Критерии эффективности психотерапии реферат
Обновлено: 02.07.2024
Согласно последним опросам, треть россиян предпочитают решать проблемы самостоятельно, не обращаясь за помощью к психологам. Возможно, причина такого скептического отношения — субъективность оценки психологической помощи. Попробуем разобраться, кто ее может оценивать и как это сделать.
Почему эта оценка важна? Потому что клиент хочет заранее знать результат — сложно представить человека, который будет платить, не зная, что именно он за свои деньги получит. Или того, кто будет платить за что-то некачественное. Тем более что рискует он не только деньгами, но и своим ментальным здоровьем. С другой стороны, эта оценка важна и самому психологу — иначе есть риск, что успехи клиента он припишет своему мастерству, а вот неудачи — сопротивлению и неготовности к психотерапии.
Критерии эффективности психолога
1. Способность объяснить, что специалист делает и на что в результате рассчитывает
Или признать, что сейчас у него нет этого понимания. Потому что бывают ситуации, когда предыдущий вариант не прошел проверку, а нового еще нет. Причем уметь это объяснить психолог должен себе, клиенту, коллеге и всем остальным. А также он должен постоянно перепроверять эту формулировку и корректировать ее — по мере того как углубится в понимании своего клиента.
2. Способность объяснить, что и почему является лучшим решением для клиента
Психолог должен понимать потребности клиента и способы решения его проблем. Специалист может считать свой метод лучшим, но он не вправе думать, что его способы психотерапии подходят каждому, при любых финансовых, временных и других возможностях. Поэтому, если его метод не подходит, он должен предложить что-то другое.
3. Качественно прошедшая первая сессия
4. Честность и прозрачность условий работы психолога
Психотерапевтические отношения — доверительные отношения. И фундамент доверия закладывается, когда психолог рассказывает не только о том, что и зачем будет делать, но и на каких условиях. Если он работает по найму, то может уволиться или его уволят. Что будет происходить в этом случае? Продолжится ли совместная работа? Если психолог не проясняет такие моменты заранее, то он может подвести клиента и подорвать его доверие не только к себе, но и к психотерапии в целом.
5. Сессии с психологом должны помогать клиенту
Реальная жизнь клиента с течением времени должна улучшиться. Если же ничего не меняется или становится только хуже, значит, специалист и/или его подход клиенту не подходят. По крайней мере, сейчас. Это не значит, что психолог ему вредит, просто в данной ситуации он неэффективен.
Кто оценивает результат?
Давать оценку проделанной работе психолога могут и должны разные группы. Возможны две ситуации:
Только клиент и психолог
Это сложная ситуация: оба вовлечены в работу, а значит, не до конца объективны. В таком случае специалисту нужно обеспечить себе внешние группы оценки — супервизора или группу коллег для регулярных встреч. В идеале это должны быть как коллеги, практикующие в том же методе, так и коллеги из другого подхода.
Психолог должен уметь объяснить, что он делает, продемонстрировать прогресс клиента. Обосновать, что результат стал возможен благодаря выбранному им методу. Или признать, что его можно было достичь в другом подходе.
Клиент, психолог и институциональный третий
Если это клиника или центр, то присоединяется начальство. Если сервис подбора специалистов, то старший партнер. Это очень ценная референтная группа, чья оценка, по существу, самая нейтральная.
Выделить критерии эффективности непросто: нет цифр и единых формул. Но психологи обязаны формулировать для себя KPI, полагаясь на фидбэк клиента, коллег, институций и собственный здравый смысл и оценивая результативность своей работы с разных сторон.
Изучение основных методов оценки эффективности применения психотерапии в повседневной жизни и при лечении больных. Показания и особенности психотерапии при неврозах, анализ применения аутогенной тренировки, индивидуальных, групповых и семейных занятий.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | реферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 11.12.2009 |
| Размер файла | 19,7 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Реферат на тему:
Критерии и методы оценки эффективности психотерапии
Критерии и методы оценки эффективности психотерапии
Значение, которое придается в научной психотерапии разработке условий, критериев и методов оценки эффективности психотерапии, особенно возрастает в силу сказанного выше при пограничных психических расстройствах.
Существует множество условий (или предпосылок), которые необходимо учитывать при оценке эффективности психотерапии. Не останавливаясь на всех этих условиях, укажем лишь на те из них, которые особенно значимы при объективной оценке методов как традиционной, так и особенно альтернативной психотерапии.
1. Изучение эффективности следует проводить на гомогенном материале. Обычно же имеются в виду группы больных с различными заболеваниями, в частности пограничными психическими расстройствами, первичные пациенты и те, кому до этого времени не помогали никакие другие методы лечения, больные амбулаторные и госпитализированные, с острым и затяжным течением болезни.
2. Группа пациентов, создаваемая для оценки эффективности психотерапии, должна формироваться методом случайной выборки.
3. Оценка эффективности психотерапии не должна проводиться тем лицом, которое осуществляет психотерапию. Это требование оценки результатов психотерапии независимым наблюдателем очень важно, так как при этом элиминируется влияние на оценку отношения пациента к лечению и лицу, его проводящему, отчего оценка больного будет более искренней.
4. Независимый наблюдатель (и это весьма целесообразно) не должен знать о применявшемся психотерапевтическом методе для исключения возможного влияния на его оценку собственного отношения к этому методу.
5. Имеет значение также установка больного на тот или иной вид психотерапии, сформировавшаяся у него предшествующими встречами с психотерапевтами и знакомством с теми или иными методами психотерапии.
Существуют и другие значимые условия (предпосылки), учет которых необходим (хотя и затруднителен) в психотерапевтической практике, однако психотерапевт должен помнить о значении их при решении задач, связанных с объективной оценкой эффективности того или иного метода.
Еще большие трудности при оценке эффективности психотерапии возникают в тех случаях, когда речь идет не о диаде психотерапевт - больной, а о групповой психотерапии. Включение в этот процесс группы как социально-психологической целостности влечет за собой необходимость учета ряда качественно иных переменных, имманентных группе как таковой и отсутствующих в диадном контакте (взаимодействие и взаимовлияние больных друг на друга, взаимная индукция и многие другие).
Переходя к вопросу о критериях оценки эффективности психотерапии, следует подчеркнуть, что их выбор, обычно, во многом определяется теоретической концепцией психотерапии, в рамках которой эта оценка осуществляется. По убеждению подавляющего большинства специалистов, один лишь критерий симптоматического улучшения не является надежным при определении непосредственной эффективности и устойчивости психотерапии, хотя субъективно переживаемое больным и по мере возможности объективно регистрируемое клиническое симптоматическое улучшение является, несомненно, важнейшим критерием оценки эффективности психотерапии. Клинический опыт, а также специально проведенные нами совместные исследования с польскими и немецкими психотерапевтами, в том числе с широкими катамнестическими исследованиями, убедительно свидетельствуют о необходимости привлечения для оценки эффективности психотерапии и других критериев, соответствующих биопсихосоциальной природе пограничных психических расстройств.
В качестве таких критериев были избраны:
1) степень симптоматического улучшения;
2) степень осознания пациентом психологических механизмов болезни;
3) степень восстановления нарушенных отношений личности;
4) степень улучшения социального функционирования больного.
Методы исследования эффективности психотерапии должны давать возможность получения численных показателей рассматриваемых критериев, регистрации изменений, происходящих в процессе лечения по каждому из них, статистического анализа полученных с их помощью результатов. Для оценки эффективности психотерапии при неврозах и других пограничных состояниях нами была разработана клиническая шкала (Карвасарский Б.Д. и др., 1984). Помимо этой шкалы, в соответствии с каждым критерием могут использоваться адекватные для них методы. Так, для учета степени симптоматического улучшения могут применяться различные клинические шкалы. Для определения степени осознания пациентом психологических механизмов болезни может использоваться разработанный польскими авторами и адаптированный опросник (Карвасарский Б.Д., Ледер С., 1990); с этой же целью могут применяться различные проективные методы (ТАТ, незаконченные предложения, тест цветовых отношений и др.). Для установления степени реконструкции нарушенных личностных отношений больного дополнительно к клинической шкале могут использоваться методики для определения отношения к болезни и лечению, семантический дифференциал, методика Q-сортировки, методика Лири и др. О степени восстановления полноценности социального функционирования личности больного можно судить по изменению его поведения в процессе лечения, в стационаре - по выполнению им обязанностей по самообслуживанию, участию в трудовой терапии, а также, что более показательно, в катамнезе, оценивая динамику его производственных показателей, социальных связей и других жизненных характеристик. Дополнительную информацию может предоставить специальная анкета, отражающая степень удовлетворенности пациента своим функционированием в различных сферах жизни (семья, работа, общество).
При всей указанной выше сложности объективной оценки эффективности психотерапии при пограничных психических расстройствах основным является учет своеобразия болезни, соотношения психогенного и физиогенного в клинических проявлениях и механизмах развития болезни, используемых методов психотерапии и тех целей, которые стремятся реализовать с их помощью.
Определение показаний и особенности психотерапии при основных формах пограничных психических расстройств
Психотерапия при неврозах. Наиболее распространенное представление о неврозах как о психогенных заболеваниях, в механизмах развития, компенсации и декомпенсации которых определяющая роль принадлежит психическому фактору, объясняет адекватность и широкое распространение различных форм психотерапии прежде всего при этой группе заболеваний.
Исследования последних лет отражают смещение акцента с индивидуальной психотерапии невротических расстройств к разработке системы групповой психотерапии, которая позволила бы более эффективно восстанавливать нарушенные отношения личности, играющие роль в патогенезе неврозов, и перестраивать их путем воздействия на все основные компоненты отношения - познавательный, эмоциональный и поведенческий.
Вопрос о соотношении индивидуальной и групповой психотерапии при неврозах может решаться в соответствии с представлениями о первичных и вторичных механизмах невротической симптоматики. Поскольку первичные механизмы в большей степени связаны с внутриличностным конфликтом и историей жизни больного, а вторичные - с трудностями его межличностных отношений и актуальной жизненной ситуации, то закономерным является сосредоточение внимания в индивидуальной психотерапии на проблематике первого и в групповой психотерапии - второго рода. Такое условное разграничение терапевтической проблематики возможно лишь в том случае, если индивидуальная и групповая психотерапия проводится различными психотерапевтами, например, в специализированном отделении неврозов, при постоянном и тесном контакте между ними, обеспечивающем обмен информацией с целью оптимальной организации всего комплекса психотерапевтических воздействий. В этот комплекс при наличии показаний могут включаться и другие методы психотерапии.
При неврозах применяются различные формы групповой психотерапии: групповая дискуссия, пантомима, психогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия, двигательная терапия и др.
Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях к групповой психотерапии больных неврозами, хотя и существуют определенные требования к подбору и комплектованию группы (например, не рекомендуется включение в одну группу более 2-6 больных с истерической или ананкастической акцентуацией характера, тяжелой обсессивной симптоматикой и т. д.; из больных моложе 18 и старше 50 лет более целесообразно создавать гомогенные по возрасту группы).
Частота групповых занятий может быть различной - от одного раза в неделю до ежедневных - и определяется возможностями и направленностью учреждения; оптимальная длительность занятия 1-1,5 ч.
В то время как личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (среди множества других психотерапевтических методов) в наиболее полном виде реализует этиопатогенетический подход к пониманию и устранению причин и механизмов развития неврозов, другие методы, используемые при неврозах, основаны на психотерапевтических воздействиях, относимых к симптоматическим, т. е. направленным в большей мере на смягчение или ликвидацию невротической симптоматики (гипноз, аутогенная тренировка, поведенческие методы и др.).
С помощью гипносуггестии можно воздействовать практически на все симптомы при неврозах, касающиеся как основных психопатологических их проявлений (страх, тревога, астения, депрессия), так и других невротических синдромов (нейровегетативные и нейросоматические, двигательные и чувствительные расстройства и т.д.).
При неврозах могут быть использованы различные методы гипносуггестивной терапии с помощью как классического, так и эриксоновского гипноза.
Различные аспекты амбулаторной и стационарной эмоционально-стрессовой психотерапии представлены в работах В.Е. Рожнова (1982) и его сотрудников - М.Е. Бурно (1982), А.С. Слуцкого (1982) и др.
Можно согласиться с A.M. Свядощем (1982) в том, что внушение в бодрствующем состоянии показано при всех формах неврозов и не имеет противопоказаний. Реализуется оно преимущественно у людей с хорошей внушаемостью и, конечно, в значительной мере зависит от степени авторитетности врача.
Метод аутогенной тренировки наиболее показан при неврастении (общеневротическая симптоматика; нейровегетативные и нейросоматические синдромы - при более высокой эффективности в случае преобладания симпатического тонуса; нарушения сна, особенно засыпания; состояния тревоги и страха, нерезко выраженные фобии, в особенности при сочетаниях аутогенной тренировки с условнорефлекторными методами; сексуальные нарушения и т.д.). В меньшей степени применение этого метода показано у больных с выраженными астеническими, ипохондрическими расстройствами и истерическим неврозом. Отмечены хорошие терапевтические результаты применения аутогенной тренировки в амбулаторной практике для стабилизации ремиссий и предупреждения неврозов.
В последние годы при лечении больных неврозами получает распространение методика биологической обратной связи. Применение установки биологической обратной связи для достижения глубокой телесной и психической релаксации позволяет сократить время овладения упражнениями аутогенной тренировки и существенно повысить ее эффективность. Вместе с тем результаты лечения этим методом больных неврозами достаточно противоречивы. Указывается на необходимость учета при использовании методики биообратной связи таких психологических факторов, как повышение самооценки пациента, самовнушение, плацебо-эффект и др.
При неврозах метод наркопсихотерапии, разработанный М.Э.Телешевской, используется с целью снятия истерических зафиксированных моносимптомов, для осуществления суггестивных воздействий при фобических расстройствах с последующими функциональными тренировками (ходьба, поездки и т.д.), а также при других невротических нарушениях. Курс лечения может достигать 10-20 процедур, проводимых ежедневно или через день. Из близких к наркопсихотерапевтическим методам при неврозах может использоваться метод газовой смеси кислород - закись азота. Методика эффективна при неврозах с фобической, ипохондрической и депрессивной симптоматикой. При фобиях на фоне действия и последействия закиси азота проводят функциональные тренировки, осуществление которых облегчается в этих условиях и особенно результативно в связи с эйфоризирующим и седативным эффектом газовой смеси.
Поведенческие методы, включенные в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, оказываются весьма эффективными при лечении прежде всего обсессивно-фобических расстройств, в особенности изолированных невротических монофобий. Методы устранения страха в патогенной ситуации с помощью специально разработанной системы функциональных тренировок оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воздействий у больных неврозом навязчивых состояний даже при затяжном неблагоприятном его течении.
Рациональная психотерапия широко используется при лечении неврозов самостоятельно либо в сочетании с другими методами, а также с целью подготовки, например, к групповой психотерапии. Метод адресуется к логическому мышлению пациента, в качестве лечебных факторов используются авторитет врача, убеждение, переубеждение, разъяснение, одобрение, отвлечение и др. Стремятся изменить неадекватное отношение больного к своему заболеванию, разъяснить ему сущность невроза (Панков Д.В., 1985; Минутко В.Л., 2000, и др.).
С учетом роли семейных конфликтов в этиопатогенезе и течении неврозов в качестве одной из специфических форм психотерапии в их комплексном лечении применяется семейная психотерапия (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1999, и др.). Она представляет собой процесс группового воздействия, направленный на изменение межличностных отношений и имеющий своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье или их компенсацию, В процессе психотерапии каждый конфликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и пр.
Выше были указаны основные методы психотерапии, применяемые при неврозах. Разумеется, в лечении этой группы заболеваний в последние десятилетия используются и другие методы психотерапии - динамической, гуманистической, когнитивно-поведенческой направленности (психоаналитическая психотерапия, гештальт-терапия и др.). При психотерапии неврозов (как психогенных заболеваний) наряду с решением общих задач необходимо учитывать своеобразие их клинических проявлений, требующих индивидуализации лечения, предпочтительного использования при различных невротических формах и синдромах тех или иных методов психотерапии
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
Оценка эффективности психотерапии представляет значительные трудности, поэтому разработкой соответствующих критериев и методов занимаются специалисты многих стран.
Считают, что критерии эффективности психотерапии должны соответствовать следующим условиям: во-первых, достаточно полно характеризовать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех аспектов терапевтической динамики — соматического, психологического и социального. Во-вторых, они должны не только позволять производить оценку с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента. И в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга.
Для оценки эффективности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии при неврозах можно использовать несколько критериев, которые до некоторой степени могут рассматриваться и как показатели "глубины" лечения. При проведении психотерапии на первом этапе достигается определенная степень понимания больным связи между имеющейся симптоматикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и собственными проблемами. Изменения (в ожидаемом направлении) степени понимания больным психологических механизмов его заболевания приняты в качестве первого из дополнительных социально-психологических критериев оценки эффективности лечения. На следующем этапе психотерапии перестраиваются отношения больного, вследствие чего он приобретает большую способность к восприятию нового реального опыта и более адекватных способов реагирования. Обычно эта перестройка захватывает сферу не только межличностных отношений, но и отношений больного к самому себе, приводя к уменьшению разрыва между идеальными и реальными представлениями о себе. Объективно регистрируемые (наблюдаемые окружением) изменения, характеризующие степень восстановления нарушенных отношений личности, т.е. изменения в поведении, в контактах с людьми, жизненных планах, целях, рассматриваются в качестве второго критерия. На последнем этапе психотерапии происходит реализация больным нового опыта, новых стереотипов поведения, перестроенных отношений. Это
приводит к нормализации социального функционирования больного на работе, в обществе, в семье. В качестве третьего критерия используется субъективно и объективно (в том числе катамнестически) определяемая степень нормализации социального функционирования в различных сферах деятельности.
Возрастает интерес к разработке критериев и методов оценки эффективности психотерапии при ряде других заболеваний. Так, Б.М. Гузиков (1982) предлагает применять для оценки эффективности психотерапии (в частности, в групповой форме) при алкоголизме следующие 4 критерия: 1) степень преодоления пациентом анозогнозии (неспособности признать себя больным алкоголизмом, нежелание лечиться и т.д.); 2) степень объективности оценки больным своих личностных особенностей, способность к восстановлению самоуважения и др.; 3) степень социально-психологической реадаптации, которая определяется характером восстановления нарушенных семейных, производственных и иных отношений пациента; 4) длительность ремиссии.
В исследованиях В.М.Воловика (1979) анализируются вопросы эффективности психотерапии в системе лечебно-реабилитационных воздействий у больных с малопрогредиентными формами шизофрении. В дополнение к клиническому здесь также выступают психологический и социальный критерии, содержательные аспекты которых, естественно, определяются целями проводимой индивидуальной и групповой психотерапии. Основные направления оценки действия психотерапевтического вмешательства: 1) субъективная оценка болезни и отношение к лечению; 2) наличие трудностей и конфликтов в иных значимых сферах отношений личности и степень их осознания; 3) искажение социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний; 4) недостаток индивидуального опыта и наличие вторично усвоенных форм поведения, дезадаптирующих больного.
В настоящее время отчетливо выражено стремление к разработке таких методов оценки эффективности психотерапии, которые могли бы дать возможность получения количественных показателей для их последующего статистического анализа.
В этом случае, как и при других видах терапии, применяются различные шкалы, используемые в психиатрической клинике, экспериментально-психологические тесты, соответствующие социально-психологические, психофизиологические и физиологические методики (тесты, шкалы, опросники).
Психофизиологические и физиологические методы оказались особенно эффективными при оценке психотерапии у больных неврозами [Мягер В.К., 1971; Карвасарский Б.Д., 1990]. Установлено, что улучшению состояния больного сопутствует нормализация (или тенденция к ней) психофизиологической реактивности. Для определения эффективности преимущественно симптоматических психотерапевтических методов регистрируются изменения вегетативно-соматических, физиологических и психических функций [Платонов К.И., 1962; Буль П.И., 1974; Свядощ A.M., 1976].
Помимо оценки эффективности психотерапии у отдельных больных или групп пациентов, сравниваются и разные методы психотерапии. Так, K.Grawe и соавт. (1994) обобщили результаты 41 исследования, опубликованного до 1991 г. Сопоставлялись те методы, которые хорошо известны и допускали статистические подходы: клиент-центрированная психотерапия по C.Rogers, психоанализ, семейная психотерапия (системная и поведенческая), собственно поведенческая психотерапия. Оказалось, что методы психоаналитической и "разговорной" (по выражению авторов) терапии не отличаются степенью эффективности. Мало различаются по эффективности также поддерживающие методы семейной и поведенческой психотерапии. Установлено, что поведенческие методы в 2 раза эффективнее, чем психоаналитическая психотерапия. Кроме того, было выявлено, что большинству пациентов нужна была в основном помощь в преодолении их проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов и переживаний. В заключение K.Grawe и соавт. указывают, что применение современных методов психотерапии обходится здравоохранению в 3 раза дешевле, чем лечение без психотерапевтической поддержки.
При всей трудности оценки эффективности психотерапии необходима разработка теоретических и практических аспектов этой проблемы с учетом природы, клинической картины, механизмов развития болезни, методов лечения и тех целей, которые стремятся реализовать с их помощью.
Представим следующую ситуацию: в большой стране есть намерение властей создать новую систему организации психотерапии во всех тех областях здравоохранения, где психотерапия и психологическая помощь необходимы. Возникает ряд вопросов: 1) какие проблемы разрешает психологическая работа, и кто это определяет? 2) какими психологическими методиками решаются эти проблемы, какими теоретическими основами и методами должны владеть психотерапевты, и кто это определяет?
На первый вопрос психотерапевты и клинические психологи отвечают так: психологическая помощь нужна не только пациентам с депрессиями, со страхом и другими формами бывшей категории "невроза" (Ни в DSM-IV, ни в ICD-10 понятие "невроз" не является самостоятельной категорией) но и пациентам с психосоматическими и соматоформными расстройствами (ипохондрии, психогенные боли, конверсионная реакция), а также нарушениями личности (т.е. межчеловеческих взаимоотношений). В психологической помощи нуждаются и другие пациенты с психическими заболеваниями, например с шизофренией, умственно отсталые дети и т.п., так что задачи психологической помощи очень широки, и их число растет, потому что в психологии постоянно создаются новые методы для решения возникающих задач. Для того, чтобы ответить на второй вопрос, какими психологическими методиками решаются эти проблемы, нужно определить понятие "результативная психотерапия". Когда мы ставим этот вопрос психотерапевтам и клиническим психологам, возникает проблема: диапазон психологических методик очень широк: разговорная психотерапия, большое число поведенческих методик, психодрама, много разных школ психоанализа и др.
Если бы они претендовали только на лечение определенных патологических состояний, все было бы в порядке - они дополняли бы друг друга - но, к сожалению, это не так. Каждый психотерапевтический подход претендует на компетентность и эффективность лечения почти во всех областях психопатологии, хотя в большинстве случаев их теоретические основы и методы несовместимы, когда говорят о тех же расстройствах. Итак - парадоксальная ситуация, уникальная для системы здравоохранения: больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза, а от того, какой школе психотерапии врач доверяет, и даже когда терапия оказывается неэффективной, пациент не переводится к психотерапевту другой специализации. Частично это объясняется тем, что каждый психотерапевт вложил много времени, денег и сил в свое терапевтическое образование, которое может включать и свою собственную психотерапию; он верит в свою психотерапию, идентифицируется с ней. Повторить все это в рамках другого подхода? Об этом стоит думать только тогда, когда другой подход более убедителен, более эффективен - а как это проверить?! Итак, возникает вопрос: если не сами психотерапевты - кто может объективно оценить результаты и эффективность психотерапевтических методов?
Необходимость объективной оценки психотерапии возникла с начала 50-х гг., когда Н. Eysenck доказал с помощью исследований, опубликованных другими авторами, что психотерапия по результатам не более эффективна, чем пребывание больных в психиатрических больницах, т.е. без систематической психотерапии кроме бесед с врачами. Иными словами, он настаивал на том, что психотерапия не эффективнее, чем спонтанная ремиссия. Позиция Н. Eysenck вызвала резкий протест со стороны практикующих психотерапевтов. Но психотерапевты, несмотря на свои протесты, понимали, что отдельные самоотчеты пациентов могут приниматься в расчет, но не могут подтверждать теории и доказывать эффективность психотерапевтических методов. В итоге, провокация Н. Eysenck, которую он несколько раз повторил и подтверждал все новыми доказательствами, значительно стимулировала научно-эмпирическое исследование методов психотерапии.
Скоро выяснилось, что ни психотерапевт, ни пациент не могут объективно оценивать результаты психотерапии и что необходимы контрольные группы. По причинам, высказанным раньше, психотерапевт не может не интерпретировать положительные изменения в состоянии своего пациента как результаты своей терапии. Отсутствие же положительных сдвигов или отрицательные изменения в состоянии больного, однако, интерпретируются им как следствие либо посторонних событий, либо сопротивления пациента и редко как неадекватность психотерапевтического подхода или самого психотерапевта. Вследствие так называемого hellо-gооd-bye эффекта, пациент до психотерапии склонен чувствовать и описывать свое состояние как тяжелое потому, что он ищет помощи, а прощаясь с внимательным, симпатичным психотерапевтом, готовым помочь, потратив деньги и время, сохраняя надежду и не желая быть неблагодарным, пациент склонен и без объективного улучшения считать, что его состояние улучшилось. Более объективными являются тесты, опросники о выраженности симптоматики, оценки разных параметров на шкалах родственниками или независимыми судьями, наблюдения в реальных или игровых ситуациях и психофизиологические данные. И тогда возникает необходимость контрольных групп. Контрольные группы нужны для того, чтобы отличать эффекты терапевтического влияния от эффектов внетерапевтического воздействия; имеются в виду общие или личные события, действующие на состояние пациентов, например, политические или экономические изменения, перемены на работе, в семье, новая любовь. Поэтому заключение, которое дается на основании суждений пациента или психотерапевта, а также те заключения, которые делались без сопоставлений с контрольными группами, не могут считаться валидными.
В большинстве эмпирических исследований психотерапии лечебные группы сравниваются с контрольными, т.е. с группами больных, которые не подвергались психотерапии, или больных, проходящих лечение другими методами. Распределение пациентов в контрольную или терапевтическую группу делается, конечно, не по диагнозу, необходимости и т.п., а случайно. L. Luborsky, В. Singer
Наблюдая за развитием психологической науки в последнее время, можно с уверенностью говорить о том, что одной из актуальных проблем современной отечественной психологии стала интеграция теоретической и практической ее частей. Особенно это относится к психологическому консультированию, психокоррекции, социальной психологии, а так же психотерапии.
В поведенческом направлении психотерапии концепция здоровья основывается на отсутствии симптома, редукции тревоги и беспокойства (Дж. Роттер, А. Бандура, Дж. Келли, А. Эллис, А. Бек), поэтому S.L. Garfield и A.E. Bergin определяют психотерапию как процесс межличностного взаимодействия, характер которого определяется в первую очередь теми условиями, в которых он происходит, и особое значение придается не самому процессу, а тому, как организовано взаимодействие, как оно поддерживается [9].
С.С. Алексеев в своей работе [1] говорит о специфике проявления различных профессиональных качеств терапевта в зависимости от особенностей взаимодействия с клиентом, определяемых его теоретической принадлежностью. Так, в психодинамическом подходе психотерапевт выдерживает дистанцию, сохраняет личную анонимность, чтобы клиент мог свободно проецировать на него свои чувства. Тогда как в поведенческой психотерапии терапевт, как правило, директивно управляет лечебным процессом и добивается желаемых целей, и профессиональная манипуляция процессом взаимодействия с пациентом является профессионально важным качеством. В гуманистическом подходе психотерапевт во взаимодействии с клиентом является искренним, подлинным, стремится сохранять безусловную положительную позицию по отношению к клиенту, принимая его с уважением как личность, имеющую отдельные слабости и недостатки.
Представитель гештальт-терапии А. Бейссер пишет о парадоксальной теории изменений [2], истоки которой лежат в трудах Ф. Перлза. Смысл этой теории заключается в том, что изменение происходит тогда, когда некто становится тем, кто он есть, но не тогда, когда он пытается стать тем, кем он не является. Изменение происходит не в результате принудительных попыток индивида измениться или другого лица изменить его, оно происходит в том случае, если индивид затрачивает время и усилия на то, чтобы быть тем, кто он есть, то есть быть полностью вовлеченным в свое текущее положение.
Проведенный анализ существующих работ, раскрывающих суть критериев эффективности психотерапевтической работы (К. Роджерс, И. Ялом, Р.Л. Аткинсон, Дж. Мармор, Р. Гринсон, Б.Д. Карвасарский и др.), позволяет нам выделить следующие группы критериев эффективности [3]:
- профессиональные и личностные характеристики терапевта: собственный опыт, способность к эмпатии, высокие коммуникативные способности, аутентичность, развитие самопознания, толерантность к неопределенности, принятие личной ответственности, глубина отношений с другими людьми, постановка реалистичных целей;
- индивидуально-психологические характеристики пациента: высокая мотивация к лечению, пластичное Эго (гибкость), способность обсуждать свои проблемы;
- особенности процесса взаимодействия между терапевтом и пациентом: перенос, контрперенос, интерпретация, инсайт, понимание, доверительные отношения, ободрение и поддержка, подкрепление адаптивных реакций, принятие;
- устойчивость, длительность и значимость изменений у пациента: смягчение болезненных симптомов, социальная ответственность, внутренняя оценка, изменение психотерапевтических отношений, появление ценных событий, переключение внимания, новые достижения, десенсибилизация, зрелость поведения, принятие себя, внедрение опыта в структуру Я.
Вышеизложенное свидетельствует о важности понимания роли взаимодействия и изменений при исследовании критериев эффективности психотерапии, поскольку именно изменения являются целью любого направления психотерапии. Только особенности взаимодействия терапевта и пациента позволяют произойти этим изменениям (в этом случае мы можем говорить об эффективности психотерапии). Также изменения могут носить спонтанный, неконтролируемый и не всегда полезный характер, что позволяет такой процесс психотерапии считать неэффективным. Поэтому перспективу дальнейшей работы мы видим в изучении особенностей взаимодействия терапевта и пациента в различных психотерапевтических подходах, определении устойчивости и длительности целенаправленных изменений как результата данного взаимодействия с целью выявления критериев эффективности психотерапии, включающих универсальные факторы взаимодействия терапевта и пациента.
Читайте также: