Лечение и реабилитация травматологических больных в амбулаторных условиях реферат

Обновлено: 08.07.2024

* Данная работа не является научным трудом, не является выпускной квалификационной работой и представляет собой результат обработки, структурирования и форматирования собранной информации, предназначенной для использования в качестве источника материала при самостоятельной подготовки учебных работ.

Методы лечения в травматологии и ортопедии

При оказании медицинской помощи и лечении пострадавших необходимо выполнить следующие задачи: сохранить жизнь больного, восстановить целость поврежденной кости, функцию поврежденной конечности и прежнюю работоспособность больного. При этом должны быть соблюдены следующие принципы лечения больных:

Оказание помощи в экстренном порядке.

Репозиция отломков должна проводиться при адекватном обезболивании.

При переломах со смещением отломков репозиция должна быть проведена с применением консервативных или оперативных методов (по показаниям).

До наступления консолидации отломки должны находиться в неподвижном состоянии.

Восстановительное лечение должно начинаться как можно раньше и способствовать быстрейшему восстановлению функции поврежденного органа и работоспособности пострадавшего.

Для выполнения этих задач и осуществления принципов лечения должны быть применены все известные и доступные методы лечения.

В ортопедо-травматологической практике применяются как консервативные, так и оперативные методы. Каждый из ниже перечисленных методов по показаниям применяется во всех клиниках. При этом, предпочтение отдают тем методам, которые в данной конкретной ситуации наиболее рациональны. Выбор метода лечения зависит, прежде всего, от научного направления школы данного лечебного учреждения.

Консервативный способ лечения современной травматологии и ортопедии представлен фиксационным и экстензионным методом.

Фиксационный метод лечения предполагает применение гипса и других материалов для создания покоя поврежденного (больного) сегмента конечности. При этом повязка не оказывает никакого влияния на костные отломки, а только фиксирует поврежденный сегмент или часть конечности. Поэтому, после уменьшения отека сегмента, заключенного в гипсовую повязку, возможно появление вторичного смещения отломков.

Данный метод применяется при переломах без смещения отломков, после одномоментной ручной репозиции отломков, при обширных повреждениях мягких тканей, иногда – после операций на сегментах опорно-двигательного аппарата.

Гипсовые повязки могут быть либо в виде шин ( рис1.), либо в виде циркулярных повязок (рис 2). Если в раннем посттравматическом периоде применяется циркулярная гипсовая повязка, то больной должен быть оставлен для дальнейшего лечения и наблюдения в специализированном лечебном отделении до уменьшения или полного исчезновения отека поврежденного сегмента конечности. Если же для лечения применяется гипсовая шина, то больной может проводить дальнейшее лечение и в амбулаторных условиях.

Циркулярные гипсовые повязки противопоказаны в следующих случаях: при значительном отеке поврежденного сегмента, сомнительной жизнеспособности его, обусловленного повреждением магистральных

сосудов, при обширных повреждениях мягких тканей. Если при окло- или внутрисуставных повреждениях циркулярная гипсовая повязка крайне необходима, то в этих случаях повязку рассекают над суставом или вырезают “дорожку” для уменьшения сдавления отеком поврежденных тканей.

При фиксации поврежденного сегмента гипсовой повязкой необходимо соблюдать следующие правила: фиксировать поврежденный сегмент вместе со смежными суставами. Гипсовая повязка должна надежно фиксировать поврежденный сегмент и не приводить к дополнительной травме мягких тканей. Для этого перед наложением гипсовой повязки костные выступы прикрывают слоем ваты. Гипсовая повязка должна полностью повторять контуры фиксируемого сегмента. Для наблюдения за конечностью в гипсовой повязке необходимо сделать доступными для осмотра пальцы стопы или кисти. В случаях появления признаков нарушения кровообращения или чувствительности, циркулярную повязку необходимо рассечь или снять, заменив ее шиной. Для уменьшения отека поврежденной конечности ей необходимо создать возвышенное положение. После спадения отека (5–7 сутки посттравматического периода) больному необходимо произвести рентгенологическое исследование перелома через гипсовую повязку с целью своевременного выявления возможного вторичного смещения отломков. Если после спадения отека гипсовая повязка становится свободной и недостаточно надежно фиксирует поврежденный сегмент, то такую повязку следует разрезать, сжать и дополнительно укрепить гипсовыми бинтами.

Фиксационный метод лечения относительно прост, позволяет быстро восстановить двигательную активность пострадавшего. Однако длительная фиксация конечности повязкой и связанная с этим гиподинамия приводят к мышечной гипотрофии и развитию контрактур суставов поврежденного сегмента конечности. Это требует удлинения сроков восстановительного лечения. Кроме того, при неправильно наложенной циркулярной гипсовой повязке возможно сдавление мягких тканей, что может привести к появлению пролежней или к тяжелой ишемии поврежденного сегмента конечности с возможным развитием гангрены.

Экстензионный метод лечения. При травматических повреждениях конечностей в нашей стране широко применяется метод постоянного скелетного вытяжения. Манжетное, клеевое и другие способы вытяжения применяются как вспомогательные.

Цель метода – постепенное вправление отломков с помощью грузов и удержание их в правильном положении до образования первичной костной мозоли (4 – 6 недель).

Метод применяется в тех случаях, когда одномоментную ручную репозицию провести не удается. При некоторых видах и локализациях переломов он является основным (переломы диафиза плеча, бедра, голени). Длительный постельный режим. Как неотъемлемая часть этого метода лечения переломов, не позволяет его широко применять у лиц пожилого и старческого возраста. У детей из-за имеющихся зон эпифизарного роста в трубчатых костях, применение скелетного вытяжения с большими грузами весьма ограничено. Некоторые детские травматологи рекомендуют применять этот метод начиная только с подросткового возраста.

Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией. Основными точками проведения спиц являются для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча – локтевой отросток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра – надмыщелковая его область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза – за пяточную кость.

После проведения спицы через кость, она закрепляется в скобе специальной конструкции, а затем через систему блоков устанавливается первоначальный вправляющий груз: при переломах плеча – 2-4 кг, бедра – 15% от массы пострадавшего, при переломах голени – 10%, а при переломах таза – на 2-3 кг. больше, чем при переломах бедра. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по контрольной рентгенограмме спустя 24-48 часов после начала лечения. После изменения груза по оси поврежденного сегмента или смещения направления боковых вправляющих петель через 1-2 суток обязательно показан рентгенологический контроль места перелома.

Поврежденная конечность при лечении методом постоянного скелетного вытяжения должна занимать определенное вынужденное положение. Так, при переломах лопатки рука должна занимать такое положение: в плечевом суставе - отведение до угла 90, в локтевом – сгибание 90 (рис. 3). Предплечье должно находиться в среднем положении между пронацией и супинацией и фиксироваться клеевым вытяжением с грузом по оси предплечья до 1 кг. При переломах плеча положение руки почти такое же, только в плечевом суставе рука находится в положении сгибания до угла 90. При переломах нижней конечности нога укладывается на шину Белера, конструкция которой позволяет достичь равномерного расслабления мышц-антагонистов.

Длительность постельного режима зависит от места перелома. Так, при переломах лопатки, плеча, голени лечение продолжается в течение 4 недель, а при переломах таза, бедра – 6 недель. Достоверным клиническим критерием достаточности лечения методом постоянного скелетного вытяжения является исчезновение патологической подвижности в месте перелома, что должно быть подтверждено и рентгенологически. После этого переходят на фиксационный метод лечения.

Метод постоянного скелетного вытяжения позволяет избежать мышечной гипотрофии поврежденной конечности, быстрее приступить к восстановительному лечению, вытяжение позволяет обеспечить неподвижность костных отломков при сохранении подвижности суставов и функции мышц. Конечность не сдавливается повязкой, не нарушается кровообращение, что ускоряет образование костной мозоли,
предупреждает атрофию, образование пролежней и прочих осложнений. Больная конечность доступна осмотру, а движения начинаются с первых дней лечения.
Неудобство метода в том, что больной вынужденно "прикован" к постели, метод требует длительного постельного режима и специального ухода за больным, увеличения сроков пребывания в стационаре.

К возможным осложнениям метода следует отнести воспалительные процессы различной глубины в месте проведения спиц для вытяжения.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный метод лечения. Так назвал его основоположник профессор Илизаров Г. А. Он же предложил и аппарат собственной конструкции, который состоит из металлических колец различного диаметра и телескопических штанг для соединения этих колец. Сущность этого полуоперативного –полуконсервативного метода лечения заключается в том, что в зоне повреждения кости не вмешиваются. Иногда даже не вскрывается место перелома. Выше и ниже перелома проводят по две пары спицы (такие же, как для скелетного вытяжения, только большего диаметра) во взаимоперпендикулярных плоскостях. Затем попарно эти спицы закрепляют в кольцах, которые между собою соединяются штангами, чаще всего последовательно. Аппарат, состоящий из 4 колец (по два - на центальном и периферическом отломке), позволяет репонировать отломки и создать достаточную компрессию в зоне перелома для надежного сращения имеющегося повреждения. При ложных суставах вначале создают достаточную компрессию, позволяющую разрушить мягкие ткани в зоне патологического процесса, а затем начинают постепенное удаление колец аппарата друг от друга - дистракцию, добиваясь “оживления” репаративного остеогенеза в месте ложного сустава, достигая полной консолидации и восстановления непрерывности кости. С помощью аппарата своей конструкции Илизаров предложил производить и удлинение конечностей (рис. 4).

Достоинства данного метода лечения очевидны: достижение репозиции закрытым способом, возможность “управления” отломками, создание дозированной неподвижности в зоне нарушения целости кости, непродолжительное пребывание больного в стационаре, отсутствие необходимости в длительном постельном режиме и т.д. Этот метод незаменим при открытых переломах, при переломах с большими дефектами покровных тканей, при оскольчатых, осложненных переломах. Отсутствие фиксации смежных с переломом суставов позволяет рано назначить лечебную гимнастику в результате чего значительно сокращается период реабилитации. Безусловно, что наличие повреждения целости покровных тканей в местах проведения спиц, может способствовать возникновению гнойно-воспалительных осложнений. Однако, при правильном уходе за кожей у спиц аппарата частота таких осложнений ничтожно мала.

Оперативный метод лечения. Сущность метода состоит в том, что идеальная репозиция отломков достигается открытым способом, а надежная их фиксация осуществляется металлоконструкциями различного вида. Ошибочно думать, что регенерация костной ткани после металлоостеосинтеза улучшается. “Скорость остеогенеза” – величина постоянная, и наличие инородного тела, которым является металлический фиксатор, в зоне перелома не может способствовать быстрейшему срастанию перелома. Однако, к достоинствам метода следует отнести его надежность, хотя вскрытие места повреждения кости может приводить к довольно тяжелым местным осложнениям.

Показаниями к оперативному методу лечения относятся открытые переломы, переломы, осложненные повреждением магистральных сосудов и нервов, отрывные переломы с образованием значительного диастаза между отломками. Операция показана при интерпозиции мягких тканей и осколков в зоне перелома, попадании между осколками мышц, фасций, мешающих образованию костной мозоли, при невправимых (например, изолированный перелом большеберцовой кости) и неудерживаемых переломах (при косой плоскости излома, винтообразных переломах), при безуспешной закрытой ручной репозиции отломков. Другими словами – при отсутствии эффекта от применения консервативных методов лечения. В последние годы показания к оперативному лечению переломов несколько расширены. Так, относительным показанием к операции является наличие поперечных диафизарных переломов, недостаточно точная репозиция при лечении методом скелетного вытяжения и т.д. При некоторых локализациях переломов оперативный метод является основным, как, например, при переломах шейки бедра. В некоторых странах показанием к операции является наличие перелома со смещением отломков.

Для остеосинтеза применяют различные металлоконструкции. В последние годы широкое распространение получил накостный остеосинтез компрессирующими пластинами с шурупами (рис.5). Способ позволяет надежно фиксировать отломки на весь период консолидации и полностью отказаться в послеоперационном периоде от средств внешней фиксации поврежденной конечности. Это значительно сокращает сроки реабилитации пострадавших.

Следует отметить, что количество осложнений значительно больше у оперированных больных, чем у тех, кому применялись консервативные методы лечения. Поэтому в предоперационном периоде следует тщательно обследовать пострадавшего на предмет выявления противопоказаний к оперативному вмешательству. К ним относятся общее тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствующей травмой. В этих случаях проводят предварительное лечение переломов на фоне адекватной терапии доминирующей травмы. Так же поступают и с больными, у которых в ранний посттравматический период осложнился шоком. При этом, больного выводят из шока и только после этого возможно проведение открытой репозиции перелома и металлоостеосинтеза. Если же тяжелое состояние пострадавшего обусловлено продолжающимся артериальным кровотечением, то в этих случаях необходимо надежно остановить кровотечение в ране, достичь стойкой стабилизации артериального давления и только в этом случае продолжить оперативное вмешательство.

Не оперируют больных при тяжелых формах декомпенсации хронической сопутствующей патологии, при наличии в месте предполагаемого разреза признаков воспаления. Операция не показана больным при переломах нижних конечностей, если они уже до травмы не ходили. Однако следует отметить, что достижения современной анестезиологии позволяют оперировать больных, которые на первый взгляд казались неоперабельными из-за сопутствующей патологии. Поэтому противопоказания к оперативному лечению переломов с каждым годом уменьшаются.

Таким образом, различные методы лечения имеют право на существование и применение. Главное – выбрать оптимальный метод лечения с минимальным риском для здоровья пациента.

Консервативный способ лечения современной травматологии и ортопедии представлен фиксационным и экстензионным методом. Внеочаговый компрессионно-дистракционный метод лечения. Оперативный метод лечения.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	14.03.2003
Размер файла	1,6 M

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Методы лечения в травматологии и ортопедии

Оказание помощи в экстренном порядке.

Репозиция отломков должна проводиться при адекватном обезболивании.

При переломах со смещением отломков репозиция должна быть проведена с применением консервативных или оперативных методов (по показаниям).

До наступления консолидации отломки должны находиться в неподвижном состоянии.

Восстановительное лечение должно начинаться как можно раньше и способствовать быстрейшему восстановлению функции поврежденного органа и работоспособности пострадавшего.

Для выполнения этих задач и осуществления принципов лечения должны быть применены все известные и доступные методы лечения.

Данный метод применяется при переломах без смещения отломков, после одномоментной ручной репозиции отломков, при обширных повреждениях мягких тканей, иногда - после операций на сегментах опорно-двигательного аппарата.

При фиксации поврежденного сегмента гипсовой повязкой необходимо соблюдать следующие правила: фиксировать поврежденный сегмент вместе со смежными суставами. Гипсовая повязка должна надежно фиксировать поврежденный сегмент и не приводить к дополнительной травме мягких тканей. Для этого перед наложением гипсовой повязки костные выступы прикрывают слоем ваты. Гипсовая повязка должна полностью повторять контуры фиксируемого сегмента. Для наблюдения за конечностью в гипсовой повязке необходимо сделать доступными для осмотра пальцы стопы или кисти. В случаях появления признаков нарушения кровообращения или чувствительности, циркулярную повязку необходимо рассечь или снять, заменив ее шиной. Для уменьшения отека поврежденной конечности ей необходимо создать возвышенное положение. После спадения отека (5-7 сутки посттравматического периода) больному необходимо произвести рентгенологическое исследование перелома через гипсовую повязку с целью своевременного выявления возможного вторичного смещения отломков. Если после спадения отека гипсовая повязка становится свободной и недостаточно надежно фиксирует поврежденный сегмент, то такую повязку следует разрезать, сжать и дополнительно укрепить гипсовыми бинтами.

Цель метода - постепенное вправление отломков с помощью грузов и удержание их в правильном положении до образования первичной костной мозоли (4 - 6 недель).

Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией. Основными точками проведения спиц являются для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча - локтевой отросток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра - надмыщелковая его область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза - за пяточную кость.

После проведения спицы через кость, она закрепляется в скобе специальной конструкции, а затем через систему блоков устанавливается первоначальный вправляющий груз: при переломах плеча - 2-4 кг, бедра - 15% от массы пострадавшего, при переломах голени - 10%, а при переломах таза - на 2-3 кг. больше, чем при переломах бедра. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по контрольной рентгенограмме спустя 24-48 часов после начала лечения. После изменения груза по оси поврежденного сегмента или смещения направления боковых вправляющих петель через 1-2 суток обязательно показан рентгенологический контроль места перелома.

Поврежденная конечность при лечении методом постоянного скелетного вытяжения должна занимать определенное вынужденное положение. Так, при переломах лопатки рука должна занимать такое положение: в плечевом суставе - отведение до угла 90, в локтевом - сгибание 90 (рис. 3). Предплечье должно находиться в среднем положении между пронацией и супинацией и фиксироваться клеевым вытяжением с грузом по оси предплечья до 1 кг. При переломах плеча положение руки почти такое же, только в плечевом суставе рука находится в положении сгибания до угла 90. При переломах нижней конечности нога укладывается на шину Белера, конструкция которой позволяет достичь равномерного расслабления мышц-антагонистов.

Длительность постельного режима зависит от места перелома. Так, при переломах лопатки, плеча, голени лечение продолжается в течение 4 недель, а при переломах таза, бедра - 6 недель. Достоверным клиническим критерием достаточности лечения методом постоянного скелетного вытяжения является исчезновение патологической подвижности в месте перелома, что должно быть подтверждено и рентгенологически. После этого переходят на фиксационный метод лечения.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный метод лечения. Так назвал его основоположник профессор Илизаров Г. А. Он же предложил и аппарат собственной конструкции, который состоит из металлических колец различного диаметра и телескопических штанг для соединения этих колец. Сущность этого полуоперативного -полуконсервативного метода лечения заключается в том, что в зоне повреждения кости не вмешиваются. Иногда даже не вскрывается место перелома. Выше и ниже перелома проводят по две пары спицы (такие же, как для скелетного вытяжения, только большего диаметра) во взаимоперпендикулярных плоскостях. Затем попарно эти спицы закрепляют в кольцах, которые между собою соединяются штангами, чаще всего последовательно. Аппарат, состоящий из 4 колец (по два - на центальном и периферическом отломке), позволяет репонировать отломки и создать достаточную компрессию в зоне перелома для надежного сращения имеющегося повреждения. При ложных суставах вначале создают достаточную компрессию, позволяющую разрушить мягкие ткани в зоне патологического процесса, а затем начинают постепенное удаление колец аппарата друг от друга - дистракцию, добиваясь “оживления” репаративного остеогенеза в месте ложного сустава, достигая полной консолидации и восстановления непрерывности кости. С помощью аппарата своей конструкции Илизаров предложил производить и удлинение конечностей (рис. 4).

в стационаре, отсутствие необходимости в длительном постельном режиме и т.д. Этот метод незаменим при открытых переломах, при переломах с большими дефектами покровных тканей, при оскольчатых, осложненных переломах. Отсутствие фиксации смежных с переломом суставов позволяет рано назначить лечебную гимнастику в результате чего значительно сокращается период реабилитации. Безусловно, что наличие повреждения целости покровных тканей в местах проведения спиц, может способствовать возникновению гнойно-воспалительных осложнений. Однако, при правильном уходе за кожей у спиц аппарата частота таких осложнений ничтожно мала.

Оперативный метод лечения. Сущность метода состоит в том, что идеальная репозиция отломков достигается открытым способом, а надежная их фиксация осуществляется металлоконструкциями различного вида. Ошибочно думать, что регенерация костной ткани после металлоостеосинтеза улучшается. “Скорость остеогенеза” - величина постоянная, и наличие инородного тела, которым является металлический фиксатор, в зоне перелома не может способствовать быстрейшему срастанию перелома. Однако, к достоинствам метода следует отнести его надежность, хотя вскрытие места повреждения кости может приводить к довольно тяжелым местным осложнениям.

Показаниями к оперативному методу лечения относятся открытые переломы, переломы, осложненные повреждением магистральных сосудов и нервов, отрывные переломы с образованием значительного диастаза между отломками. Операция показана при интерпозиции мягких тканей и осколков в зоне перелома, попадании между осколками мышц, фасций, мешающих образованию костной мозоли, при невправимых (например, изолированный перелом большеберцовой кости) и неудерживаемых переломах (при косой плоскости излома, винтообразных переломах), при безуспешной закрытой ручной репозиции отломков. Другими словами - при отсутствии эффекта от применения консервативных методов лечения. В последние годы показания к оперативному лечению переломов несколько расширены. Так, относительным показанием к операции является наличие поперечных диафизарных переломов, недостаточно точная репозиция при лечении методом скелетного вытяжения и т.д. При некоторых локализациях переломов оперативный метод является основным, как, например, при переломах шейки бедра. В некоторых странах показанием к операции является наличие перелома со смещением отломков.

Таким образом, различные методы лечения имеют право на существование и применение. Главное - выбрать оптимальный метод лечения с минимальным риском для здоровья пациента.

Список использованной литературы

Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях. М., Медицина, 1980 г

Р.Х. ЯГУДИН, И.И. ШАЙХУТДИНОВ, Л.И. РЫБКИН

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Ягудин Рамил Хаевич — доктор медицинских наук, доцент, заместитель главного врача по науке, развитию и организационно-методической работе, тел. (843) 231-20-13, е-mail: [email protected]

Шайхутдинов Ильгиз Инсафович — кандидат медицинских наук, главный специалист, тел. (843) 231-20-61, e-mail: [email protected]

Рыбкин Леонид Исаевич — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий организационно-методическим отделом, тел. (843) 231-20-88, е-mail: [email protected]

Представлены результаты анализа литературы и собственный взгляд на целесообразность создания системы реабилитации больных в травматологии. Разработана модель этой службы в структуре крупной многопрофильной больницы.

Ключевые слова: травматология, реабилитация.

R.Kh. YAGUDIN, I.I. SHAYKHUTDINOV, L.I. RYBKIN

Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Rehabilitation in traumatology: clinical and organizational principles

Yagudin R.Kh. — D. Med. Sc., Associate Professor, Deputy Chief Physician for science, development and organizational and methodical work, tel. (843) 231-20-13, e-mail: [email protected]

Shaykhutdinov I.I. — Cand. Med. Sc., Chief specialist, tel. (843) 231-20-61, e-mail: [email protected]

Rybkin L.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the organizational and methodological department, tel. (843) 231-20-88, e-mail: [email protected]

The article presents the results of the literature analysis and the authors’ own opinion on the necessity to create a system of patients’ rehabilitation in traumatology departments. The model of this service in the structure of a large multidisciplinary hospital is designed.

Key words: traumatology, rehabilitation.

Травматизм и заболевания опорно-двигательного аппарата остаются одной из значимых медико-социальных проблем нашего общества: высокая их распространенность оказывает отрицательное влияние на здоровье различных групп населения и повышает показатели неблагоприятных социальных последствий — временной и стойкой утраты трудоспособности, смертности 2.

Эпидемиологическая ситуация с травматизмом в России оценивается как крайне напряженная. Ежегодно в стране регистрируется свыше 12 млн случаев травм и отравлений, из которых травмы составляют 93%. Средний уровень травматизма составляет 120-130 случаев на 1000 населения, травматизм у мужчин в 1,5-2 раза выше, чем у женщин. Травмы встречаются в любом возрасте, но чаще всего — в трудоспособном.

В структуре причин общей заболеваемости травмы занимают третье место, при этом характер травм и их последствий меняется с тенденцией к утяжелению. Качественно меняется структура травматизма за счет роста частоты множественных и сочетанных травм, которые в настоящее время составляют от 16 до 20% в числе всех повреждений и 60-80% — среди причин инвалидности от травм. В заболеваемости с временной утратой трудоспособности по среднему числу дней нетрудоспособности травматизму принадлежит второе место, а по числу случаев — третье.

Особенностью травматизма является не только его широкое распространение, но и тяжелые исходы. Доля травматизма в структуре смертности населения России занимает второе-третье место, доля последствий травм в структуре первичной инвалидности занимают третье место. Среди инвалидов от травм более 50% составляют пострадавшие с переломами костей конечностей, из них преобладают травмы нижних конечностей, что свидетельствует не только о тяжести травм, но и об определенной несостоятельности существующих методов лечения и реабилитации пострадавших и о наличии проблем в организации медицинской помощи пострадавшим.

Анализ травматизма по локализации показывает, что наибольший удельный вес имеют вывихи, растяжения, травмы мышц и сухожилий — 13%, далее следуют переломы костей верхних конечностей — 12,6%, переломы костей нижних конечностей — 8,8%, переломы позвоночника, костей туловища, черепа и лицевых костей — 3,9%.

Смертность от травматизма занимает третье ранговое место среди причин смертности населения, уступая только болезням органов кровообращения и новообразованиям. Показатель смертности от травматизма по сельской местности в 1,5 раза выше аналогичного показателя по городской местности. Смертность мужчин от травматизма в 4 раза превышает смертность женщин.

Согласно отчетным данным, в Республике функционировало в 2012 году 879 коек травматологического профиля, в 2013 году — 755 коек (снижение на 14,1%), в городской местности соответственно 840 и 720 коек (снижение на 14,3%), в сельской местности 39 коек и 35 коек (снижение на 10,3%). Обеспеченность койками травматологического профиля по Республике Татарстан составила в 2012 году 2,30‰, в 2013 году — 1,98‰, по городской местности — 2,90 и 2,48‰, по сельской местности — 0,42 и 0,38‰, то есть обеспеченность койками травматологического профиля городского населения более чем в 6 раз превышает аналогичный показатель сельского населения.

Занятость коек травматологического профиля имеет тенденцию к снижению (2012 год — 347 дней, 2013 год — 342 дня), средняя длительность пребывания больного на койке снизилась с 11,3 дня до 10,3 дня или на 8,9%. Сочетание утяжеления травм и снижения длительности пребывания больного на койке свидетельствуют о том, что часть больных выписываются недолеченными, нуждающимися в целенаправленном восстановительном лечении.

За последние годы в республике сложились высокоспециализированные центры оказания стационарной травматологической помощи:

Высокотехнологичные методы лечения травматологических больных сосредоточены в Республиканской клинической больнице МЗ РТ, где широко проводятся артроскопические операции (2013 год 1037 операций или 75,5% от общего количества проведенных в Республике Татарстан, в 2014 году — 1299 больных), причем артроскопические вмешательства на плечевых и голеностопных суставах проводятся только в этой больнице.

Высокая распространенность травм в сочетании с высокими показателями временной и стойкой утраты трудоспособности пострадавших при недопустимо низком охвате диспансерным наблюдением и отсутствии действенной системы постстационарного наблюдения за больными и адаптации их к повседневной жизни, к самообслуживанию позволяет высвобождать близких родственников пациента, выдвигает как жизненно важный вопрос о разработке и создании системы реабилитации в травматологии.

В снижении социально-экономических последствий этих классов заболеваний большую роль может и должна сыграть система медицинской реабилитации пострадавших и больных. К сожалению, на сегодня подобная стройная система еще не создана, а немногочисленные отечественные публикации освещают лишь некоторые частные проблемы 6.

Экспертная оценка этапности, преемственности, комплексности реабилитации больных травматолого-ортопедического профиля специалистами больницы восстановительного лечения Ставропольского края лишь в 20% признала объемы лечебно-реабилитационных мероприятий на предшествующих этапах адекватными и достаточными [8].

Организация медицинской реабилитации в травматологии возможна в полном соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2012 года № 1705н, которым утвержден порядок этой работы, а именно:

— соответствие требованиям доступной среды;

— современная экспертная оценка.

Нуждаемость в реабилитации, по нашему мнению, составляет:

— после любой перенесенной травмы в широком смысле — 100%;

— после травмы, леченной в стационаре, не менее 25% (по нашему мнению, до 50% и более).

В настоящее время в Республике Татарстан специализированная реабилитационная служба для больных, перенесших травму, и для больных с последствиями травм, отсутствует. Потребность в ней подтверждается всеми приведенными в первой части этой работы клинико-статистическими данными.

Систематизированная нами примерная схема реабилитации больных после травмы, сопровождающейся лечением в стационаре, должна включать:

I этап: специализированный круглосуточный стационар:

операция;
реанимационное отделение (острейший период);
послеоперационная палата (койка) — весь период стационарного лечения.

II этап: реабилитационный центр:

стационарное отделение;
дневной стационар;
поликлиническое отделение.

III этап: амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства (регистрации) больного:

диспансерное наблюдение;
отделение физиотерапии и кабинет ЛФК;
консультация специалистов реабилитационного центра (по показаниям, при необходимости);
самостоятельный тренинг больного;
социально-протезная организация (при наличии показаний).

IV этап: Специализированные санаторно-курортные учреждения.

Современный подход к реабилитации в травматологии позволит обеспечить:

Сокращение сроков пребывания больного в круглосуточном стационаре в 2-3 раза, уменьшение госпитализма, значительное повышение оборота койки и охвата специализированным лечением (в т.ч. уникальными и высокотехнологичными операциями) вдвое – втрое большее количество больных.
Повышение активности и эффективности пребывания больного в круглосуточном стационаре.
Активное вовлечение больного в процесс лечения и выздоровления.
Активизирование защитных и компенсаторных сил организма больного, повышение качества его жизни, тонуса и оптимизма.
Адаптация больного к самообслуживанию, к участию в общественно-полезной жизни.
Снижение стоимости пребывания больного на койке, т.е. обеспечение экономической эффективности.
Возрождение диспансерного наблюдения больных, перенесших травмы.

Подобный реабилитационный специализированный центр восстановительного лечения больных ортопедо-травматологического профиля должен иметь в своем составе:

― стационарное отделение для лечения и оздоровления больных, переводимых из стационара республиканского научно-практического центра травмы, отделение должно работать как круглосуточный стационар с проведением всего объема реанимационных мероприятий все дни недели, включая выходные и праздничные дни.

― дневной стационар для этапного оздоровления после выписки из стационарного отделения реабилитационного центра или для больных, которые могут быть оздоровлены без госпитализации;

― консультативно-поликлиническое отделение может осуществлять консультации всех обращающихся больных, рекомендовать лечение в дневном стационаре или определять программу восстановительного лечения в амбулаторных условиях как в реабилитационном центре, так и по месту жительства, диспансерное наблюдение за контингентом, получившем лечение в реабилитационном центре.

Расположение этого центра целесообразно рядом (на одной территории) с многопрофильной медицинской организацией, что создаст возможность в процессе реабилитации наблюдение больных оперирующими врачами, консультации и коррекцию лечения при необходимости. Обязательным условием эффективной работы реабилитационного центра является лечение больных по индивидуальным программам реабилитации.

Создание и эффективная работа данного реабилитационного центра может быть использована как модель создания единой подобной службы в Республике Татарстан.

Медицинская реабилитация и восстановительное лечение важное направление современной травматологии. Эффективная система медицинской реабилитации позволит обеспечить сбалансированность объемов государственных гарантий оказания населению медицинской помощи, повысить эффективность использования коечного фонда, а также качество и трудоспособный период жизни населения страны за счет снижения инвалидности [12].

Реабилитацию в травматологии и ортопедии нельзя рассматривать как долечивание пострадавших. Адекватное сочетание лечебных мероприятий в рамках реабилитационных программ на всех этапах лечения служит профилактикой функциональных нарушений, гипокинезии, постиммобилизационных расстройств.

Система реабилитации ортопедо-травматологических больных включает постановку диагноза, определение цели и прогнозирование результатов, составление программы реабилитации и лечебные воздействия. Она включает контроль эффективности мероприятий, решение экспертных вопросов и может быть использована при последующем протезировании, трудоустройстве и социальном обеспечении больных. Реабилитационная программа реализуется на всех этапах восстановительного лечения и строится на определенных общих принципах, а именно:

1.Раннее начало с целью предупреждения развития стойких нарушений функции поврежденных сегментов и конечности в целом.

2.Комплексный подход и непрерывный характер с участием различных специалистов, но под руководством травматолога-ортопеда до максимально полного восстановления утраченной функции.

3.Преемственность восстановительных мероприятий, проводимых на этапах медицинской реабилитации, включая выполнение повторных хирургических вмешательств.

4.Индивидуальный подход к пациенту с учетом особенностей его состояния и динамики патологического процесса, но обязательно с использованием групповых занятий.

5.Возвращение больных к прежней профессиональной деятельности а при необходимости - профессиональная переориентация.

Различают следующие этапы реабилитации:

1.Госпитальный (специализированный медицинский центр, госпиталь, многопрофильная больница). Сюда поступают раненые и больные в остром периоде травмы или заболевания.

2.Амбулаторно-поликлининеский (поликлиники, поликлинические отделения, медико-санитарные части, медицинские центры).

3.Санаторно-курортный (санатории специализированные и общего типа). В соответствии с особенностями течения патологического процесса разрабатывают индивидуальную программу медицинской реабилитации.

При повреждениях ОДА выделяют 5 периодов медицинской реабилитации. Периоды отличаются задачами, объемом и степенью активности реабилитационных мероприятий.

Первый период - лечебно-шалящий (соответствует стадии травматического воспаления). Продолжительность 1-2 нед. Задачи: уменьшение болевого синдрома, комплексное использование лечебных мероприятий для ликвидации отека, выпотов, гематом, заживления ран мягких тканей. Место проведения - госпиталь, реабилитационный центр.

4 период - период выявления стойких нарушений функции (определение ранних последствий повреждений: патологические рубцовые процессы, нейротрофические расстройства мягких тканей, остеоартрозы, хронические синовиты, стойкий болевой синдром, контрактуры суставов, нарушение опорности конечности и др.). Продолжительность - до 16-20 нед (в отдельных случаях и более). Задачи: восстановление нервно-мышечного аппарата, опороспособности конечностей, функции мышц и движений в суставах.

5 период имеет место у лиц со стойким неблагоприятным исходом лечения травм, обусловливающим профессиональную непригодность (ложные суставы и дефекты костей, хронический остеомиелит, стойкие комбинированные контрактуры и анкилозы суставов, трофические язвы, обширные дефекты мышц, сосудов, нервов и др.), требующие длительного специализированного ортопедо-травматологического лечения в учреждениях гражданского здравоохранения.

Медицинская реабилитация включает применение (одновременно или последовательно) физиотерапии, лечебной физической культуры и механотерапии, электростимуляции, гидрокинезотерапии, лечебного массажа, мануальной терапии, гипербарической оксигенации, мануальной терапии, фармакотерапии, других методов консервативного лечения, а при необходимости - хирургического вмешательства.

Хирургические аспекты реабилитации включают комплекс оперативных вмешательств, направленных на устранение или коррекцию стойких анатомических нарушений, препятствующих проведению эффективной реабилитации. Хирургическая реабилитация показана при неэффективности консервативных методов медицинской реабилитации.

Медикаментозное лечение больных с последствиями травм на этапе восстановительного лечения является продолжением базисной терапии. В специализированных санаториях целесообразно осуществлять сочетанное применение бальнеогрязелечения, физических факторов и массажа с курсовой терапией хондропротекторами (румалон, артепарон и др.), вводимыми как внутримышечно, так и параартикулярно, а также препаратами, влияющими на обмен веществ, регионарную гемодинамику и микроциркуляцию. В комплексном лечении больных с последствиями травм конечностей наиболее часто показаны антихолинэстеразные (прозерин, неостигмин, оксазол, галантамин, пиридостигмина бромид), дегидратационные препараты (фуросемид, лазикс), биогенные стимуляторы (плазмол, полибиолин, гумизол, экстракт алоэ, пирогенал).

Актуальность. Травмы опорно-двигательного аппарата и, в частности, переломы длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей являются одной из причин временной нетрудоспособности, а в ряде случаев и инвалидности больных. Кчислу наиболее тяжелых повреждений костей конечностей, сопровождающихся значительными функциональными нарушениями, относятся переломы бедра, голени и плеча. Работы ряда авторов [3, 14, 25, 26, 63, 67, 148, 154, 353, 387] свидетельствуют о том, что, как правило, на восстановление физической работоспособности больного после прекращения иммобилизации при переломах длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей требуется столько же времени, сколько и на сращение перелома. По данным ряда авторов [135, 142, 143], инвалидность после травм и ортопедических заболеваний достигает 25 %. Р.И.Снегирь [310] отмечает, что при средней продолжительности лечения переломов трубчатых костей нижних конечностей 6–8 месяцев 14–15 % больных остаются инвалидами. А.П.Ефимов [119] в своих исследованиях показал, что после травм верхних конечностей имеют неудовлетворительные исходы и инвалидность из-за посттравматических нейродистрофических синдромов 10–40 % пострадавших. По данным автора, у 38 % больных инвалидность от травм опорно-двигательного аппарата обусловлена не анатомическими дефектами, а функциональными нарушениями и вряде случаев могла бы быть предотвращена в результате проведения реабилитации.

В то же время в связи с введением системы обязательного медицинского страхования,разработкой медико-экономических стандартов, конечной целью которых является повышение качества оказания медицинской помощи и профилактических мероприятий, нельзя отрицать необходимостьразработки более эффективных подходов в использованииразличных средств лечения и профилактики травм опорно-двигательного аппарата.

Как показал анализ специальной литературы [3, 62, 94, 141, 152, 222, 298, 300, 340, 360, 379, 401], на сегодняшний день одним из оптимальных методов лечения переломов трубчатых костей верхних и нижних конечностей, с функциональной точки зрения, является компрессионно-дистракционный остеосинтез. Вто же время, если учесть, что продолжительность лечения данной категории больных исчисляется месяцами, то становится очевидным, что восстановление физической работоспособности после оперативного лечения переломов бедра, голени и плеча остается актуальной проблемой.

Клинические наблюдения как отечественных [36, 58, 75, 84, 111, 145, 163, 173, 253, 335], так и зарубежных авторов [378, 383, 392, 396, 407] с убедительностью показывают, что комплексный подход с использованием физиотерапии, массажа, физических упражнений положительно сказывается на течении репаративных процессов и восстановлении функции поврежденной конечности.

Имеется немало данных, указывающих на благотворное влияние физических упражнений в процессе восстановления организма как послеразличных видов (физического, психического, интеллектуального) утомления, так и впроцессе посттравматической реабилитации [27, 33, 77]. Как ни важны эти сведения, необходимо учесть, что они недостаточны для использования физических упражнений в реальных условиях двигательной реабилитации, которая связана с многократным повторением движений в каждом из восстановительных занятий. Известно, что физическая активность человека в зависимости от характера травмы, состояния организма, вида, объема и интенсивности движений оказываетразличный оздоровительный эффект. Ясно, что изменяющаяся в процессе двигательной деятельности динамика обменных процессов может существенно преобразовать характер влияния упражнений на динамику реабилитации травмированного органа. Отдельные факты, подтверждающие это положение, были известны давно, однако систематическому исследованию они подвергнуты не были. Указанные соображения определили замысел настоящей работы.

На современном этапе в большей степени освещены вопросы медицинской реабилитации, где акцент делается на использование физиопроцедур, определяются сроки назначения лечебной физкультуры, сроки начала выполнения движений с осевой нагрузкой (при переломах костей нижних конечностей) [54, 96, 100, 174, 214, 215]. Большинство авторов [97, 217, 316, 381], занимаясьразработкой реабилитационных мероприятий после оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей, считают, что наиболее эффективным является комплексное использование физических средств восстановления, однако их рекомендации в основном относятся к отдельным методикам физиопроцедур, лечебной физкультуре, и неразработан системный комплексный подход с использованием всех средств реабилитации, включая ручной массаж и вибровоздействия, особенно в иммобилизационном периоде.

Анализ работ [97, 274, 276, 334], посвященных проблеме восстановления физической работоспособности, показал, что основой для в реабилитации травматологических больных является борьба с травматической болезнью, которая сопровождается вторичными общими и местными патологическими изменениями. Однако только в незначительном количестве работ [274, 276] предлагаются методы реабилитации с использованием физических упражнений и массажа, технологические режимы которых позволяют одновременно воздействовать на общие и местные проявления травматической болезни.

Таким образом, несмотря на то, что в литературе имеется информация об использовании физических средств восстановления после лечения переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей методом КДО [54, 97, 316], выявление эффективных подходов повышения функциональных возможностей как НМА поврежденной конечности, так и общей работоспособности больных с переломами бедра, голени и плеча продолжает оставаться актуальной проблемой. Атакие вопросы как адекватность тренировочных нагрузок, использование конкретной методики ручного массажа и вибростимуляции в соответствии с уровнем функционального состояния организма больного на определенных этапах восстановления физической работоспособности, требуют дальнейшейразработки.

Актуальность работы обусловлена наличием существенных противоречий:

1.Введение системы обязательного медицинского страхования,разработка медико-экономических стандартов, конечной целью которых является повышение качества оказания медицинской помощи, с одной стороны, и отсутствие эффективных подходов в использованииразличных физических средств восстановления после лечения переломов трубчатых костей верхних и нижних конечностей методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза, с другой стороны.

2.Совершенствование методов оперативного лечения переломов трубчатых костей верхних и нижних конечностей, с одной стороны, и недостаточностьразработанной методологии моделирования средств физической реабилитации после технически сложных оперативных вмешательств, с другой стороны.

3.Потребность в возрастании функциональной активности травматологических больных, с одной стороны, и недостаток знаний и конкретных условий, которые обеспечивают успешное проведение реабилитационных мероприятий, с другой стороны.

Теоретико-методологической базой проведенного исследования явились: учение И.М.Сеченова (1902–1903) о физиологических основах взаимодействия процесса восстановления с процессом физической тренировки, научные исследования, посвященные восстановлению работоспособности (Э.Г.Булич, С.И.Крапивинцева, И.В.Муравов, Л.Н.Нифонтова, E.A.Müller, A.Govaerts) с использованием двигательной деятельности, в основе которых лежит ускорение метаболических процессов, стимулирующих функциональное и органическое восстановление органа, ресинтез энергетических субстратов в утомленных мышцах и улучшение функции кардиореспираторной системы (Н.Амосов, С.Летунов, Ю.В.Верхошанский, В.К.Гитан, Л.С.Глузман, И.В.Муравов, В.Н.Платонов, С.А.Танин, Ш.А.Чахнашвили, E.Asmussen, B.Mazin, S.Molnar, W.Hollmann, T.Hettinger, J.Berger et al., P.-O.Astrand, K.Rodahl, H.A.DeVries, T.J.Hous,); положение диалектики о взаимосвязи теории и практики, субъективных и объективных факторах, о соотношении стихийного и управляемого в процессеразвития индивида (В.В.Давыдов, В.Н.Келасьев), учение о единстве структуры и функции (В.Х.Василенко), положения теории двигательных способностей (Л.В.Волков, Ю.В.Верхошанский, Е.П.Ильин, Л.П.Матвеев, В.С.Фарфель, N.Wolanski, J.Parizkova, S.Čelikovsky и др.); учение о закономерностяхразвития двигательных функций (В.К.Бальсевич, А.А.Гужаловский, Й.Янкаускас, Э.Логвинов, З.И.Кузнецова, М.И.Семенов, L.Prokop и др.); современные представления о дифференциальном подходе при оценке и коррекции физического состояния (В.К.Бальсевич, В.А.Ермаков, Е.А.Климов, Е.А.Коновалова, В.В.Костюченко, А.К.Москатова, В.А.Таймазов, В.Б.Шварц и др.).

Цель исследования:разработать и экспериментально обосновать принципы моделирования процесса физической реабилитации после переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей.

Предполагалось, что в процессе восстановления физической работоспособности травматологических больных комплексное использование физических упражнений в тренирующем режиме, массажаразличной направленности и вибростимуляции позволит более эффективно провести цикл реабилитации, что выразится в снижении сроков временной нетрудоспособности на фоне высокого уровня функционального состояния нервно-мышечного и суставного аппаратов поврежденной конечности и общей физической работоспособности.

Теоретическая значимость проведенного исследования обусловлена установлением новых научных фактов и их причинно-следственных связей, расширяющих представление о возможностях комплексных реабилитационных мероприятий, стимулирующих восстановление физической работоспособности после переломов. Полученный материал существенно дополняет сведения о тактике и методике использования физических средств (физических упражнений и массажа) в процессе двигательной реабилитации больных после лечения переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Полученные данные включены в теоретическийраздел программы подготовки специалистов по адаптивной физической культуре в СПбГУФК им.П.Ф.Лесгафта, СибГУФК г.Омска, БашИФК г.Уфы.

На основе экспериментальных данныхразработана методика комплексного использования ручного массажа, вибростимуляции и тренировочных занятий на тренажерных устройствах, руководствуясь которой можно направленно воздействовать на рост функциональных возможностей поврежденной конечности и общей работоспособности.

Использованиеразработанных методик в условиях центров реабилитации и поликлиник позволяет повысить эффективность процесса реабилитации, которая выражается в более высоком уровне общей работоспособности и функционального состояния поврежденной конечности на фоне значительного снижения сроков временной нетрудоспособности.

Читайте также: