Хроническая тазовая боль у женщин реферат

Обновлено: 03.07.2024

Боль является основным симптомом эндометриоза. Механизмы эндометриоз-ассоциированной боли включают в себя ноцицепцию, воспаление и изменения в периферической и центральной нервной системах. Хроническая тазовая боль при эндометриозе приводит к хронической

Features of chronic pelvic pain in patients with external genital endometriosis L. V. Adamyan, M. M. Sonova, K. N. Arslanyan, O. N. Loginova

Pain is the main symptom of endometriosis. The mechanisms of endometriosis-associated pain include nociception, inflammation, and changes in the peripheral and Central nervous systems. Chronic pelvic pain in endometriosis leads to chronic fatigue, depression and lower quality of life. The features of chronic pelvic pain in endometriosis, modern methods of pain syndrome assessment are considered.

Хроническую тазовую боль (ХТБ) можно считать в наше время одной из серьезных проблем, которая обсуждается врачами во всем мире. Этиология все еще не ясна, течение болезни может значительно варьировать среди различных пациентов и в течение времени у одного и того же пациента, и ответ на лечение не всегда бывает успешным. Поэтому мировая медицинская литература предлагает разрабатывать мультидисциплинарный подход к этому синдрому [1, 2]: фактически необходим клинический интегрированный подход, синтезирующий данные об анатомии тазовых органов и физиологии, а также о патологии, которая могла бы включать неврологические и/или скелетно-мышечные проблемы.

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain — IASP), ХТБ представляет собой самостоятельное заболевание, проявляющееся постоянными болями в нижних отделах живота и поясницы, длящееся по крайней мере в течение 6 месяцев и приводящее к функциональной недееспособности или требующее медикаментозного и/или хирургического лечения [3].

В эпидемиологическом исследовании ВОЗ впервые выполнила всесторонний международный поиск данных о распространенности ХТБ в мире [2, 4]. Согласно результатам 40 исследований с репрезентативными группами участниц, распространенность дисменореи колебалась в различных странах от 16,8% до 81%, диспареунии — от 8% до 21,8% и нециклической тазовой боли — от 2,1% до 24%. В целом ХТБ достаточно широко распространена и встречается у около 15% женщин репродуктивного возраста. Согласно данным Международного общества по тазовой боли (International Pelvic Pain Society, IPPS), 20% всех лапароскопий проводится по поводу тазовых болей, кроме того, многие женщины с умеренной тазовой болью не обращаются к врачу или остаются без установленного диагноза [5, 6]. ХТБ является причиной 10% всех обращений к гинекологу, 10–15% гистерэктомий и, таким образом, представляет клинически значимый синдром.

ХТБ представляет также финансовую проблему, потому что она существенно увеличивает стоимость медицинского обследования и лечения данного контингента пациентов: в США это стоит более $2 миллиардов ежегодно [6]. Это также раздражающая болезнь, которая оказывает серьезное и отрицательное влияние на качество жизни женщины. Считается также, что ХТБ часто связана с мигренью и головной болью, независимо от того, ассоциирована ХТБ с эндометриозом или нет [7].

Этиология ХТБ может быть связана с различными факторами, и часто она обусловлена более чем одной из следующих причин [8].

Гинекологические и акушерские: послеоперационная боль из-за наличия спаек, которые могут вовлекать тазовые органы и стенки; хроническая цервикальная инфекция, провоцирующая цервикальный стеноз; послеоперационное осложнение после крио-, лазер-, диатермохирургического лечения; воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ); эндометриоз и аденомиоз.
Урологические: рецидивирующий и/или интерстициальный цистит; осложнение после хирургического лечения; нефролитиаз; мочекаменная болезнь.
Желудочно-кишечные: синдром раздраженной толстой кишки; хроническое воспалительное заболевание кишечника, дивертикулез, полипоз.
Сосудистые заболевания: варикозное расширение вен малого таза.
Скелетно-мышечные заболевания (синдром миофасциальных болей).
Неврологические: измененный спинной мозг и мозговая обработка стимулов у женщин с ХТБ.
Психологические: широко известно, что психологические заболевания, такие как депрессия и/или тревожное расстройство, могут отражаться на тазовой области.

По данным гинекологического центра Рочестерского университета, изучающего тазовые боли, наиболее распространенными диагнозами являются эндометриоз (33%), интерстициальный цистит (28%), синдром раздраженной толстой кишки (25%) и миофасциальная боль в животе и/или малом тазу (29%). 71% пациенток имеют больше чем один диагноз [9].

Эндометриоз, являющийся наиболее частой причиной ХТБ, поражает 10% женщин репродуктивного возраста в целом (по данным Всемирного исследовательского фонда эндометриоза (World Endometriosis Research Foundation, WERF)) и 50–60% женщин и девочек-подростков с тазовой болью, охватывая период времени от менархе до пременопаузы. Около 176 млн женщин от 17 до 49 лет во всем мире страдают этим заболеванием, которое нарушает менструальную и репродуктивную функции, снижает качество жизни. По данным эпидемиологических исследований, примерно у четверти женщин с ХТБ диагностируется лапароскопически подтвержденный эндометриоз [10].

Эндометриоз представляет собой патологический процесс, проявляющийся доброкачественным разрастанием ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию, за пределами границ нормальной локализации слизистой оболочки тела матки [11].

Нейропатическая боль

Существуют определенные предпосылки развития нейропатической боли при НГЭ. Во-первых, за счет инвазивного роста эктопического эндометрия, доказательства которого получены группой европейских ученых при иммуногистохимическом анализе эндометриоидных гетеротопий [11]. Этой же группой исследователей показано увеличенное количество находящихся в состоянии дегрануляции тучных клеток в эктопическом эндометрии, особенно вблизи нервных окончаний.

Классически женщина с эндометриозом представляется с одной или более составляющих следующей триады: киста яичника (эндометриома), бесплодие и тазовая боль. Боль, ассоциированная с эндометриозом, почти всегда начинается как менструальная боль и затем прогрессирует, включая все больше лютеиновую фазу, и у многих женщин это становится постоянной болью с предменструальным и менструальным обострением. По крайней мере у 90% женщин с эндометриоз-ассоциированной болью есть тяжелая дисменорея как компонент их болевых симптомов. Диспареуния присутствует по крайней мере у 40% пациенток. Клиническая диагностика эндометриоза, основанная на анамнезе и физикальном осмотре, точна у около 80% женщин с хронической тазовой болью. Однако для верификации диагноза международными экспертами рекомендовано проведение лапароскопии с гистологическим исследованием очагов эндометриоза [1, 6, 11]. Проспективное когортное исследование выявило, что гистологический диагноз подтвердил наличие заболевания у 81% пациенток, прошедших хирургическое лечение по поводу эндометриоза в специализированной клинике. Исключительно визуальный диагноз во время лапароскопии имеет значительный ложноположительный уровень [1, 6].

Для оценки характеристики и интенсивности тазовой боли при эндометриозе наиболее часто используется шкала С. McLaverty и R. Shaw (1995 г.) [1, 2, 6]. Она основана на идентификации трех симптомов: дисменореи, диспареунии или тазовой боли, не связанной с менструальным циклом, интенсивность каждого из которых определяется по 3-балльной шкале. Однако шкала имеет определенные недостатки, так как с ее помощью нельзя проводить сравнительный анализ интенсивности боли в группах больных с разными сочетаниями симптомов. Для этой цели удобна и проста в применении визуальная аналоговая шкала (ВАШ, англ. visual analogue scale, VAS), валидность которой доказана в ряде исследований [1, 11]. Для идентификации нейропатического компонента боли используется опросник Pain Detect [2], который была создан в Германии в 2005 г. Данный опросник прошел лингвистическую валидацию и принят к широкому использованию. Pain Detect предназначен для заполнения врачом и содержит в себе схему распределения болевых расстройств в виде картинки, на которой отмечается локализация боли.

Материал и методы исследования

Критерии включения: гистологически верифицированный диагноз — наружный генитальный эндометриоз (эндометриоидные кисты яичников, перитонеальный эндометриоз, глубокий инфильтративный эндометриоз), возраст от 18 до 48 лет. Критерии исключения: злокачественные новообразования, тяжелая хроническая экстрагенитальная патология, болевые синдромы другой этиологии.

Группу сравнения составили 33 пациентки, которым выполнялась лапароскопия по поводу доброкачественных образований яичников. Средний возраст больных этой группы составил 28,55 ± 0,98 года.

Клиническое обследование включало углубленное изучение анамнестических, клинических данных, особенностей результатов инструментальных и лабораторных показателей, гистологических исследований, доступов и объемов операций у 260 больных.

Оценка болевого синдрома

Тазовая боль при эндометриозе является ключевым параметром, который оказывает негативное влияние на качество жизни больных. Его трудно объективизировать, так как выраженность болевых ощущений носит субъективный характер ввиду индивидуальных различий порога болевой чувствительности.

Для проведения количественной оценки болевого синдрома, определения тяжести и интенсивности боли была использована ВАШ, представляющая градации боли от 0 (нет боли) до 10 баллов (нестерпимая боль). Каждая пациентка делала на шкале отметку, соответствующую интенсивности испытываемых ей в данный момент болей. Отдельно оценивались следующие параметры: тяжесть дисменореи, диспареунии и интенсивность ациклической тазовой боли. Всем пациенткам предлагалось использовать ВАШ до начала лечения, через 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения.

Для идентификации нейропатического компонента боли мы использовали опросник Pain Detect. Несмотря на то, что он был разработан для выявления поверхностных расстройств болевой чувствительности в неврологической практике, мы посчитали возможным его применение в исследовании с учетом особенностей гинекологической патологии. Оценка симптомов проводилась на основании данных гинекологического исследования. При помощи соответствующего рисунка отмечался характер течения боли: постоянный, приступообразный, постоянный с приступами и постоянный приступообразный (рис.).

Вопросы Pain Detect направлены на выявление спонтанных и вызванных симптомов нейропатической боли. Симптоматика оценивалась по 5-балльной шкале. По суммарному количеству баллов результат расценивался как отрицательный при сумме баллов от 0 до 12, как неопределенный — при сумме баллов от 13 до 18, как положительный (с 90% вероятностью наличия нейропатического компонента болевого синдрома) — при сумме баллов от 19 до 38.

Характеристика болевого синдрома у пациенток с хронической тазовой болью при наружном генитальном эндометриозе (n = 104)

Всем пациенткам с ХТБ (n = 104) проводился анализ болевой симптоматики. Для изучения выраженности болевого синдрома использовались ВАШ и Pain Detect. Дисменорея встречалась в 80% (n = 83) случаях, ациклические тазовые боли в 31% (n = 32) и диспареуния в 35,5% (n = 37) наблюдений.

Структура болевого синдрома

Л. В. Адамян, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН
М. М. Сонова, доктор медицинских наук
К. Н. Арсланян, кандидат медицинских наук
О. Н. Логинова 1 , кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва

Особенности хронической тазовой боли у пациенток с наружным генитальным эндометриозом/Л. В. Адамян, М. М. Сонова, К. Н. Арсланян, О. Н. Логинова
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2019; Номера страниц в выпуске: 83-87
Теги: женщины, эндометрий, воспаление, качество жизни

Определение

Синдром хронической тазовой боли — это состояние, для которого характерны:

неспецифическая тазовая боль с неопределенным началом, существующая не менее 6 месяцев
отсутствие изменений органов и тканей, которые могут объяснить выраженность болевого синдрома
значительное снижение качества жизни [4].

Около 15–30 % всех врачебных консультаций проводятся по поводу болевых симптомов, не объяснимых с медицинской точки зрения [2, 3]. Зачастую тщательные исследования, проводимые врачами смежных специальностей: гинекологом, урологом, проктологом, неврологом, показывают абсолютную норму.

Эпидемиология

В Российской Федерации не ведется статистики по СХТБ, а по данным Международной ассоциации хронической тазовой боли, распространенность СХТБ среди женщин на приеме врача-гинеколога достигает 15 %. СХТБ является показанием для выполнения до 40 % лапароскопий и 10–15 % гистерэктомий, проводимых ежегодно в США.

Патогенез

Органы малого таза тесно связаны между собой, имеют общую афферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, поэтому поражение одного органа зачастую вовлекает в патологический процесс и соседние органы [5, 6]. Однако изначально женщины с синдром хронической тазовой боли обращаются преимущественно к гинекологам. Иногда после постановки неправильного диагноза проводится хирургическое лечение тазовой боли (экстирпация матки, пресакральная нейрэктомия, рассечение крестцово-маточных связок), что приводит к усугублению клинической картины.

Фактор риска хронизации болевого синдрома — предшествующее неэффективное лечение основного заболевания. В случае несвоевременного и недостаточного купирования острой боли снижается порог болевой чувствительности, возникают стойкие генераторы патологических импульсов, активируется ноцицептивная система. Хронические боли утрачивают связь с повреждением органов малого таза и поддерживаются за счет сложных центральных механизмов, приобретая статус собственно заболевания. Постоянная боль приводит к формированию психоэмоциональных нарушений, которые, в свою очередь, еще больше стимулируют процесс хронизации болевого синдрома [7].

Не у всех пациенток с предрасполагающими факторами формируется хроническая тазовая боль. Имеет значение тип личности женщины, особенности образа жизни, социальный статус, уровень интеллекта, семейное положение и т. д. Так, одинокие женщины с небольшим доходом, низким социальным статусом, склонные к депрессии, неврозам, являются типичными пациентками на приеме гинеколога, невролога, уролога с жалобами на боли неопределенного характера.

При синдроме хронической тазовой боли основное значение в проведении и усилении болевых импульсов принадлежит вегетативной нервной системе. Раздражение чувствительных рецепторов вегетативной нервной системы воспринимается как разлитое болевое ощущение, нечеткой локализации, со стертыми границами.

Синдром хронической тазовой боли у женщин: симптомы

Для женщин, страдающих тазовой болью, характерны такие жалобы, как:

тяжесть, неприятные ощущения, боли внизу живота или поясничной области
болезненные менструации (дисменорея)
диспареуния (боль при половом акте, непосредственно перед ним или после него)
вульводиния (жгучая или колющая боль в области промежности и предверия во влагалище)

Боли могут иметь циклический или постоянный характер. Связь с менструальным циклом с наибольшей вероятностью указывает на гинекологическую патологию (часто это эндометриоз или воспалительные заболевания). Овуляторная боль регулярно появляется в середине менструального цикла, дисменорея иногда бывает настолько выражена, что лишает женщину трудоспособности в эти дни. Однако, в связи с наличием висцеро-висцеральных связей, циклический характер боли не всегда исключает патологию соседних органов.

Особое внимание обращают на образ жизни пациентки, социальный статус, материальное положение, акушерский анамнез, оперативные вмешательства, сексуальные расстройства. При длительном существовании тазовой боли женщины становятся раздражительными, появляются нарушения сна, снижается работоспособность, в конечном итоге теряется интерес к жизни, вплоть до развития депрессивных, ипохондрических состояний, снижения качества жизни и социальной дезадаптации [8, 9]. Поэтому при выраженных аффективных симптомах хронической тазовой боли желательно сразу назначить консультацию медицинского психолога, психиатра или психотерапевта.

Диагностика

Единого алгоритма в обследовании и лечении пациенток с СХТБ не существует. Диагностический поиск всегда начинается с тщательного сбора жалоб и анамнеза заболевания и жизни.

длительность болевого синдрома не менее 6 месяцев
низкая эффективность терапии
несоответствие интенсивности болевых ощущений пациента и выраженности повреждения ткани
наличие признаков депрессивного расстройства
прогрессирующее ограничение физической активности
наличие депрессии, ипохондрии

В комплекс основных обследований при СХТБ входит:

Тщательный осмотр с проведением бимануального влагалищного и ректального исследования, общеклинические обследования.
Обследование на ИППП (в особенности герпетическая, хламидийная инфекции).
УЗИ органов малого таза, почек, мочевого пузыря, брюшной полости, в том числе оценка кровотока в сосудах малого таза с проведением пробы Вальсальвы и со сменой положения тела, в некоторых случаях оправдано проведение МРТ или МСКТ малого таза.
Рентгенологическое исследование поясничного, крестцового отдела позвоночника, костей таза в двух проекциях, ирригоскопия, урография, денситометрия.
Эндоскопические методы обследования: гистероскопия, цистоскопия, фиброгастроскопия, колоноскопия.
Консультация смежных специалистов: терапевта, уролога, невролога, хирурга, гастроэнтеролога, проктолога, психолога.
Диагностическая лапароскопия при безрезультативности менее инвазивных методов диагностики.

Лечение хронической тазовой боли

Лечение синдрома хронической тазовой боли у женщин представляет собой сложную проблему, проводится исходя из выявленного этиологического фактора. Кроме того, при выраженности болевого синдрома необходима симптоматическая терапия. Основная цель лечения — улучшение качества жизни.

Для симптоматической терапии наиболее часто используют ненаркотические анальгетики и физиотерапевтические методы воздействия на источники болевых импульсов.

Несмотря на широкое применение анальгезирующих препаратов для лечения СХТБ, в частности нестероидных противовоспалительных препаратов, — достоверных исследований по их эффективности нет.

Учитывая патогенез боли, при лечении СХТБ всегда наиболее оправдан междисциплинарный подход. В РФ в настоящее время нет специализированных центров по исследованию хронической боли и очень мало специалистов, занимающихся данной проблемой. Для оказания эффективной помощи таким пациентам необходимо создание специализированных бригад, в состав которых должны входить врачи нескольких специальностей (гинекологи, урологи, неврологи, хирурги, гастроэнтерологи, проктологи, физиотерапевты, реабилитологи, психологи, психотерапевты, сексопатологи), вооруженные не только специфическими знаниями о механизмах болевого синдрома, но и современным оборудованием, в том числе диагностическим, эндоскопическим, электрофизиологическим.

Тазовая боль — это любая боль ниже пупка или в промежности. Боль эта может быть вызвана различными причинами: заболеваниями кишечника, мочевого пузыря и мочевыводящих путей, почек, женских или мужских половых органов. Острая тазовая боль служит сигналом для срочного обращения к врачу. При боли в области прямой кишки, возникающей при дефекации или сразу после нее, стоит обратиться к проктологу; боль, связанная с мочеиспусканием — повод обратиться к урологу.

Синдром хронической тазовой боли — длительно существующая тазовая боль, имеющая интенсивность от легкой до невыносимо сильной. Постоянная мучительная боль способствует появлению депрессии, выраженной тревоги и сильных переживаний.

Хронические тазовые боли у мужчин и у женщин ухудшают качество жизни, поскольку длятся долгое время (от шести месяцев и более) и не позволяют вести привычный образ жизни.

Очень часто тазовые боли встречаются у женщин. От них страдает каждая 6-ая пациентка, но к гинекологу обращается не более 10%. В это же время боль может сигнализировать о серьёзном гинекологическом заболевании. Если боль в паху возникает при ходьбе, и усиливается при опоре на ногу, возможно у пациента есть заболевание тазобедренного сустава — необходимо обратиться к ортопеду-травматологу.

Если Вы не знаете, к какому врачу обратиться или уже обращались к узким специалистам, но причина боли не обнаружена — обратитесь к специалисту по лечению боли.

Общие причины

Боль в области таза может быть вызвана целым рядом причин. В данном разделе будут перечислены те из них, которые свойственны как мужчинам, так и женщинам.

Патологии опорно-двигательного аппарата

Одним из клинических проявлений заболеваний опорно-двигательной системы является боль в области таза.

хроническая тазовая боль;
ощущение слабости в мышцах нижних конечностей;
ноющие боли, иногда — острые, отдающие в нижние конечности

компьютерная томография;
магнитно-резонансная томография;
рентгенография

приём противовоспалительных средств;
меры по обезболиванию;
ЛФК;
методики мануальной терапии

яркая болевая симптоматика в спине;
иррадиация болевых ощущений в ноги и ягодичную область;
ощущение онемения ног, включая полную потерю чувствительности;
воспаления, отёки

компьютерная томография;
магнитно-резонансная томография;
тест Ласена

медикаментозное лечение: миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные препараты, антидепрессанты, ингибиторы;
физиотерапевтические методики;
ЛФК;
хирургическое вмешательство при показаниях

боли тупого характера в области таза и ягодиц;
болевые ощущения во время ходьбы;
ограниченность в движениях

компьютерная томография;
магнитно-резонансная томография;
биопсия;
рентгенография;
ангиография

хирургическое вмешательство, направленное на удаление новообразования;
лучевая и химическая терапия

тупые боли, иногда приобретающие постоянный характер;
ограниченность в движениях

компьютерная томография;
осмотр у врача;
рентгенография;
анализы

медикаментозное лечение: нестероидные противовоспалительные препараты;
блокады с целью устранения болей;
бандаж;
методики мануальной терапии;
физиотерапевтические методики

ощущение тяжести и боли в спине;
ограниченность движений;
атрофия мышц;
отёки сустава;
хромота

компьютерная томография;
магнитно-резонансная томография;
миелография;
рентгенография;
анализы

медикаментозное лечение: антибиотики;
иммобилизация поражённого сустава;
хирургическое вмешательство;
ЛФК на стадии ремиссии

Патологии мочевой системы

Целый ряд заболеваний мочевой системы характеризуется хронической тазовой болью.

компьютерная томография;
УЗИ;
лабораторные анализы

ношение фиксирующего бандажа;
лечебная физкультура;
хирургическое вмешательство, если есть показания

лабораторные анализы;
УЗИ;
анализ мазка

медикаментозное лечение: нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, венотоники;
физиотерапевтические методики;
ЛФК

минимально проявленные болевые ощущения в поясничной области;
болевая симптоматика в области живота;
проблемы с мочеиспусканием

рентгенография;
сцинтиграфия;
магнитно-резонансная томография;
урография;
УЗИ

медикаментозное лечение: антибиотики, средства для усиления тока крови в почках;
оперативное вмешательство

боли тянущего характера в пояснице;
примеси крови в моче;
острая болевая симптоматика при движении камня;
повышение температуры тела

УЗИ;
компьютерная томография;
анализы

литотрипсия;
медикаментозное лечение: средства для растворения песка и микролитов, обезболивающие средства, спазмолитики;
физиотерапевтические методики

Патологии ЖКТ

Существует немало заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые требуют лечения тазовой боли, наряду с устранением основной причины, которая их вызывала.

компьютерная томография;
УЗИ брюшины;
лабораторные анализы;
лапароскопия

методики медикаметозного лечения с применением противовоспалительных и ферментных препаратов;
хирургическое вмешательство, направленное на рассечение спаек

болевая симптоматика различной интенсивности;
диарея или запор;
изжога, метеоризм

анализы крови и кала;
колоноскопия;
УЗИ

методики медикаметозного лечения с применением слабительных или средств против диареи, пробиотиков;
правильный режим питания

приступы боли внизу или сбоку живота;
диарея или запор;
непрекращающаяся боль в области таза;
изжога, метеоризм;
резкая потеря веса при сохранении того же режима питания

анализы крови и кала;
колоноскопия

методики медикаметозного лечения с применением противовоспалительных препаратов, собрентов и спазматиликов;
физиотерапевтические методики

Тазовые боли у женщин

Причины болей в области таза могут быть разными, но чаще всего они связаны с изменениями в органах репродуктивной системы. Хроническая болевая симптоматика отличается неопределённостью и может привести к целому ряду других проблем, что, в итоге, окажет негативное влияние на качество жизни. В таблице ниже приведены основные патологии внутренних органов репродуктивной системы женщины, одним из проявлений которых являются боли в области таза.

При неправильном подборе или установке внутриматочной спирали также могут появиться боли в области таза. Они возникают вследствие воспалительных процессов и сопровождаются отторжением спирали и интенсивным кровотечением. Менструации, сопровождающиеся интенсивной болевой симптоматикой в области таза, — следствие неврологических расстройств и ряда заболеваний органов репродуктивной системы женщины. Они сопровождаются слабостью, схваткообразными приступами боли, ощущением слабости и могут быть устранены за счёт приём анальгетиков, НПВС, гормональных средств.

Тазовые боли у мужчин

Болевые ощущения в области таза у мужчин не имеют чёткой локализации. Чаще всего они ощущаются в области возле пупка и распространяются на нижнюю область живота, а также в промежность, спину, прямую кишку. Причины, вызывающие их, представлены заболеваниями органов половой системы, которые представлены в нашей таблице ниже.

Заболевание-причина	Клинические проявления
Бактериальный простатит в хронической форме	Болевая симптоматика средней интенсивности, которая усиливается в начале мочеиспускания. По мере развития заболевания и вовлечения в процесс уретры, боли приобретают постоянный характер, и мужчина становится раздражительным
Тоннельная пудентопатия — повреждения полового нерва вследствие патологических изменений в поясничном отделе позвоночника	Ощущение напряжения и боли в половых органах и мышцах тазового дна, сопровождающиеся нарушениями мочеиспускания
Туберкулёз простаты вследствие заболеваний мочевых путей и яичек	Симптоматика зависит от локализации очагов заболевания и выражается в болевом синдроме в области таза. Он сопровождается ложными позывами к мочеиспусканию и его нарушениями, гнойными выделениями при запущенной заболевании
Фиброз простаты	Болевая симптоматика в тазовой области сопровождается рядом сексуальных расстройств, нарушениями мочеиспускания

Лечение тазовой боли у мужчин

При фиброзе простаты усилия направляют на ликвидацию склероза простаты, для чего применяют хирургическое вмешательство, направленное на устранение поражённых участков и восстановление проходимости мочевых путей. Помимо этого, лечение тазовой боли у мужчин может включать в себя физиотерапевтические и местные процедуры, занятия ЛФК, направленные на стимулирование кровотока ног. Не рекомендуется приём алкоголя, табакокурение, потребление острой пищи.

К какому врачу обращаться?

Визит к врачу просто необходим, если боли не прекращаются долгое время и сопровождаются лихорадкой, онемением нижних конечностей, тошнотой, или если они возникли вследствие травмы. Если вы хотите быть уверены в том, что вам правильно поставят диагноз и проведут лечение на высоком качественном уровне, обращайтесь в клинику ЦЭЛТ. Для того чтобы стать нашим пациентом и избавиться от болевого синдрома, не обязательно иметь московскую прописку. Обращайтесь к врачу, и в зависимости от характера боли, причины её возникновения и сопутствующих симптомов вас направят к одному из наших специалистов:

специалисту по лечению боли;
травматологу-ортопеду;
ревматологу;
неврологу;
онкологу;
физиотерапевту;
гинекологу;
урологу.

Почему так важно своевременно обращаться к врачу?

болевая симптоматика имеет интенсивный приступообразный характер;
в моче или кале обнаружена примесь крови;
болят внутренние органы;
присутствует головная боль, тошнота, высокая температура тела;
у женщин наблюдается маточное кровотечение.

Наши врачи

Лечение тазовой боли

Лечение тазовой боли определяется причинами, вызвавшими ее. Даже в том случае, когда исключены причины боли, связанные с поражением внутренних органов, пациентам можно помочь! Современная медицина предлагает целый ряд методик, благодаря которым можно устранить не только болевой синдром, но и заболевание, которое его вызвало. К ним относят:

медикаментозное лечение, предусматривающее приём лекарственных средств;
различные виды терапии: тканевую, сосудистую, микроциркуляторную;
устранение биомеханических нарушений костно-мышечного аппарата таза;
коррекцию психологического состояния;
оперативные вмешательства при наличии соответствующих показаний или отсутствия эффекта при применении консервативных методик лечения.

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain, IASP), хроническая тазовая боль представляет собой самостоятельное заболевание, проявляющееся постоянными болями в нижних отделах живота и поясницы, длящееся, по крайней мере, в течение 6 месяцев и приводящее к функциональной недееспособности или требующее медикаментозного и/или хирургического лечения.

ХТБ может быть обусловлена различными этиологическими факторами и их сочетанием у некоторых индивидуумов. К этиологическим факторам хронической тазовой боли относят:

Классификация ХТБ по C.B. Smith (1997) включает:

эпизодические, рецидивирующие боли: диспареуния (болезненность при половом акте), болезненность при интромиссии, рубцовые изменения влагалища, вестибулит, сексуальное насилие, вагинит, дисменорея, овуляционная боль, хронический спаечный процесс, эндометриоз, аденомиоз, синдром раздраженной кишки, болезнь Крона;
постоянные или персистирующие боли: спайки, существенные анатомические изменения половых органов, гидросальпинкс, ретроверсия матки, выпадение половых органов, синдром венозного застоя в малом тазу, синдром Аллена – Мастерса (разрыв задних листков широкой связки матки), синдром культи яичников, постстерилизационный синдром, опухоли матки, яичников, мочевого пузыря, кишечника, синдром раздраженной кишки, метастазы злокачественных опухолей в малом тазу, лимфома, эндометриоз, аденомиоз, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит;
психофизиологические причины: постоянное физическое или сексуальное насилие, конверсионная истерия, депрессия, ипохондрия, шизофрения, неврологическая патология (редко), опухоли спинного мозга, фантомные боли при тетраплегии.

По данным международных исследовательских организаций, включая ВОЗ, более 60% женщин, которые ежегодно обращаются за консультацией врача-гинеколога, предъявляют жалобы на тазовые боли. Подавляющее число случаев все же есть следствие гинекологических заболеваний, реже – заболеваний других органов и систем (21-22%), и еще реже – психических заболеваний (около 1%).

Попытаемся выделить несколько наиболее существенных компонентов формирования хронической тазовой боли.

Чрезвычайно важен сосудистый компонент, а именно нарушение кровообращения в органах малого таза, локальных отделов малого таза, в первую очередь формирование венозного застоя, варикозное расширения сосудов и венозных сплетений органов и стенок малого таза. Хроническое венозное полнокровие сосудов приводит к раздражению рецепторов серозных покровов внутренних половых органов и брюшины, что и осознается как боль. Опущение как полное, так и частичное внутренних органов брюшной полости, наличие опухолевидных образований в малом тазу, увеличенных лимфатических узлов, расширения вен прямой кишки и отклонение кзади матки в совокупности с подвижностью матки также являются причинами переполнения тазовых венозных сосудов.

Патогенез

Важнейшее значение принадлежит патологическим изменениям рецепторов и нервных проводящих путей, нервных узлов, ганглиев, сплетений.

Дегенератовно-дистрофические процессы в периферическом аппарате нервной системы внутренних половых органов (причина: инфекционно-токсическое воздействие, которое приводит к развитию ганглионевритов-воспалительное поражение отдельных симпатических узлов, трунцитам-нескольких узлов; повреждение аксонов и демиелинизация превращает нервное волокно к эктопический пейсмейкер, реагирующий на любые сдвиги и способный к постоянному самовозбуждению)

Чрезвычайно важен сосудистый компонент, а именно нарушение кровообращения в органах малого таза, локальных отделов малого таза, в первую очередь формирование венозного застоя, варикозное расширения сосудов и венозных сплетений органов и стенок малого таза. Хроническое венозное полнокровие сосудов приводит к раздражению рецепторов серозных покровов внутренних половых органов и брюшины, что и осознается как боль. Опущение как полное, так и частичное внутренних органов брюшной полости, наличие опухолевидных образований в малом тазу, увеличенных лимфатических узлов, расширения вен прямой кишки и отклонение кзади матки в совокупности с подвижностью матки также являются причинами переполнения тазовых венозных сосудов.

Нарушение локального гормонального гомеостаза;
Психосоматические влияние (у пациентов с хронической тазовой болью развиваются психологические изменения, которые поддерживают или увеличивают страдание от боли независимо от степени физической травмы или заболевания);
Специфическая патология гениталий (по данным гинекологического центра университета Рочестер, изучающего тазовые боли, наиболее распространенными диагнозами при хронической тазовой боли являются эндометриоз (33%), интерстициальный цистит (28%), синдром раздраженной толстой кишки (25%) и миофасциальная боль в животе и/или малом тазу (29%) – у 71% пациенток диагностируется 2 и более заболеваний).

Клиника и диагностика

При объективном исследовании и ультрасонографии органов малого таза отмечаются следующие особенности: болезненность при пальпации верхнего подчревного сплетения (положительный симптом Савицкого), слегка увеличенная, пастозная, тестоватой консистенции матка; гипертрофированная, синюшная, гипермобильная шейка матки; поликистозно измененные яичники; варикозное расширение вен таза; синюшная слизистая влагалища; обильные водянистые бели.

При бактериоскопии практически у всех пациенток определяется I степень чистоты влагалища, аминотест отрицателен во всех случаях. Из сопутствующих гинекологических заболеваний обнаруживаются миомы матки небольших размеров, малые формы эндометриоза, хронический сальпингит, оофорит в стадии ремиссии, альгодисменорея.

У данной категории женщин часто встречается экстрагенитальная патология, а именно: вегетососудистая дистония, гиперплазия щитовидной железы, заболевания гастродуоденальной и гепатобилиарной систем, мочевыделительных органов, геморрой, варикозная болезнь нижних конечностей.

Лечение

Основные принципы терапии:

1)Воздействие на особенности личности и психики больных с целью коррекции обнаруженных нарушений ( психиатр, психотерапевт, медицинский психолог);

3) Воздействие на особенности общесоматического статуса (невролог).

Согласно опубликованным рекомендациям, лечение хронической тазовой боли следует начинать с применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и комбинированных оральных контрацептивов.

Основными направлениями фармакотерапии хронической тазовой боли являются:

улучшение венозного оттока от матки;
коррекция микроциркуляторных расстройств;
лечение воспалительных явлений в стенках вен и окружающих тканях;
ликвидация неблагоприятного психоэмоционального фона;
коррекция гормонального дисбаланса;
нормализация трофических процессов в малом тазу.

Решение первых трех задач достигается назначением венотонических препаратов системного действия, которые повышают венозный тонус, нормализуют проницаемость и резистентность капилляров, улучшают реологические свойства крови, усиляют лимфатический дренаж. Также возможно применение антигомотоксических препаратов (гомеопатические средства).

Для улучшения настроения, обеспечения седативного эффекта применяют транквилизаторы (хлордиазепоксид, диазепам в таблетках, настойку и таблетки валерианы, настойку пустырника, комбинированные драже с экстрактом валерианы, перечной и лимонной мяты).

Физиотерапевтические мероприятия представлены фонофорезом с троксевазином на низ живота, эндоназальным электрофорезом с витамином В1 в 1-ю фазу менструального цикла, электрофорезом с ZnO на низ живота, воротником по Щербаку. В лечебный комплекс включают гинекологический и регионарный пояснично-крестцовый массаж, лечебную гимнастику, аутогенную тренировку, психосуггестию и акупунктуру.

При необходимости контрацепции пациенткам с синдромом ХТБ целесообразно остановить выбор на низкодозированном монофазном контрацептиве, содержащем диеногест. Диеногест обладает выраженным периферическим сфокусированным влиянием на органы-мишени (органы малого таза) и клинически доказанными антиандрогенными свойствами при отсутствии других частичных эндокринных эффектов, в т.ч. эстрогенного, андрогенного и глюкокортикоидного влияния. Выраженный периферический прогестагенный эффект диеногеста обеспечивает редукцию болевой симптоматики. Включение его в схемы традиционного лечения синдрома ХТБ позволяет улучшить психоэмоциональное состояние и качество жизни больных.

Антипростагландиновым эффектом обладают ингибиторы циклооксигеназы (в виде таблеток или ректальных свечей), которые назначают в лютеиновую фазу менструального цикла. Применение НПВС способствует реализации биологического эффекта прогестинов.

При наличии малых форм эндометриоза (подтвержденных лапароскопически), миоме матки применяют антигонадотропины или аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона в непрерывном режиме в течение полугода. Улучшение рецепторного аппарата внутренних гениталий достигается назначением метаболической терапии: экстракта артишока полевого, инозина, витаминов группы В, солкосерила. У пациенток с хроническим сальпингитом, оофоритом в стадии ремиссии также применяют тиосульфат натрия, глюконат кальция, препараты рекомбинантного интерферона, адаптогены, тампоны с троксевазином во влагалище.

Лечение синдрома ХТБ проводят несколькими курсами, что закрепляет терапевтический эффект. На этапе реабилитации показана бальнеотерапия. Следует избегать назначения грязей, озокерита, парафина, сульфидных, хлоридных и натриевых вод, электрофореза кальция, так как они могут усиливать болевой синдром. Широкое внедрение современных методов диагностики и эффективного лечения данной патологии позволяет улучшить качество жизни у обширного контингента гинекологических больных.

Читайте также: