Некоторые клинические синдромы в онкологии реферат

Обновлено: 05.07.2024

Паранеопластический синдром — это группа клинических или лабораторных признаков, которые появляются при злокачественном новообразовании в результате неспецифической реакции организма на опухоль, либо в результате продукции ее клетками биологически активных молекул. Эти симптомы не связаны с первичным ростом опухоли или ее метастазированием, то есть они носят системный характер.

Виды паранеопластических синдромов

Существует несколько классификаций паранеопластических синдромов, но наиболее распространенной является органно-системная, в основе которой лежит группировка симптомов в зависимости от поражения тех или иных органов. Согласно этой классификации выделяют:

эндокринные проявления,
кожные проявления,
гематологические,
желудочно-кишечные,
нефрологические,
неврологические,
нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата.

Причины появления паранеопластического синдрома

Механизм развития паранеопластического синдрома сложен и до конца не ясен. Если попытаться описать его кратко, то можно отметить два момента. С одной стороны, злокачественная опухоль является генетически чужеродным агентом для организма, поэтому иммунная система вырабатывает антитела против нее. Но эти антитела могут параллельно влиять и на здоровые ткани организма, приводя к их повреждению. С другой стороны, злокачественные опухоли могут продуцировать большое количество биологически активных молекул, в том числе гормонов, факторов воспаления (цитокинов, простагландинов), ферментов, которые оказывают влияние на обмен веществ в организме и приводят к метаболическим нарушениям.

Как проявляется паранеопластический синдром

Эндокринные проявления

Эндокринный паранеопластический синдром включает в себя самые разнообразные гормональные нарушения:

Гипокальциемия — снижение уровня кальция в крови. Наблюдается при метастатическом поражении костей, при первичных злокачественных новообразованиях костей, при продукции опухолью кальцитонина. Проявляется спазмами и судорогами.
Синдром Кушинга — развивается из-за эктопической продукции АКТГ. Проявляется характерным ожирением, гирсутизмом, нарушением менструальной функции, отеками, нарушением углеводного обмена, повышением артериального давления.
Гипергликемия. Этот симптом развивается из-за подавления синтеза инсулина и снижения чувствительности специфических рецепторов к глюкозе.

Кожные проявления

Дерматологические проявления злокачественных новообразований также весьма разнообразны. Чаще всего встречаются следующие:

Кожный зуд. Чаще всего возникает при лимфомах и лейкозах. В частности, при лимфоме Ходжкина он имеет специфическое диагностическое значение и учитывается при определении прогноза заболевания.
Опоясывающий лишай — развивается из-за нарушения иммунной защиты на фоне злокачественных процессов.
Жировой узловой некроз подкожных тканей — может возникать у больных раком поджелудочной железы. Возникает из-за попадания ферментов в кровоток и узлового некроза подкожной клетчатки. Проявляется безболезненными красными узелками, которые склонны изъязвляться.
Гиперемия на фоне приливов крови. Характерна для лейкозов, медуллярного рака щитовидной железы, карциноида.
Приобретенный ихтиоз — проявляется избыточным ороговением кожи с образованием чешуек, напоминающих рыбную чешую.
Черный акантоз — является классическим кожным паранеопластическим синдромом. Проявляется гиперпигментацией кожи, папилломатозными разрастаниями и гиперкератозом. Возникает при опухолях желудочно-кишечного тракта, раке легких, тела матки и груди.
Акрокератоз Базекса — проявляется очагами застойной эритемы в области носа, ушей, кистей рук и стоп в сочетании с дистрофией ногтей. Возникает при раке органов ЖКТ и предстательной железы.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Желудочно-кишечные синдромы — это, наверное, самые распространенные паранеопластические синдромы злокачественных новообразований. С ними сталкивается практически каждый больной на той или иной стадии заболевания или при его лечении. Проявляются они снижением аппетита, потерей массы тела, отвращением к запахам и отдельным видам пищевых продуктов. Эти симптомы могут усугубляться при проведении химиотерапии и/или лучевой терапии.

Гематологический паранеопластический синдром

Из гематологических проявлений наиболее характерной является анемия при хронических заболеваниях. В основе патогенеза лежат хронические кровотечения из опухоли, нарушение всасывания питательных веществ, в частности витаминов В6 и В12, усиленное разрушение эритроцитов или угнетение кроветворения.

Из-за нарушения кроветворения могут наблюдаться и другие цитопенические синдромы:

Лейкопения — снижение уровня лейкоцитов, или белых кровяных телец. Проявляется нарушением иммунной защиты и может привести к тяжелым инфекциям.
Тромбоцитопения — снижение уровня тромбоцитов. В тяжелых случаях может приводить к кровотечениям.

Кроме того, при паранеопластическом гематологическом синдроме может отмечаться эритроцитоз — повышение количества эритроцитов. Возникает он, как компенсаторная реакция в ответ на гипоксию или может быть следствием повышенной продукции эритропоэтина. Эритроцитоз отмечается при раке печени, легких, почек и надпочечников. Пенические синдромы могут отмечаться практически при всех формах злокачественных новообразований.

Ревматический паранеопластический синдром

Клинически ревматические проявления паранеопластических синдромов могут проявляться разнообразными формами, вот некоторые из них:

Гипертрофическая остеоартропатия. Для нее характерно изменение формы пальцев в виде барабанных палочек, ногти в форме часовых стекол, артриты с выпотами в суставную полость, периоститы. Развивается при раке легких, лимфогранулематозе, опухолях ЖКТ.
Артриты. Это могут быть симметричные артриты мелких суставов стоп и кистей рук, либо артриты крупных суставов, чаще всего ног.
Стеатонекротический полиартрит — клинически напоминает подагру, проявляется сильными болями в сочетании с подкожными узелками в области поврежденного сустава. Развивается при раке поджелудочной железы, преимущественно у мужчин.
Дерматомиозиты — проявляются слабостью мышц и поражением кожи. При этом нарушаются активные движения в пораженных мышцах. Они уплотняются и увеличиваются в объеме. При поражении гладкой мускулатуры развивается нарушение речи, дыхания, глотания. Поражения кожи проявляются гелиотропной сыпью, эритемой, петехиальными высыпаниями, нарушением пигментации и др.

Поражение почек

Поражение почек при ПНС также разнообразно (амилоидоз, гломерулопатии, нефропатии) и может приводить к электролитным и метаболическим нарушениям. Кроме того, электролитные нарушения сами по себе могут приводить к патологии почек, например, к нефрокальцинозу или гипокалиемической почке.

Неврологические ПНС

Неврологические проявления являются одной из самых тяжелых групп паранеопластических синдромов. При этом в процесс может вовлекаться как центральная, так и периферическая нервная система. Часть изменений носит необратимый характер, другие могут нивелироваться или улучшаться на фоне противоопухолевого лечения. Наиболее часто встречаются следующие симптомы:

Атаксия — нарушение походки.
Головокружение.
Нистагм.
Нарушение координации движений.
Деменция.
Судороги.
Парестезии.

Лечение и прогноз при паранеопластических синдромах

Чаще всего паранеопластические синдромы являются неблагоприятным прогностическим фактором течения болезни. Однако в ряде случаев при радикально проведенном противоопухолевом лечении они могут полностью устраняться. Возобновление симптомов в этом случае свидетельствует о рецидиве заболевания.

В рамках лечения ПНС используется специфическое противоопухолевое лечение, патогенетическая терапия и симптоматическая терапия. Схема подбирается индивидуально для каждого пациента с учетом вида опухоли, паранеопластического синдрома и общего состояния.

Паранеопластический синдром – комплекс клинических и лабораторных признаков онкологического заболевания, не связанных с ростом первичного новообразования и появлением метастазов. Обусловлен неспецифической реакцией организма и выделением опухолью биологически активных соединений. Проявляется эндокринными, дерматологическими, сердечно-сосудистыми, нейромышечными, нефрологическими, гастроэнтерологическими, гематологическими или смешанными расстройствами. Диагностируется на основании анамнеза, симптомов и данных дополнительных исследований. Лечение – удаление либо консервативная терапия первичной опухоли.

Общие сведения

Паранеопластический синдром – неметастатические системные клинико-лабораторные проявления онкологического заболевания. Страдают преимущественно больные пожилого и среднего возраста. Паранеопластический синдром чаще возникает при лимфоме, раке легких, раке яичников и раке молочной железы. Иногда становится первым признаком ранее недиагностированного онкологического поражения. Играет как положительную, так и отрицательную роль в процессе диагностики онкологических заболеваний.

При отсутствии клинических проявлений первичного онкологического процесса становится неспецифическим маркером новообразования. Вместе с тем, одновременное появление паранеопластического синдрома и локальных симптомов злокачественной опухоли может усложнять клиническую картину и затруднять распознавание онкологического заболевания. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии, эндокринологии, кардиологии, гастроэнтерологии, дерматологии и врачи других специальностей.

Причины паранеопластического синдрома

Основными причинами развития паранеопластического синдрома являются активность злокачественной опухоли и реакции организма на эту активность. Клетки новообразования выделяют биологически активные белки, энзимы, иммуноглобулины, простагландины, цитокины, интерлейкины, факторы роста, активные и неактивные гормоны, влияющие на деятельность различных органов и систем. Контакт нормальных тканей организма с тканью опухоли и выделяемыми ею соединениями провоцирует нормальные иммунные реакции и вызывает развитие аутоиммунных нарушений.

Вероятность возникновения, интенсивность проявлений и характер паранеопластического синдрома зависят от локализации и вида новообразования, способности опухоли выделять различные активные вещества и генетически обусловленной склонности к аутоиммунным нарушениям. Чаще всего паранеопластический синдром развивается при раке легкого. В числе других онкологических заболеваний, часто провоцирующих этот синдром – рак молочной железы, рак яичников, рак почки, лимфомы, лейкозы, гепатоцеллюлярная карцинома, рак желудка, рак поджелудочной железы и опухоли ЦНС.

Характеристика паранеопластических синдромов

Паранеопластические синдромы – обширная группа синдромов, возникающих при злокачественных опухолях. Кроме того, паранеопластические синдромы выявляются при некоторых доброкачественных новообразованиях и заболеваниях неопухолевой природы, в том числе – при ревматических болезнях, хронических неспецифических заболеваниях легких, болезнях сердца, эндокринных заболеваниях и поражении паренхиматозных органов. Возможность вовлечения любых органов и систем, а также разнообразие клинических проявлений паранеопластических синдромов затрудняют создание единой классификации.

Существует несколько вариантов упорядочивания таких синдромов, наиболее распространенным из которых является группировка по органно-системному принципу (с учетом поражения тех или иных органов). Согласно этому варианту, различают эндокринные/метаболические, дерматологические, почечные, нервно-мышечные/неврологические и некоторые другие виды паранеопластических синдромов. Отличительными особенностями всех синдромов являются:

общие патогенетические механизмы;
возникновение при онкологических заболеваниях;
неспецифичность клинической симптоматики и лабораторных показателей;
возможность развития паранеопластического синдрома до появления локальных признаков опухоли, одновременно с локальными признаками опухоли либо на заключительных стадиях болезни;
неэффективность терапии, исчезновение синдрома после радикального лечения новообразования и его повторное возникновение во время рецидива.

Развитие паранеопластического синдрома до появления местных признаков опухоли может, как облегчать, так и затруднять диагностику основной патологии. Например, синдром Мари-Бамбергера (оссифицирующий системный периостоз, при котором пальцы приобретают вид барабанных палочек) чаще наблюдается при злокачественных поражениях плевры и легких, но не является их специфическим проявлением, поскольку может обнаруживаться и при других заболеваниях, например, при хроническом обструктивном бронхите, циррозе печени или пороках сердца.

Тем не менее, наличие этого паранеопластического синдрома указывает на высокую вероятность патологии дыхательной системы и позволяет достаточно точно определить перечень необходимых обследований. Другие паранеопластические синдромы, например, лихорадка, тромбофлебит или дерматологические поражения могут трактоваться как самостоятельные заболевания, что ведет к недообследованию, назначению неправильного лечения и запоздалому выявлению онкологических поражений, ставших причиной развития данной патологии. Своевременная диагностика и дифференциальная диагностика этой группы патологических состояний остается актуальной проблемой современной онкологии.

Виды паранеопластических синдромов

Гастроинтестинальные паранеопластические синдромы (потеря аппетита, похудание) – самые распространенные синдромы при онкологических заболеваниях. На определенных этапах злокачественного процесса выявляются практически у всех больных. Основными проявлениями паранеопластического синдрома являются потеря аппетита, изменение вкуса, возникновение отвращения к некоторым пищевым вкусам и запахам. После постановки диагноза, прогрессирования локальной симптоматики и начала химиотерапии гастроинтестинальные расстройства могут усугубляться депрессией, страхом перед тошнотой и рвотой, нарушениями проходимости кишечника и другими обстоятельствами.

Гематогенные паранеопластические синдромы выявляются у большинства онкологических больных. Самой распространенной разновидностью этого паранеопластического синдрома является умеренная или нерезко выраженная нормохромная анемия. В анализе периферической крови нередко обнаруживаются другие признаки основного заболевания: повышение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При В-клеточных лимфоидных новообразованиях паранеопластический синдром может проявляться аутоиммунной гемолитической анемией, при меланоме и лимфоме Ходжкина – гранулоцитозом, при лейкозах – тромбоцитопенией, при раке печени и почек – эритроцитозом.

Эндокринные и метаболические паранеопластические синдромы включают в себя разнообразные гормональные и обменные нарушения. При медуллярном раке щитовидной железы может развиваться гипокальциемия, протекающая бессимптомно или сопровождающаяся повышением нервно-мышечной возбудимости. При мелкоклеточном раке легкого паранеопластический синдром проявляется синдромом Кушинга и водно-электролитными нарушениями. Для феохромоцитом характерно повышение артериального давления, для лимфомы Ходжкина – гипоурикемия, для гематосаркомы и острых лейкозов – гиперурикемия.

Сосудистые паранеопластические синдромы обычно проявляются тромбофлебитами. Могут возникать за несколько месяцев до появления первых признаков онкологического заболевания. Чаще всего выявляются при раке молочной железы, опухолях ЖКТ, раке легких и раке яичников. Половина тробмофлебитов у пациентов в возрасте старше 65 лет связаны с развитием злокачественных новообразований. Сосудистые паранеопластические синдромы плохо поддаются антиагрегантной терапии. После оперативных вмешательств развиваются более чем у половины больных онкологическими заболеваниями. Являются третьей по распространенности причиной летальности в послеоперационном периоде.

Дерматологические паранеопластические синдромы отличаются большим разнообразием. Включают в себя преходящую эритему, приобретенный ихтиоз, паранеопластическую пузырчатку и другие расстройства. Выявляются при лейкозах, медуллярном раке щитовидной железы и некоторых других онкологических заболеваниях.

Неврологические/нервномышечные паранеопластические синдромы сопровождаются поражением центральной и периферической нервной системы. Могут проявляться энцефалитом, деменцией, психозами, синдромом Ламберта-Итона (слабость мышц конечностей, напоминающая миастению, при сохранении тонуса глазных мышц; обычно возникает при опухолях в области грудной клетке, чаще всего при раке легкого), синдромом Гийена-Барре (периферическая нейропатия, выявляется у некоторых больных лимфомой Ходжкина) и другими периферическими нейропатиями.

Ревматологические паранеопластические синдромы встречаются как при ревматоидных заболеваниях, так и при злокачественных новообразованиях. Системный склероз, полимиалгия и ревматоидный артрит характерны для гемобластозов и опухолей толстого кишечника. Паранеопластический синдром в виде вторичного амилоидоза выявляется при почечно-клеточном раке, лимфомах и миеломе. Гипертрофическая остеопатия может наблюдаться при некоторых разновидностях рака легкого.

Паранеопластические синдромы развиваются редко, но могут иметь огромное влияние на диагностику и исход онкологических заболеваний. Ревматолог должен быть знаком с несколькими типичными костно-мышечными манифестациями злокачественных новообразований, чтобы иметь возможность рано постановить диагноз и своевременно начать противоопухолевое лечение. В данном обзоре описываются характерные черты различных паранеопластических артритов и васкулитов, ассоциированного с опухолями миозита, гипертрофической остеоартропатии и опухоль-индуцированной остеомаляции. В дополнение к этому обсуждаются текущие представления о механизма, лежащих в основе данных синдромов.

1. Введение

Ревматические симптомы могут быть связаны со злокачественными заболеваниями различными способами. Опухоли могут возникать из мезенхимальных клеток костей, хрящей, мышц или соединительной ткани. Также костно-мышечная система может подвергнуться инвазии метастазами опухолей других локализаций или инфильтрации клетками гематологических опухолей. Кроме того, некоторые варианты противоопухолевой терапии могут вызывать множество ревматических проявлений. Особый интерес для ревматолога представляют скелетно-мышечные симптомы, вызванные ингибиторами ароматазы, БЦЖ-индуцированный реактивный артрит при карциноме мочевого пузыря, а в последнее время к этому списку также добавились различные аутоиммунные проявления и симптомы, связанные с лечением ингибиторами контрольных точек иммунного ответа. Этот обзор фокусируется на третьем возможном механизме, который связывает рост злокачественных клеток и аутоиммунитет: паранеопластический ревматический синдром.

Паранеопластические синдромы редки, но имеют характерные черты, которые могут быть чрезвычайно значимы для раннего выявления и терапии скрытого злокачественного заболевания. Они не вызываются напрямую опухолью или метастазами, но опосредуются растворимыми факторами, такими как гормоны и цитокины, или гуморальными и клеточными иммунными механизмами, направленными против опухолевых клеток. Поэтому клинические проявления паранеопластических синдромов могут наблюдаться в удалении от основной опухоли и включать поражение суставов, фасций, мышц, сосудов и костей.

Чтобы классифицировать ревматическое заболевание как истинно паранеопластическое, должна быть продемонстрирована причинная связь между злокачественной опухолью и костно-мышечной патологией. Для обоснования подобной связи и отличия от простого совпадения более 50 лет назад были предложены критерии Брэдфорда Хилла. В случае паранеоплазии, помимо силы и специфичности ассоциации между диагнозом опухоли и ревматическими симптомами, их временные отношения являются критическим вопросом. Синдром обычно считается паранеопластическим, если костно-мышечная манифестация возникла одновременно или не более, чем за год (в некоторых исследованиях — два года) до обнаружения злокачественного новообразования. Лучшее доказательство причинности устанавливается ретроспективно, в том случае, когда возможно полностью устранить опухоль, а ревматические симптомы претерпевают полную ремиссию.

Исходя из этих соображений будет представлен обзор клинических характеристик и текущего патофизиологического понимания различных форм паранеопластического полиартрита, миозита, ассоциированного с раковыми опухолями, паранеопластического васкулита, гипертрофической остеоартропатии и остеомаляции, вызванной опухолью. Для других ревматических расстройств, таких как ревматическая полимиалгия или болезнь Стилла взрослых, потенциальная связь с лежащим в основе злокачественным заболеванием была признана недостаточно сильной, чтобы отнести их к истинным паранеоплазиям.

2. Паранеопластический артрит (ПА)

В прошлом было описано множество клинических случаев, а также их серий, в которых возникший de novo синовит с активным воспалением предшествовал или приводил к выявлению лежащей в основе злокачественной опухоли. Недавно была описана группа из 65 пациентов с ПА и их клинические и демографические характеристики сравнили с таковыми у 50 пациентов с впервые выявленным ревматоидным артритом (РА). Средний возраст начала паранеопластического артрита составил 50 лет, преобладание мужчин составило 65 %, что резко контрастирует с РA. Синовит обычно начинается как острый асимметричный (91 %) поли- (34 %), олиго- (48 %) или моноартрит (18 %) с высоким уровнем лабораторных маркеров воспаления. Диагностическая дилемма при ПА возникает из-за того, что 23 % пациентов имеют положительный результат исследования на ревматоидный фактор и 11 % на антитела против цитруллинированных белков (АЦЦП). Поэтому в отдельных случаях диагноз затруднен и часто единственным клиническим намеком на необходимость поиска опухоли остается несколько атипичное вовлечение суставов и плохой ответ на стандартную противоревматическую терапию, особенно на кортикостероиды. До сих пор не была выдвинута последовательная теория, способная объяснить патогенез. Только в одном случае рака почки ученым удалось определить клоны Т-клеток с идентичными реаранжировками рецепторов среди инфильтрировавших опухоль иммунных клеток и в синовиальных тканях, что указывает на кросс-реактивность злокачественных клеток и синовиальных антигенов при ПА. Недавно цитруллинированный виментин был признан важным опухолевым антигеном злокачественных опухолей эпителиального происхождения. Также был определен Т-клеточный иммунный ответ против раковых клеток, экспрессирующих цитруллинированный виментин, который запускал противоопухолевый ответ. Следовательно, по крайней мере некоторые формы ПА, особенно те, которые ассоциированы с положительным тестом на АЦЦП, могут быть основаны на иммунных ответах против цитруллинированных опухолевых антигенов.

3. Пальмарный (ладонный) фасциит и синдром полиартрита (Palmar fasciitis and polyarthritis syndrome, PFPAS)

Рисунок 1. Сгибательная контрактура из-за ладонного фасциита у пациента с PFPAS и карциномой яичников.

4. Ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с мягкими отеками

Этот артрит, начинающийся в пожилом возрасте, характеризуется симметричным отеком тыльной поверхности кистей и стоп, обычно не чувствителен к кортикостероидам и имеет хороший общий прогноз. Однако в объединенных данных из различных европейских и американских исследований частота злокачественных новообразований у таких пациентов составила 31 %. В японской группе из 33 пациентов с данным синдромом, у восьми развились раковые заболевания в течение двух лет от начала артрита. У этих пациентов наблюдалось значительное повышение уровня металлопротеиназы 3 в сыворотке. В целом, у любого пациента серонегативный симметричный синовит с мягкими отеками и плохим ответом на кортикостероиды следует считать красным флагом и склоняться к поиску скрытой злокачественной опухоли.

5. Панкреатический панникулит и полиартрит (ППП)

Полиартрит в сочетании с панникулитом, напоминающим узловатую эритему, неоднократно описывался у пациентов с панкреатитом и высоким уровнем сывороточной липазы. Такие же проявления можно наблюдать и при ацинарно-клеточном раке поджелудочной железы, который также приводит к чрезвычайно высоким концентрациям липазы в кровотоке (Рис. 2). Это вызывает обширные некротические поражения подкожной жировой клетчатки с окружающей воспалительной реакцией. Полиартрит чаще всего поражает голеностопные, коленные, лучезапястные и пястно-фаланговые суставы. В более чем 130 публикациях ППП ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.

Рисунок 2. Узелковое воспаление подкожной клетчатки у пациента с панкреатическим панникулитом и полиартритом и ацинарно-клеточным раком поджелудочной железы.

6. Паранеопластический васкулит

Хотя для различных васкулитов сообщалось о временной связи со злокачественными заболеваниями, наиболее распространенной манифестацией является кожный лейкоцитокластический васкулит. Гематологические выступают причиной этого васкулита в более чем половине случаев, при этом наиболее частыми диагнозами являются миелодиспластический синдром и неходжкинские лимфомы. Среди солидных опухолей наиболее распространенными причинами паранеопластического васкулита являются рак легких, молочной железы и урогенитальные опухоли. В недавнем ретроспективном анализе 421 взрослого пациента с клинически явным или подтвержденным биопсией кожным васкулитом 16 (3,8 %) были паранеопластическими (9 гематологических, 7 солидных злокачественных новообразований). У четырех были дополнительные суставные симптомы, у двоих из них были желудочно-кишечные поражения или нефропатия. В таком контексте представляется интересным, что у взрослых пациентов с гистологически подтвержденной пурпурой Шенлейна-Геноха неоднократно были диагностированы злокачественные опухоли. При этом в качестве возможного патогенетического механизма предлагается отложение иммунных комплексов, содержащих опухолевые антигены и IgA.

7. Миозит, ассоциированный со злокачественными опухолями (Cancer-associated myositis, CAM)

В многочисленных эпидемиологических исследованиях проанализирована взаимосвязь между воспалительными заболеваниями мышц и злокачественными новообразованиями. Мета-анализ подтвердил, что дерматомиозит связан с неоплазией примерно в 24 % случаев. Стандартизованное отношение заболеваемости (SIR) варьирует от 3,8 до 7,7. Для полимиозитов ассоциация значительно слабее (SIR 1,7–2,2) и в случае клинических признаков overlap-синдрома при сочетании с другими заболеваниями соединительной ткани (например, интерстициальное поражение легких, феномен Рейно) риск наличия опухоли не возрастает. Аналогичным образом, наличие различных аутоантител, указывающих на заболевание соединительной ткани (таких как антисинтетазные, анти-Ro52 или антитела, ассоциированные с системным склерозом), снижает риск развития ассоциированного с опухолями миозита. Однако существует один тип аутоантител, четко связанный с данным миозитом. Сывороточные аутоантитела к внутриклеточному белку с массой 155 кДа (anti-p155) были первоначально описаны при ювенильном дерматомиозите, но также обнаружены у одного из шести взрослых пациентов с дерматомиозитом. Из этих взрослых пациентов с анти-p155 антителами у 65 % злокачественное заболевание развилось в течение трех лет после начала миозита. Эта связь была подтверждена в ряде других групп с миозитом. В дальнейшем аутоантиген p155 идентифицировали как промежуточный фактор транскрипции-1γ (TIF-1γ), член семейства белков, участвующих в различных функциях (убиквитинирование опухолевого супрессора р53, апоптоз), связанных с канцерогенезом. Таким образом, противоопухолевый иммунный ответ может приводить к образованию антител против TIF-1γ и способствовать развитию ассоциированного с опухолями миозита путем перекрестной реакции с тканевыми антигенами мышц. Еще одно аутоантитело (анти-MJ), которое связывает белок ядерной матрицы NXP2, было описано у пациентов с CAM, но число пациентов все еще слишком мало, чтобы уверенно делать выводы.

8. Гипертрофическая легочная остеоартропатия (ГЛО)

ГЛО, или синдром Мари-Бламбергера, представляет собой классическую костно-мышечную паранеоплазию и часто описывается в ревматологической литературе. Синдром характеризуется двумя отличительными симптомами: одним из них является утолщение дистальных фаланг пальцев рук и/или пальцев ног в виде барабанных палочек, а другой — воспалительный пролиферативный периостит, вызывающий костные и суставные боли, а иногда и синовит с выпотом в полости сустава. Преобладающими локализациями являются большеберцовая и малоберцовая кости, коленные и голеностопные суставы (Рис. 3). Это периостальное воспаление вызывает активацию остеобластов, что легко обнаруживается благодаря усиленному поглощению контраста при остеосцинтиграфии и оссификации надкостницы вдоль трубчатых костей при обычной рентгенографии. При ретроспективном анализе частота ГЛО при первичном раке легкого была близка к 1 %, однако ГЛО иногда также может возникать и при других типах злокачественных новообразований (преимущественно внутригрудных). Из-за характерной акральной активации фибробластов и периостальной активации остеобластов этот синдром первоначально считался вариантом акромегалии. Сегодня стало ясно, что тромбоцитарный фактор роста (PDGF) или фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), продуцируемые опухолевыми клетками, могут способствовать развитию ГЛО.

Рисунок 3. ПЭТ КТ показывает значимое поглощение 18 F-флюородеоксиглюкозы вдоль контуры большеберцовой кости у пациента с ГЛО и аденокарциномой бронхов.

9. Опухоль-индуцированная остеомаляция

Паранеопластическая остеомаляция клинически неотличима от других форм остеомаляции с прогрессирующей костной болью, спонтанными переломами, мышечной слабостью и усталостью. Биохимическая картина состоит из гипофосфатемии, гиперфосфатурии, нормального уровня кальция и паратиреоидного гормона, нормального или сниженного уровня кальцитриола и повышенной щелочной фосфатазы. Причиной дисбаланса в фосфатно-кальциевом обмене является значимая потеря фосфата почками из-за высоких концентраций циркулирующего фактора роста фибробластов 23 (FGF23, фосфатонин). FGF23 ингибирует реабсорбцию фосфата в проксимальных канальцах и подавляет дифференцировку остеобластов и минерализацию матрикса в кости. В большинстве случаев FGF23 продуцируется мезенхимальными опухолями (смешанный соединительнотканный вариант), опухолями с другими гистологическими типами (гемангиоперицитома, гигантоклеточная опухоль, остеосаркома) —значительно реже. Из 300 случаев опухоль-индуцированной остеомаляции внутрикостная опухоль была обнаружена в 40 % случаев, в 55 % новообразование было в мягких тканях. Только 8 % опухолей были злокачественными. Успешная локализация и удаление новообразования обычно приводят к полному устранению всех симптомов.

10. Заключение

Костно-мышечные паранеоплазии имеют важное клиническое значение по ряду причин: они часто предшествуют другим клиническим проявлениям новообразований и могут способствовать своевременной диагностике и потенциальному излечению от злокачественного заболевания. После успешного удаления злокачественных клеток паранеопластические симптомы обычно стихают, но повторное появление симптомов со стороны опорно-двигательного аппарата может указывать на рецидив или метастазирование, хотя клинически это не является надежным критерием. Паранеопластические симптомы также могут оказывать значительное влияние на качество жизни, заболеваемость и смертность пациентов с опухолями. В последние годы выяснены некоторые из основных механизмов паранеопластических синдромов, что улучшает наше понимание патогенеза ревматических и неопластических заболеваний.

Паранеопластические синдромы – это симптомы, проявляющиеся в местах, отдаленных от опухоли или ее метастазов ([XRef]).

Хотя патогенез паранеопластических симптомов остается неясным, они могут вызываться веществами, продуцируемыми опухолью, или развиваться в результате перекрестной реакции противоопухолевых антител с другими тканями. Симптомы могут проявляться в любом органе или системе. До 20% онкологических пациентов имеют паранеопластические синдромы, но часто они не распознаются.

Чаще всего паранеопластические симптомы развиваются при следующих онкологических заболеваниях:

Рак легких Легочная карцинома Рак легких является основной причиной смерти от рака во всем мире. В 85% случаев причиной заболевания становится курение. К симптомам рака легкого относится кашель, дискомфорт или боль в грудной. Прочитайте дополнительные сведения (чаще всего) в особенности мелкоклеточный рак легких

Злокачественные опухоли нервной системы

Успешное лечение лучше всего достигается с помощью контроля основного заболевания, но некоторые симптомы могут быть купированы специфичными лекарствами (например, ципрогептадин или аналоги соматостатина при карциноидном синдроме, бисфосфонаты и кортикостероиды при гиперкальциемии).

Общие паранеопластические симптомы

У больных онкологическими заболеваниями часто отмечаются жар, ночная потливость, анорексия и кахексия. Это может быть обусловлено выбросом цитокинов, вовлеченных в воспалительную или иммунную реакции, или медиаторами, вовлеченными в опухолевую клеточную смерть, как, например, фактор некроза опухоли-α. В развитии этих симптомов также могут участвовать нарушения функции печени и стероидогенеза.

Кожные паранеопластические синдромы

У пациентов могут развиваться различные кожные симптомы.

Зуд является наиболее распространенным кожным симптомом, с которым сталкиваются пациенты с онкологическими заболеваниями (например, лейкемия, болезнь Ходжкина, миелопролиферативные новообразования и лимфомы) и может также быть результатом гиперэозинофилия Гиперэозинофильный синдром Гиперэозинофильный синдром является состоянием, которое характеризуется эозинофилией периферической крови с проявлениями поражения или дисфункции систем органов, обусловленных непосредственно. Прочитайте дополнительные сведения или мастоцитоз Мастоцитоз Мастоцитоз – инфильтрация тучными клетками кожи и других тканей и органов. Симптомы, главным образом, являются следствием высвобождения медиаторов и среди них выделяют зуд, покраснение и диспепсию. Прочитайте дополнительные сведения .

Приливы иногда развиваются в связи с производимыми опухолью циркулирующими вазоактивными веществами (например, простагландинами, гистамином, серотонином ).

Пигментные поражения кожи, или кератозы, встречающиеся при злокачественных опухолях, включают черный акантоз (рак желудочно-кишечного тракта), генерализованный кожный меланоз (лимфома, меланома, гепатоцеллюлярная карцинома), болезнь Боуэна (рак легкого, рак желудочно-кишечного тракта, опухоли мочеполовых путей) и большие множественные себорейные кератозы, т.е. признаки Лезера–Трела (лимфома, рак желудочно-кишечного тракта).

Опоясывающий лишай может проявляться при реактивации латентного вируса у пациентов со снижением общего иммунитета или нарушением функции иммунной системы.

Эндокринные паранеопластические синдромы

Эндокринная система часто затрагивается паранеопластическими синдромами.

Синдром Кушинга Синдром Кушинга Синдром Кушинга – это сочетание клинических симптомов, вызванных хроническим повышением уровня кортизола или родственных ему кортикостероидов в крови. Болезнь Кушинга – это синдром Кушинга. Прочитайте дополнительные сведения (избыток кортизола , ведущий к гипергликемии, гипокалиемии, гипертензии, центральному ожирению, появлению лунообразного лица) может возникать при эктопической выработке адренокортикотропного гормона (АКТГ) или схожих с ним молекул, часто при мелкоклеточном раке легких.

Стойкая гипергликемия может быть связана с наличием опухоли поджелудочной железы, синтезирующей глюкагон .

Другие эктопически продуцируемые гормоны включают паратгормон-связанный белок (PTHRP; при плоскоклеточном раке легкого, раке головы и шеи, раке мочевого пузыря), кальцитонин (при раке молочной железы, мелкоклеточном раке легкого и медуллярной карциноме щитовидной железы) и тиреотропный гормон (при гестационной хорионкариноме). PTHRP вызывает гиперкальциемию и связанные с ней симптомы (полиурия, дегидратация, запор, мышечная слабость); кальцитонин вызывает падение уровня сывороточного кальция, что ведет к мышечным подергиваниям и аритмиям сердца.

Желудочно-кишечные паранеопластические синдромы

Выраженная диарея с последующей дегидратацией и нарушениями электролитного баланса может возникать при опухолевой секреции простагландинов или вазоактивного интестинального пептида. Подобные нарушения встречаются при опухолях островков поджелудочной железы (гастринома Гастринома Гастринома – гастрин-продуцирующая опухоль, как правило локализующаяся в поджелудочной железе или стенке двенадцатиперстной кишки. Ее проявления – гиперсекреция соляной кислоты и развитие пептических. Прочитайте дополнительные сведения ) и других.

Гематологические паранеопластические синдромы

Известные механизмы гематологических нарушений включают продукцию опухолями веществ, которые имитируют или блокируют нормальные эндокринные сигналы для развития гематологических клеточных линий, и выработку антител, перекрестно реагирующих с рецепторами нормальных клеточных линий.

Неврологические паранеопластические синдромы

При паранеопластических синдромах встречается несколько вариантов периферической нейропатии. Также могут развиваться мозжечковые синдромы и другие центральные неврологические паранеопластические синдромы.

Периферическая нейропатия – самый распространенный неврологический паранеопластический синдром. Обычно это дистальная сенсомоторная полинейропатия, которая вызывает умеренную двигательную слабость, потерю чувствительности и отсутствие дистальных рефлексов.

Подострая сенсорная нейропатия – более специфичная, но редкая периферическая нейропатия. Развивается дегенерация ганглиев задних корешков и прогрессирующая потеря чувствительности с атаксией, однако нарушение проводимости моторных нейронов выражено слабо. Расстройство может приводить к инвалидности. Аутоантитело Anti-Hu выявляется в сыворотке у некоторых пациентов, больных раком легких. Лечения не существует.

Подострая мозжечковая дегенерация вызывает прогрессирующую билатеральную атаксию рук и ног, дизартрию, иногда головокружение и диплопию. Неврологические симптомы могут включать деменцию с признаками поражения ствола мозга или без них, офтальмоплегию, нистагм, признаки поражения подошвенных разгибателей, выраженную дизартрию с вовлечением в процесс рук. Мозжечковая дегенерация обычно прогрессирует в течение недель или месяцев, часто вызывая глубокую инвалидность. Мозжечковая дегенерация может предшествовать выявлению опухоли на несколько недель, месяцев или даже лет. Циркулирующее аутоантитело Anti-Yo обнаруживается в сыворотке или цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) у некоторых пациентов, особенно у женщин, больных раком молочной железы или раком яичников. МРТ или КТ могут выявить мозжечковую атрофию, особенно на поздних стадиях. Характерные патологические изменения включают обширную потерю клеток Пуркинье и образование скоплений лейкоцитов вокруг глубоких кровеносных сосудов. В спинномозговой жидкости иногда обнаруживается умеренный лимфоцитарный плеоцитоз. Терапия неспецифичная, но может наступить улучшение состояния при успешной терапии рака.

Опсоклонус (спонтанное хаотичное движение глаз) – редкий мозжечковый синдром, который может сопровождать нейробластому у детей. Он связан с мозжечковой атаксией и миоклонусом тела и конечностей. Может выявляться циркулирующее антитело Anti-Ri. Синдром часто бывает вызван кортикостероидами и терапией рака.

Подострая моторная нейропатия – редкое расстройство, вызывающее безболезненную слабость нижнего мотонейрона верхних и нижних конечностей, обычно отмечается у пациентов с лимфомой Ходжкина и другими лимфомами. Клетки переднего рога дегенерируют. Часто случается спонтанное улучшение состояния.

Подострая некротизирующая миелопатия – редкий синдром, при котором в сером и белом веществах головного мозга быстро развиваются потеря чувствительности и двигательные расстройства, что ведет к параплегии. МРТ помогает отличить эпидуральную компрессию от метастатической опухоли – более частой причины быстро прогрессирующей дисфункции спинного мозга у онкологических пациентов. МРТ может выявить некроз спинного мозга.

Энцефалит может возникать как паранеопластический синдром, принимая несколько разных форм в зависимости от вовлеченной зоны мозга. Предполагается, что энцефалит объясняет энцефалопатию, которая часто возникает при мелкоклеточном раке легкого. Лимбический энцефалит характеризуется тревогой и депрессией, приводя к потере памяти, ажитации, спутанному сознанию, галлюцинациям и аномалиям поведения. Антитела Anti-Hu, направленные против РНК-связывающих белков, могут присутствовать в сыворотке крови или спинномозговой жидкости. МРТ позволяет выявить зоны повышенного скопления контраста и отек.

Почечный паранеопластический синдром

Мембранозный гломерулонефрит может развиваться у пациентов, больных раком толстой кишки, раком яичников и лимфомами, как результат поражения циркулирующими иммунными комплексами.

Ревматологические паранеопластические синдромы

Ревматологические расстройства, опосредованные аутоиммунными реакциями, также могут быть манифестацией паранеопластических синдромов.

Артропатии (ревматоидный полиартрит, полимиалгия) или системный склероз могут развиться у пациентов с онкогематологическими заболеваниями, такими как хронический миеломоноцитарный лейкоз или опухолями толстой кишки, поджелудочной железы или простаты. Системный склероз или системная красная волчанка могут также возникнуть у больных раком легкого и опухолями женской репродуктивной системы.

Гипертрофическая остеоартропатия выражена при определенных видах рака легких и начинается как болезненная отечность суставов (коленей, лодыжек, запястий, локтей и метакарпофалангеальных суставов) с выпотом и иногда с пальцами в виде барабанных палочек.

Вторичный амилоидоз может возникать при миеломе, лимфомах или почечноклеточном раке.

Дерматомиозит Аутоиммунный миозит Аутоиммунный миозит характеризуется воспалительными и дегенеративными изменениями мышц (полимиозит) либо мышц и кожи (дерматомиозит). Проявления включают симметричную слабость, изредка чувствительность. Прочитайте дополнительные сведения и, в меньшей степени, полимиозит считаются более распространенными у онкологических больных, особенно > 50 лет. Обычно проксимальная мышечная слабость прогрессирует, вызывая патологическое мышечное воспаление и некроз. Темная эритематозная сыпь в виде бабочки может развиться на щеках и сопровождаться окологлазничным отеком. Эффективной может быть терапия кортикостероидами.

Раковые заболевания характеризуются патологическим (бесконтрольным) делением клеточных структур. Атипичные клетки в связи с непрерывным размножением вторгаются в прилегающие ткани, со временем мигрируя в отдаленные лимфоузлы и органы. Здесь они способствуют разрастанию новых кровеносных сосудов, питающих новообразование. Развитие опухолевых клеток возможно из любой структуры организма.

Злокачественные опухоли – одна из ведущих причин в структуре смертности трудоспособного населения не только в нашей стране, но и во всем мире. Важную роль в достижении стойкой ремиссии или полном избавлении от недуга играет своевременная и качественная диагностика онкопроцесса.

Самостоятельно распознать первые патологические признаки бывает затруднительно. Это связано с неспецифичностью симптомов рака. Специфичный симптом – тот, который в наибольшей мере свойственен для определенной группы заболеваний. Специфичность признаков позволяет отличать одну нозологию от другой. Для примера: субфебрильная температура тела (от 37,2 до 37,9 градусов) не является специфичным симптомом. Она возникает при ОРВИ, беременности, туберкулезе, отравлениях и ряде других состояний.

Чаще всего клиническая картина большинства онкопатологий на начальных этапах малоинформативна. Исключением является меланома – рак кожи, образующийся из пигментных клеток. Новообразование в виде родинки обладает следующими характеристиками: быстро растет, меняет форму и цвет. Во время регулярного профосмотра подобные изменения можно легко выявить и начать своевременную онкопомощь. При других формах рака первые симптомы не проявляют себя в полной мере. Признаки будут смазанными, неявными до тех пор, пока разросшаяся опухоль не вмешается в работу тех или иных органов. К сожалению, это происходит на поздних этапах онкопатологии, когда становится довольно проблематично ввести процесс в стойкую ремиссию.

Первичные симптомы рака

Злокачественное новообразование развивается поэтапно, длительное время оставаясь незаметным для окружающих и самого пациента. При этом многое зависит от локализации опухоли: если она расположена в таком месте, где ее легко прощупать, высока вероятность ее раннего выявления. Примерами могут быть онкопроцесс в глазнице, в яичках. Даже при небольших размерах растущая опухоль определяется пальпаторно. Иная картина возникает при раке почек: симптомы и признаки проявляются не сразу, так как онкопроцесс имеет возможность долго развиваться в силу свободного анатомического пространства. Жалобы на интенсивные боли у пациента возникают, когда образование начинает сдавливать нервные окончания. органы, нервные стволы и вызывать боли, поэтому они и выявляются часто на поздних стадиях.

В связи с этим опасно полагаться на только на одну симптоматику и субъективные ощущения. Доктора рекомендуют регулярное обследование в профилактических целях. Специально разработанные онкологические скрининги (Check-Up) помогут выявить диагностические признаки предраковых состояний или самой онкопатологии.

И все же существует ряд симптомов, которые нельзя игнорировать:

Вышеописанная симптоматика считается информативной только в случае, если у человека жалобы возникают в комплексе. Если в анамнезе нет других хронических болезней с соответствующими проявлениями, сложившаяся клиническая картина особенно должна встревожить.

Поздние симптомы рака

Онкозаболевания на поздних стадиях отличаются более определенной клинической картиной. На данном этапе опухоль достигает существенных размеров, появляются метастатические очаги. Часто именно метастазы и провоцируют выраженность клинической картины, усугубляя общее состояние больного.

К поздним симптомам рака относятся:

Опухолевый узел, легко определяется врачом или самим пациентом пальпаторно (при ощупывании). Выявить образование можно на груди, коже, лимфоузлах, в ротовой полости.
Болевой синдром. Дискомфорт беспокоит в месте разросшегося новообразования (чаще по ночам). Не купируется нестероидными противовоспалительными препаратами – аспирином, ибупрофеном. Прослеживается тенденция к постепенному нарастанию ноющих болей.
Выделения патологического характера. Отличаются они от ранних признаков онкопроцесса особой обильностью и частотой. При неоплазии легких больные жалуются на гнойно-кровянистую примесь в мокроте, при раке кишечника и органов малого таза – на наличие крови в выделениях из прямой кишки, при злокачественном процессе простаты и мочевого пузыря – на кровь в моче.
Нарушение функций органов, пораженных опухолью. Возникают одышка и удушье при заболевании легких, чередование запоров и поносов при патологии толстой кишки, ограничение движений и патологические переломы при раке костно-суставного аппарата.
Проблемы с кожей и волосами. Желтый оттенок кожи – один из симптомов рака поджелудочной железы, признак новообразований гипофиза (отдел головного мозга) – активное разрастание волосяного покрова. Выраженный зуд всей кожной поверхности беспокоит пациентов с онкопроцессом печени.

Эти и ряд других клинических проявлений имеют разную степень выраженности. Зависит это от вида опухоли, стадии онкопатологии, наличия сопутствующих хронических заболеваний, возраста пациента.

Общие симптомы рака

Также данный симптомокомплекс включает в себя снижение иммунитета, проявляющееся частыми простудными заболеваниями, обострением хронических процессов организма. Частые головные боли, перепады настроения, депрессивные состояния, – все эти факторы относятся к общим симптомам и признакам рака. Не являясь специфичными для онкопатологии, в сочетании они должны мотивировать человека к посещению доктора.

Когда нужно обращаться к врачу

Возникает резонный вопрос: когда следует обратиться к профильному специалисту, не упустив драгоценное время? Ведь многие виды онкопатологии долгое время протекают бессимптомно, на первых стадиях себя никак не проявляя.

Надежным способом определения первых симптомов рака является регулярные профилактические обследования.

Особенно они важны лицам, находящихся в группе риска по развитию онкозаболеваний. К факторам риска относятся:

генетическая предрасположенность;
обнаружение во время диагностики определенных генетических мутаций;
частый контакт с канцерогенами и другими токсическими веществами (профессиональные вредности);
неблагоприятные экологические условия;
возрастной фактор.

Медицинским сообществом разработаны специальные диагностические программы – скрининговые исследования, определяющие наличие или отсутствие злокачественного новообразования. Своевременное обнаружение симптомов рака и прохождение скрининг-обследования, дает возможность провести максимально эффективное лечение, добиться стойкой ремиссии или полного выздоровления.

Врачи рекомендуют следующие скрининговые исследования:

. Женщина в любом возрасте подвержена опасности заболевания раком груди. Каждая представительница слабого пола должна раз в пару месяцев проводить самообследование молочных желез. На консультацию к врачу-маммологу желательно обращаться не менее одного раз в год. После 40 лет понадобиться выполнение маммографии (разновидность рентгенографии), по показаниям – ультразвуковое исследование молочной железы. . Проблемы с желудком определяет фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). С помощью эндоскопического метода легко можно диагностировать те или иные изменения слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. . Лицам обоего пола после 50 лет следует пройти фиброколоноскопию. Осмотр слизистой эндоскопом выявляет предраковый состояния (неспецифический язвенный колит или болезнь Крона) или непосредственно раковую опухоль. . Медицинские эксперты рекомендуют проведение раз в год низкодозной КТ таким группам людей: возраст от 55 до 75 лет; курильщики в возрасте от 40 лет и старше; бывшие курильщики (бросили в течение последних 15 лет). . Настораживающие изменения родинок, бородавок или родимых пятен поможет диагностировать врач-дерматолог с помощью дерматоскопии. Процедуру желательно проходить ежегодно.

Проводится также и общая диагностика онкопатологии. Обследование подразумевает выполнение ряда диагностических мероприятий:

Лабораторные анализы:
- Определение уровня онкомаркеров в крови.
- Молекулярно-генетический анализ. Он позволяет выявить специфические мутации, предопределяющие риск развития онкопроцесса.
- ДНК-диагностика ближайших кровных родственников. Процедура дает возможность выяснить риск возникновения болезни у всех членов семьи.
. Несомненные достоинства метода: он проводится быстро, безопасно, отличается демократичной стоимостью. , КТ. Обследование понадобится, если предыдущие результаты диагностики вызывают у лечащего врача подозрение на наличие онкопроцесса.
Эндоскопическая диагностика. С ее помощью можно воочию увидеть новообразование через оптику эндоскопа.
Проведение биопсии. Цель мероприятия – анализ образца ткани пораженного органа. Далее следует заключение о наличии или отсутствии атипичных структур.

Заключение

Ежегодно в мире ставят онкологический диагноз более 10 миллионам человек. Около 8 миллионов больных раком умирают каждый год от осложнений данного заболевания.

Довольно часто онкопроцесс даёт о себе знать только на терминальных (поздних) стадиях, когда актуальным будет лишь симптоматическое лечение. Поэтому не стоит дожидаться пугающих признаков. Своевременно диагностировать новообразование можно с помощью скрининг-обследования. Чем раньше патология будет выявлена, тем больше шансов у человека на благополучных исход болезни.

Обнаружив у себя настораживающие симптомы, не откладывайте визит к специалисту. Лучше убедиться в беспочвенности собственных подозрений, чем пропустить начальные этапы онкопроцесса.

Читайте также: