Медицинская диагностика как специфический вид познания реферат
Обновлено: 05.07.2024
Диагностический процесс состоит из следующих этапов: обследование больного, анализ полученных фактов и создание синтетической картины заболевания у данного больного, построение диагноза, проверка истинности диагноза и его уточнение в ходе лечения больного, прогноз заболевания и его исходов.
До начала диагностических мероприятий у врача на основе данных опроса больного (анамнеза) и собственных наблюдений, соотнесенных с профессиональными знаниями, формируется гипотеза диагноза, в котором тесно переплетены элементы объективного и субъективного знания. Дальнейшие диагностические мероприятия направлены на максимальное приближение гипотетического знания диагноза к истинному знанию, основанному на объективных данных.
На каждом из этих этапов осуществляется тесное взаимодействие чувственной и рациональной сторон познания, проявляется объективное и субъективное в картине болезни конкретного больного.
Установленный диагноз может иметь различную степень истинности, т.е. знание об имеющемся у человека заболевании может иметь различную степень полноты и соответствия объективной реальности. Эта проблема медицинского познания напрямую связана с проблемой врачебных ошибок.
Проблема врачебных ошибок – это обозначение проблемы ошибок, совершаемых в ходе своей профессиональной деятельности медицинскими работниками.
В настоящее время принято различать ошибки, вызванные объективными и субъективными причинами. В основе такого подразделения лежат отличия между заблуждением и собственной ошибкой. Например, если врач сталкивается в своей практике с новым, неизвестным науке заболеванием и не зная этого, пытается объяснить его при помощи имеющихся у него знаний и представлений, то он заблуждается. Причины заблуждения в данном случае ни от него, ни от кого-либо другого не зависят. Когда же врач действует неправильно в силу пробелов в своем образовании или неспособности правильно оценить объективно сложную ситуацию, то говорят о врачебной ошибке.
К субъективным источникам профессиональных ошибок медицинских работников относятся: недостаточная профессиональная подготовка, наличие пробелов в профессиональных знаниях, преувеличение значения показаний собственных органов чувств, неумение логически мыслить, неправомерные обобщения и выводы, предвзятые убеждения, давление чужого мнения, недобросовестное отношение к своим профессиональным обязанностям и др.
К объективным причинам медицинских, в том числе и диагностических ошибок относят все, что связано с общим уровнем развития медицинского знания, с реальными возможностями установления диагноза, т.е. все те условия, которые не зависят от воли и знаний отдельных людей.
Ошибаются и высоко квалифицированные специалисты, и здесь причины уже другого характера: сложность течения заболевания, недостаточность знаний по данному вопросу в самой медицинской науке. И в данных случаях большое значение приобретают творческий подход к решению имеющейся проблемы, профессиональная интуиция специалиста.
Небрежность, халатность, недостаток профессиональных знаний и умений, повлекшие нанесение ущерба здоровью пациента (а в крайних случаях – смерть) в разные исторические периоды существования медицины имели различные последствия для врача (или другого медицинского работника).
В законах царя Хаммурапи, правившего в середине 2-го тысячелетия до н.э., перечислены наказания за ошибочное лечение. Например, если в результате неудачно сделанной операции пациент лишался зрения, то врач лишался рук. Таким образом, в обществе культивировалась ответственность медика за свои профессиональные действия.
В последние десятилетия 20 в. в связи с расширением прав граждан, увеличением ценности человеческой жизни все большее распространение получает система правового наказания медицинских работников за нанесение ущерба здоровью пациента.
Своеобразной вехой в истории формирования современных представлений о врачебных ошибках были работы И.В.Давыдовского. Новые акценты в содержании понятия " врачебные ошибки" у И.В.Давыдовского сводятся к следующему :
1. " Врачебные ошибки являются досадным браком во врачебной деятельности". К сожалению, невозможно представить себе врача,который не совершал бы диагностических и других профессиональных ошибок. Дело в необычайной сложности объекта.
2. Актуальность проблемы врачебных ошибок имеет объективные предпосылки. В первую очередь, следует отметить резко возросшую " активность" современных методов лечения и диагностики, а также отрицательные стороны прогрессирущей специализации в медицине.
4. Принципиально важным при анализе врачебных ошибок является дифференцирование незнания от невежества, иными словами : врач - всего линь человек, мера, его ответственности за профессиональные ошибки (не только в юридическом , но и в морально-этическом плане) должна иметь некоторые объективные критерии. Если врач не знает элементарных основ анатомии, физиологии и клиники - он должен быть отстранен от работы.
Более узкий смысл термин "врачебной ошибки" был приобретен в последующем в судебной медицине. Все неблагоприятные исходы лечения, причинно связанные с действиями врача, она разделяет на уголовно-наказуемые деяния, врачебные ошибки и несчастные случаи. Действительно, жизнь и здоровье человека, находятся под зашитой уголовно-правового законодательства,. Если быть последовательным, то каждый случай неблагоприятного исхода лечения следовало бы подвергать уголовно-правовому разбирательству. Очевидно, что это социально не целесообразно, практически неосуществимо, наконец, бессмысленно. "Врачебные ошибки" извинительны в силу каких-то объективных и субъективных обстоятельств, условий, присущих самой медицинской практике.
Тезис о "праве врача на ошибку" несостоятелен и с точки зрения логики, и с точки зрения мировоззренческой.
С точки зрения логики : нельзя сущее выдавать за должное, профессиональные сшибки врачей -" досадный брак "- случаются в силу неконтролируемых врачом обстоятельств, а не по праву.
Исключительного внимания клиницистов, фармакологов, всех медицинских работников заслуживают осложнения медикаментозного лечения.
Причиной ятрогений являются профессиональные ошибки медицинских работников.
Диагностика – одна из трёх основных функций медицины. Успешность в лечении зависит от точности диагностики, ибо при неточном или ошибочном диагнозе не может быть правильного лечения. Диагностика – это распознавание болезни на основе обследования пациента и образов патологических процессов, имеющихся в памяти врача. Диагноз ставится на основе сравнения симптоматической картины данного пациента с симптоматическими картинами известных врачу болезней. Имеется особый случай лёгкой диагностики – диагностика заболеваний с патогномичным симптомом – симптомом, который бывает только при данном заболевании. Например, наличие палочки Коха в мокроте больного – патогномичный симптом туберкулёза. В таком случае для постановки диагноза достаточно зафиксировать этот особый симптом. Однако таких болезней очень мало. Подавляющее число болезней имеют общие, пересекающиеся симптомы. Например, повышенная температура, лейкоцитоз – симптомы очень большого числа заболеваний. В большинстве случаев процесс диагностирования включает в себя 4 основных этапа. Первый из них – обследование больного, фиксация симптомов, составление анамнеза – описания начала болезни и её развития. На этом тапе врач расспрашивает пациента о его заболевании, условиях жизни, перенесённых ранее болезнях, болезнях родственников. Он производит также осмотр больного, осуществляет аускультацию, пальпацию, знакомится с результатами лабораторных анализов и физических методов обследования. Хотя на любом этапе познавательная деятельность врача включает в себя чувственное, рациональное и интуитивное познание, но на 1-м этапе определяющую роль в диагностики играет чувственное познание врача. Второй этап – предварительная постановка диагноза. На этом этапе врач осмысливает симптомы и с помощью умозаключений делает вывод, какими заболеваниями может страдать пациент. Предварительная постановка диагноза обусловлена тем, что картина симптомов может отвечать нескольким болезням. Например, врач зафиксировал 4 симптома и установил, что эти симптомы могут быть при заболеваниях А, Б и В. Данных проведённого обследования недостаточно для точного установления болезни. Поэтому возникает необходимость дополнительного обследования. На этом этапе определяющую роль играет рациональное и интуитивное познание врача.
А это и будет 3-й этап – этап окончательной постановки диагноза. На этом этапе врач должен дифференцировать предполагаемые болезни и выявить истинную их них. Дифференцирование основано на признании того, что болезни могут иметь ряд совпадающих симптомов, но полностью симптоматическая картина одной болезни не может совпадать с картиной другой. Если явления полностью одинаковы, то одинаковы и сущности, т.е. при полном совпадении симптомов мы бы имели дело не с двумя, а с одной и той же болезнью. До сих пор практическое здравоохранения ориентировано на медицину тиражированную, т.е. имеющую в своей основе единый алгоритм лечебной тактики для всех пациентов. Принцип индивидуального подхода базируется на совершенно ином концепте: болезнь у каждого индивидуума сформировалась единственным, уникальным путем, несмотря на унифицированные механизмы патогенезе, поэтому общие подходы не могут быть абсолютно эффективными. Заболевание может быть либо понято полностью, либо не понято, промежуточные варианты — паллиатив с переходом в хроническое течение либо смерть. Основная его цель — построение персональной картины болезни, т.е. расшифровка той единственной и уникальной патогенетической цепи, которая привела к фактическому состоянию здоровья данного пациента в данный момент времени. Только такое научное и диагностическое представление дает достаточную информацию для формирования алгоритма восстановительного лечения, т.е. трансформации диагноза в последовательность терапевтических задач, стоящих перед лечащим врачом.
Если воспользоваться аналогиями, то формирование индивидуального портрета пациента, – это вычерчивание на карте того маршрута, которым пациент пришел к своему сегодняшнему состоянию. Тогда задача лечения – провести пациента обратным путем, стереть след, уводящий от здоровья. Эта задача ставит перед современной медициной целый ряд новых вопросов, не только лечебно-диагностического уровня, но и социально-экономического, требующих своего решения уже в ближайшие годы.
Соотношение познания, распознавания и интерпретации в медицинской диагностике.
Рядом исследователей диагностика в самом общем виде понимается как особый вид познавательного процесса, как особая деятельность распознавания в отличие от научного познания, с одной стороны, и от узнавания или опознавания, с другой [54, 169 и др. ]. Научное познание представляет собой эвристическую, исследовательскую деятельность, целью которой является получение нового знания. Распознавание в отличие от нее не связано с обнаружением неизвестных науке фактов и законов, конструированием нового знания.
Сказанное не означает, что в диагностической деятельности в качестве побочного продукта не может быть получено новое знание. Отсутствие, например, во врачебной диагностике цели открытия ранее неизвестного обществу знания не исключает того, что результаты отдельных диагностических актов могут внести вклад в медицинскую науку. Однако познавательный процесс в этом случае, строго говоря, уже выходит за пределы диагностических задач, поскольку результат диагностической деятельности выступает в качестве средства развития науки. При постановке же диагноза главной целью является распознавание частного случая заболевания, а научное знание используется в качестве средства достижения этой цели [161. С. 10].
Несмотря на то, что распознавание и научное познание имеют общие черты (движение дознания от явления к сущности, сложность), распознавание неправомерно отождествлять с научным познанием. Однако нельзя не замечать и их взаимообусловленности. Предварительным условием научного (эвристического) познания является распознавание изучаемых явлений в самых различных вариантах и модификациях, но, с другой стороны, новые данные, полученные в эвристической деятельности,
сразу же берутся человечеством на службу распознавания нового явления в практических целях. О влиянии эвристической деятельности на диагностику говорит и то, что фактически все методы научного исследования, возникшие в различных областях естествознания, используются не только в целях чисто научного познания, но и в целях распознавания. В связи с этим в научной литературе отмечается как неслучайный факт то, что в сфере распознавания тех или иных необходимых обществу явлений, а также в связанных с ней областях науки занято наибольшее число ученых [169. С. 5].
Узнавание, частным видом которого является опознавание, представляет собой элементарный акт познания. Узнавание ограничивается воспроизведением целостного образа объекта по одному или нескольким признакам [54. С. 27]. Оно относится к сфере чувственного эмпирического познания, к области обыденного сознания.
Распознавание более сложный процесс, связанный с необходимостью проникновения и скрытую сущность явления, установлением на основе ограниченного количества внешних признаков его структуры, содержания, причины и динамики [54. С. 27]. Общее у распознавания и узнавания состоит лишь в том, что познание идет от признака к явлению на основе предварительного знакомства с явлением в целом и его наиболее специфическими признаками. Однако распознавание, опираясь на узнавание, идет дальше, от непосредственного чувственного воспроизведения внешнего объекта к исследованию его внутренней сущности [101. С. 11], Распознавание является особой сферой человеческой деятельности, предполагающей специальное обучение. Оно может быть как элементарным (например, когда вода пузырится и клокочет в чайнике, делается вывод, что она кипит), так и достаточно сложным (многие случаи медицинского и социального диагноза) 161. С. 5]. Постановка диагноза предполагает предварительное выделение набора признаков (симптомов). Между тем их знание не гарантирует правильности диагноза, поскольку однозначное соответствие между набором симптомов и соответствующими причинами встречается редко. Как правило, это простейшие и поэтому малоинтересные случаи [101. С. 24]. Сложность
диагностической деятельности заключается в том, что один и тот же набор признаков может вызываться различными причинами. Другая специфическая особенность диагностики заключается в том, что в процессе диагностического познания осуществляется определение состояния единичного объекта. "Понятие "диагноз" - считает Б. Ф. Кевбрин - является своеобразным выражением и конкретизацией общенаучного понятия "состояния", отражающего доминирующий способ изменения и развития определенных систем в данных отношениях, в определенном месте и времени. По сути дела, определение конкретного состояния той или иной системы есть не что иное, как установление диагноза" [101. С. 48]. Практически все исследователи единодушны в том, что распознавание состояния единичного объекта осуществляется на основе знания об общем [41, 54, 55, 61, 169 и др. ]. В этом смысле диагностика является особым промежуточным видом познания, стоящим между научным знанием общей сущности и опознанием единичного, конкретного явления, когда, зная общее о соответствующем классе предметов, мы в то же время не знаем данного предмета своего исследования [169. С. 5]. При этом главное состоит не просто в соотнесении предмета с существующей классификацией, а именно в определении состояния данного предмета на основе изучения его признаков в рамках существующей классификации [55. С. 20].
Еще одна особенность распознавания состояния единичного объекта заключается в том, что диагноз всегда сопоставляет выявленное состояние с нормой, эталоном и основывается на знании последнего [61. С. 6]. В связи с этим Г. К. Голубничий ставит вопрос о том, что понятие нормы может рассматриваться в качестве исходной абстракции ("клеточки") при изучении диагностического процесса [55].
В ряде работ специфика диагностики усматривается в том, что она является научно-практической деятельностью [41, 99, 101 и др. ]. Как научная деятельность она является познавательной деятельностью, базирующейся на данных современной науки: ". больного исследует в лице врача вся современная мировая клиническая медицина" [128. С. 131]. В числе таких данных - знания о структуре объекта диагностики, способах его обследова-
ния, методах постановки диагноза. Опора на научные данные означает также, что в качестве объекта диагностики выступают системы "второй природы", т. е. природные объекты, преобразованные трудом человека и включенные в систему социальных отношений [41. С. 18]. Объект диагностической деятельности, будучи системой "второй природы", представляет собой систему с известной структурой.
Диагностика как практическая деятельность осуществляется в целях преобразования реального состояния объекта. Диагностическое познание в целом является таким видом познания, в котором субъект, исходя из своих практических потребностей, ставит вполне определенную цель использовать познание законов функционирования диагностируемого объекта для осуществления практического вмешательства в систему (т. е. приведения системы в состояние нормального функционирования методами управления). В этом заключается специфика цели диагностической деятельности. В данном случае диагностика как специфический вид познания, включая в себя как необходимый элемент распознавание, вместе с тем не сводима к последнему [41. С. 16], а предполагает еще и практическое действие по управлению системой (возвращение ее в состояние нормального функционирования) [101. С. 57]. Л. Ластед отмечает (имея в виду не только медицину, но и другие области человеческой деятельности), что "процессы принятия решения о диагнозе и выборе лечения должны рассматриваться совместно, т. е. диагноз сам по себе не оченьнужен (выделено нами. - А. А. ). Диагностика это также и принятие решения о выборе действия, и есть смысл проводить диагностические процедуры только в том случае, если, по крайней мере, при каких-то определенных обстоятельствах, врач предполагает предпринять некоторые действия, и ему необходим диагноз для того, чтобы решать, что именно делать" [99. С. 11]. Другой аргумент автора в пользу связи диагностики и лечения заключается в том, что лечение может выступать в качестве средства проверки правильности поставленного диагноза: реакцию пациента на лечебное воздействие можно рассматривать в качестве диагностического теста, результат которого может изменить мнение врача о диагнозе [Там же]. Е. М Болтенков, опираясь на
материал медицинской диагностики, еще более категорически говорит о необходимости учитывать связь диагноза с лечением: "Положение о том, что диагноз есть способ определения природы болезни у человека, благодаря чему осуществляются определенные действия по ее ликвидации, является бесспорным" [101. С. 52]. При таком понимании цели диагностики она рассматривается не как созерцательная деятельность, связанная с эмпирическим сбором признаков отклонений от нормы в функционировании объекта и поиском их причин, а как активно-преобразующая деятельность.
В ряде работ одну из особенностей диагностики как научно-практи-ческой деятельности видят в том, что она выступает в качестве способа использования знания, полученного в фундаментальных науках, на практике [41, 61]. "Известно, что знание сущности, необходимого закона имеет глубокий практический смысл. И этот смысл заключается в том, что такое знание используется в предметной преобразующей деятельности. Способы его использования изучены значительно менее, чем собственно процесс познания.
В качестве одного из способов использования знания существенного класса объектов выступает диагностирование" [61. С. 5]. В исследовании Е. И. Воробьевой диагноз рассматривается в рамках прикладных наук, в которых и выделяется как специфическая познавательная деятельность постановка диагноза [41]. По мнению этого автора, диагностика как деятельность, осуществляемая в форме непосредственного применения знания для управления системой, включает в себя два компонента: применение знания теоретического уровня к истолкованию и объяснению эмпирических данных и собственно управление (практический компонент) системой. Иначе говоря, переход от теории, отражающей законы в их чистом абстрактном виде (фундаментальная наука), к конкретному применению знания, к определенной системе (прикладные науки) осуществляется в виде соотнесения достигнутого теоретического уровня знания в науке с актуальным знанием о состоянии объекта.
Рассмотрение отдельных особенностей диагностической деятельности в их совокупности позволяет построить определение понятия диагностики как специфического вида познания: диаг-
ностика есть (1) научно-практическая деятельность распознавания (2) состояния единичного объекта (3) с точки зрения его соответствия норме, (4) осуществляемая на основе подведения данного объекта под известный науке класс, (5) имеющая целью прогноз, (6) возвращение системы в состояние нормального функционирования или поддержание ее в этом состоянии.
9. Каковы особенности клинического мышления?
Клиническое мышление - это особая форма человеческого познания для постижения природы болезни у конкретного индивидуума (объекта познания), ее прогноза и необходимого на то врачевания. оно формируется при изучении медицины на студенческой скамье у постели больного, совершенствуется последующей практикой и отмечается своеобразной направленностью умственной деятельности (интеллекта) практикующего врача (субъекта познания), которая характеризуется сопряжением клинических наблюдений и результатов параклинических исследований с теоретическим багажом и личным практическим опытом (интуицией) клинициста.
Такое сопряжение порождает в его сознании диагностические гипотезы, ориентирующий в проводимой терапии, которые по мере выявления новых факторов, сменяя друг друга, до верификации одной из них. тогда последняя становится клиническим диагнозом, что дает основание для формулировки прогноза и определяет тактику дальнейшего лечения.
процесс клинического мышления высвечивает, наряду уточнением и систематизацией выявленных от больного при расспросе и установленном при физическом обследовании, полученном при параклиническом исследовании очевидных проявлений патологии, и ее скрытые эквиваленты, и сюжеты так называемой внутренней картины болезни, поведанной врачу. При этом толкование всех параметров лабораторно-инструментальных параклинических исследований необходимо осуществлять, образно говоря, "через призму клинических, объективных и субъективных проявлений болезни, читая их "через больного". В результате такого сопоставления происходит сопряжение по клиническим симптомам и/или параклиническим показателям, в интеллектуальной сфере врача посредством ассоциативных механизмов, отчего возникают своеобразные умозаключения относительно вероятности трактовки природы болезни, т.е. ее диагностики, которые получили название диагностической гипотезы. Распознавание причин болезни, осмысленных механизмов и различных сторон их проявлений представляет собой, в философском понимании, постижение ее природы. Все факторы внешней и внутренней картины болезни, получаемые при исследовании пациента по мере их поступления, сопоставляются в сознании врача с хранящимися в его памяти сведениями о болезнях, с их деталями или их контурами или составляющими картину болезни синдромами. Вот тогда-то и возникают сразу несколько диагностических гипотез, то в качестве основной выбираются та, где выявляются существенно больше точек соприкосновения в данной клинической картине с деталями предполагаемого образа патологии, индуцированными прямыми или опосредованными умениями врача, составляющими его теоретический "багаж" и интуицию.
Читайте также:
- Социализация подростков из многодетных семей в современных условиях реферат
- Нравственные проблемы эвтаназии реферат
- Ответственность работодателя за нанесение ущерба и здоровья работников реферат
- Грамматическая категория эвиденциальности реферат
- Реферат на тему открытие отбеливающего средства хлора история