Множественная эндокринная неоплазия реферат

Обновлено: 05.07.2024

Проблема множественной эндокринной неоплазии до настоящего времени недостаточно изучена и с ней практикующие врачи знакомы мало. В описанном случае неклассическая манифестация синдрома МЭН-I в течение 10 лет проявилось сочетанием узловой гиперплазии околощитовидных желез, функционально активной доброкачественной опухолью поджелудочной железы и двухсторонней гиперплазией надпочечников. Вследствие дистальной резекции поджелудочной железы по поводу инсулиномы у больной развился панкреатогенный сахарный диабет с относительной инсулиновой недостаточностью.

Ключевые слова: синдром Вермера, МЭН-I, гиперпаратиреоз, инсулинома, гиперинсулинизм.

B.A.AZIZOV

Republican specialized scientific and practical medical Center of endocrinology of the Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan, 56 Mirzo Ulugbek St., Tashkent, the Republic of Uzbekistan, 100125

Case of the syndrome of multiple endocrine neoplasia type I (MEN-I)

The problem of multiple endocrine neoplasia is still under study and practitioners know little about it. In the described case the unclassical manifestation of the syndrome MEN-I during 10 years manifested by a combination of nodular hyperplasia of the parathyroid glands, functionally active benign pancreatic tumor and bilateral adrenal hyperplasia. Due to distal pancreatectomy concerning insulinoma the patient had a developed pancreatogenic diabetes with relative insulin deficiency.

Key words: Wermer’s syndrome, MEN-I, hyperparathyroid disorder, insulinoma, hyperinsulinism.

Синдром множественной эндокринной неоплазии (МЭН) до сих пор практикующим врачам известен мало. Этим термином обозначается группа синдромов, вызванных опухолями или гиперплазией нескольких эндокринных желез. В последнее время в связи с созданием более совершенных методов топической диагностики, число больных с эндокринными опухолями поджелудочной железы значительно возрос. В последние годы к этой патологии приковано внимание не только эндокринологов, онкологов, хирургов, но и клиницистов, генетиков, морфологов.

Синдром Вермера (МЭН-I) — семейно детерминированное заболевание, наследующееся аутосомно-доминантно [1]. Из ДНК клеток пациента с МЭН-I был выделен супрессорный ген HLCb3, который локализуется на 11-й хромосоме в локусе 13 q [2, 3]. МЭН-I характеризуется одновременным наличием узловой гиперплазией околощитовидных желез (90%), функционально активных доброкачественных или злокачественных опухолей поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (65-75%), наличием опухолей передней доли гипофиза (30-65%). В меньшей степени данный синдром проявляется наличием аденом или гиперплазией надпочечников, нейроэндокринных опухолей тимуса, бронхов или желудка 4.

Синдром МЭН-I является достаточно редким заболеванием и встречается в 1 случае на 30000 населения [7]. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего клиническая манифестация возникает в четвертой декаде жизни [8, 9]. Проявления синдрома МЭН-I весьма разнообразны, могут проявляться различными сочетаниями эндокринных и неэндокринных опухолей. По данным мировой литературы, описано более 20 различных комбинаций эндокринных и метаболических нарушений в рамках данного синдрома 10.

Собственное наблюдение

В НИИ эндокринологии в 1993 г. поступила больная С., 40 лет, с жалобами на боли в костях, общую слабость, боли в позвоночнике, усиливающиеся при ходьбе. В анамнезе — хронический панкреатит. По поводу хронического калькулезного холецистита в 1969 г. была проведена холецистэктомия.

При обследовании щитовидная железа (ЩЖ) при пальпации увеличена до I ст. (по классификации ВОЗ 1992 г.), у нижнего полюса правой доли ЩЖ имеется пальпируемый участок уплотнения. Общий анализ крови и мочи без патологии. Биохимическое исследование крови: билирубин общий — 11,0 мкмоль/л, мочевина — 3,3 ммоль/л, кальций крови — 2,5 ммоль/л (норма — 2,1-2,6 ммоль/л); неорганический фосфор — 2,27 ммоль/л; щелочная фосфотаза — 0,55 мкм/мл, нагрузочная проба с кальцием: I-2,5; II-2,7; III-2,8 ммоль/л — положительная; кальций мочи — 99,2 мг/сут; фосфор мочи — 1,12 г/сут. Уровень паратгормона на тот период не определялся.

Инструментальные методы исследования: Эхоостеометрия — явления остеопороза. УЗИ — отмечается участок повышенной плотности у нижнего полюса правой доли щитовидной железы диаметром до 2,0 см. Признаки хронического панкреатита. На тот момент радиоизотопная сцинциграфия околощитовидных желез не проводилась.

Клинический диагноз: Первичный гиперпаратиреоз, костная форма. Выраженный остеопороз и в октябре 1993 г. проведена операция — удаление аденомы околощитовидной железы. Размер солитарной аденомы 1,5х2,0 см. Гистологическое исследование — опухоль, с четкой капсулой, состоящая из темных клеток околощитовидной железы.

В послеоперационном периоде симптомы Хвостека и Труссо отр. Кальций крови снизился до 1,75 ммоль/л; неорганический фосфор сыворотки — 2,01 ммоль/л (норма — 0,89-1,68 ммоль/л). Больная в удовлетворительном состоянии была выписана из стационара с рекомендациями приема таблетированных препаратов кальция и активных метаболитов витамина Д3.

В 1996 г. больная вновь поступает в клинику НИИ эндокринологии. Основной жалобой являлось чувство голода, приступы головокружений до нескольких раз в день с потерей сознания. При клиническом обследовании: общий анализ крови и мочи без изменений; кальций сыворотки — 2,32 ммоль/л; фосфор сыворотки — 1,97 ммоль/л. Гликемический профиль варьировал от 1,44 до 4,74 ммоль/л (на фоне постоянного приема пищи), была проведена проба с голоданием, которую через 8 ч. больная не выдержала в связи с нарастающими признаками гипогликемии и потерей сознания. Уровень гликемии крови на пике приступа был 2,6 ммоль/л, который был купирован в/в введением 40%-ного раствора глюкозы. Уровень иммунореактивного инсулина (И.Р.И.) — 32,6 мкЕд/мл (норма — 3,0-25,0 мкЕд/мл).

В июне 1996 г. больная поступает для планового обследования в НИИ эндокринологии. Гипогликемических состояний после операции на поджелудочной железы не отмечалось, кальций крови — 2,5 ммоль/л; отмечался повышенный уровень кортизола крови в утренние часы до 943 нмоль/л (норма — 260-720 нмоль/л).

КТ — признаки гиперплазии обоих надпочечников, патологических изменений в гипофизе не отмечается. Рентгенограмма черепа и КТ гипофиза — патологических изменений в области турецкого седла не обнаружено.

В декабре 1997 г. поступает в клинику с жалобами на опоясывающие боли в животе.

Проведено обследование: Общий анализ крови и мочи в пределах нормы, повышенный уровень диастазы крови — до 37,09 мгч/мл, сахар крови в пределах нормы, кальций крови — 2,25 ммоль/л, кортизол крови — 706 нмоль/л. После проведенной консервативной терапии по поводу обострения послеоперационного панкреатита больная выписалась с улучшениями.

В мае 1998 г. вновь поступает с жалобами на незначительную сухость во рту, гирсутизм, общую слабость. При обследовании: общий анализ крови и мочи в норме, гликемический профиль: 8,1-9,7-5,4 ммоль/л; амилаза крови — 25,81 мгч/мл (норма — 16-32 мг/час-мл), кортизол — 340 нмоль/л. У больной возникли признаки инкреторной недостаточности поджелудочной железы и развился панкреатогенный сахарный диабет.

После проведенной консервативной терапии с рекомендациями диетотерапии и приемом пероральных сахароснижающих препаратов больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара.

При КТ органов забрюшинного пространства, сделанной в 2003 г., обнаружена узелковая гиперплазия левого надпочечника в сочетании с гиперплазией правого надпочечника. В связи с переездом больной за рубеж, дальнейшее течение и прогрессия синдрома МЭН-I нами неизвестна. Учитывая наличие гиперплазии обоих надпочечников, не исключается приобретение ими гормональной активности в дальнейшем.

Заключение

Таким образом, несмотря на скудность диагностических исследований в тот период, благодаря интраоперационным находкам (аденомы околощитовидной железы и инсулиномы, находящейся в хвосте поджелудочной железы) и гистологическому подтверждению удалось установить у пациентки синдром МЭН-I и сделать прогноз о возможной дальнейшей прогрессии данного синдрома. Знание и заинтересованность практикующих врачей к данной патологии и современные методы топической диагностики помогут своевременно диагностировать и лечить лиц с данной редкой патологией.

Синдром множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН1) – это наследственная патология, характеризующаяся наличием двух и более опухолей (или гиперплазии) эндокринных желез, наиболее часто поражаются паращитовидные железы. Данная патология встречается довольно редко и изучена недостаточно, однако, учитывая высокую распространенность первичного гиперпаратиреоза в популяции, требует знания подходов к ведению таких больных. Важное прогностическое значение имеет выявление больных из группы риска, поскольку заболевание часто диагностируется спустя годы после возникновения первых клинических симптомов, что может отрицательно повлиять на прогноз. С целью своевременного скрининга и лечения, а также всестороннего динамического контроля за больными с синдромом МЭН1 необходима повышенная настороженность в отношении этой наследственной патологии. Комплексный междисциплинарный подход к ведению больного позволяет улучшить выявляемость заболевания и увеличить продолжительность жизни. В статье представлено собственное клиническое наблюдение больной с синдромом МЭН1 с гетерозиготной заменой с.1261Т>С:р.С421R гена MEN1, не описанный ранее в литературе.

Ключевые слова: синдром множественной эндокринной неоплазии 1-го типа, первичный гиперпаратиреоз, гиперкальциемия, паратгормон, паращитовидные железы, нейроэндокринные опухоли, аденома гипофиза.

Для цитирования: Тевосян Л.Х., Древаль А.В., Крюкова И.В., Барсуков И.А. Синдром множественной эндокринной неоплазии 1-го типа: клинический случай. РМЖ. 2017;1:61-63.

The syndrome of multiple endocrine neoplasia type 1: clinical case
Tevosyan L.H., Dreval’ A.V., Kryukova I.V., Barsukov I.A.

M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow

MEN syndrome type 1 is a hereditary pathology characterized by the presence of two or more tumors (or hyperplasia) of the endocrine glands most commonly located in the parathyroid glands. This pathology is quite rare and poorly studied, however, given the high prevalence of primary hyperparathyroidism in the population, it requires certain knowledge for the treatment of such patients. Identification of patients at risk has an important prognostic significance, because the disease is often diagnosed years after the occurrence of the first clinical symptoms, which may adversely affect the prognosis for the patient. It is necessary to increase vigilance against this hereditary disease for a prompt screening and treatment, as well as comprehensive dynamic monitoring of patients with the syndrome of multiple endocrine neoplasia type 1. An integrated, multidisciplinary approach to patient management can improve the detection of the disease and increase life expectancy. The article presents the clinical observation of a patient with syndrome of MEN 1 type and heterozygous substitution s.1261T> C: r.S421R MEN1 gene, which hasn’t been described in the literature yet.

Key words: multiple endocrine neoplasia type 1, primary hyperparathyreodism, hypercalcemia, parathyroid hormone, parathyroid glands, neuroendocrine tumors, pituitary adenoma.

For citation: Tevosyan L.H., Dreval’ A.V., Kryukova I.V., Barsukov I.A. The syndrome of multiple endocrine neoplasia type 1: clinical case // RMJ. 2017. № 1. P. 61–63.

В статье представлен клинический случай синдрома множественной эндокринной неоплазии 1-го типа

Синдром множественной эндокринной неоплазии (МЭН) – генетически детерминированная патология с аутосомно-доминантным типом наследования, проявляющаяся доброкачественными или злокачественными опухолями (гиперплазией) двух и более эндокринных желез [1–3]. Синдром МЭН характеризуется высокой степенью пенетрантности, которая к 20-летнему возрасту составляет 50%, к 40 годам – 95% [4, 5]. Риск развития синдрома МЭН в семьях с данной патологией составляет около 75%. В 50% случаев синдром развивается спорадически, т. е. обусловлен вновь возникшей (de novo) мутацией в половых или соматических клетках. Риск развития синдрома МЭН у ребенка со спорадической формой составляет 50%.
Выделяют несколько типов синдрома МЭН, которые отличаются генетической основой, локализацией и сочетанием поражения внутренних органов. Синдром МЭН 1–го типа (МЭН1) – синдром Вермера – наиболее часто характеризуется наличием патологии околощитовидных желез (гиперплазии или аденомы), нейроэндокринной опухолью (НЭО) поджелудочной железы и опухолью аденогипофиза. Для синдрома МЭН 2-го типа характерно наличие медуллярного рака щитовидной железы как постоянного признака, сочетание которого с феохромоцитомой и паратиромой относят к синдрому МЭН 2А типа (синдром Сиппла), а при сочетании феохромоцитомы с множественными ганглионейромами слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта – МЭН 2Б типа (синдром Горлина). Различают также синдром МЭН 4-го типа, который характеризуется наличием паратиромы, опухолей аденогипофиза, репродуктивных органов, почек и надпочечников [6, 7].
Синдром МЭН1 наследуется аутосомно-доминантно, но может возникать и спорадически. Распространенность синдрома составляет до 15–30 случаев на 100 000 населения [8]. Причиной развития синдрома является мутация в гене – супрессоре опухолей, расположенном на 11-й хромосоме (11q13). Ген кодирует белок менин, регулирующий пролиферацию клеток. Синдром МЭН1 чаще манифестирует в молодом возрасте (20–25 лет) первичным гиперпаратиреозом, который характеризуется более мягким течением, при этом высокой частотой рецидивов после паратиреоидэктомии (50% от 8 до 12 лет после операции) и морфологически проявляется гиперплазией трех или четырех паращитовидных желез [1]. Первичный гиперпаратиреоз выявляется в 90% случаев синдрома МЭН1 к 40 годам.
В 30–80% случаев синдрома МЭН1 встречаются энтеропанкреатические опухоли, вырабатывающие различные гормоны: соматостатин, грелин, вазоактивный интестинальный пептид, серотонин, кальцитонин, нейротензин, гастрин, хромогранин А или Б, инсулин, проинсулин, глюкагон. Они характеризуются мультицентрическим ростом, чаще манифестируют после 40 лет.
Опухоли гипофиза при синдроме МЭН1 в 2 раза чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Среди опухолей гипофиза при синдроме МЭН1 наиболее часто встречаются пролактиномы (60%), а также опухоли, секретирующие гормон роста (25%). Реже встречаются макроаденомы, которые характеризуются агрессивным ростом и низкой чувствительностью к терапии. Менее чем в 5% случаев встречаются нефункциональные опухоли, кортикотропиномы [2].
При синдроме МЭН1 также могут диагностироваться опухоли, расположенные в бронхах и тимусе. Опухоли тимуса чаще являются нефункциональными, характеризуются агрессивным ростом и преимущественно встречаются у курильщиков [3]. У женщин чаще наблюдаются карциноиды бронхов, которые могут секретировать соматостатин, серотонин, кортикотропин и гормон роста. Липомы при синдроме МЭН1 могут располагаться подкожно, ретроперитонеально, висцерально и плеврально [4]. У 20–40% больных встречаются опухоли надпочечников, чаще всего доброкачественные (аденомы, диффузная или узловая гиперплазия) и гормонально неактивные [4].
Ожидаемая продолжительность жизни больных с синдромом МЭН1 снижена. Благоприятный прогноз имеется при раннем выявлении синдрома и своевременном лечении, что предотвращает инвалидизацию. У больных с множественными злокачественными опухолями (глюкагономой, инсулиномой, випомой, гастриномой) прогноз хуже. Смертность составляет 50% у больных старше 50 лет, примерно в половине случаев – вследствие злокачественных НЭО и карциноидных опухолей тимуса [5, 9]. В связи с этим очень важно наблюдение пациентов специалистами различного профиля (гастроэнтерологов, онкологов, хирургов-эндокринологов, радиологов, генетиков), имеющих опыт лечения данного заболевания.

Клинический случай

Молодой возраст является одним из абсолютных показаний к оперативному лечению первичного гиперпаратиреоза. Однако неоднозначность современных подходов относительно объема хирургического вмешательства на паращитовидных железах у больных с синдромом МЭН1 и мягкое течение гиперпаратиреоза у данной больной позволили придерживаться в настоящее время консервативной тактики ведения. Возможное планирование беременности должно послужить поводом для повторного решения вопроса о необходимости оперативного лечения в связи с риском утяжеления гиперкальциемии, а сочетание с выявленной генетической предрасположенностью к тромбообразованию требует всестороннего дальнейшего наблюдения с участием специалистов различного профиля.

Заключение

Данное клиническое наблюдение свидетельствует о важности скринингового исследования общего кальция крови при наличии неспецифических проявлений первичного гиперпаратиреоза. Молодой возраст больных с подтвержденным диагнозом первичного гиперпаратиреоза, в особенности сочетающегося с плохо контролируемым течением артериальной гипертензии, является безусловным поводом для проведения диагностического поиска синдрома множественной эндокринной неоплазии. Выявленная мутация гена MEN1 у представленной больной, возможно, способствует менее агрессивному течению заболевания. Выбранная консервативная тактика ведения должна сопровождаться активным динамическим контролем за развитием клинической картины для своевременной оценки показаний к оперативному лечению.

1. Eller-Vainicher C., Chiodini I., Battista C. et al. Sporadic and MEN1-related primary hyperparathyroidism: differences in clinical expression and severity // J Bone Miner Res. 2009. Vol. 24(8). Р. 1404–1410.
2. Trouillas J., Labat-Moleur F., Sturm N. et al. Pituitary tumors and hyperplasia in multiple endocrine neoplasia type 1 syndrome (MEN1): a case-control study in a series of 77 patients versus 2509 non-MEN1 patients // Am J Surg Pathol. 2008. Vol. 32(4). Р. 534–543.
3. Ferolla P., Falchetti A., Filosso P. et al. Thymic neuroendocrine carcinoma (carcinoid) in multiple endocrine neoplasia type 1 syndrome: the Italian series // J Clin Endocrinol Metab. 2005. Vol. 90(5). Р. 2603–2609.
4. Thakker R.V., Newey P.J., Walls G.V. et al. Clinical Practice Guidelines for Multiple Endocrine Neoplasia Type 1 (MEN1) // J Clin Endocrinol Metab. 2012. Vol. 97(9). Р. 2990–3011.
5. Brandi M.L., Gagel R.F., Angeli A. et al. Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2 // J Clin Endocrinol Metab. 2001. Vol. 86(12). Р. 5658–5671.
6. Эндокринология. Национальное руководство под редакцией акад. РАН И.И. Дедова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 1112 [Еhndokrinologiya. Nacionalnoe rukovodstvo pod redakciej akad. RAN I.I. Dedova. M: Gehotar-Media. 2016. S. 1112 (in Russian)].
7. Древаль А.В. Эндокринология: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2016. С. 544 [Dreval A.V. Еndokrinologiya: rukovodstvo dlja vrachej. M.: Geotar-Media. 2016. S. 544 (in Russian)].
8. Vasilev V., Daly A.F., Petrossians P., Zacharieva S., Beckers A. Familial pituitary tumor syndromes // Endocrine Practice. 2011. Vol. 17(S. 3). 41–46.
9. Goudet P., Murat A., Binquet C. et al. Risk factors and causes of death in MEN1 disease. A GTE (Groupe d'Etude des Tumeurs Endocrines) cohort study among 758 patients // World J Surg. 2010. Vol. 34(2). Р. 249–255.

(Семейный эндокринный аденоматоз; множественный эндокринный аденоматоз)

, MD, University of Virginia;

, MD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

3D модель (0)
Аудио (0)
Видео (0)
Изображения (3)
Лабораторное исследование (0)
Таблица (1)

Множественная эндокринная неоплазия вызывается генными мутациями, поэтому она отмечается у родственников.

Существует несколько типов синдромов множественной эндокринной неоплазии, в том числе тип 1, тип 2A и тип 2B.

Симптомы зависят от того, какая именно железа поражена.

Может быть проведен генетический скрининг для выявления заболевания у родственников пациентов с множественной эндокринной неоплазией.

Заболевание неизлечимо, но врачи лечат изменения каждой железы по мере их появления с помощью хирургического вмешательства или лекарственных препаратов для контроля повышенной выработки гормонов.

Множественная эндокринная неоплазия может возникнуть как у младенцев, так и у пациентов в возрасте 70 лет. Эти синдромы обычно передаются по наследству.

Опухоли и патологически увеличенные железы часто вырабатывают избыточные гормоны. Хотя опухоли и аномальный рост может отмечаться в нескольких железах одновременно, изменения часто проявляются только со временем.

Причиной множественной эндокринной неоплазии являются наследственные генные мутации. Был выявлен одиночный ген, ответственный за заболевание 1-го типа. У пациентов с заболеванием 2A и 2B типа были выявлены аномалии другого гена.

Типы синдромов МЭН

Существует три разновидности множественной эндокринной неоплазии: тип 1, 2A и 2B, хотя иногда заболевание имеет характер смешанного типа.

Заболевание МЭН 1-го типа

У пациентов с множественной эндокринной неоплазией 1-го типа отмечаются опухоли или избыточный рост и активность двух или более следующих желез:

паращитовидные железы (небольшие железы, расположенные рядом с щитовидной железой в основании шеи);

Практически у всех пациентов с множественной эндокринной неоплазией 1-го типа имеются опухоли паращитовидных желез. Большинство опухолей являются доброкачественными, но они заставляют железы вырабатывать повышенное количество паратиреоидного гормона (первичный гиперпаратиреоз Гиперпаратиреоз Гиперкальциемия характеризуется высоким уровнем кальция в крови. Причиной высокого уровня кальция может быть дисфункция паращитовидных желез, а также рацион питания, онкологические заболевания. Прочитайте дополнительные сведения ). Повышенное количество паратиреоидного гормона обычно вызывает повышение уровня кальция в крови, что иногда становится причиной образования камней в почках Камни в мочевыводящих путях Камни (конкременты) — это твердые образования, которые могут появиться в мочевыводящих путях, вызывая боль, кровотечение или инфекцию, либо могут заблокировать отток мочи. Крошечные камни. Прочитайте дополнительные сведения .

Более половины опухолей островковых клеток вырабатывают повышенное количество гастрина, который стимулирует желудок для повышенной выработки кислоты. У пациентов с опухолями, продуцирующими гастрин, обычно развиваются часто кровоточащие язвы желудка Пептическая язвенная болезнь Пептическая язва представляет собой круглую или овальную раневую поверхность, в которой слизистая оболочка желудка или двенадцатиперстной кишки изъедена желудочной кислотой и пищеварительными. Прочитайте дополнительные сведения , перфорация (прободение) желудка и протекание его содержимого в брюшную полость, или блокирование желудка. Повышенная кислотность часто оказывает воздействие на активность ферментов поджелудочной железы, что приводит к диарее и жирному, зловонному стулу (стеаторея). Некоторые из этих опухолей вырабатывают большое количество инсулина и соответственно в крови отмечается очень низкий уровень сахара (гипогликемия Гипогликемия Гипогликемия — это не соответствующие норме низкие уровни сахара (глюкозы) в крови. Гипогликемию чаще всего вызывают препараты, принимаемые для контроля диабета. Гораздо менее распространенными. Прочитайте дополнительные сведения ), особенно при отсутствии приема пищи в течение нескольких часов. Оставшиеся опухоли островковых клеток могут вырабатывать другие гормоны, например, вазоактивный пептид кишечника, который может вызвать тяжелую диарею и привести к обезвоживанию Обезвоживание Обезвоживание — это недостаток воды в организме. Причинами обезвоживания могут быть рвота, диарея, избыточное потоотделение, ожоги, почечная недостаточность и прием мочегонных препаратов. Когда. Прочитайте дополнительные сведения . Некоторые опухоли островковых клеток вообще не секретируют гормоны.

Некоторые опухоли островковых клеток являются злокачественными, они могут поражать (метастазировать) другие часть тела. У пациентов с заболеванием 1 типа злокачественные опухоли островковых клеток растут медленнее, чем злокачественные опухоли островковых клеток у людей, не страдающих заболеванием 1 типа.

У некоторых пациентов с заболеванием 1-го типа развиваются опухоли гипофиза. Некоторые из этих опухолей вырабатывают гормон пролактин, вызывая нарушения менструального цикла и часто выделения из молочных желез (галакторея Галакторея Галакторея — это образование грудного молока у мужчин или у женщин, которые не кормят грудью. Наиболее распространенной причиной галактореи является избыточная выработка гормона пролактина . Прочитайте дополнительные сведения ) у женщин, которые не кормят грудью, и снижение полового влечения и эректильную дисфункцию Эректильная дисфункция (ЭД) Эректильная дисфункция (ЭД) — это неспособность достичь или сохранить эрекцию, достаточную для полового акта. (См. также Общие сведения о половой дисфункции у мужчин). У каждого мужчины. Прочитайте дополнительные сведения (импотенцию) у мужчин. Другие опухоли вырабатывают гормон роста, что приводит к акромегалии Гигантизм и акромегалия Повышенная секреция гормона роста вызывает чрезмерный рост. У детей подобное заболевание называют гигантизмом. У взрослых оно называется акромегалией. Причиной избытка гормона роста практически. Прочитайте дополнительные сведения . Небольшое количество опухолей гипофиза вырабатывают кортикотропин , который вызывает повышенную стимуляцию надпочечников, заставляя их вырабатывать слишком много кортикостероидных гормонов и вызывая синдром Кушинга Синдром Кушинга При синдроме Кушинга наблюдается избыточный уровень кортикостероидов, как правило, из-за приема кортикостероидных препаратов или гиперсекреции надпочечниками. Синдром Кушинга обычно возникает. Прочитайте дополнительные сведения . Некоторые опухоли гипофиза вообще не вырабатывают гормоны. Некоторые опухоли гипофиза вызывают головную боль, нарушение зрения и снижение функции гипофиза, оказывая давление на близлежащие участки головного мозга.

У некоторых пациентов с заболеванием 1-го типа также возникают опухоли или избыточный рост или активность щитовидной железы и надпочечников. У незначительного количества пациентов развивается другая разновидность опухолей, которые называются карциноидными опухолями Карциноидные опухоли и карциноидный синдром Карциноидные опухоли — это доброкачественные или злокачественные новообразования, которые иногда вырабатывают повышенное количество гормоноподобных веществ (например, серотонина), что приводит. Прочитайте дополнительные сведения . У некоторых пациентов могут возникнуть незлокачественные образования под кожей.

Женщины с заболеванием 1-го типа могут быть подвержены повышенному риску развития рака молочной железы Рак молочной железы Рак молочной железы возникает, когда клетки молочной железы становятся аномальными и делятся неконтролируемым образом. Рак молочной железы обычно начинается в железах, которые вырабатывают молоко. Прочитайте дополнительные сведения .

Заболевание МЭН типа 2А

У пациентов с множественной эндокринной неоплазией типа 2А отмечаются опухоли или избыточный рост и активность двух или трех следующих желез:

У некоторых пациентов с заболеванием типа 2А отмечается повышение активности паращитовидных желез. Повышенный уровень паратиреоидного гормона вызывает повышение уровня кальция в крови. Повышение уровня кальция часто не вызывает симптомов, но приводит к образованию камней в почках Камни в мочевыводящих путях Камни (конкременты) — это твердые образования, которые могут появиться в мочевыводящих путях, вызывая боль, кровотечение или инфекцию, либо могут заблокировать отток мочи. Крошечные камни. Прочитайте дополнительные сведения приблизительно у 25 % пациентов.

Заболевание МЭН типа 2В

Множественная эндокринная неоплазия типа 2B может включать:

новообразования вокруг нервов (невромы).

У многих пациентов с заболеванием типа 2В семейный анамнез является отрицательным. У этих пациентов заболевание возникает в результате нового генетического дефекта (генетическая мутация).

У большинства пациентов с типом 2B имеются невромы слизистых оболочек. Они выглядят как блестящие узелки вокруг губ, языка и на слизистой оболочке полости рта. Невромы могут возникать также на веках и блестящих поверхностях глаз, в том числе на конъюнктиве и роговице. Веки и губы иногда утолщаются, и губы могут выворачиваться.

Расстройства функции желудочно-кишечного тракта проявляются в виде запоров и диареи. Иногда в толстой кишке возникают крупные и расширенные петли (мегаколон). Эти аномалии, вероятно, являются следствием образования невром на нервах кишечника.

Диагностика синдромов МЭН

Уровни гормона в крови и моче

Иногда визуализирующие обследования

Существует тесты для выявления генетической аномалии, имеющейся при каждом типе множественной эндокринной неоплазии. Врачи обычно проводят эти генетические анализы у пациентов с одной из опухолей, типичной для множественной эндокринной неоплазии, и у родственников пациента, которому уже поставили диагноз одной из форм синдрома. Скрининг родственников, иногда даже до рождения, имеет большое значение, поскольку половина детей пациентов с множественной эндокринной неоплазией наследуют заболевание.

Для выявления повышенного уровня гормонов проводятся анализы крови и мочи.

Визуализирующие обследования, такие как ультразвуковое исследование ультразвуковое исследование; Ультразвуковое исследование использует звуковые волны высокой частоты (ультразвуковые) для создания изображений внутренних органов и других тканей. Устройство, которое называется преобразователем. Прочитайте дополнительные сведения , компьютерная томография Компьютерная томография (КТ) При проведении компьютерной томографии (КТ), ранее называемой компьютерной аксиальной томографией (КАТ), рентгеновский источник и рентгеновский детектор вращаются вокруг пациента. В современных. Прочитайте дополнительные сведения (КТ), магнитно-резонансная томография Магнитно-резонансная томография (МРТ) При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) используется сильное магнитное поле и радиоволны очень высокой частоты для получения изображений с высоким разрешением. МРТ не использует. Прочитайте дополнительные сведения (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — это разновидность радиоизотопного сканирования. Радионуклид — это радиоактивная форма элемента; это означает нестабильный атом, который стабилизируется. Прочитайте дополнительные сведения (ПЭТ) также необходимы для того, чтобы помочь врачам определить локализацию опухолей.

Лечение синдромов МЭН

Часто удаление щитовидной железы

Лечения множественной эндокринной неоплазии не существует. Врачи подходят к лечению изменений каждой железы индивидуально.

Если возможно, опухоль удаляют хирургическим путем. Некоторые небольшие опухоли островковых клеток поджелудочной железы не удаляют немедленно, но наблюдают, чтобы определить, увеличиваются ли они, и лечат, если они становятся достаточно большими, чтобы вызвать проблемы. До удаления или, если удаление невозможно, врачи назначают препараты для коррекции гормонального дисбаланса, вызванного повышенной активностью желез. Если размер железы значительно увеличен и отмечается повышенная активность железы при отсутствии опухоли, врачи назначают препараты для нейтрализации воздействия повышенной активности железы.

Поскольку при отсутствии лечения медуллярный рак щитовидной железы в конечном итоге приводит к смертельному исходу, врачи обычно рекомендуют профилактическое удаление щитовидной железы, если генетический тест выявил наличие множественной эндокринной неоплазии типа 2A или 2B. Данное профилактическое хирургическое вмешательство выполняется, даже если до хирургического вмешательства диагноз медуллярного рака щитовидной железы не был поставлен. В отличие от других типов рака щитовидной железы, этот агрессивный тип рака не лечится радиоактивным изотопом йода. После удаления щитовидной железы пациенты вынуждены до конца жизни принимать гормон щитовидной железы. Если рак щитовидной железы распространился, другие виды лечения (такие, как химиотерапия или другие препараты) могут иногда помочь пациенту жить дольше. Феохромоцитомы удаляют хирургическим путем после медикаментозной коррекции артериального давления.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Эндокринологический научный центр, Москва

Множественная эндокринная неоплазия 2-го типа

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2011;57(6): 21-26

Юкина М.Ю., Гончаров Н.П., Бельцевич Д.Г., Трошина Е.А. Множественная эндокринная неоплазия 2-го типа. Проблемы эндокринологии. 2011;57(6):21-26.
Iukina MIu, Goncharov NP, Bel'tsevich DG, Troshina EA. Multiple type 2 endocrine neoplasia (case report). Problemy Endokrinologii. 2011;57(6):21-26. (In Russ.).

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Наследственная форма феохромоцитомы отличается склонностью к рецидиву, двустороннему, мультицентричному и первично-множественному поражению. Для пациентов с синдромом множественных эндокринных неоплазий 2-го типа не характерны вненадпочечниковая локализация феохромоцитомы и наличие метастазов. Обследование и лечение данной категории пациентов необходимо проводить с учетом этих особенностей. На примере семьи с синдромом множественных эндокринных неоплазий 2-го типа освещены вопросы ведения пациентов с генетически-детерминированной феохромоцитомой.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Эндокринологический научный центр, Москва

Множественная эндокринная неоплазия 2-го типа (МЭН 2) — синдром с аутосомно-доминантным характером наследования и с предполагаемой распространенностью 1: 30 000 населения. МЭН 2 обусловлена герминативными мутациями гена RET, который расположен на хромосоме 10q11.2 и включает 21 экзон. RET (REarranged during Transfection) был открыт в 1985 г. как протоонкоген, способный активироваться после генетической перестановки [1]. Его продуктом является тирозинкиназа рецепторного типа отвечающая за рост, дифференцировку и выживание клетки. Мутация гена RET в эмбриональных клетках приводит к экспрессии патологически измененного сверхактивного RET-протеина в нейроэндокринных тканях, что влечет за собой бесконтрольную клеточную пролиферацию [2—8]. Более чем в половине случаев причиной синдрома является герминативная мутация RET, которая возникает только в отцовском аллеле [9—11].

Синдром МЭН 2 включает типы 2А (синдром Сиппла) и 2В (синдром Горлина); выделяют также семейную форму МРЩЖ (медуллярный рак щитовидной железы — МРЩЖ) [12, 13]. Эти формы отличаются друг от друга распространенностью, возрастом манифестации заболевания, типом мутации, ассоциацией с другими заболеваниями, агрессивностью МРЩЖ и прогнозом [2, 3] (см. таблицу).

Синдром МЭН 2A более распространен (90% пациентов с МЭН 2) [14—18], тогда как синдром МЭН 2B (5—10% всех случаев) — более агрессивный вариант.

МЭН 2 имеет высокую пенетрантность (90—100%) относительно MРЩЖ (кальцитонинпродуцирующей опухоли из парафолликулярных клеток щитовидной железы) [19, 20]. На долю МРЩЖ приходится 2—8% всех раков щитовидной железы [21—23]. Лучший маркер опухоли — кальцитонин [24, 25]. Уровень кальцитонина как базальный, так и стимулируемый пентагастрином или глюконатом кальция при МРЩЖ почти всегда повышен [26—28]. МРЩЖ — самая частая причина смерти больных с МЭН 2 [29]. Агрессивность МРЩЖ уменьшается в следующем порядке: МЭН 2В > МЭН 2А > семейный вариант МРЩЖ [30]. При МЭН 2B клинические проявления МРЩЖ манифестируют уже на первом году жизни, при МЭН 2А — в возрасте от 2 до 25 лет в зависимости от мутации [31, 32]. Наследственный МРЩЖ обычно бывает двусторонним и мультифокальным [33]. МРЩЖ является быстрометастазирующей опухолью с тенденцией к медленному росту [34]. Метастазы определяются в лимфоузлах средостения, центральных и боковых лимфоузлах шеи или имеют более отдаленную локализацию: в легкие, печень, кости [35]. Выживаемость зависит от распространения опухоли: 10-летняя выживаемость 95% для пациентов с опухолью, не выходящей за пределы щитовидной железы, и 40% для пациентов с отдаленными метастазами [12]. МРЩЖ относительно устойчив к лучевой терапии и стандартной химиотерапии [36, 37]. Хирургическое лечение остается единственным лечением для пациентов с МРЩЖ [38]. Недавние молекулярно-биологические исследования выявили определенные генетические изменения, связанные с МРЩЖ и привели к модификациям диагностических и терапевтических алгоритмов [39]. Так, профилактическая тиреоидэктомия оказалась эффективной лечебно-профилактической мерой при наследственном МРЩЖ у молодых пациентов [35].

Феохромоцитома манифестирует приблизительно у 50% пациентов с МЭН 2A или 2B. Феохромоцитома у пациентов с МЭН 2 всегда локализована в надпочечниках [40] и в 30% случаев уже при первичном диагнозе присутствует с обеих сторон [41]. У 50% пациентов с односторонней феохромоцитомой в течение 10 лет выявляется феохромоцитома контралатерального надпочечника [42]. Для диагностики используют измерение метанефрина и норметанефрина в плазме или суточной моче, КТ или МРТ надпочечников [43]. При выявлении феохромоцитомы хирургическое лечение проводится после соответствующей предоперационной подготовки.

ПГПТ отмечается у 20—30% больных с МЭН 2А [44]. Большинство случаев протекают бессимптомно, хотя могут выявляться гиперкальциурия и мочекаменная болезнь. При МЭН 2А отмечается более мягкое течение ПГПТ, чем при МЭН 1. Средний возраст выявления заболевания — 38 лет [45, 46]. Обследование на ПГПТ включает определение уровня кальция и паратиреоидного гормона в сыворотке. При определении показаний и тактики хирургического лечения (резекция увеличенных желез, субтотальная паратиреоидэктомия, тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией) необходимо учитывать множественное поражение околощитовидных желез и высокую вероятность рецидива ПГПТ [43].

Герминальная мутация RET в 10—40% обусловливает болезнь Гиршпрунга, причем чаще — семейные ее формы [47, 48]. Болезнь Гиршпрунга (врожденное отсутствие иннервации тонкого кишечника) приводит к кишечной непроходимости в раннем детстве [49].

Кожный амилоидоз по типу красного плоского лишая или кожный зуд в верхней части спины может указывать на наличие мутации в 634 кодоне RET. При гистологической верификации у данных пациентов рекомендуется генетическое исследование. При наличии лихеноидного амилоидоза кожи показано симптоматическое лечение, направленное на уменьшение кожного зуда [43].

Фенотипические признаки синдрома МЭН 2В включают костно-мышечные нарушения: марфаноподобную внешность, ганглионейромы губ, переднелатеральной поверхности языка и конъюнктивы, полую стопу, воронкообразную грудную клетку, слабость проксимальных мышц, миелинизацию роговичного нерва, ганглионейроматоз и мальформацию мочевого пузыря, интестинальный ганглионейроматоз [31,50—55].

В рамках обсуждаемой темы, представляем клиническое наблюдение семьи с синдромом МЭН 2А (см. рисунок). Рисунок 1. Родословная семьи Н/Г.

Пациентка Н., 1958 г. рождения; из семейного анамнеза известно, что ее сестра умерла в 30-летнем возрасте от острого нарушения мозгового кровообращения во время родов (анамнез ее дочери описан ниже). Впервые обратилась за медицинской помощью в 1978 г. (после родов, анамнез сына описан ниже) с жалобами на повышение АД (максимально до 260/130 мм рт.ст.), сопровождающееся повышенным потоотделением, чувством жара, дрожью в руках, учащенным сердцебиением, болями в области сердца, (симптомы купировались самопроизвольно). В 1979 г. проведена двусторонняя резекция надпочечников с феохромоцитомой; в 1980, 1988 и 1995 гг. — операции по поводу рецидива феохромоцитомы правого надпочечника, в 1987 г. — адреналэктомия с феохромоцитомой слева. Назначена заместительная терапия надпочечниковой недостаточности. В 1996 г. проведено молекулярно-генетическое исследование; выявлена гетерозиготная мутация в 11-м экзоне RET-протоонкогена TGC→CGC Cys634Arg. В 1997 г. произведена экстрафасциальная тиреоидэктомия по поводу МРЩЖ (T1N1вM0). Назначен левотироксин, препараты кальция. При УЗИ и КТ надпочечников данных за рецидив феохромоцитомы не выявлено. В 2001 г. на основании положительной пробы с глюконатом кальция (кальцитонин >100 пг/мл) произведено удаление клетчатки и лимфоузлов левого и правого боковых треугольников шеи. С 2006 г. начала вновь отмечать подъемы АД (максимально до 160/90 мм рт.ст.), повышение гликемии до 8 ммоль/л. При УЗИ в проекции правого надпочечника определяется гипоэхогенное образование диаметром 1,9 см. Уровень норметанефрина в моче — 537 мкг/сут (норма 30—440 мкг/сут), метанефрина — 371 мкг/сут (норма 20—345 мкг/сут). Учитывая спаечный процесс после неоднократных оперативных вмешательств в области проекции объемного образования в надпочечнике, небольшой размер опухоли и отсутствие риска ее метастазирования при данном синдроме, решено придерживаться выжидательной тактики. Назначен доксазозин (4 мг/сут). С августа 2008 г. повышение АД максимально до 260/130 мм рт.ст. При МРТ забрюшинного пространства надпочечники не визуализируются (удалены); в проекции правого надпочечника объемное образование округлой формы с четкими несколько неровными контурами, размерами до 2,3×2,5 см. Назначен доксазозин (6 мг утром и 6 мг вечером). Уровень метанефрина в моче — 490 мкг/сут, норметанефрина — 670 мкг/сут. В ноябре 2008 г. выполнена правосторонняя поперечная боковая лапаротомия. При ревизии за нижним краем правой доли печени, располагаясь по задней поверхности нижней полой вены в сращениях, связанных с предыдущими операциями, обнаружена опухоль около 2,5 см в диаметре. Опухоль удалена. Гистологическое заключение: феохромоцитома без прорастания капсулы и сосудов. В послеоперационном периоде возникло кровотечение диффузного характера из рубцовой ткани, что привело к развитию ДВС-синдрома. Явления полиорганной недостаточности постепенно нарастали и пациентка скончалась.

Пациент Н., 1978 г. рождения, сын пациентки Н. В 1999 г. выявлена мутация в кодоне Cys634Arg (TGC>CGC) 11-го экзона протоонкогена RET (у сына пациента Н. мутация не выявлена). Проведена тиреоидэктомия. Гистологическое заключение: микрофокусы медуллярной аденокарциномы. Назначен левотироксин, препараты кальция. В 2003 г. выполнена правосторонняя адреналэктомия по поводу феохромоцитомы правого надпочечника. В декабре 2008 г. на фоне тяжелой физической нагрузки возник приступ длительностью около 15 мин, сопровождавшийся слабостью, сердцебиением, дрожью в руках; АД 90/60 мм рт.ст., приступ купировался самостоятельно. В марте 2009 г. уровень метанефрина — 789 мкг/сут, норметанефрина — 352 мкг/сут. МСКТ брюшной полости и забрюшинного пространства: из типично расположенного левого надпочечника исходит овоидной формы образование неоднородной структуры с участками кистозной трансформации и некроза в центре, размерами 3,54×3,57×4,82 см. В апреле 2009 г. была произведена лапароскопическая левосторонняя адреналэктомия с опухолью. Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологическое исследование послеоперационного материала: феохромоцитома надпочечника альвеолярного строения. Назначена заместительная терапия надпочечниковой недостаточности.

Пациентка Г., 1988 г. рождения, дочь сестры пациентки Н. В 1996 г., учитывая семейный анамнез, проведено молекулярно-генетическое исследование, результаты которого подтвердили наличие гетерозиготной мутации в 11-м экзоне RET-протоонкогена TGC→CGC Cys634Arg. В 11-летнем возрасте выполнена превентивная тиреоидэктомия (без удаления околощитовидных желез). При гистологическом исследовании удаленной ткани признаков С-клеточной гиперплазии не обнаружено. Назначен левотироксин. В августе 2008 г. обратилась с жалобами на повышение АД в ночное время (максимально до 180/100 мм рт.ст.), сопровождающееся чувством жара, головной болью, перебоями в сердце, чувством страха, потливостью, головокружением, дрожью в руках. Симптомы самостоятельно купировались через 15—30 мин. Уровень метанефрина в моче — 2366 мкг/сут, норметанефрина — 1616 мкг/сут. При МРТ в области правого надпочечника определяется неоднородно изогипоинтенсивное по Т1 и гиперинтенсивное по Т2 объемное образование неправильной овоидной формы с четкими контурами без перифокального отека размером 2,7×1,9×2,0 см; в проекции левого надпочечника визуализируется кистозное образование с гипоинтенсивной капсулой, четкими контурами, гиперинтенсивным по Т2 содержимым, округлой формы без перифокальной реакции до 4,7 см в диаметре. В предоперационном периоде получала доксазозин 4 мг/сут. Произведена лапароскопическая двусторонняя адреналэктомия с опухолями. Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологическое заключение: феохромоцитомы надпочечников. Назначена заместительная терапия хронической надпочечниковой недостаточности.

Выводы

Читайте также: