Интерпретация результатов коронарографии реферат

Обновлено: 05.07.2024

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стала одним из ведущих заболеваний среди лиц старше 60 лет и представляет большую опасность для жизни (инфаркт миокарда), особенно при различных перегрузках организма и выполнении тяжелых оперативных вмешательств по поводу других заболеваний: атеросклеротического поражения крупных сосудов, поражений легких, пищевода, желудка, печени, поджелудочной железы, органов забрюшинного пространства, кишечника, гениталий и др.

Современные и достаточно распространенные способы диагностики ИБС (клиническое обследование, ЭКГ, Эхо-КГ, холтеровское мониторирование) позволяют подтвердить диагноз, оценить функциональный класс заболевания, определить наличие и степень выраженности кардиосклеротических поражений. Однако с помощью этих методов не удается точно локализовать места и степень поражения атеросклерозом основных коронарных артерий и их ветвей, определить характер и степень их сужений (мягкими бляшками, бляшками с кальцинозом).

Такая характеристика возможна лишь при прямом исследовании коронарных артерий, которое до последнего времени осуществлялось путем коронарной ангиографии (КАГ). Последняя являлась окончательным методом обследования больного перед операцией аортокоронарного шунтирования или стентирования артерий сердца [1].

Это вынужденное исследование является диагностически достаточно эффективным, но связано с риском развития осложнений вплоть до нарушений ритма и остановки сердца. Кроме того, оно относится к инвазивным вмешательствам, что нередко служит причиной отказа пациентов и врачей от его выполнения. Поэтому проблема уточненной диагностики заболеваний коронарных артерий у пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство на органах грудной и брюшной полостей, а также при генерализованных формах атеросклероза с поражением сосудов конечностей представляется актуальной.

Появление возможности применения мультиспиральной компьютерно-томографической коронарографии (МСКТ-КГ) для неинвазивного выявления поражения коронарных артерий и определения степени их стеноза создало новые благоприятные возможности для диагностики таких патологических изменений. Однако точность диагностики этих изменений при МСКТ-КГ по сравнению с инвазивной коронарографией недостаточно оценена, несмотря на высокий интерес к этой проблеме и большое число публикаций в мировой литературе [4, 5, 9, 13-16].

Диагностическая точность метода существенно повышается с увеличением скорости вращения рентгеновской трубки, уменьшением толщины среза, увеличением числа детекторов компьютерного томографа.

Постоянное совершенствование технологий мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) требует сопоставления данных МСКТ-КГ и коронарографии на новом этапе, например с оценкой данных сканирования на 64- и 256-срезовых аппаратах.

Интересно, что F. Pugliese и соавт. [14], начав сравнение результатов МСКТ-КГ на 4-срезовом компьютерном томографе и закончив на 64-срезовом, отметили повышение чувствительности исследования с 57 до 99% и специфичности с 91 до 96%.

Мы решили провести исследование с целью оценки эффективности МСКТ-КГ на 64- и 256-срезовых мультиспиральных компьютерных томографах и возможности использования ее вместо КАГ при обследовании и лечении больных разными хирургическими заболеваниями, требующими оперативного вмешательства.

Предварительные результаты исследования, которое будет продолжаться, обсуждены всесторонне, с оценкой точки зрения терапевта, рентгенолога, рентгенохирурга, кардиохирурга.

Материал и методы

Всего было обследовано 62 больных с использованием МСКТ-КГ и КАГ в возрасте 45-72 лет, поступивших на лечение по поводу ИБС или других заболеваний органов брюшной полости.

Перед проведением рентгенологических исследований все больные были тщательно обследованы с привлечением терапевта, анестезиолога и использованием лабораторных и инструментальных (ЭКГ, Эхо-КГ, биохимический анализ крови и др.) методов.

После проведения МСКТ-КГ в исследуемую группу вошли лишь те 38 больных, которым проведены вмешательства на коронарных сосудах. Аортокоронарное или маммарно-коронарное шунтирование было выполнено 20, стентирование коронарных артерий - 18 больным.

Максимальное кровенаполнение коронарных артерий достигается в диастолу. Наступление конечной диастолической фазы соответствует 70-80% длительности сердечного цикла (интервал R-R). Стандартная реконструкция аксиальных изображений при МСКТ-КГ выполняется в момент, соответствующий 75% R-R, т.е. концу диастолы. При неудовлетворительном качестве изображений требуются реконструкции в другие фазы сердечного цикла.

В нашем исследовании стандартный интервал реконструкции 75% R-R был использован для анализа изображений правой и левой коронарных артерий у 97% больных. У 3% пациентов обе артерии оценивали на интервале реконструкции 60% R-R. У 31,6% пациентов вследствие наличия артефактов движения был выбран интервал реконструкции с наименее выраженными артефактами: 75% R-R правой межжелудочковой ветви, 30% R-R для оценки правой коронарной артерии, 60% R-R для оценки огибающей ветви.

При проведении МСКТ-КГ важную роль в получении качественных изображений коронарных артерий и предупреждении появления артефактов движения играет частота сердечных сокращений (ЧСС). При высокой ЧСС рекомендуется ее снижение фармакологическими препаратами (прием β-блокаторов). Непосредственно перед исследованием мы использовали атенолол в дозе 25 мг. Во время проведения МСКТ-КГ ЧСС у пациентов варьировала от 45 до 77 (в среднем 62 в 1 мин).

КАГ выполняли на рентгеновской установке Philips Integris Allura со стандартным программным обеспечением - возможностью киносъемки, дигитальной субтракции, программным обеспечением для анализа и хранения цифровых изображений. Диагностическую коронарную артериографию проводили с мониторингом ЭКГ.

Под местной анестезией выполняли пункцию артерии по методике Сельдингера. Катетеризацию коронарных артерий проводили из разных доступов: трансфеморального, трансаксиллярного, трансбрахиального или трансрадиального. Последовательно катетеризировали левую и правую коронарные артерии диагностическим катетером, через который вводили контрастное вещество объемом 5-10 мл со скоростью 5 мл в секунду. Общее количество контрастного препарата, вводимого пациенту, составляло 50-70 мл. Исследование выполняли в стандартных проекциях.

Результаты КАГ были приняты за стандарт определения значимого стеноза. В сегментах с более чем одним стенозом, более выраженное уменьшение диаметра определяло диагностическую точность. Стеноз более 50% принимали за значимый стеноз.

При МСКТ-КГ стенозы более 50% определяли как значимые, выделяли также отдельную пограничную группу 40-50% (при общих подсчетах относили эти данные к значимым результатам), менее 40% - незначимые стенозы.

При анализе значимости МСКТ-КГ в диагностике и степени стеноза мы исходили из сопоставления этих показателей с результатами КАГ, причем сравнение проводили по артериям посегментарно. Оценивали следующие сегменты коронарных артерий: ствол левой коронарной артерии, переднюю межжелудочковую ветвь (проксимальный, средний, дистальный сегмент), диагональную ветвь, огибающую ветвь (проксимальный, средний, дистальный сегмент), ветвь тупого края, правую коронарную артерию (проксимальный, средний, дистальный сегмент).

В исследование были включены сегменты диаметром более 1,5 мм, не содержащие стенты, с приемлемым качеством изображения (при отсутствии артефактов или при наличии умеренных артефактов).

Всего было проанализировано 448 сегментов (420 - без артефактов, 28 - с умеренными артефактами), 22 сегмента не были включены в анализ из-за выраженных артефактов - 4,9%.

Результаты и обсуждение

При проведении КАГ значимые стенозы были выявлены в 150 (33,5%) из 448 сегментов коронарных артерий. В 298 (66,5%) сегментах значимого поражения артерий не было (табл. 1).

При проведении МСКТ-КГ диагностировали 138 (30,8%) из 150 значимых стенозов коронарных артерий - истинно положительный результат.

В 26 (5,8%) наблюдениях стенозы были выявлены при проведении МСКТ-КГ, но не подтверждены при КАГ- ложноположительный результат.

Поражение коронарных артерий не было выявлено при МСКТ-КГ в 272 (60,7%) сегментах - истинно отрицательный результат.

В 12 (2,7%) наблюдениях стенозы были пропущены или неправильно оценены из-за плохого качества изображения (артефакты движения) - ложноотрицательный результат.

При анализе результатов МСКТ-КГ и сравнении их с данными КАГ была продемонстрирована высокая точность визуализации коронарных артерий (ствол левой коронарной артерии, передняя межжелудочковая ветвь, огибающая ветвь, правая коронарная артерия), включая дистальные сегменты (диагональная ветвь и ветвь тупого края, задняя межжелудочковая ветвь) (рис. 1, а-д и далее см. на цв. вклейке). Рисунок 1. МСКТ-КГ. а, б, в - криволинейные мультипланарные реконструкции: передняя межжелудочковая ветвь (а), огибающая ветвь (б), правая коронарная артерия (в); г, д - 2D реконструкции: передняя межжелудочковая артерия (LAD), огибающая ветвь (LCX), диагональная ветвь (D1), ветвь тупого края (M1), правая коронарная артерия (RCA); е, ж - объемные реконструкции коронарных артерий. Рисунок 2. Сопоставление результатов МСКТ-КГ и КАГ. а - криволинейная мультипланарная реконструкция: в проксимальном сегменте правой коронарной артерии определяется смешанная бляшка с сужением просвета сосуда до 70%; б - КАГ: у того же пациента стеноз проксимальной трети правой коронарной артерии до 70% (границы стеноза указаны стрелками).

По нашим данным, чувствительность МСКТ-КГ по сравнению с КАГ составила 92%, специфичность - 91,2%.

Прогностическое значение положительного теста (вероятность того, что пациент действительно имеет значимое поражение коронарных артерий при положительном результате исследования) было 84%.

Прогностическое значение отрицательного теста (вероятность того, что у пациента нет значимого поражения коронарных артерий при отрицательном результате исследования) было 95,7%.

Общая точность составила 91,5%.

Ряд авторов считают, что чувствительность МСКТ-КГ для рутинной диагностики поражений коронарных артерий недостаточна [8]. Однако высокое значение отрицательного прогностического теста нормальной МСКТ-ангиограммы является значимым фактом для достоверного исключения коронарного стеноза.

По данным литературы [7, 10, 11, 14, 16], чувствительность МСКТ-КГ составила 57-99%, значение положительного прогностического теста - до 87%, отрицательного прогностического теста - до 100%, причем все эти показатели увеличиваются с применением более современных аппаратов МСКТ и накоплением опыта исследований (табл. 2).

2) смешанные бляшки - имеются некальцинированные и кальцинированные элементы, кальцинация менее 50% всей площади бляшки;

3) кальцинированные бляшки - кальцинатов более 50% всей площади бляшки.

Всего у пациентов было выявлено 176 атеросклеротических бляшек, на долю кальцинированных бляшек приходилось 42%, мягких - 37,5%, смешанных - 20,5% (рис. 3). Рисунок 3. Анализ результатов МСКТ-КГ. а, б - криволинейные мультипланарные реконструкции: в стволе левой коронарной артерии и проксимальном сегменте передней межжелудочковой ветви определяются кальцинированные бляшки с сужением просвета сосуда до 50-60% (а), в устье диагональной ветви определяется мягкая бляшка с сужением просвета сосуда до 50-60% (б); в - поперечный срез на уровне кальцинированной бляшки в проксимальном сегменте передней межжелудочковой ветви: кальцинат маскирует реальный просвет сосуда; г - поперечный срез на уровне мягкой бляшки в устье диагональной ветви позволяет визуализировать саму бляшку и истинный просвет сосуда; д, е - объемные реконструкции: кальцинированные бляшки в стволе левой коронарной артерии и проксимальном сегменте передней межжелудочковой ветви, мягкая бляшка в устье диагональной ветви.

Значимым фактором, влияющим на изображение коронарных артерий, является выраженная кальцификация [5, 12, 13]. Оценка просвета коронарных артерий при МСКТ-КГ затруднена при наличии кальцинатов. Просвет контрастированного сосуда и кальцинированная бляшка могут плохо дифференцироваться между собой и приводить к неправильной интерпретации данных. Вследствие эффекта частичного объема массивные кальцинаты маскируют реальный просвет сосуда, что затрудняет вычисление степени стеноза и ведет к его переоценке. При наличии выраженной кальцификации выявляется относительно большое количество ложноположительных результатов. Небольшие мягкие бляшки, вызывающие неровность контуров стенки коронарной артерии, также могут вести к переоценке степени стеноза [2, 3, 5, 6, 8, 12, 15].

В нашем исследовании сопоставление результатов МСКТ-КГ при различных типах бляшек также продемонстрировало тенденцию к переоценке степени стеноза и появление ложноположительных результатов - в большей степени при наличии кальцинатов, в меньшей при наличии мягких бляшек.

Истинно положительный результат был установлен при наличии кальцинатов в 75,7% наблюдений, при выявлении мягких бляшек - в 81,8%, при наличии смешанных бляшек - в 77,8% наблюдений.

Ложноположительный результат был получен при наличии кальцинатов в 16,2% наблюдений, при выявлении мягких бляшек - в 12,1%, при наличии смешанных бляшек - в 16,7% наблюдений.

Ложноотрицательный результат обнаружен при выявлении кальцинатов - в 8,1%, при наличии мягких бляшек - в 6,1%, при наличии смешанных бляшек - в 5,6% наблюдений (табл. 3).

Таким образом, МСКТ-КГ на 64- и 256-срезовых аппаратах имеет высокую диагностическую ценность в определении поражения коронарных артерий. Неоспоримым достоинством метода является его неинвазивность и возможность оценить не только просвет коронарной артерии, проходимость аортокоронарных шунтов и стентов, но и состояние стенки сосуда, структуру атеросклеротической бляшки (рис. 4). Рисунок 4. Диагностические возможности МСКТ-КГ. а, б, в - криволинейные мультипланарные реконструкции: в проксимальном сегменте передней межжелудочковой ветви определяется смешанная бляшка с сужением просвета сосуда до 50-60%, стент без признаков рестеноза (а), в проксимальном сегменте правой коронарной артерии определяется мягкая бляшка с сужением просвета сосуда до 50-60%, в зоне стента рестеноза нет (б), шунт к ветви тупого края гомогенно контрастируется на всем протяжении, проходим (в); г, д - объемные реконструкции: стенты в передней межжелудочковой ветви и правой коронарной артерии, шунт к ветви тупого края проходимы. Преимущество метода также состоит в возможности визуализации полостей сердца, миокарда и анатомических структур в зоне исследования.

Следовательно, даже в настоящее время (до накопления дальнейшего опыта и без учета возможностей совершенствования МСКТ) необходимо выработать показания к применению МСКТ-КГ в клинической практике.

Пока еще рано говорить о возможной замене обычной коронарографии на МСКТ-КГ перед аортокоронарным шунтированием, однако можно обсудить вопрос об отборе с использованием метода МСКТ-КТ пациентов для стентирования коронарных сосудов, особенно, когда они отказываются от выполнения инвазивной коронарографии при наличии клинических признаков ИБС или при подготовке больного к другим сложным операциям на аорте и ее ветвях, при злокачественных новообразованиях легких, желудка, печени, поджелудочной железы и других внутренних органах.

При МСКТ-КГ в отличие от инвазивной коронарографии сокращается время обследования и снижается опасность возможных осложнений (нарушения сердечного ритма, развитие гематомы в месте пункции артерий).

Однако широкое внедрение МСКТ-КГ в клиническую практику при отсутствии четких показаний к ее применению может привести к значительному повышению лучевой нагрузки на пациентов вследствие проведения им двух исследований - МСКТ-КГ и КАГ. Необходимо также учитывать возможность развития нефропатии в результате перегрузки большим количеством рентгеноконтрастного вещества.

Применение проспективной синхронизации с ЭКГ может существенно снизить лучевую нагрузку на пациента в отличие от ретроспективной синхронизации. Однако при этом существует риск затрудненной реконструкции некоторых сегментов коронарных артерий.

Целесообразным представляется проведение МСКТ-КГ пациентам с атипичной загрудинной болью, положительным или неоднозначным результатом стресс-теста. Это пациенты с низкой или средней вероятностью наличия стеноза - молодые мужчины и женщины с атипичной загрудинной болью, а также женщины 30-49 лет с типичной загрудинной болью. У этих пациентов относительно низкий процент массивных кальцинатов, что является главным фактором, обусловливающим ложноположительные результаты. В этой группе пациентов проведение МСКТ-КГ при исключении наличия значимого стеноза позволит избежать КАГ.

Метод МСКТ-КГ может быть включен в план дооперационного обследования пациентов при подозрении на наличие скрытых патологических изменений коронарных артерий:

1) у больных сосудистого профиля для определения этапности реваскуляризации того или иного сосудистого бассейна;

2) у больных торакального и абдоминального профиля, с онкологическими заболеваниями, для выявления пациентов, нуждающихся в проведении усиленной медикаментозной коррекции в до- и послеоперационном периоде;

3) у больных пожилого возраста с подтвержденным диагнозом ИБС для включения в комплексную оценку факторов сердечно-сосудистого риска и оценки переносимости предполагаемого хирургического вмешательства;

5) у пациентов, которым планируется большой объем оперативного вмешательства (длительное анестезиологическое пособие, предполагаемая кровопотеря).

Таким образом, мультиспиральная компьютерная томографическая коронография имеет высокую диагностическую ценность в определении поражения коронарных артерий. Особенно важно, что исследование выполняется быстро, не требует оснащенных операционных. Однако вопрос о замене этой методикой обычной коронарографии во всех наблюдениях пока не ставится.

Коронароангиография - рентгеноконтрастный метод исследования, с помощью которого оценивается состояние артерий сердца. Коронарография наиболее точный и достоверный способ диагностики ишемической болезни сердца, который позволяет решить вопрос о тактике лечения пациента в каждой конкретной ситуации, например о возможности продолжения лечения медикаментами, необходимости проведения таких лечебных процедур, как ангиопластика и стентирование или аортокоронарного шунтирования.
Данная процедура является инвазивной, что подразумевает введение специального катетера в условиях операционной и может выполняться как для диагностических целей, так и для контроля состояния сосудов после уже проведенных операций.

Задачи коронарографии:

определить локализацию и анатомическое строение венечных артерий;
идентифицировать наличие и степень стенозирования просвета артерии;
определить точную локализацию поражения и протяженность;
определить диаметр просвета артерии (неизмененный и в месте стеноза);
установить наличие и степень выраженности коллатеральных сосудов.

Показания к проведению коронарографии

высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБ;
неэффективность медикаментозного лечения стенокардии;
нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникшая у больного синфарктом миокарда в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией левого желудочка, артериальной гипотонией или отеком легких;
постинфарктная стенокардия;
невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов;
предстоящая операция на открытом сердце (например, протезирование клапанов, коррекция врожденных пороков сердца и т. д.) у больного старше 35 лет.

Этапы проведения коронарографии

Коронарография проводится как в плановом, так и экстренном порядке. Показания для проведения коронарографии определяет Ваш лечащий врач, который назначит необходимые анализы и исследования, необходимые для выполнения процедуры.

На первом этапе осуществляется отбор больных на диагностическую процедуру, проводятся необходимые дополнительные обследования.

Показания к коронароангиографии:

выявленная или подозреваемая ИБС;
боли за грудиной, подозрительные на стенокардию;
инфаркт миокарда;
планируемая операция по поводу пороков сердца;
сердечная недостаточность, желудочковые нарушения ритма.

Показания к коронарографии определяются лечащим врачом в соответствии с принятыми критериями. В ходе подготовки пациента к проведению КАГ выполняются необходимые анализы и исследования. Помимо этих, могут выть назначены дополнительные исследования.

Второй этап амбулаторной КАГ- собственно процедура ангиографии. Пациент поступает в палату дневного стационара. После оценки стабильности его состояния, проводится премедикация и он транспортируется в рентгенооперациюнную, где и выполняется процедура коронарографии. После обезболивания зоны доступа приступают к исследованию - специальный катетер проводят через артерию предплечья в просвет коронарных артерий. С помощью катетера в кровь вводится рентгеноконтрастное вещество, благодаря которому просвет сосудов становится видимым на специальном приборе - ангиографе. В ходе коронарографии устанавливают степень и размер поражения коронарных сосудов, что и определяет дальнейшую тактику лечения. Данная процедура является малотравматичной, что позволяет проводить ее под местной анестезией без применения общего наркоза. Длительность процедуры, как правило, не превышает 20 мин. Из операционной больной в сопровождении медицинского персонала доставляется в палату дневного стационара.

Третий этап амбулаторной КАГ- наблюдение за пациентом в условиях палаты дневного стационара в течение 4-5 часов после выполненного исследования. В палате больной может пить воду или соки без ограничений, обедать. При отсутствии осложнений пациента отпускают домой.

В день проведения амбулаторной КАГ пациент получает заключение с рекомендациями о дальнейшей тактике лечения и диск с результатомкоронарографии.
При возникновении осложнений во время выполнения КАГ или в контрольный период предусмотрена госпитализация больных в блок интенсивного наблюдения стационара.

Часто задаваемые вопросы:

Вопрос: Мне 56 лет, у меня ишемическая болезнь сердца. Кардиолог рекомендует провести коронарографию. Я не очень понял, что это такое?

Ответ: Коронарография - исследование сосудов сердца, которые как корона охватывают сердце, снабжая его богатой кислородом кровью. Они называютсякоронарными артериями. Сужение коронарных артерий приводит к снижению кровоснабжения сердца, что приводит к кислородному голоданию, т.е. к ишемии сердца. Знать в каком состоянии артерии сердца очень важно, т.к. препятствие кровотоку можно устранить, радикально избавив человека от симптомовишемической болезни сердца.

Вопрос: Как выполняется коронарография?

Ответ: Коронарография - рентгеновское исследование, при котором в сосуды сердца с помощью гибкого тонкого зонда вводят специальное контрастное вещество. В момент прохождения контрастного вещества по сосудам проводят кратковременную рентгеновскую съемку со значительным увеличением на аппаратуре высокого разрешения. Малейшие изменения коронарного русла видны "как на ладони". Результаты фиксируются в цифровом формате, доступны для просмотра на любом персональном компьютере.

Вопрос: Коронарография проводится под наркозом?

Ответ: Никакого общего обезболивания не требуется. В области паха или на запястье определяют пульс, под местной анестезией с помощью прокола в просвет артерии проводят зонд или катетер. Исследуемый не чувствует как продвигается катетер по сосудам, т.к. внутри артерий нет чувствительных нервных окончаний. Болевых ощущений нет, пациент в полном сознании и вместе с оператором следит на мониторе за ходом исследования. Длительность процедуры не более 15-20 мин. Необходимо дальнейшее наблюдение за пациентом в течение нескольких часов. В отделении коронарография проводится исключительно доступом через лучевую артерию (на запястье). Сразу после исследования пациент может вставать, ходить, повязка на руке его ни в чем не ограничивает (см. амбулаторная коронарография). Спустя 4 часа пациент выписывается домой. Если исследование проводится через пах, то необходим постельный режим и срок пребывания в клинике удлиняется до суток.

Вопрос: Если при коронарографии сужения в сосудах сердца не обнаружено, то нет и ишемической болезни сердца?

Ответ: Да, отсутствие изменений в коронарных артериях практически исключают диагноз ишемической болезни сердца. В редких случаях ишемия сердечной мышцы может возникать и при наличии "нормальных" коронарных артерий, однако отсутствие поражения артерий сердца самый надежный предсказатель хорошего прогноза. Это очень важная информация для выбора правильной тактики ведения пациента.

Вопрос: В каком возрасте выполняют коронарографию, какие противопоказания к коронарографии?

Ответ: Коронарографию выполняют в любом возрасте, во всех случаях, когда в ее проведении есть необходимость, а именно если у больного есть стенокардия, после инфаркта миокарда. Коронарография, в первые часы инфаркта миокарда, дает возможность определить где закупорка сосуда, вызывающая инфаркт и сразу же устранить ее. Коронарография необходима всем взрослым с пороками сердца перед операцией, перед "большими" сосудистыми операциями. У ряда пациентов с высоким риском ишемической болезни сердца, например с сахарным диабетом, симптомов болезни может не быть. В этом случае коронарография, по сути, единственный надежный способ исключения или подтверждения ишемической болезни.

Перечень документов и анализов, необходимых для проведения коронароангиографии

общий анализ крови,
группа крови,
Rh-фактор,
пробы на вирусы гепатита В и С, ВИЧ, RW,
ЭКГ в 12 отведениях,
Эхо-КГ.

При необходимости могут быть проведены дополнительные исследования. Обследования пациент может пройти как в поликлинике по месту жительства, так и в клинике где предстоит пройти коронарографию.

После госпитализации Вас осматривает лечащий врач и при необходимости привлекаются специалисты других специальностей. Уточняется состояние на момент проведения коронарографии, объясняется суть и возможные результаты процедуры.

Процедура является малотравматичной – во время всей процедуры пациент находится в сознании.
После проведения местной анестезии приступают к исследованию - специальный катетер проводят через бедренную артерию и верхнюю часть аорты в просвет коронарных артерий.
В ряде случаев катетер вводится через артерию предплечья, что уменьшает срок наблюдения после выполненной коронарографии.
Через катетер вводят рентгеноконтрастное вещество, которое током крови разносится по коронарным сосудам. Процесс фиксируется при помощи специальной установки – ангиографа.
Результат выводится как на монитор, так и помещается в цифровой архив.
В ходе коронарографии устанавливают степень и размер поражения коронарных сосудов, что и определяет дальнейшую тактику лечения.
При необходимости, после согласования с пациентом, возможно одновременное проведение баллонной дилатации и (или) установка сосудистых эндопротезов – стентов.
После проведения исследования специалист демонстрирует пациенту запись его коронарографии и объясняет степень поражения коронарных сосудов, рекомендует дальнейшую тактику лечения.
После проведенного исследования на руки пациенту выдается письменное заключение и запись коронарографии на CD-диске.Это позволяет использовать запись для изучения специалистами в любом лечебном учреждении, на любом компьютере при определении динамики заболевания.

Коронарография в плановом порядке бесплатно для больного проводится в СПб ГБУЗ ГБ №40, как и последующие, по показаниям, методы лечения – баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий и аортокоронарное шунтирование.

Консультации кардиолога для определения показаний к коронарографии и назначения даты этой процедуры проводятся в реабилитационном корпусе СПб ГБУЗ ГБ №40 по вторникам и четвергам с 14 ч до 16 ч в 426 кабинете на 4 этаже.

Для консультации необходимы:

паспорт, медицинский полис;
аправление из поликлиники, в которой Вы наблюдаетесь;
медицинские обследования, среди которых должны быть ЭКГ, результат ЭХОКГ( УЗИ сердца), результат холтеровского мониторирования ЭКГ.

Баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий проводятся в плановом порядке по федеральной квоте, которая оформляется в нашем учреждении (больному так же этот вид лечения бесплатен) при наличии у больного:

паспорта;
медицинского полиса;
СНИЛС.

Консультации кардиолога для определения показаний к коронарографии и назначения даты этой процедуры проводятся в реабилитационном корпусе СПб ГБУЗ ГБ №40

по вторникам и четвергам с 14 ч до 16 ч в 426 кабинете на 4 этаже.

По всем интересующим Вас вопросам можно обращаться по следующим телефонам:

Категории МКБ: Врожденные аномалии [пороки развития] системы кровообращения (Q20-Q28), Другие болезни сердца (I30-I52), Ишемическая болезнь сердца (I20-I25), Хронические ревматические болезни сердца (I05-I09)

Общая информация

Краткое описание

Коронарография - метод рентгенографической визуализации коронарных сосудов после введения рентгеноконтрастного вещества. Задача коронарографии — определить анатомическое строение коронарных артерий и степень обструкции их просвета.
Метод коронарографии по-прежнему остается стандартным при диагностике анатомической ИБС, так как ни один из существующих методов не позволяет точно определить степень обструкции коронарного просвета. Однако, поскольку этот метод позволяет получить только информацию о нарушениях, которые сужают просвет, он не дает возможности точно диагностировать этиологию поражения или обнаружить необструктивный атеросклероз.
Несмотря на указанные и другие недостатки, коронарография — единственный из существующих методов, который позволяет определить детали анатомического строения всего коронарного русла и является стандартом по сравнению с остальными методами. Этот метод связан с небольшим риском и является относительно дорогостоящим. Поэтому врач должен принимать обоснованное решение о его применении, учитывая предполагаемую клиническую пользу по сравнению с риском и затратами на эту процедуру.

Пользователи протокола: врач интервенционный кардиолог с опытом проведения диагностических КАГ в количестве не менее 1000 в качестве второго оператора.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

- письменное согласие пациента на проведение процедуры (при остром инфаркте миокарда и кардиогенном шоке необязательно)

Лечение

Информация, получаемая в ходе этой процедуры, позволяет идентифицировать локализацию, длину, диаметр и конфигурацию коронарных артерий; наличие и степень обструкции(й) коронарного просвета; определить характер поражения (в том числе наличие атеромы, тромба, расслоения, спазма или миокардиального мостика) и оценить кровоток. Кроме того, таким образом можно установить наличие и количество коллатеральных сосудов.

Коронарография применяется главным образом в трех клинических ситуациях: во-первых, чтобы установить наличие и степень распространения обструктивной ишемической болезни сердца (ИБС), если диагноз неточен и ИБС нельзя с достаточной уверенностью исключить по результатам неинвазивных исследований; во-вторых, при оценке осуществимости и адекватности разных методов лечения, таких, как реваскуляризация посредством чрескожного или хирургического вмешательства; и, наконец, как метод исследования для оценки результатов лечения, прогрессирования или регрессирования коронарного атеросклероза.

Абсолютных противопоказаний для применения коронарографии нет. Несмотря на то, что эти противопоказания широко используются, имеется мало данных об опасности выполнения этой процедуры при наличии указанных проблем.

- Отсутствие контакта с пациентом в связи с физиологическим состоянием или тяжелым системным заболеванием

- Отказ пациента от необходимого дальнейшего лечения (транслюминальная баллонная ангиопластика,аортокоронарное шунтирование, протезирование клапана)

- Эндокардит аортального клапана

Ряд серьезных заболеваний требует точной и быстрой постановки диагноза, благодаря чему удается не только избавить человека от неприятных симптомов, но и спасти его жизнь. В клиниках МЕДСИ используются современные диагностические методики, одна из которых – коронарография – чрезвычайно важна при наличии ишемической болезни сердца, нарушениях ритма и проводимости сердца и других патологиях сердечнососудистой системы. ИБС – заболевание, которое является одной из основных причин смертности во всех странах мира. ИБС диагностируется преимущественно у мужчин после 40 лет, однако коронарографию следует проходить при наличии показаний, вне зависимости от пола. Исследование применяется с середины 20 века, и в развитых странах является вторым по распространенности среди малоинвазивных процедур.

Что такое коронарография

Коронарная ангиография – малоинвазивное исследование сосудов сердца, в ходе которого врач получает рисунок сосудов сердца с помощью введения в артерии рентгенконтрастного вещества. Сегодня данная процедура считается одной из самых информативных в кардиологии в отношении патологии сосудов.

Инвазивность коронарографии заключается в выполнении прокола вены для введения специальной тонкой трубки – катетера, которая в ходе процедуры будет продвинута к сердцу. Ход продвижения катетера контролируется врачом с помощью оборудования. При коронарографии вводят рентгенконтрастное вещество – такое, которое способно поглощать рентгеновские лучи. Благодаря данному веществу и работе рентген-аппарата на экране монитора формируется картина сосудов, и врач может в деталях изучить места сужения артерий и степень данной патологии. Коронарография сосудов сердца редко требует общего наркоза, в подавляющем большинстве случаев достаточно местной анестезии. Исследование не требует длительной госпитализации и имеет высокую диагностическую ценность для определения состояния здоровья пациента, методики его лечения и объема необходимых хирургических манипуляций.

Виды коронарографии отличаются объемом проведения исследования:

Общая. Выполняется в отношении всех коронарных артерий. Это классическое исследование, результаты которого могут быть записаны на рентген-пленку, съемный носитель или диск компьютера
Селективная. Проводится в отношении нескольких сосудов. Занимает мало времени, может быть применена несколько раз для получения снимков в различных проекциях

В зависимости от методики проведения коронарография сердца может быть следующих видов:

Интервенционная. Является наиболее распространенной методикой, предполагает введение катетера для заполнения сосудов сердца рентгенконтрастным веществом
КТ-коронарография. Не требует введения катетера, так как рентгенконтрастное вещество вводится в вену
Ультразвуковая. Используется в основном в научных исследованиях, сама методика схожа с интервенционной коронарографией, отличие заключается в том, что катетер снабжен датчиком УЗИ для оценки состояния сосудистой стенки

Показания к коронарографии

Показаний к процедуре достаточно много, их список постоянно расширяется, но к наиболее часто встречающимся относят следующие:

Подозрение на ИБС. Коронарография сердца особенно актуальна, если отсутствуют типичные симптомы данной болезни
Боли за грудиной неясной этиологии. Проводится при наличии факторов риска ишемической болезни, размытости результатов анализов, а также при наличии двух и более случаев госпитализации пациента в стационар с жалобами на боль за грудиной
Развитие острого коронарного синдрома. Коронарография позволяет установить начинающийся инфаркт миокарда и своевременно принять меры по недопущению гибели клеток сердечной мышцы
Патологии коронарного русла. У пациентов со стенокардией исследование дает возможность увидеть места сужения артерий и принять меры против ишемии или инфаркта
Некоторые кардиологические операции. С помощью коронарографии можно определить патологию сосудов перед операцией, связанной с аневризмой аорты, или заменой сердечных клапанов. Исследование позволяет определить объем предстоящей операции

Коронарографию сосудов проводят в том числе перед серьезными операциями по трансплантологии, а также для людей с профессиями повышенных рисков – летчиков, космонавтов и других.

Противопоказания

Процедура может быть проведена для любого пациента, однако ее откладывают или проводят с большой осторожностью в некоторых случаях.

При непереносимости рентгенконтрастного вещества
При неконтролируемой желудочковой аритмии
При нарушениях свертываемости крови
В период острого инфекционного заболевания
При инсультах
При тяжелых анемиях
При активных кровотечениях любой природы

При наличии у пациента таких состояний исследование по возможности не проводят до стабилизации здоровья, однако в экстренных случаях коронарография сосудов допустима, так как она имеет большую диагностическую ценность и может быть чрезвычайно важной для спасения жизни человека.

Подготовка к коронарографии

Перед процедурой пациент проходит различные исследования – крови, УЗИ сердца, электрокардиографию, нагрузочный тест и сдает другие анализы, полный список которых назначается лечащим врачом.

Коронарография выполняется в первой половине дня, натощак, и длится от 30 до 120 минут. Если исследование проводят амбулаторно, предварительной госпитализации не требуется, и пациент приходит утром сразу на коронарографию. В стационаре же госпитализация выполняется накануне.

Для уменьшения нервозности перед исследованием проводится инъекция препарата, успокаивающего нервную систему. В процессе выполнения процедуры пациент может наблюдать на экране ход коронарной ангиографии, общаться с врачом, но в некоторых случаях возможно также использование общего наркоза.

Для введения рентгенконтрастного вещества выполняется пункция артерии на руке или бедре, поэтому место пункции следует заранее освободить от волосяного покрова.

Как производится коронарография

Коронарография сердца проводится в специально оснащенной рентген-оборудованием операционной. Пациента подключают к датчикам электрокардиограммы, обрабатывают место прокола вены антисептиками и выполняют местное обезболивание. Когда операционное поле готово, сосуд прокалывают для введения катетера. Он представляет собой тонкую трубочку, которую врач продвигает к устью артерии, контролируя это продвижение с помощью аппаратуры. Когда устье артерии достигнуто, через конец катетера в месте пункции врач начинает подавать контрастное вещество, которое через катетер доходит до сосудов сердца. В это время выполняются рентген-снимки и видеозапись процесса заполнения сосудов веществом. И пациент, и врач могут следить за выполнением коронарографии на экране. Когда снимки сделаны, врач завершает процедуру, извлекая катетер и накладывая на место пункции давящую повязку.

Возможные осложнения

В перечень возможных осложнений входят следующие.

Аллергическая реакция на контрастное вещество. При наличии высыпания на коже, расстройств пищеварения, головной боли врач может назначить лекарства от аллергии
Кровотечение. Состояние пациента после процедуры контролирует врач, и иногда может потребоваться повторное наложение давящей повязки
Инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца. После процедуры вместе с пациентом в палате может находиться близкий человек, а врачебный контроль обеспечивается лечащим врачом и врачом, проводившим процедуру, что позволит вовремя диагностировать серьезное осложнение
Разрыв коронарной артерии. Данное осложнение имеет низкую вероятность и более характерно для пациентов с сильными поражениями артерий. В 99 % случаев разрыва артерии осложнение получается ликвидировать с помощью срочной операции

Однако все эти осложнения маловероятны, их суммарная частота составляет не более 2 %, а проведение исследований до процедуры и врачебное наблюдение после нее делают риски для пациентов минимальными.

После коронарографии

Сразу после завершения исследования на место прокола артерии накладывают салфетку и с силой фиксируют ее специальным прибором для остановки кровотечения. Через 10-15 минут салфетку меняют тугой повязкой. В ближайшие 5-10 часов пациент должен находиться под врачебным наблюдением в обычной палате. Срок пребывания в лечебном учреждении зависит в том числе от показателей свертываемости крови. Все это время пациент должен сохранять горизонтальное положение, не разрешается также сгибать руку или ногу, на которой проводилась пункция. Прием пищи возможен сразу после процедуры. Обычно пациент на второй день после процедуры полностью работоспособен и может покинуть палату. Врачи тщательно изучают полученные снимки и видео.

Преимущества проведения коронарографии в МЕДСИ

В клиниках МЕДСИ коронарография сосудов сердца проводится только врачами высшей категории. Для удобства пациентов и получения точных результатов мы предлагаем:

Современное оборудование
Амбулаторные условия проведения исследования
Комфортные палаты
Эффективную премедикацию

Коронарография сосудов в МЕДСИ позволяет быстро и точно установить диагноз и выбрать наиболее эффективную методику лечения болезни. Звоните, чтобы получить дополнительную информацию и записаться на прием к врачу.

Читайте также: