагностика: клиника, анамнез, риноскопия, рентгенография, КТ. Лечение : общестимулирующее лечение, противогрибковое лечение (как парентерально, так и местно).

Местные гнойно-воспалительные процессы:

Риногенные внутриорбитальные осложнения

Остеомиелит лобной кости или верхней челюсти.

Внутриглазничные осложнения : контактный путь проникновения -наличие общих тонких костных стенок с глазницей. Гематогенный путь (по передней и задней этмоидальной артерии и вене).

1. Общие симптомы: общевоспалительный, интоксикационный

2. Риногенные симптомы (фурункул носа, абсцесс нососвой перегородки, признаки гнойного синусита).

3. Орбитальные признаки:

Реактивный отек - часто у детей при патологии мягких тканей носа, гайморите, этмоидите и др. Первоначальный, негнойный процесс. Безболезненный, мягкий отек.

Остеопериостит глазничной стенки - боль в области глазницы усиливается при надавливании на глазничное яблоко, при движении глазных яблок, инъекция склер и др.

Субпериостальный абсцесс - все что характерно для остеопериостита в сочетании с смещением глазных яблок кверху (если верхнечелюстная пазуха), книзу (если фронтит), латерально - при этмоидите. Гнойник выбухающий в полость орбиты.

Ретробульбарный абсцесс - сильная боль, выраженный экзофтальм, ограничение подвижности глазных яблок.

Флегмона орбиты - экзофтальм, офтальмоплегия (полная неподвижность) и др.

Лечение: оперативное вскрытие наружным доступом причинной пазухи, оперативное вмешательство на тканях глазницы. При соответствующем терапевтическом лечении (очень интенсивно).

Список использованной литературы

2 Самура Б.А и соавт. Фармакотерапия с фармакокинетикой: Учебное пособие для студентов высш. учеб. заведений. 2006. - 472 с.).

Подобные документы

Исследование проблем диагностики и лечения патологии верхних дыхательных путей. Изучение этиологии, патогенеза и клинической картины острого и хронического ринита, синуситов, полипов и фурункулов носа. Характеристика видов деформации носовой перегородки.

реферат [101,3 K], добавлен 17.02.2012

Заболевания наружного носа. Лечение переломов костей, фурункула, фарингита и опухоли. Острый и хронический синусит, риносинусит, атрофический и гипертрофический ринит. Инородные тела околоносовых пазух и глотки. Паратонзиллярный и заглоточный абсцесс.

презентация [35,9 K], добавлен 08.10.2014

Боли в области носа. Распространение отека и гиперемии на щеку и нижнее веко. Конусовидный инфильтрат, покрытый гиперемированной кожей. Проведение рентгенографии придаточных пазух носа. Эндомикроскопия носа и околоносовых пазух. Лечение фурункула носа.

история болезни [14,1 K], добавлен 08.04.2013

Анатомическое устройство носа, особенности строения слизистой оболочки. Врожденные аномалии наружного носа, причины возникновения острого ринита. Виды хронического насморка, приемы лечения. Инородные тела полости носа Деформации перегородки носа, травмы.

реферат [723,5 K], добавлен 20.05.2010

Возникновение искривлений носовой перегородки. Воспалительные заболевания носа: абсцесс и острый перихондрит носовой перегородки; фурункулы; прободающая язва перегородки; сикоз ноздрей; рожа; сифилис; туберкулез. Лечение воспалительных заболеваний носа.

реферат [15,4 K], добавлен 30.05.2010

Анамнез заболевания и жизни больного. Обследование ЛОР-органов: носа и околоносовых пазух, носоглотки, полости рта и ротоглотки, гортаноглотки, гортани. Слуховой паспорт. Исследование вестибулярного аппарата. Диагноз: искривление перегородки носа.

история болезни [21,9 K], добавлен 27.02.2012

Возрастные особенности строения и топографии носа и околоносовых пазух, глотки, гортани и уха. Развитие возрастных особенностей полости носа и гортани. Кровоснабжение наружного носа. Особенность венозного оттока и строения околоносовых пазух у детей.

Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости среди оториноларингологических больных.

Целью данного обзора явилось изучение и анализ методов диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух.

Материал обзора составил 50 научных публикаций, опубликованных на базах Google Scholar, Web of Science, PubMed за последние 5 лет.

Результаты показали, что имеются разнообразные методы хирургического вмешательства в носу и околоносовых пазухах, но более рациональным является щадящие методы лечения.

Вывод: при лечении хронических воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух нужно придерживаться к более щадящему методу хирургического вмешательства — функциональной синус-хирургии.

Ключевые слова: хронический риносинусит, диагностика, лечение, эндоскопическая синус-хирургия.

Inflammatory diseases of the nose and paranasal sinuses take the leading place in the structure of the overall morbidity among otorhinolaryngological patients.

The purpose of this review was to study and analyze the methods of diagnosis and treatment of chronic inflammatory diseases of the nose and paranasal sinuses.

The review material consisted of 50 scientific publications published on the bases of Google Scholar, Web of Science, PubMed for the last 5 years.

The results showed that there are various methods of surgical intervention in the nose and paranasal sinuses, but more rational is sparing methods of treatment.

Conclusion: In treating chronic inflammatory diseases of the nose and paranasal sinuses, one must adhere to a more sparing method of surgical intervention — functional sinus surgery.

Key words: chronic rhinosinusitis, diagnosis, treatment, endoscopic sinus surgery.

Среди актуальных задач современной практической оториноларингологии вопросы повышения эффективности диагностики и лечения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух занимают одно из ведущих мест [1, 3, 7]. В последние годы отмечен существенный рост числа воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух как в абсолютных цифрах, так и их удельного веса в структуре общей ЛОР заболеваемости [2, 9].

Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости среди оториноларингологических больных. В среднем от 5 до 15 % взрослого населения страдает той или иной формой синусита [1]. Рецидивы заболеваний после хирургического лечения хронических синуситов, по данным различных авторов составляют от 20 до 60 % [3]. Основной процент рецидивов приходится на продуктивные (полипозные и гнойно-полипозные) формы хронических гаймороэтмоидитов [4].

Материал обзора составил 50 научных публикаций, опубликованных на базах Google Scholar, Web of Science, PubMed за последние 5 лет. Были изучены основные направления по методам диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух.

Результаты и их обсуждение. Возрастающее с каждым годом число больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух (ОНП)обусловливают значительные расходы в системе государственного здравоохранения, связанные с современными технологиями лечения, а также с использованием большого числа дорогостоящих препаратов [8]. К причинам роста заболеваемости можно отнести анатомо-физиологические особенности строения носа и ОНП, сложность патогенеза возникновения хронических воспалительных заболеваний, а также все возрастающую экологическую нагрузку на верхние дыхательные пути. В связи с этим является актуальным определение адекватных методов предоперационной подготовки больных, хирургического лечения и рациональной медикаментозной терапии хронических воспалительных заболеваний носа и ОНП [4].

Если рассматривать структуру больных, госпитализированных в оториноларингологический стационар, то можно отметить ежегодное увеличение удельного веса пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух, достигающих более 50 % [1]. Таким образом, больные ринологического профиля стали основным направлением в работе оториноларингологического стационара. Количество риносинусогенных орбитальных и внутричерепных осложнений не уменьшается, а вопросы рационального лечения до настоящего времени остаются актуальными и сложноразрешимыми.

Развитие новых технологий в отоларингологии таких, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндоскопия с использованием гибких и жестких эндоскопов, позволяет с новых позиций оценить вопросы диагностики и патогенеза хронических воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух. В связи с этим появилась возможность подойти к лечению данной патологии на более высоком уровне [2].

Актуальность изучения проблемы хронических воспалительных заболеваний носа и ОНП обусловлены ещё и тем, что данная патология характеризуется высокой заболеваемостью и значительным числом случаев временной и стойкой утраты трудоспособности [6].

Заболевания околоносовых пазух- одна из наиболее распространенных патологий человека, и тенденции к уменьшению их количества за последние годы не отмечается. Напротив, число заболеваний носа и околоносовых пазух возрастает как в абсолютных цифрах, так и в процентах в структуре общей ЛОР-заболеваемости. Долгое время считалось, что заболевания носа и околоносовых пазух занимают в структуре ЛОР-патологии второе место, следуя за болезнями глотки. Однако, значительные успехи в лечении хронического тонзиллита в последнее время изменили это соотношение. Если заболеваемость хроническим тонзиллитом имеет тенденцию к снижению, то число случаев синусита напротив увеличивается. Похожая тенденция отмечена и в других странах. В Австрии 5-10 % населения болеет хроническим синуситом [8].

Если рассматривать структуру больных, госпитализированных в ЛОР-стационар, то можно отметить, что за последние годы удельный вес пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух ежегодно увеличивался и достигает в среднем более 50 % [7]. Таким образом, ринология в целом и ринохирургия в частности стали основным направлением в работе оториноларинголога.

Сложность данной проблемы заключается еще и в том, что не существует четкой границы между нормальным и патологическим состоянием слизистой оболочки околоносовых пазух, а значит не ясно, какие состояния требуют лечения, а какие -нет. Различные методы исследования распространенности заболеваний околоносовых пазух, такие как анализ обращаемости, профилактические осмотры, групповые обследования методами рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, посмертные диссекции околоносовых пазух дают самые противоречивые результаты [4].

Хорошо известна высокая частота случайных находок в околоносовых пазухах, ничем не проявляющих себя клинически. При исследовании головного мозга методом магнитно-резонансной томографии по данным разных авторов изменения в околоносовых пазухах выявлены у 24,7 % пациентов без каких-либо указаний на воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. С одной стороны, это свидетельствует о значительной распространенности заболеваний околоносовых пазух, но в большей степени — о высокой чувствительности метода. Кроме того, следует учитывать, что патологические изменения на магнитно-резонансных томограммах околоносовых пазух сохраняются в течение длительного времени после перенесенного острого синусита [5, 10].

Существует мнение, что утолщение слизистой оболочки решетчатого лабиринта в пределах 3 мм можно считать вариантом нормы, но содержимое нормальных верхнечелюстных, лобных и клиновидных пазух не должно давать сигнала. Являясь высокочувствительным методом исследования, магнитно-резонансная томография часто выявляет те изменения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, которые нельзя расценивать как патологические, в частности процесс носового цикла. Ритмично меняющаяся степень кровенаполнения контрлатеральных носовых раковин, слизистой оболочки полости носа и решетчатого лабиринта может привести к диагностическим ошибкам и требует проведения дифференциального диагноза с воспалительными изменениями [7].

В плане разработки оптимальных методов хирургического лечения хронического синусита значительный интерес представляют данные о частоте вовлечения различных пазух в патологический процесс. Эти сведения тоже довольно противоречивы. До сих пор нередко высказывается точка зрения о том, что синусит — это преимущественно поражение верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта, заболевания лобных пазух встречаются намного реже, а сфеноидит — это едва ли не отдельные казуистические случаи [2].

Считается, что полисинуситы составляют 74,9 % воспалительных заболеваний околоносовых пазух, соответственно моносинуситы — лишь 25,1 %. На основании целенаправленного обследования 776 больных хроническим синуситом, находившихся на стационарном лечении, автор выделил семь вариантов полисинуситов, причем в каждом из этих вариантов в воспалительный процесс был вовлечен решетчатый лабиринт. По наблюдениям некоторых авторов при поли- и пансинуситах поражение решетчатого лабиринта встречается у 91 % больных, верхнечелюстной — у 88,6 %, лобной — у 70 %, и клиновидной — у 31 % [10].

При исследовании методом магнитно-резонансной томографии установлено следующее соотношение частоты поражения различных пазух: верхнечелюстная -55,2 %, решетчатый лабиринт — 45,9 %, клиновидная — 21,7 %, лобная — 16,6 % [7].

С появлением компьютерной томографии диагностика заболеваний клиновидной пазухи и решетчатого лабиринта существенно упростилась. Стало ясным, что при воспалительных и полипозных процессах клиновидная пазуха поражается не реже, чем лобная, а сфеноидит, даже изолированный. — не такоe yж редкое заболевание [3, 6].

Противоречия в оценке распространенности заболеваний различных пазух связаны еще и с тем, что патология пазух решетчатой кости большинством исследователей рассматривается как единое целое. Как правило забывают, что решетчатый лабиринт делится базальной пластинкой средней носовой раковины на две большие части — переднюю и заднюю. Хорошо известное со студенческой скамьи положение о том, что в средний носовой ход открываются передние клетки решетчатого лабиринта, а в верхний — задние, практически означает, что передние и задние клетки решетчатого лабиринта анатомически относятся к различным группам пазух. По анатомическому положению и особенностям патогенеза было бы правильнее выделять заболевания передней (верхнечелюстная, лобная и передние решетчатые клетки) и задней (клиновидная и задние решетчатые) групп околоносовых пазух [2].

Парадокс заключается в том, что, хотя это положение и является общеизвестным, его крайне редко учитывают при исследовании распространенности заболеваний различных околоносовых пазух и практически никогда — при планировании хирургических вмешательств. По-прежнему, при эндоназальном доступе к клиновидной пазухе и задним решетчатым клеткам их, как правило, вскрывают через передние отделы решетчатого лабиринта путем перфорации базальной пластинки, а зачастую и удаления части средней носовой раковины [8].

В настоящее время известно большое количество методов, позволяющих получить позитивный результат при лечении воспалительной патологии носа и ОНП. Вопрос состоит лишь в том, как это сделать в максимально короткие сроки и с наименьшей травмой для больного [6].

В вопросах лечения, в том числе и хирургического, воспалительных заболеваний носа и ОНП до настоящего времени остаются значительные противоречия. Так, например, нет однозначного мнения относительно влияния радикализма хирургического вмешательства на отдаленный результат операции.

Следует ли максимально удалить измененную слизистую оболочку пазухи при хроническом синусите или лучше сохранить её, рассчитывая на самостоятельное выздоровление.

На наш взгляд, подход к лечению воспалительных заболеваний передней и задней групп околоносовых пазух должен быть дифференцированным и учитывать различия в патогенезе и возможность изолированного развития воспалительного процесса как в передних, так и в задних околоносовых пазухах.

Эффективность хирургического лечения существенно повысилась с началом применения микроскопа в ринохирургии, а также с появлением эндоскопической техники. Микрохирургическая и эндоскопическая техника позволяют тщательно вскрыть пораженные околоносовые пазухи, восстановить их нормальный дренаж и аэрацию, при необходимости удалить патологическое содержимое [9].

Несмотря на определённые успехи в диагностике и лечении воспалительной патологии носа и ОНП проблема перехода острого воспаления в хроническое остаётся актуальной. Причины развития хронического воспаления в околоносовых пазухах различны. К ним можно отнести инфекцию, аллергию, морфологические изменения слизистой оболочки, нарушения её функции, локальные анатомические причины. В настоящее время основным видом лечения хронических синуситов являются хирургические манипуляции. Оперативные вмешательства на внутриносовых структурах подразделяются на экстраназальные и эндоназальные. Однако, как бы радикально не было выполнено подобное вмешательство, из-за исключительной сложности анатомического строения полости носа и ОНП хирургу, использующему традиционные методы оперирования, практически никогда не удается широко вскрыть все пораженные пазухи. Следовательно, персистирующий воспалительный процесс может привести к рецидиву [2, 10].

Чем более радикально выполнено хирургическое вмешательство, тем сильнее нарушается нормальная архитектоника внутриносовых структур, создаются условия для развития Рубцовых и атрофических процессов в слизистой оболочке, что ведет к резкому нарушению основных функций полости носа.

Одновременно с расширением возможностей эндоскопической ринохирургии в последние годы прослеживается тенденция к минимизации хирургической травмы еще более щадящему отношению к анатомическим образованиям полости носа [4].

Проблема выздоровления или полного излечения при хронических заболеваниях носа и ОНП определяется двумя основными условиями: радикальным устранением причины болезни и обратимостью тканевых изменений, развившихся за время болезни [7].

По понятным причинам установление основного этиологического фактора болезни и его ликвидация — основной этап лечения. После этого необходимо только определить какие патологические изменения, в какой области и в каком объеме могут подвергнуться регрессии, а какие останутся на длительное время. С этой точки зрения вопросы изучения обратимости хронических изменений слизистой носа и ОНП сводится лишь к пассивному наблюдению за ходом восстановительного процесса [7].

Проблема рациональной антибиотикотерапии воспалительных заболеваний носа и ОНП всегда представляла большой интерес. И в настоящее время данная проблема является актуальной в связи с широким, но к сожалению не всегда обоснованным использованием большого количества различных антибиотиков. Необходимо отметить, что в последнее время отмечается изменение устойчивости к антибиотикам большинства типичных возбудителей воспалительных заболеваний носа и ОНП. Основным методом медикаментозного лечения бактериальных риносинуситов в настоящее время является эмпирическая антибиотикотерапия [3, 7, 9, 10]. В тоже время эффективность антибиотикотерапии во многом зависит от сопутствующей терапии, которая при большинстве заболеваний дыхательных путей должна быть направлена на улучшение естественного дренажа, улучшение поступления как системных, так и топических антибактериальных препаратов непосредственно в очаги воспаления.

Таким образом, следует вывод, что при лечении хронических воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух нужно придерживаться к более щадящему методу хирургического вмешательства — функциональной синус-хирургии и с последующим назначением антибиотикотерапии.

Агеенко И.В., Агеенко Л.И. Медикаментозная полипотомия полости носа и околоносовых пазух с использованием ямик-процедур // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. — 2015. — Т. 21, № 2. — С. 10-13.
Нестерова К.И. Анализ клинико-анатомических предпосылок формирования хронической инфекции верхних дыхательных путей на основе принципов современной многомерной статистики // Российская оториноларингология. — 2012. — № 5. — С. 95-101.
Оториноларингология : учебник / В.И. Бабияк [и др. ]. — СПб. : Питер, 2012. — 640 с.
Sarah E. Smith, Rodney J. Schlosser, James R. Yawn, Jose L. Mattos, Zachary M. Soler, Jennifer K. Mulligan. Sinonasal T-cell expression of cytotoxic mediators granzyme B and perforin is reduced in patients with chronic rhinosinusitis// Am J Rhinol Allergy. 2017 Nov-Dec; 31(6): 352–356.
Boris R. Haxel, Patrick Boessert, Veronika Weyer‐Elberich, Kai Fruth. Course of olfaction after sinus surgery for chronic rhinosinusitis// Mediators Inflamm. 2017; 2017: 5840813.
Stephanie A. Fong, Amanda Drilling, Sandra Morales, Marjolein E. Cornet, Bradford A. Woodworth, Wytske J. Fokkens, Alkis J. Psaltis, Sarah Vreugde, Peter-John Wormald. Activity of Bacteriophages in Removing Biofilms of Pseudomonas aeruginosa Isolates from Chronic Rhinosinusitis Patients// Front Cell Infect Microbiol. 2017; 7: 418.
Li-Ting Kao, Shih-Han Hung, Herng-Ching Lin, Chih-Kuang Liu, Hung-Meng Huang, Chuan-Song Wu. Corrigendum: Obstructive Sleep Apnea and the Subsequent Risk of Chronic Rhinosinusitis: A Population-Based Study// Sci Rep. 2017; 7: 46811.
Archana Soni-Jaiswal, Raj Lakhani, Claire Hopkins. Developing a core outcome set for chronic rhinosinusitis: a systematic review of outcomes utilised in the current literature// Trials. 2017; 18: 320.
Michelle Jenks, Iain Willits, Emily Eaton Turner, Neil Hewitt, Mick Arber, Helen Cole, Joyce Craig, Andrew Sims. The XprESS Multi-Sinus Dilation System for the Treatment of Chronic Sinusitis: A NICE Medical Technology Guidance// Appl Health Econ Health Policy. 2017; 15(5): 567–582.
Kristian I. Macdonald, Shaun J. Kilty, Carl van Walraven. Development and validation of an administrative data algorithm to identify adults who have endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis// J Otolaryngol Head Neck Surg. 2017; 46: 38.

Основные термины (генерируются автоматически): околоносов пазух, воспалительное заболевание носа, решетчатый лабиринт, лечение, магнитно-резонансная томография, хирургическое вмешательство, пазуха, хирургическое лечение, хронический синусит, воспалительный процесс.

Читайте также: