Медицинская диагностика как специфический вид познания реферат

Обновлено: 05.07.2024

Диагностический процесс состоит из следующих этапов: обследование больного, анализ полученных фактов и создание синтетической картины заболевания у данного больного, построение диагноза, проверка истинности диагноза и его уточнение в ходе лечения больного, прогноз заболевания и его исходов.

До начала диагностических мероприятий у врача на основе данных опроса больного (анамнеза) и собственных наблюдений, соотнесенных с профессиональными знаниями, формируется гипотеза диагноза, в котором тесно переплетены элементы объективного и субъективного знания. Дальнейшие диагностические мероприятия направлены на максимальное приближение гипотетического знания диагноза к истинному знанию, основанному на объективных данных.

На каждом из этих этапов осуществляется тесное взаимодействие чувственной и рациональной сторон познания, проявляется объективное и субъективное в картине болезни конкретного больного.

Установленный диагноз может иметь различную степень истинности, т.е. знание об имеющемся у человека заболевании может иметь различную степень полноты и соответствия объективной реальности. Эта проблема медицинского познания напрямую связана с проблемой врачебных ошибок.

Проблема врачебных ошибок – это обозначение проблемы ошибок, совершаемых в ходе своей профессиональной деятельности медицинскими работниками.

В настоящее время принято различать ошибки, вызванные объективными и субъективными причинами. В основе такого подразделения лежат отличия между заблуждением и собственной ошибкой. Например, если врач сталкивается в своей практике с новым, неизвестным науке заболеванием и не зная этого, пытается объяснить его при помощи имеющихся у него знаний и представлений, то он заблуждается. Причины заблуждения в данном случае ни от него, ни от кого-либо другого не зависят. Когда же врач действует неправильно в силу пробелов в своем образовании или неспособности правильно оценить объективно сложную ситуацию, то говорят о врачебной ошибке.

К субъективным источникам профессиональных ошибок медицинских работников относятся: недостаточная профессиональная подготовка, наличие пробелов в профессиональных знаниях, преувеличение значения показаний собственных органов чувств, неумение логически мыслить, неправомерные обобщения и выводы, предвзятые убеждения, давление чужого мнения, недобросовестное отношение к своим профессиональным обязанностям и др.

К объективным причинам медицинских, в том числе и диагностических ошибок относят все, что связано с общим уровнем развития медицинского знания, с реальными возможностями установления диагноза, т.е. все те условия, которые не зависят от воли и знаний отдельных людей.

Ошибаются и высоко квалифицированные специалисты, и здесь причины уже другого характера: сложность течения заболевания, недостаточность знаний по данному вопросу в самой медицинской науке. И в данных случаях большое значение приобретают творческий подход к решению имеющейся проблемы, профессиональная интуиция специалиста.

Небрежность, халатность, недостаток профессиональных знаний и умений, повлекшие нанесение ущерба здоровью пациента (а в крайних случаях – смерть) в разные исторические периоды существования медицины имели различные последствия для врача (или другого медицинского работника).

В законах царя Хаммурапи, правившего в середине 2-го тысячелетия до н.э., перечислены наказания за ошибочное лечение. Например, если в результате неудачно сделанной операции пациент лишался зрения, то врач лишался рук. Таким образом, в обществе культивировалась ответственность медика за свои профессиональные действия.

В последние десятилетия 20 в. в связи с расширением прав граждан, увеличением ценности человеческой жизни все большее распространение получает система правового наказания медицинских работников за нанесение ущерба здоровью пациента.

Своеобразной вехой в истории формирования современных представлений о врачебных ошибках были работы И.В.Давыдовского. Новые акценты в содержании понятия " врачебные ошибки" у И.В.Давыдовского сводятся к следующему :

1. " Врачебные ошибки являются досадным браком во врачебной деятельности". К сожалению, невозможно представить себе врача,который не совершал бы диагностических и других профессиональных ошибок. Дело в необычай­ной сложности объекта.

2. Актуальность проблемы врачебных ошибок имеет объективные предпосыл­ки. В первую очередь, следует отметить резко возросшую " активность" современных методов лечения и диагностики, а также отрицательные стороны прогрессирущей специализации в медицине.

4. Принципиально важным при анализе врачебных ошибок является дифференцирование незнания от невежества, иными словами : врач - всего линь человек, мера, его ответственности за профессиональные ошибки (не только в юридическом , но и в морально-этическом плане) должна иметь некоторые объективные критерии. Если врач не знает элементарных основ анатомии, физиологии и клиники - он должен быть отстранен от работы.

Более узкий смысл термин "врачебной ошибки" был приобретен в последующем в судебной медицине. Все неблагоприятные исходы лечения, причинно связанные с действиями врача, она разделяет на уголовно-наказуемые деяния, врачебные ошибки и несчастные случаи. Действительно, жизнь и здоровье человека, находятся под зашитой уголовно-правового законодательства,. Если быть последовательным, то каждый случай неблагоприятного исхода лечения следовало бы подвергать уголовно-правовому разбирательству. Очевидно, что это социально не целесообразно, практически неосуществимо, наконец, бессмысленно. "Врачебные ошибки" извинительны в силу каких-то объективных и субъективных обстоятель­ств, условий, присущих самой медицинской практике.

Тезис о "праве врача на ошибку" несостоятелен и с точки зрения логики, и с точки зрения мировоззренческой.

С точки зрения логики : нельзя сущее выдавать за должное, профессиональные сшибки врачей -" досадный брак "- случаются в силу неконтролируемых врачом обстоятельств, а не по праву.

Исключительного внимания клиницистов, фармакологов, всех медицинских работников заслуживают осложнения медикаментозного лечения.

Причиной ятрогений являются профессиональные ошибки медицинских работников.

Диагностика – одна из трёх основных функций медицины. Успешность в лечении зависит от точности диагностики, ибо при неточном или ошибочном диагнозе не может быть правильного лечения. Диагностика – это распознавание болезни на основе обследования пациента и образов патологических процессов, имеющихся в памяти врача. Диагноз ставится на основе сравнения симптоматической картины данного пациента с симптоматическими картинами известных врачу болезней. Имеется особый случай лёгкой диагностики – диагностика заболеваний с патогномичным симптомом – симптомом, который бывает только при данном заболевании. Например, наличие палочки Коха в мокроте больного – патогномичный симптом туберкулёза. В таком случае для постановки диагноза достаточно зафиксировать этот особый симптом. Однако таких болезней очень мало. Подавляющее число болезней имеют общие, пересекающиеся симптомы. Например, повышенная температура, лейкоцитоз – симптомы очень большого числа заболеваний. В большинстве случаев процесс диагностирования включает в себя 4 основных этапа. Первый из них – обследование больного, фиксация симптомов, составление анамнеза – описания начала болезни и её развития. На этом тапе врач расспрашивает пациента о его заболевании, условиях жизни, перенесённых ранее болезнях, болезнях родственников. Он производит также осмотр больного, осуществляет аускультацию, пальпацию, знакомится с результатами лабораторных анализов и физических методов обследования. Хотя на любом этапе познавательная деятельность врача включает в себя чувственное, рациональное и интуитивное познание, но на 1-м этапе определяющую роль в диагностики играет чувственное познание врача. Второй этап – предварительная постановка диагноза. На этом этапе врач осмысливает симптомы и с помощью умозаключений делает вывод, какими заболеваниями может страдать пациент. Предварительная постановка диагноза обусловлена тем, что картина симптомов может отвечать нескольким болезням. Например, врач зафиксировал 4 симптома и установил, что эти симптомы могут быть при заболеваниях А, Б и В. Данных проведённого обследования недостаточно для точного установления болезни. Поэтому возникает необходимость дополнительного обследования. На этом этапе определяющую роль играет рациональное и интуитивное познание врача.

А это и будет 3-й этап – этап окончательной постановки диагноза. На этом этапе врач должен дифференцировать предполагаемые болезни и выявить истинную их них. Дифференцирование основано на признании того, что болезни могут иметь ряд совпадающих симптомов, но полностью симптоматическая картина одной болезни не может совпадать с картиной другой. Если явления полностью одинаковы, то одинаковы и сущности, т.е. при полном совпадении симптомов мы бы имели дело не с двумя, а с одной и той же болезнью. До сих пор практическое здравоохранения ориентировано на медицину тиражированную, т.е. имеющую в своей основе единый алгоритм лечебной тактики для всех пациентов. Принцип индивидуального подхода базируется на совершенно ином концепте: болезнь у каждого индивидуума сформировалась единственным, уникальным путем, несмотря на унифицированные механизмы патогенезе, поэтому общие подходы не могут быть абсолютно эффективными. Заболевание может быть либо понято полностью, либо не понято, промежуточные варианты — паллиатив с переходом в хроническое течение либо смерть. Основная его цель — построение персональной картины болезни, т.е. расшифровка той единственной и уникальной патогенетической цепи, которая привела к фактическому состоянию здоровья данного пациента в данный момент времени. Только такое научное и диагностическое представление дает достаточную информацию для формирования алгоритма восстановительного лечения, т.е. трансформации диагноза в последовательность терапевтических задач, стоящих перед лечащим врачом.

Если воспользоваться аналогиями, то формирование индивидуального портрета пациента, – это вычерчивание на карте того маршрута, которым пациент пришел к своему сегодняшнему состоянию. Тогда задача лечения – провести пациента обратным путем, стереть след, уводящий от здоровья. Эта задача ставит перед современной медициной целый ряд новых вопросов, не только лечебно-диагностического уровня, но и социально-экономического, требующих своего решения уже в ближайшие годы.

Соотношение познания, распознавания и интерпретации в медицинской диагностике.

Рядом исследователей диагностика в самом общем виде по­нимается как особый вид познавательного процесса, как особая деятельность распознавания в отличие от научного познания, с одной стороны, и от узнавания или опознавания, с другой [54, 169 и др. ]. Научное познание представляет собой эвристическую, исследовательскую деятельность, целью которой является полу­чение нового знания. Распознавание в отличие от нее не связано с обнаружением неизвестных науке фактов и законов, конструи­рованием нового знания.

Сказанное не означает, что в диагностической деятельности в качестве побочного продукта не может быть получено новое зна­ние. Отсутствие, например, во врачебной диагностике цели от­крытия ранее неизвестного обществу знания не исключает того, что результаты отдельных диагностических актов могут внести вклад в медицинскую науку. Однако познавательный процесс в этом случае, строго говоря, уже выходит за пределы диагности­ческих задач, поскольку результат диагностической деятельнос­ти выступает в качестве средства развития науки. При постанов­ке же диагноза главной целью является распознавание частного случая заболевания, а научное знание используется в качестве средства достижения этой цели [161. С. 10].

Несмотря на то, что распознавание и научное познание име­ют общие черты (движение дознания от явления к сущности, сложность), распознавание неправомерно отождествлять с науч­ным познанием. Однако нельзя не замечать и их взаимообуслов­ленности. Предварительным условием научного (эвристическо­го) познания является распознавание изучаемых явлений в са­мых различных вариантах и модификациях, но, с другой сторо­ны, новые данные, полученные в эвристической деятельности,

сразу же берутся человечеством на службу распознавания ново­го явления в практических целях. О влиянии эвристической де­ятельности на диагностику говорит и то, что фактически все ме­тоды научного исследования, возникшие в различных областях естествознания, используются не только в целях чисто научного познания, но и в целях распознавания. В связи с этим в научной литературе отмечается как неслучайный факт то, что в сфере рас­познавания тех или иных необходимых обществу явлений, а так­же в связанных с ней областях науки занято наибольшее число ученых [169. С. 5].

Узнавание, частным видом которого является опознавание, представляет собой элементарный акт познания. Узнавание ог­раничивается воспроизведением целостного образа объекта по одному или нескольким признакам [54. С. 27]. Оно относится к сфере чувственного эмпирического познания, к области обыден­ного сознания.

Распознавание более сложный процесс, связанный с необхо­димостью проникновения и скрытую сущность явления, установ­лением на основе ограниченного количества внешних признаков его структуры, содержания, причины и динамики [54. С. 27]. Об­щее у распознавания и узнавания состоит лишь в том, что позна­ние идет от признака к явлению на основе предварительного зна­комства с явлением в целом и его наиболее специфическими при­знаками. Однако распознавание, опираясь на узнавание, идет дальше, от непосредственного чувственного воспроизведения внешнего объекта к исследованию его внутренней сущности [101. С. 11], Распознавание является особой сферой человеческой де­ятельности, предполагающей специальное обучение. Оно может быть как элементарным (например, когда вода пузырится и кло­кочет в чайнике, делается вывод, что она кипит), так и достаточ­но сложным (многие случаи медицинского и социального диаг­ноза) 161. С. 5]. Постановка диагноза предполагает предваритель­ное выделение набора признаков (симптомов). Между тем их знание не гарантирует правильности диагноза, поскольку одно­значное соответствие между набором симптомов и соответству­ющими причинами встречается редко. Как правило, это простей­шие и поэтому малоинтересные случаи [101. С. 24]. Сложность

диагностической деятельности заключается в том, что один и тот же набор признаков может вызываться различными причинами. Другая специфическая особенность диагностики заключается в том, что в процессе диагностического познания осуществляется определение состояния единичного объекта. "Понятие "диагноз" - считает Б. Ф. Кевбрин - является своеобразным выражением и конкретизацией общенаучного понятия "состояния", отражающе­го доминирующий способ изменения и развития определенных систем в данных отношениях, в определенном месте и времени. По сути дела, определение конкретного состояния той или иной системы есть не что иное, как установление диагноза" [101. С. 48]. Практически все исследователи единодушны в том, что рас­познавание состояния единичного объекта осуществляется на основе знания об общем [41, 54, 55, 61, 169 и др. ]. В этом смысле диагностика является особым промежуточным видом познания, стоящим между научным знанием общей сущности и опознани­ем единичного, конкретного явления, когда, зная общее о соот­ветствующем классе предметов, мы в то же время не знаем дан­ного предмета своего исследования [169. С. 5]. При этом главное состоит не просто в соотнесении предмета с существующей клас­сификацией, а именно в определении состояния данного пред­мета на основе изучения его признаков в рамках существующей классификации [55. С. 20].

Еще одна особенность распознавания состояния единичного объекта заключается в том, что диагноз всегда сопоставляет вы­явленное состояние с нормой, эталоном и основывается на зна­нии последнего [61. С. 6]. В связи с этим Г. К. Голубничий ставит вопрос о том, что понятие нормы может рассматриваться в каче­стве исходной абстракции ("клеточки") при изучении диагнос­тического процесса [55].

В ряде работ специфика диагностики усматривается в том, что она является научно-практической деятельностью [41, 99, 101 и др. ]. Как научная деятельность она является познавательной де­ятельностью, базирующейся на данных современной науки: ". больного исследует в лице врача вся современная мировая кли­ническая медицина" [128. С. 131]. В числе таких данных - зна­ния о структуре объекта диагностики, способах его обследова-

ния, методах постановки диагноза. Опора на научные данные оз­начает также, что в качестве объекта диагностики выступают си­стемы "второй природы", т. е. природные объекты, преобразован­ные трудом человека и включенные в систему социальных отно­шений [41. С. 18]. Объект диагностической деятельности, буду­чи системой "второй природы", представляет собой систему с из­вестной структурой.

Диагностика как практическая деятельность осуществляется в целях преобразования реального состояния объекта. Диагнос­тическое познание в целом является таким видом познания, в котором субъект, исходя из своих практических потребностей, ставит вполне определенную цель использовать познание зако­нов функционирования диагностируемого объекта для осуществ­ления практического вмешательства в систему (т. е. приведения системы в состояние нормального функционирования метода­ми управления). В этом заключается специфика цели диагнос­тической деятельности. В данном случае диагностика как спе­цифический вид познания, включая в себя как необходимый эле­мент распознавание, вместе с тем не сводима к последнему [41. С. 16], а предполагает еще и практическое действие по управле­нию системой (возвращение ее в состояние нормального функ­ционирования) [101. С. 57]. Л. Ластед отмечает (имея в виду не только медицину, но и другие области человеческой деятельнос­ти), что "процессы принятия решения о диагнозе и выборе лече­ния должны рассматриваться совместно, т. е. диагноз сам по себе не оченьнужен (выделено нами. - А. А. ). Диагностика это также и принятие решения о выборе действия, и есть смысл проводить диагностические процедуры только в том случае, если, по край­ней мере, при каких-то определенных обстоятельствах, врач пред­полагает предпринять некоторые действия, и ему необходим ди­агноз для того, чтобы решать, что именно делать" [99. С. 11]. Дру­гой аргумент автора в пользу связи диагностики и лечения зак­лючается в том, что лечение может выступать в качестве сред­ства проверки правильности поставленного диагноза: реакцию пациента на лечебное воздействие можно рассматривать в каче­стве диагностического теста, результат которого может изменить мнение врача о диагнозе [Там же]. Е. М Болтенков, опираясь на

материал медицинской диагностики, еще более категорически говорит о необходимости учитывать связь диагноза с лечением: "Положение о том, что диагноз есть способ определения приро­ды болезни у человека, благодаря чему осуществляются опреде­ленные действия по ее ликвидации, является бесспорным" [101. С. 52]. При таком понимании цели диагностики она рассматри­вается не как созерцательная деятельность, связанная с эмпири­ческим сбором признаков отклонений от нормы в функциони­ровании объекта и поиском их причин, а как активно-преобразу­ющая деятельность.

В ряде работ одну из особенностей диагностики как научно-практи-ческой деятельности видят в том, что она выступает в ка­честве способа использования знания, полученного в фундамен­тальных науках, на практике [41, 61]. "Известно, что знание сущ­ности, необходимого закона имеет глубокий практический смысл. И этот смысл заключается в том, что такое знание используется в предметной преобразующей деятельности. Способы его исполь­зования изучены значительно менее, чем собственно процесс познания.

В качестве одного из способов использования знания существенного класса объектов выступает диагностирование" [61. С. 5]. В исследовании Е. И. Воробьевой диагноз рассматрива­ется в рамках прикладных наук, в которых и выделяется как спе­цифическая познавательная деятельность постановка диагноза [41]. По мнению этого автора, диагностика как деятельность, осу­ществляемая в форме непосредственного применения знания для управления системой, включает в себя два компонента: приме­нение знания теоретического уровня к истолкованию и объясне­нию эмпирических данных и собственно управление (практичес­кий компонент) системой. Иначе говоря, переход от теории, от­ражающей законы в их чистом абстрактном виде (фундаменталь­ная наука), к конкретному применению знания, к определенной системе (прикладные науки) осуществляется в виде соотнесения достигнутого теоретического уровня знания в науке с актуаль­ным знанием о состоянии объекта.

Рассмотрение отдельных особенностей диагностической дея­тельности в их совокупности позволяет построить определение понятия диагностики как специфического вида познания: диаг-

ностика есть (1) научно-практическая деятельность распознава­ния (2) состояния единичного объекта (3) с точки зрения его со­ответствия норме, (4) осуществляемая на основе подведения дан­ного объекта под известный науке класс, (5) имеющая целью прогноз, (6) возвращение системы в состояние нормального фун­кционирования или поддержание ее в этом состоянии.

9. Каковы особенности клинического мышления?
Клиническое мышление - это особая форма человеческого познания для постижения природы болезни у конкретного индивидуума (объекта познания), ее прогноза и необходимого на то врачевания. оно формируется при изучении медицины на студенческой скамье у постели больного, совершенствуется последующей практикой и отмечается своеобразной направленностью умственной деятельности (интеллекта) практикующего врача (субъекта познания), которая характеризуется сопряжением клинических наблюдений и результатов параклинических исследований с теоретическим багажом и личным практическим опытом (интуицией) клинициста.
Такое сопряжение порождает в его сознании диагностические гипотезы, ориентирующий в проводимой терапии, которые по мере выявления новых факторов, сменяя друг друга, до верификации одной из них. тогда последняя становится клиническим диагнозом, что дает основание для формулировки прогноза и определяет тактику дальнейшего лечения.
процесс клинического мышления высвечивает, наряду уточнением и систематизацией выявленных от больного при расспросе и установленном при физическом обследовании, полученном при параклиническом исследовании очевидных проявлений патологии, и ее скрытые эквиваленты, и сюжеты так называемой внутренней картины болезни, поведанной врачу. При этом толкование всех параметров лабораторно-инструментальных параклинических исследований необходимо осуществлять, образно говоря, "через призму клинических, объективных и субъективных проявлений болезни, читая их "через больного". В результате такого сопоставления происходит сопряжение по клиническим симптомам и/или параклиническим показателям, в интеллектуальной сфере врача посредством ассоциативных механизмов, отчего возникают своеобразные умозаключения относительно вероятности трактовки природы болезни, т.е. ее диагностики, которые получили название диагностической гипотезы. Распознавание причин болезни, осмысленных механизмов и различных сторон их проявлений представляет собой, в философском понимании, постижение ее природы. Все факторы внешней и внутренней картины болезни, получаемые при исследовании пациента по мере их поступления, сопоставляются в сознании врача с хранящимися в его памяти сведениями о болезнях, с их деталями или их контурами или составляющими картину болезни синдромами. Вот тогда-то и возникают сразу несколько диагностических гипотез, то в качестве основной выбираются та, где выявляются существенно больше точек соприкосновения в данной клинической картине с деталями предполагаемого образа патологии, индуцированными прямыми или опосредованными умениями врача, составляющими его теоретический "багаж" и интуицию.

Читайте также: