Хирургические заболевания диафрагмы реферат

Обновлено: 03.07.2024

ГРЫЖА – это перемещение органов брюшной полости и малого таза за их пределы через врожденные или искусственные слабые места при условии целостности наружных покровов.

В связи с этим различают два вида грыж :

истинные (имеющие грыжевой мешок) и ложные (не имеющие грыжевого мешка), т.е.:

- hernia diaphragmatica vera (чаще врожденные, приобретенные)

- hernia diaphragmatica spuria (чаще врожденные, посттравматические)

Классификация диафрагмальных грыж по Б.В.Петровскому

Классификация диафрагмальных грыж

I Грыжи естественных отверстий диафрагмы:

-пищеводного отверстия диафрагмы

-нижней полой вены

-проходящих через диафрагму нервов

II Травматические диафрагмальные грыжи

Классификация по Петровскому – Каншину – Николаеву

Клинические стадии по Петрову

-Признаки сформировавшейся грыжи

III Грыжи слабых зон диафрагмы:

IV Грыжи атипичной локализации

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – наиболее часто встречающиеся среди грыж естественных отверстий диафрагмы (90%). ГПОД часто сочетаются с другими заболеваниями ЖКТ (2 – 16%): ЖКБ – 28%, язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки – 32%, дивертикулами пищеварительного тракта, раком эзофагокардиальной зоны, парастернальными липомами и т.д.

ГПОД среди прочих гастроэнтерологических заболеваний занимают 2 – 3 место, конкурируя с язвенной болезнью и холециститом

2 – кардиальные (наиболее часто)

4 – субтотальная желудочная

5 – тотальная желудочная

6 – пролабирование слизистой кардии в пищевод

Б. Параэзофагеальные – 10%

1 – фундальные (наиболее часто)

2 – антральные (гр. Харрингтона)

В. Короткий пищевод – 10%:

1 – врожденный(грудной желудок)

Скользящая ГПОД – при этом типе грыж имеет место перемещение кардии по оси пищевода выше диафрагмы. При этом кардиальный отдел желудка принимает участие в образовании стенки грыжевого мешка. Грыжа может быть фиксированной и нефиксированной: врожденной и приобретенной.

Патогенез – 2 фактора: предрасполагающие и производящие.

2 – врожденные аномалии развития самого пищеводного отверстия диафрагмы или полное отсутствие мышечных волокон между пищеводом и аортальным отверстием диафрагмы

3 – возрастная генерализованная слабость соединительной ткани (нарастающая слабость фиксации пищевода в диафрагмальном отверстии)

II. Производящие факторы:

1 – факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (перенапряжение, ожирение, беременность, роды, травмы, запоры, асцит, неукротимые рвоты, гигантские опухоли брюшной полости и т.п.)

2 – факторы, повышающие внутрижелудочное давление (язвенная болезнь, пилороспазм, стенозы выходного отдела желудка и т.п.)

В зависимости от этих факторов скользящие грыжи могут быть пульсионными, тракционными и смешанными.

Особенность скользящих грыж - при них создаются условия для формирования недостаточности кардии пищевода, что обусловливает порочный круг: недостаточность кардии приводит к желудочнопищеводному рефлюксу с развитием рефлюкс-эзофагита и его осложнений, что, в свою очередь, приводит к увеличению размеров хиатусной грыжи.

Рефлюкс-эзофагит в основном и определяет клинику данного вида грыж.

Клиника скользящих ГПОД

На протяжении длительного времени в 40% случаев могут протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно при рентгеноскопии и ФГС желудка. Симулируют другие заболевания: заболевания сердца, легких, органов средостения, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, желудка и др.

Клинические симптомы заболевания:

1 – боль – самый частый симптом (45,5%), боль различной степени интенсивности, четкая связь с приемом пищи, физической нагрузкой, усиливающаяся в горизонтальном положении, могут быть постоянными или ночными, иррадиируют в область сердца, лопатку, левое плечо (псевдостенокардиатический синдром), часто принимаются за острый инфаркт миокарда

2 – изжога – второй по частоте симптом – чаще всего после еды вследствие недостаточности кардии, усиливается в наклонном и горизонтальном положении больного (рефлюксная болезнь пищевода), после нарушения диеты (острая, обильная еда, употребление алкоголя), может быть интенсивной в течение нескольких дней

3 – отрыжка (38%) – в основном воздухом, может быть кислой, горько-сладкой, съеденной пищей, вследствие чего больные стесняются появляться в общественных местах, приносит облегчение, уменьшает чувство распирания, вслед за отрыжкой могут быть жгучие боли

Вариант срыгивания - руминация, когда при срыгивании попавшие из желудка в рот пищевые массы прожевываются, большей частью бессознательно, и вновь заглатываются больным

5 – дисфагия (31%) – чаще носит интермиттирующий характер, но при пептических стриктурах – постоянная. Появляется при приеме жидкой пищи, холодной или очень горячей воды, при торопливой еде, нервном возбуждении, сопровождается сильными болями по ходу пищевода и временной задержкой прохождения пищи

6 – рвота, тошнота (редко 4,7%) – чаще при сочетании с язвенной болезнью

7 – икота (3,3%) – бывает упорной или сразу после еды, или спустя 10–20 мин, может быть месяцами, связана с раздражением диафрагмального нерва

9 – жжение языка (3%) – жжение губ,охриплость голоса в результате рефлюкс-эзофагита и повторными ожогами голосовых связок активным желудочным соком

11 – рефлекторная стенокардия вплоть до инфаркта миокарда, обычно связана с приемом пищи или обострением рефлюкс – эзофагита

5 клинических форм рефлюкс – эзофагита:

1 – диспептическая (изжога, отрыжка, срыгивание)

Степени тяжести рефлюкс-эзофагита:

Легкая – симптомы выражены слабо или умеренно, или бессимптомно, подтверждаются лишь рентгенологически или эндоскопически

Средняя – симптомы более выражены, ухудшается самочувствие больного, снижается трудоспособность, в пищеводе наблюдаются эрозии, изъязвления слизистой оболочки

Тяжелая – выраженный воспалительно-язвенный процесс, на фоне которого явления формирующейся пептической стриктуры или рубцовое укорочение пищевода

Диагностика скользящих ГПОД

Диагноз грыжи достоверен при положительных результатах двух инструментальных методов исследования.

I. Рентгенологическое исследование как основной метод (достоверность 68,2%):

1 – обзорная рентгеноскопия

2 – рентгеноскопия пищевода и желудка полипозиционно:

а/ положение Квинке (ноги выше головы)

б/ положение Тренделенбурга (таз выше головы)

в/ + с компрессией живота

3 – метод фармакорентгеноскопии ( в условиях искусственной гипотонии)

4 – метод Горбашко – первично двойного контрастирования: одновременное введение в желудок контрастного средства и воздуха на фоне искусственной гипотонии (информативность 97,5%)

5 – тракционная рентгенбаллонография – осуществляется дозированное вытягивание раздутого в желудке баллона диаметром 3 см под рентгенологическим контролем. При грыже раздутый баллон свободно проходит в грудную клетку, увлекая за собой контурированное барием дно желудка.

Косвенные рентгенологические признаки грыжи – добавочная тень в заднем средостении с просветлением или уровнем жидкости, один или два газовых пузыря на фоне сердца, расширение средостения с четким наружным контуром, изменение формы, размеров и положения газового пузыря

грыжи до 3 см в диаметре – малые,

грыжи от 3 до 8 см – средние,

грыжи более 8 см – крупные.

II. Эндоскопические методы – рентгеноскопия + эндоскопия = достоверность 98,3%.

1 – уменьшение расстояния от передних резцов до кардии

2 – наличие грыжевой полости

4 – зияние или не полное смыкание кардии

5 – транскардиальная миграция слизистой

6 – гастро-дуоденальный рефлюкс

7 – эндоскопическая биопсия

III. Пищеводная ph–метрия – как внутрижелудочная, так и внутрипищеводная позволяют выявить рефлюкс у 89,6% больных. В норме ph пищевода от 6 до 7,0, снижение ph ниже 4,0 подтверждает кислотный рефлюкс. Клиренс очищения пищевода от кислого 400 сек, при 800 сек - патология. Возможен суточный ph-мониторинг.

IV. Изучение функции пищеводно-желудочного перехода, который состоит из 2-х компонентов: клапанного и сфинктерного:

V. Радионуклидный метод – введение РФП в желудок, регистрирующая камера на уровне пищевода VI. Сонографический – визуализация пищеводного отверстия при УЗИ становится возможной при диаметре его более 16 мм.

VII. Зондирование пищевода - зонд в пищевод на 30 см от зубов, в/м гистамин, отсасывают содержимое, если HCL, то есть рефлюкс.

Лечение скользящих ГПОД

Консервативная терапия: исключение тяжелой работы с наклоном туловища вниз, подъем тяжести не более 5 – 6 кг, исключение тугих поясов, корсетов , бандажей, спать высоко на 3 – 4 подушках, дробное питание 5 – 6 раза, после еды прогулки, последний прием пищи за 2 – 3 часа до сна, ликвидация запоров, сопутствующей патологии, при обострении рефлюкс-эзофагита – строгая диета 1, терапия, соответствующая противоязвенной, исключение газированной воды. У 5 – 20% больных возникает необходимость оперативного лечения.

Показания к операции:

1 – при отсутствии эффективности от консервативной терапии, при резко выраженных симптомах заболевания, приводящих к длительной нетрудоспособности и стойкой инвалидизации больных

2 – неостанавливающиеся пищеводно-желудочные кровотечения с анемизаций больного

3 – при симптомах хронического заворота желудка при гигантской желудочной грыже

4 – при сочетании с другими заболеваниями, требующими хирургического лечения

5 – при подозрении на рак пищевода, желудка

6 – при злокачественных и крупных доброкачественных опухолях пищевода

Методы хирургического лечения скользящих ГПОД

Первые операции по поводу скользящих ГПОД выполнили Стоянов (1901) и Дон (1908) Задачи операции:

-формирование нормального пищеводного отверстия

-восстановление замыкательного механизма кардии

-фиксация пищеводно-желудочного перехода

ВАРИАНТЫ ОПЕРАЦИЙ (рецидив 5 – 15%, летальность от 1 до 5%):

1 – операция Берема – гастропексия – низведение кардии и натяжение пищевода путем подшивания верхних отделов малой кривизны желудка к передней брюшной стенке

2 – операция Белси – восстановление угла Гиса путем сближения пищевода со стенкой желудка швами и фиксация дна желудка к нижней поверхности диафрагмы

3 – операция Ниссена – фундопликация в виде муфты из дна желудка шириной 4 - 5 см вокруг пищевода

4 – операция Каншина – модификация о. Ниссена – муфта вокруг пищевода на ¾ его окружности 5 – операция Петровского – модификация о. Ниссена – вершина муфты подшивается к стенке пищевода и диафрагмы

6 – крурорафия – ушивание ножек диафрагмы: передняя, задняя, передне-задняя

7 – операция Петровского – создание дополнительной опоры путем выкраивания мышечного лоскута из диафрагмы, фиксируемого вокруг терминального отдела пищевода

8 – операции с применением при пластике грыжевых ворот аллопластических материалов (нейлона, капрона, дактрона, тефлона)

9 – в случаях высокой кислотности желудочного сока возможно дополнение фундопликации ваготомией с пилоропластикой

10 – при стриктурах пищевода – бужирование, дилатация, резекция пищевода с наложением клапанного эзофагогастроанастомоза

Параэзофагеальная грыжа – при этом типе грыж происходит смещение органов рядом с пищеводом, в то время как кардия остается на своем месте.

Патогенез – чаще всего формируются при наличии длительно существующего повышенного внутрибрюшного давления

Параэзофагеальные грыжи встречаются реже скользящих.

Клиника зависит от вариантов содержимого грыжевого мешка и степени смещения окружающих органов.

Имеется два набора симптомов :

2 – сердечно – легочные.

Параэзофагеальная грыжа не имеет рефлюкс – эзофагита, но опасна возможностью ущемления, при котором отмечаются сильные боли за грудиной, коллаптоидное состояние, острая дисфагия. Диагностика – рентгеноскопия пищевода и желудка как при скользящей ГПОД + ФЭГС

Лечение – оперативное, чаще крурорафия с эзофагофундорафией. При недостаточности кардии с дополнением о. Ниссена (модификации по Каншину, Тупе, Дору). Иногда для усиления гастропексии применяют круглую связку печени как муфту вокруг терминального отдела пищевода (о. Ремпель).

Антирефлюксная операция с использованием синтетического имплантата. Метод может применяться в лапартомном и лапароскопическом вариантах.

Различают две разновидности короткого пищевода: врожденный (4%) и приобретенный (10%).

2 – приобретенный – имеет перитонеальную сорочку – возникает вследствие перенесенного воспаления со стороны пищевода или органов средостения, операций, травм.

Короткий пищевод является разновидностью скользящей ГПОД, в связи с чем имеют схожую клинику.

ЛЕЧЕНИЕ – операция по Каншину и операция по Collis

Грыжи слабых зон диафрагмы

(встречаются как у детей, так и у взрослых с частотой до 5% от всех диафрагмальных грыж) Слабые зоны диафрагмы:

Грудино-реберный треугольник справа ( треугольник Морганьи)

Грудино-реберный треугольник слева (треугольник Ларрея)

Пояснично – реберный треугольник (щели Богдалека)

Зеркало Дельмонта - зона прохождения через диафрагму нижней полой вены

Клиника этой группы грыж неспецифична и зависит от характера содержимого грыжевого мешка. Больные отмечают тяжесть в эпигастрии при физической нагрузке, тошноту, боли за грудиной, одышку, сердцебиение. При перкуссии может определяться тимпанит, аускультативно – шум плеска.

Имеется особенность клиники грыж Богдалека. Эти грыжи могут встречаться как у детей, так и у взрослых. Чаще ложные.

Клиника зависит от возраста:

1 – у новорожденных – приступы цианоза, одышка, рвота

2 – у детей старше 1 года – приступы цианоза, одышка при плаче и крике, периодически рвота, упорный кашель, боли и чувство стеснения в груди

3 – дети старших возрастов – жалобы на слабость, головокружение, плохой аппетит

При вправимых грыжах может наблюдаться клиника как при инвагинации кишечника –

в момент внедрения кишечника в щель Богдалека ребенок от боли кричит, плачет. Как только петля вправилась в брюшную полость ребенок полностью успокаивается.

Чаще протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании пациента. Газосодержащий орган отчетливо виден при рентгенологическом исследовании. В сомнительных случаях возможно применение рентгеноскопии ЖКТ c барием, УЗИ, КТ, МРТ, СКТ.

ЛЕЧЕНИЕ – лапаротомия, вправление органов в брюшную полость, удаление грыжевого мешка, ушивание дефекта в диафрагме, либо формирование дубликатуры. При грыжах Богдалека – ушивание дефекта диафрагмы или подшивание диафрагмы к ребру. При ущемленных грыжах доступ трансторакальный.

Релаксация диафрагмы – это полное (тотальное) или частичное (ограниченное) высокое выпячивание диафрагмы в грудную клетку вместе с прилегающими органами брюшной полости. Грыжевых ворот при релаксации нет, следовательно ущемление органов при этой патологии не возможно. Как осложнениями релаксации считается возможность ателектаза легкого, перегибы или заворот желудка, других органов.

Впервые описана при вскрытии в клинике Пти в 1774 году.

По происхождению подразделяют релаксацию на:

1 – врожденную (обнаруживается у плодов, новорожденных, младенцев)

2 – приобретенную – возникает либо при повреждении самой диафрагмы (воспаление, травма), либо при повреждении диафрагмального нерва (травма, при операциях, опухоли)

Левосторонняя релаксация практически всегда тотальная, правосторонняя – чаще частичная. КЛИНИКА – симптомы развиваются медленно и проявляются сравнительно поздно, после 40 лет. Выделяют 3 группы симптомов:

1 – диспептические (дисфагия, рвота, боль в эпигастральной области, левом подреберье, запоры);

2 – дыхательные (одышка при физической нагрузке и после еды);

3 – сердечные (тахикардия, аритмия).

ДИАГНОСТИКА: физикальные методы исследования (перкуссия, аускультация, пальпация). Из инструментальных - первым выполняется рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При необходимости – все те же методы, что и при грыжах слабых зон диафрагмы. ЛЕЧЕНИЕ: при отсутствии осложнений со стороны органов грудной клетки и брюшной полости чаще всего больные наблюдаются с обеспечением трудоустройства, щадящей диеты и режима питания, устранение условий, повышающих внутрибрюшное давление, ограничение физической нагрузки, перееданий, регуляция функции кишечника.

Показания к оперативному лечению:

- значительные неудобства, резко снижающие качество жизни

- возникновение осложнений (диспноэ и др.)

Впервые операцию на диафрагме в 1920 году выполнил Морли – резекция истонченного участка диафрагмы с сшиванием краев дефекта.

1 – резекция диафрагмы

2 – рассечение диафрагмы с формированием дубликатуры (наиболее эффективный)

4 – аутопластика (кожный или мышечные лоскуты, мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом) 5 – аллопластика (сетки из тантала, нейлона, капрона).

Диафрагматиты – воспаление диафрагмы.

Острые неспецифические диафрагматиты почти всегда вторичные как следствие острых плевритов, нижнедолевых абсцессах легких или поддиафрагмальных абсцессах. Специфические чаще вторичные и хронические (туберкулез, сифилис, грибковые).

Диафрагмальный симптомокомплекс при диафрагматите по М. Виккеру

1 Резкие боли в нижнем отделе грудной клетки в местах прикрепления диафрагмы, распространяющиеся к низу на область живота и достигающие наибольшей интенсивности в области пупка

2 Болезненность при легкой пальпации в области распространения болей, не усиливающиеся при интенсивном надавливании

3 Ригидность мышц передней брюшной стенки по всему животу или на стороне поражения

4 Отсутствие усиления болей во время движения

5 Высокое стояние купола диафрагмы с ограничением ее подвижности, уплощение и укорочение синусов

Диафрагмальная грыжа - врожденное или приобретенное выхождение органов брюшной полости в грудную клетку через отверствие в диафрагме.

Ретростернальные грыжи - это грыжи зоны грудинно-реберного треугольника. Грудная клетка в этих областях отделена от брюшной полости тонкой соединительнотканной пластинкой между плеврой и брюшиной.

Примечание

В данную подрубрику включены:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Предложено очень большое количество классификаций диафрагмальных грыж, основанных на самых разнообразных, порой второстепенных принципах.
Самыми употребительными являются классификации Долецкого С.Я. (1960) и Петровского Б.В. с соавт. (1966).

2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Грыжи переднего отдела диафрагмы.

Классификация диафрагмальных грыж по этиологический принципу (Петровский Б.В. с соавт.)
1. Травматические грыжи.
2. Нетравматические грыжи:
2.1 Ложные врожденные грыжи.
2.2 Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.

2.3 Истинные грыжи атипичной локализации.
2.4 Грыжи естественных отверстий диафрагмы:
- пищеводного отверстия;
- редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы.

Травматические грыжи вследствие ранений в основном ложные, закрытых травм - истинные и ложные. Ложная грыжа не имеет грыжевого мешка.
При нетравматических грыжах единственной ложной является грыжа врожденная - дефект диафрагмы вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями.

Классификация Жебровского В. В. и соавт. (2000)

1. Грыжи собственно диафрагмы:

1.1. Врожденные грыжи диафрагмы:
1.1.1. Грыжи реберно-позвоночного отдела диафрагмы:
- ложные;
- истинные (грыжи Богдалека).
1.1.2. Грыжи грудиннореберного отдела диафрагмы:
- ложные (френоперикардиальные);
- истинные (грыжи Ларрея-Морганьи).
1.1.3.Грыжи купола диафрагмы:
- ложные;
- истинные.

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Возраст: преимущественно пожилой

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.6

Пол. Чаще встречается у женщин, что по видимому связано с беременностью и родами.
География. Чаще встречается в развитых странах Запада и Северной Америке, что по-видимому связано с питанием бедным клетчаткой и приводящим к запорам, что в свою очередь приводит к чрезмерному напряжению при дефекации.
Возраст. Заболеваемость увеличивается с возрастом, что связано по-видимому с общим уменьшением эластичности тканей и более частым нарушением моторики кишечника у пожилых пациентов. В группе пациентов до 40 лет частота выявления составляет около 10%, в группе пациентов старше 70 лет - до 70%.
Группы. Распространенность грыжи пищеводного отверстия диафрагмы среди гастроэнтерологических больных составляет 2-3% (в 5-6 раз больше, чем в популяции). Диафрагмальные грыжи (ДГ) составляют 2 % от всех видов выявленных грыж у пациентов. Редки (крайне) грыжи щели симпатического нерва, полой вены, аорты. По частоте на первом месте — грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), они составляют 98 % всех диафрагмальных грыж нетравматического происхождения.
Скрининг. Грыжа выявляется у 19% обследованных больных при эзофагогастроскопии, у 15% при рентгеновском исследовании пищевода (Масевич Ц.Г., 1995).

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

рвота, гематемезис, изжога, тошнота, приступы апноэ, приступообразные боли за грудиной, кашель, отрыжка кислым, регургитация, дисфагия, икота

Cимптомы, течение

Малые формы аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут протекать бессимптомно, они выявляются при инструментальном обследовании. Не существует четкой корреляции между размерами грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и тяжестью выявляемых симптомов, если таковые имеются. Например, очень большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может протекать без каких-либо симптомов.

Наиболее тяжелое течение имеют грыжи с пролабированием в грудную полость желудка и других органов брюшной полости без ущемления.

Основные проявления

Боли могут локализоваться в эпигастральной области, в подложечной области, левом подреберье и даже в области сердца. Они не похожи на язвенные, поскольку появляются сразу после приема пищи, связаны с количеством принятой пищи и особенно мучительны после обильной еды. Боли усиливаются при сгибании, наклонах, в положении лёжа. Облегчение наступает после приема средств, понижающих кислотность в желудке.
Следует иметь в виду, что боли могут иррадиировать в нижнюю челюсть и руку и симулировать стенокардию.

Наряду с болями могут присутствовать:
- упорная рвота (в том числе кровавая);

Физикальное исследование бесполезно для диагностики грыжи, однако необходимо в плане дифференциально диагностики с другой патологией.

Диагностика

Эзофагофиброскопия

При эзофагофиброскопии в неизмененном пищеводе всегда хорошо видно, как на уровне диафрагмального сужения периодически смыкаются стенки пищевода за счет дыхательных движений диафрагмы. При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у большинства больных отчетливо видна зияющая кардия, через которую можно наблюдать забрасывание желудочного содержимого в пищевод.

Рентгенологическое исследование

Обычно проводят контрастное функциональное исследование.

На втором этапе после приема первых глотков бариевой взвеси изучается проходимость пищевода, исследуется желудок, скорость его опорожнения, двенадцатиперстная кишка.

На четвертом этапе исследования (после перевода больного вновь в вертикальное положение) изучается состояние газового пузыря желудка, выявляется наличие или отсутствие задержки бариевой взвеси в пищеводе.

Рентгенологическое исследование дает положительные результаты в 86% случаев у больных с четкими клиническими данными, указывающими на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения.
В случае отсутствия осложнений и при небольших грыжах диагноз подтверждается рентгенологически не более чем в 30% случаев. Для диагностики подобных случаев, рентгенологическое исследование осуществляется с применением специальных методов, увеличивающих внутрибрюшное давление с целью спровоцировать образование грыжевого выпячивания. По мнению ряда авторов, подобные методы являются нефизиологичными и способствуют гипердиагностике. Важными недостатками рентгенологического исследования являются небезопасное воздействие ионизирующего излучения на пациента и использование контрастного вещества, влияющего на моторику пищевода и эвакуаторную функцию желудка, что может отразиться на результатах.

Дополнительные исследования

Пищеводная манометрия: для проведения применяется водно-перфузионный катетер с 6 каналами, имеющими внутренний диаметр 0,8 мм и открывающимися на расстоянии 50 мм друг от друга. Гидравлическая капиллярная система обеспечивает скорость инфузии дистиллированной воды 0,5мл/мин. Катетер соединяется с персональным компьютером. Проводится продвижение катетера в пищеводе, и по данным манометрии изучается состояние нижнего пищеводного сфинктера. Этот метод не выявляет наличие ГЭР, но позволяет оценить состоятельность нижнего пищеводного сфинктера, его способность к релаксации при глотании. Изучается общая длина нижнего пищеводного сфинктера (в норме она составляет 2-5 см), длина его абдоминальной части (в норме 1-5 см), средний уровень базального давления (в норме 14,3-34,5 мм рт.ст.), наличие периодов преходящей релаксации, не связанное с глотанием расслабление сфинктера продолжительностью более 10 с, способность к расслаблению при глотании (Ho K.Y., Yeoh K.G., Kang J.Y., 1999).

Существует метод внутрипищеводной импедансометрической диагностики аксиальной грыжи (Гончар Н.В., Кочетков А.В., Петляков С.И. и др., 2003), а также метод эзофаготонокимографии.

КТ и МРТ выполняются редко, с целью дифференциальной диагностики.

Лабораторная диагностика

Редко выявляется железодефицитная анемия. Считается что у 6-7% больных с железодефицитной анемией (особенно "лежачих" или принимающих НПВС) выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Необходимо проведение лабораторных тестов для дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда и другими заболеваниями.
Рекомендуемые тесты:
- ОАК и СОЭ;
- мочевина крови;
- электролиты крови;
- функциональные печеночные пробы.

Могут присутствовать лабораторные признаки пептической язвы желудка.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз следует проводить с перечисленными ниже заболеваниями.

1. Заболевания пищевода, имеющие клинику эзофагита.

2. Другие заболевания, вызывающие боли в груди (стенокардия, неврологическая патология и пр.).

3. Врожденные грыжи:
- врожденная диафрагмальная грыжа (Q79.0);

4. Релаксация диафрагмы - одностороннее стойкое высокое стояние истонченной, но сохраняющей непрерывность диафрагмы при условии прикрепления ее на обычном месте.
При полной релаксации диафрагмы наблюдается расслабление всего купола диафрагмы; при частичной "выбухает" только часть диафрагмы.
По происхождению релаксация бывает врожденной и приобретенной.
В основе приобретенной релаксации лежит травматическое или воспалительное повреждение диафрагмальных нервов. В некоторых случаях хирурги намеренно повреждают диафрагмальные нервы. Например, после удаления легкого остается "пустая" плевральная полость и для уменьшения ее размеров хирург повреждает диафрагмальный нерв, что приводит к релаксации диафрагмы, которая поднимается вверх, таким образом уменьшая объем "пустой" плевральной полости.

Клинические проявления релаксации диафрагмы:

- расстройства со стороны пищеварительного тракта (боли в подложечной области, тяжесть после еды);
- дыхательные расстройства (одышка при физической нагрузке);
- нарушения сердечного ритма.

Релаксация диафрагмы может диагностироваться на основании рентгенологического исследования.

5. Синдром Кастена (сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки).
Диагностика затруднена. У больных с синдромом Кастена могут ошибочно диагностироваться язвенная болезнь, холецистит, стенокардия или плеврит.

6. Триада Сейнта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь, дивертикулез толстой кишки).

Диагностика затруднена. Больные чаще трактуются как страдающие желчнокаменной болезнью или хроническим колитом. Триада Сента выявляется чаще во время операции по поводу острого калькулезного холецистита или острой кишечной непроходимости при ущемлении толстой кишки в грыже (см. "Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены" - K44.0).

Осложнения

Частота возникновения осложнений зависит от размера грыжи.

2. Возможное осложнение со стороны желудка: пептическая язва. Может развиваться при параэзофагеальной грыже вследствие нарушения пассажа пищи из деформированного желудка. Эти язвы плохо поддаются лечению и часто осложняются кровотечением или перфорацией.

3. Возможное осложнение со стороны кишечника: ущемление с развитием непроходимости и/или гангрены (характерно для параэзофагеальных грыж).

4. Возможные осложнения со стороны обмена веществ:
- потеря веса (вследствие давящих болей за грудиной, особенно после еды, больные начинают избегать приема пищи в больших количествах, а затем и в обычных дозах);
- железодефицитная анемия (6-7% больных).

Лечение

- снизить вес;
- ослабить ремень;
- спать с приподнятым головным концом кровати;
- избегать выполнения частых наклонов туловища, подъема тяжестей;
- избегать эпизодов переедания;
- контроль массы тела.

Для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
- предложено несколько методик оперативного вмешательства , но чаще всего выполняются операции по Nissen, Toupe, Belsey (Mark IV);
- операции могут быть выполнены открытым и лапароскопическим доступом.

Для параэзофагальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
- лечение только хирургическое;
- фундопликация по Nissen с ушиванием диафрагмального дефекта (крурорафия ).

Прогноз

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является заболеванием при котором не наблюдается самоизлечение, однако возможно предупреждение развития тяжелых осложнений.

Госпитализация

Госпитализация необходима при неэффективности адекватной медикаментозной терапии, развитии осложнений заболевания в отделение хирургии или гастроэнтерологии.

Профилактика

Профилактика включает динамический контроль самочувствия и объективного состояния больных, плановое, регулярное эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта ( 1 раз в год). Проводится противорецидивная терапия заболеваний органов пищеварения.

Диафрагмальная грыжа — это транспозиция брюшных органов в полость грудной клетки через отверстие в диафрагме. У некоторых пациентов протекает бессимптомно. Проявляется болью, урчанием в грудной клетке, диспепсией, дисфагией, при больших дефектах — нарушением сердечной деятельности и дыхания. Диагностируется с помощью рентгенографии грудной клетки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрии. Для устранения диафрагмальных дефектов используют лапароскопическую фундопликацию, лапаротомную или торакотомную гастропексию, операции Ниссена, Белси, ушивание, пластику, аллопротезирование грыжевого отверстия.

МКБ-10

Общие сведения

Диафрагмальные грыжи были впервые описаны французским хирургом Амбруазом Паре в 1579 году, принадлежат к категории часто встречающихся болезней пищеварительного тракта, составляют до 2% всех видов грыжевых образований. Распространенность патологии возрастает от 10% в молодом возрасте до 50% у 50-60-летних пациентов. Заболевание диагностируют у 7-10% больных, предъявляющих жалобы на боли в груди и нарушения сердечной деятельности.

Врожденные грыжевые дефекты диафрагмы являются одной из распространенных причин мертворождения, выявляются у 1 из 2 000-4 000 живорожденных младенцев, часто сочетаются с другими пороками развития, составляют до 8% всех наследственных и дизэмбриогенетических аномалий.

Причины

Заболевание является полиэтиологическим. Во взрослом возрасте патология зачастую развивается при сочетании нескольких эндогенных или экзогенных провоцирующих факторов, врожденное грыжевое выпячивание формируется в результате генетических мутаций. Специалисты в сфере хирургии и гастроэнтерологии называют следующие группы причин и предпосылок возникновения грыж диафрагмы:

Аномалии диафрагмальных мышц и пищевода. Недоразвитие отдельных участков и аплазия части диафрагмы может иметь как наследственное, так и дизэмбриогенетическое происхождение. Семейные формы пороков развития, в том числе укорочение пищевода, вероятнее всего наследуются по мультифакторному или аутосомно-рецессивному типу. Грыжи диафрагмальной локализации в сочетании с гипоплазией пальцев, расщеплением неба и верхней губы выявляются у пациентов с синдромом Фринса. Возможной причиной дефекта является воздействие вирусных и токсических мутагенов на 8 неделе гестации.
Дисплазия соединительной ткани. Наследуемое нарушение синтеза и пространственной организации коллагена, эластина, белково-углеводных комплексов проявляется снижением прочности и повышением эластичности соединительнотканных волокон. При повышении нагрузок на диафрагмальные участки с ослабленными волоконными структурами возможно их растяжение, формирование дефектов. Подтверждением диспластического происхождения части грыж диафрагмы считается сочетание патологии с варикозной болезнью, геморроем, миопией, сколиозом, другими врожденными коллагенопатиями.
Травматические повреждения диафрагмы. Нарушение целостности диафрагмальных волокон наблюдается при резких ударах в область ребер и живота со значительным смещением пищевода, верхней части желудка, проникающих колотых, режущих, огнестрельных ранах грудной и брюшной полости. У части пациентов грыжа развивается после выполнения операций на диафрагме — чресплевральной, сагиттальной, срединной чрезбрюшинной диафрагмотомии, проводимой для ревизии органов верхнего этажа брюшной полости, при раке желудка, пищевода, резекции печени, дренировании заднего средостения и др.
Повышение давления в брюшной полости. Играет ключевую роль при наследственной дисплазии соединительной ткани. Вероятность образования грыжи возрастает при тяжелых физических нагрузках, запорах, ожирении, крупных неоплазиях брюшных органов, асцита. Наличие диафрагмальных грыжевых образований подтверждается почти у половины пациентов, страдающих рецидивирующей бронхолегочной патологией с сухим надсадным кашлем (хроническим бронхитом, бронхиальной астмой). В группу риска входят женщины, выносившие многоплодную беременность или родившие нескольких детей.
Хронические заболевания ЖКТ. Язва желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит могут осложняться гипермоторной дискинезией. В результате продольных сокращений мускулатуры пищевода происходит вертикальная тракция органов ЖКТ, увеличивается нагрузка на фасциальные связки, диафрагмальные сухожилия, растягивается пищеводное отверстие диафрагмы. Аналогичная ситуация возникает при хронических эзофагитах со стойким воспалительным спазмом мышечных волокон или рубцовом укорочении органа после химических, термических, лучевых ожогов.

По мнению ряда авторов, образованию грыж способствует возрастное снижение тонуса диафрагмальных мускульных волокон, мышечная дистрофия после осложненных родов, тяжелых интоксикаций, сепсиса, других неотложных состояний. При нарушениях иннервации происходит локальная релаксация мышцы с образованием так называемых диафрагмальных невропатических грыж.

Патогенез

В основе механизма диафрагмального грыжеобразования лежит расширение естественных отверстий, наличие или возникновение патологических дефектов в диафрагме с перемещением через них в торакальную полость пищеварительных органов. Из трех анатомических отверстий в формировании грыжевых выпячиваний участвует только пищеводное, через которое внутрь грудной полости втягивается гастроэзофагеальный переход с кардиальной частью желудка (скользящая диафрагмальная грыжа) либо желудочное дно, тело, реже — другие отделы органа, петли тонкого кишечника (параэзофагеальная грыжа).

При аплазии мышечных волокон, врожденном расщеплении соединительной ткани в так называемых слабых зонах (люмбокостальная грыжа Бохдалека, ретрокостостернальная грыжа Ларрея-Морганьи, ретростернальные грыжи) дефект диафрагмы существует изначально. Травматические воздействия, высокое абдоминальное давление, локальное мускульное расслабление провоцируют образование патологических диафрагмальных отверстий.

Нетравматические приобретенные грыжевые выпячивания чаще возникают при врожденных коллагенопатиях, способствующих растяжению сухожильных волокон и фасциальных связок. Смещение брюшных органов, их сдавление краями диафрагмальных отверстий, компрессия легких и сердца приводят к формированию характерной клинической картины заболевания.

Классификация

Систематизация форм диафрагмальных грыж учитывает время их возникновения, структуру грыжевого выпячивания, этиологию, локализацию. Такой подход обоснован различием клинической симптоматики, прогноза, врачебной тактики при разных видах заболевания. С учетом основных критериев классификации гастроэнтерологи и общие хирурги различают следующие варианты патологии:

По времени возникновения: врожденные и приобретенные грыжи. Наследственные и дизонтогенетические грыжевые образования встречаются реже, однако отличаются более тяжелой клиникой и серьезным прогнозом. Грыжи, сформировавшиеся постнатально, зачастую протекают с менее выраженными клиническими симптомами или латентно.
По структуре грыжевого выпячивания: истинные и ложные грыжи. У истинных грыж есть грыжевой мешок, образованный пристеночными брюшиной и плеврой. У ложных грыжевой мешок отсутствует, а смещенные брюшные органы свободно двигаются внутри грудной клетки. Прогностически более благоприятными считаются истинные грыжевые образования.
По происхождению и локализации: травматические и нетравматические грыжи. Нетравматические выпячивания бывают ложными врожденными, истинными слабых зон, истинными атипичной локализации, скользящими и параэзофагеальными пищеводного отверстия диафрагмы. В 90% случаев патология представлена грыжами в области отверстия пищевода.

Симптомы диафрагмальных грыж

Клинические проявления заболевания связаны с нарушением работы ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Возможные диспепсические расстройства при грыже представлены отрыжкой воздухом или кислым, постоянной изжогой, которая может усиливаться после еды или при наклонах туловища, метеоризмом, рвотой, не приносящей облегчения.

Для врожденной патологии характерно развитие клинической картины уже в период новорожденности. Клиника зависит от размеров дефекта диафрагмальных тканей. При тяжелом течении симптоматика возникает в первые часы после родов и включает такие проявления, как цианоз кожных покровов, асимметрия грудной клетки, срыгивания, отказ от кормления, дефицит массы тела, нарушения сна, постоянный плач.

У части младенцев из-за смещения брюшных органов формируется ладьевидный живот. При небольших грыжевых отверстиях симптомы грыжи развиваются позже, иногда в позднем детстве после перенесенного инфекционного энтерита, напоминают клинику заболевания у взрослых.

Осложнения

Вследствие расширения пищеводных вен могут возникать острые кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой или меленой. У 50% больных из-за постоянного попадания агрессивного содержимого желудка на слизистую нижней трети пищевода диафрагмальная грыжа эзофагеального отверстия осложняется рефлюкс-эзофагитом (ГЭРБ). Длительное течение ГЭРБ сопровождается метаплазией эпителия с последующей возможной малигнизацией клеток.

Сдавление грыжевого мешка в диафрагмальном отверстии провоцирует ущемление грыжи, при котором наблюдаются процессы ишемии и некроза тканей смещенных органов, возрастает риск вовлечения в деструктивно-воспалительный процесс брюшины с развитием перитонита. В редких случаях грыжа осложняется аспирационной пневмонией. При длительном сдавлении легких, сердца нарастает дыхательная и сердечная недостаточность.

Диагностика

Постановка диагноза диафрагмальной грыжи зачастую затруднена, что обусловлено многообразием и неспецифичностью клинических проявлений, которые могут наблюдаться при других патологических состояниях. Диагностический поиск направлен на подтверждение наличия выпячивания, оценку содержимого грыжевого образования. План обследования пациента включает такие методы, как:

Лабораторные исследования при грыже диафрагмы недостаточно информативны, поскольку отклонения показателей от нормы обусловлены присоединившимися осложнениями. Для комплексной оценки состояния пищеварительной системы рекомендованы УЗИ, КТ, МСКТ брюшной полости. С целью исключения сердечной патологии выполняется ЭКГ с велоэргометрической пробой, эхокардиография.

Грыжи диафрагмы необходимо дифференцировать с язвой желудка, пилоростенозом, кишечной непроходимостью, рубцовыми эзофагеальными стриктурами, злокачественными новообразованиями пищевода, кардии, ишемической болезнью сердца, абсцессами и кистами легких, экссудативным плевритом, легочной формой туберкулеза, опухолями средостения, повреждениями диафрагмального нерва.

КТ ОБП. Диафрагмальная грыжа Бохдалека слева, связанная с истончением мышцы диафрагмы в задне-медиальных отделах с пролабированием забрюшинной клетчатки в краниальном направлении.

Лечение диафрагмальных грыж

Радикальным методом, позволяющим излечить заболевание, является герниопластика. От операции можно воздержаться при выявлении бессимптомной скользящей грыжи эзофагеального отверстия диафрагмы, обеспечив пациенту диспансерное наблюдение. В остальных случаях смещенные органы в ходе хирургического вмешательства низводятся в брюшную полость, после чего устраняется диафрагмальный дефект при ложных грыжевых образованиях или выполняется пластика при истинных. Новорожденным с выраженной компрессией органов грудной полости операция осуществляется в экстренном порядке. У взрослых герниопластику обычно проводят планово.

При длительно существующих грыжах, осложненных хроническими заболеваниями органов ЖКТ, рекомендовано комбинированное лечение с коррекцией диеты, назначением противоязвенной, противовоспалительной, заместительной энзимной, антибактериальной, прокинетической, спазмолитической, другой этиопатогенетической и симптоматической медикаментозной терапии. Рекомендованными видами вмешательств являются:

Эндоскопические методики. Лапароскопическая фундопликация применим при грыжевом выпячивании через эзофагеальное отверстие диафрагмы. Формирование околопищеводной муфты из дна желудка с фиксацией к диафрагме и сужением диафрагмального отверстия позволяет устранить грыжевой дефект и восстановить запирательную функцию кардиального сфинктера. Преимуществами лапароскопического вмешательства являются низкая травматичность, сокращение длительности операции, более быстрое послеоперационное восстановление пациента.
Лапаротомная и торакотомная герниопластика. При параэзофагеальных и скользящих грыжах выполняют гастрокардиопексию, операцию Белси, фундопликацию по Ниссену, Тупе. У остальных пациентов при небольших диафрагмальных отверстиях целостность ткани восстанавливают методом создания дупликатуры. Для устранения больших дефектов проводят аллопластику с установкой нейлонового, тефлонового, капронового протеза. Грыжесечение ущемленной грыжи предполагает ревизию содержимого грыжевого мешка с резекцией нежизнеспособных тканей.

Прогноз и профилактика

При ранней диагностике и адекватной терапии выздоровление наступает у большинства больных. Прогноз относительно благоприятный. В дальнейшем повышается риск развития рецидивов грыжи, особенно после оперативного вмешательства по укреплению диафрагмальных отверстий аллотрансплантатом.

Меры профилактики врожденной формы заболевания не разработаны, однако благодаря УЗИ-скринингу и дородовому выявлению патологии удается снизить риск перинатальной смертности. Для предупреждения развития приобретенной диафрагмальной грыжи необходимо проводить своевременное лечение хронических болезней органов пищеварения и состояний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, избегать травм живота и грудной клетки.

3. Эпидемиология, диагностика, лечение травматических диафрагмальных грыж (обзор литературы)/ Плеханов А.Н.// Acta Biomedica Scientifica. - 2011.

4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в практике терапевта/ А.В. Тумаренко, В.В. Скворцов.// Крымский терапевтический журнал. - 2015 - №4.

Диафрагма (diaphragma от греч. — перегородка), или грудобрюшная преграда — это куполообразная перегородка, которая разделяет грудную и брюшную полости. Выделяют центральную сухожильную и краевую мышечную части диафрагмы. Сокращаясь и расслабляясь диафрагма принимает участие в акте дыхания.

Релаксация диафрагмы – одностороннее стойкое высокое расположение диафрагмы, сохраняющей свою непрерывность и прикрепление в обычных местах.

В основе заболевания — повреждение диафрагмального нерва, при котором диафрагма расслабляется и не сокращается (т.е. наступает её релаксация). Так как в брюшной полости положительное давление, а в грудной клетке в большей части отрицательное, то органы брюшной полости давят на релаксированный купол диафрагмы. Таким образом, купол диафрагмы поднимается выше обычного, сдавливая собой соответствующее легкое. Часто заболевание так и называют — релаксация купола диафрагмы.

При диафрагмальной грыже органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку через образовавшийся дефект, слабую зону диафрагмы или через расширенное естественное отверстие диафрагмы. В отличие от грыж при релаксации диафрагмы имеется резкое истончение ее и отсутствие мышц в целом купоне диафрагмы или в какой-либо части. Этот участок или весь купол выпячивается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости. Выраженные грыжевые ворота при этом отсутствуют, поэтому ущемление при этом заболевании невозможно.

Релаксация диафрагмы — причины

Наиболее частой причиной травмы диафрагмального нерва являются операции на органах средостения:

маммарно-коронарное шунтирование;
тимэктомия;
удаление опухолей средостения;
операции по поводу рака легкого с расширенной лимфаденэктомией;
операции на диафрагме и другие.

Соответственно, основным методом профилактики является тщательная визуализация и предупреждение повреждений диафрагмального нерва во время операций на органах средостения.

На втором месте по частоте развития релаксации диафрагмы стоит травма груди и шеи. Повреждения диафрагмального нерва могут возникать при гематоме средостения, травме шейного отдела позвоночника, разрывах диафрагмы, в которые вовлечен диафрагмальный нерв.

Классификация

Разделяют врожденную и приобретенную релаксации диафрагмы. Виды приобретенной:

травматическая;
вследствие воспалительных процессов;
идиопатическая.

По расположению релаксация может быть:

левосторонняя — релаксация левого купола диафрагмы;
правосторонняя — релаксация правого купола диафрагмы.

Расслабление диафрагмы может быть полным (тотальным) или частичным (локальным).

Локальная релаксация диафрагмы

Частичная или локальная релаксация диафрагмы, как правило, наблюдается справа. Чаще всего ограниченная релаксация локализуется в передне-медиальном отделе диафрагмы справа, что может объясняться слабостью мышечных пучков, отходящих в этой области от задней поверхности грудины. Слева этот участок прикрыт париетальным листком перикарда и верхушкой сердца. При этом купол диафрагмы дугообразно выпячивается в сторону легкого, а печень деформируется, повторяя форму области релаксации.

Причиной ограниченной релаксации могут быть следующие заболевания:

эхинококкоз печени и селезенки;
поддиафрагмальный абсцесс;
наддиафрагмальный осумкованный плеврит;
кисты перикарда;
базальная пневмония;
ограниченная гипоплазия диафрагмы.

Главным признаком ограниченной релаксации является локальное дугообразное выпячивание передне-медиальной части диафрагмы и ее истончение на этом участке. Чаще заболевание протекает бессимптомно, реже больные предъявляют жалобы на боль в груди или в области сердца, кашель; могут встречаться и диспепсические явления.

Признаки релаксации диафрагмы

По клиническому течению релаксации диафрагмы выделяют 4 формы:

бессимптомную;
со стертыми клиническими проявлениями;
с выраженными клиническими симптомами;
осложненную (заворот желудка, язва желудка, кровотечение и др.).

Выраженность симптомов релаксации диафрагмы весьма различна – от полного отсутствия симптомов заболевания до значительных функциональных расстройств пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем.

Симптомы зависят от выраженности смещения диафрагмы и органов брюшной и плевральной полостей, а также от стороны поражения: наиболее выраженной, как правило, бывает левосторонняя релаксация. При этом из брюшной полости высоко вверх поднимаются желудок, толстая кишка, селезенка, реже – тонкая кишка. Смещенный вверх желудок претерпевает те же изменения положения, что и при диафрагмальной грыже – его большая кривизна поворачивается кверху и прилежит к диафрагме.

Наиболее характерные симптомы

приступы боли и слабости;
потеря массы тела;
одышка;
кашель;
ощущение сердцебиения.

В каждом отдельном случае на первый план выступает определенная группа симптомов со стороны тех органов, функция которых наиболее нарушена. В зависимости от этого выделяют три основных синдрома:

дыхательный,
сердечно-сосудистый;
пищеварительный.

У детей выделяют особую кардиореспираторную форму релаксации.

Дыхательный синдром проявляется одышкой после незначительной физической нагрузки, изменения положения тела и, что особенно характерно, после приема пищи. Частым проявлением дыхательного синдрома является раздражающий сухой кашель, также возникающий после приема пищи или изменения положения тела. Дыхательный синдром обусловлен выключением половины диафрагмы из дыхания, давлением ее на нижние отделы легкого.

Сердечно-сосудистый синдром связан со смещением сердца и характеризуется тахикардией, аритмией, ощущением сердцебиения и ангинозными болями. Он обусловлен смещением и ротацией сердца вследствие высокого стояния купола диафрагмы.

При пищеварительном синдроме отмечается:

дисфагия (в том числе и пародоксальная);
боли в эпигастрии и подреберье;
чувство тяжести после еды;
частые отрыжки;
икота;
изжога;
урчание в животе;
тошнота и рвота;
метеоризм и запоры,
дисфагия.

Причиной указанных жалоб является выпадение динамической функции диафрагмы, перегиб абдоминального отдела пищевода, заворот желудка с растяжением его и нарушением кровообращения, что может провоцировать развитие эрозивного гастрита, венозного стаза и язв. Осложнениями могут быть рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения; в литературе имеются даже описания случаев гангрены желудка.

Диагностика

ЭКГ. Инструментальные исследования дают возможность выявить нарушения функции внешнего дыхания, характерно значительное уменьшение ЖЕЛ. На электрокардиограмме у таких больных часто наблюдаются экстрасистолы, признаки замедления внутрижелудочковой проводимости и нарушения коронарного кровообращения.

Рентген. Рентгенологическое исследование является решающим в диагностике релаксации, при этом определяются следующие симптомы:

стойкое повышение уровня расположения соответствующего купола диафрагмы до 2 – 5 ребра;
в горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы брюшной полости смещаются кверху;
контур диафрагмы представляет собой ровную, непрерывную дугообразную линию.

Нередко выявляется ателектаз нижних отделов легкого и смещение средостения.

Релаксация диафрагмы рентген (левый купол)

КТ. Наиболее информативным методом исследования является компьютерная томография, дающая полную информацию о степени релаксации и характере изменений органов грудной и брюшной полостей. Во всех случаях релаксации, даже при небольшой ее выраженности, наблюдается ателектаз и воспалительные изменения базальных сегментов легкого. С внедрением компьютерной томографии практически отпала надобность в остальных традиционных методах дифференциальной диагностики.

Релаксация правого купола диафрагмы на КТ

Лечение

Лечение релаксации диафрагмы только хирургическое.

Показанием к плановой операции является релаксация:

сопровождающаяся болевым синдромом;
сдавлением и уменьшением объема легкого с нарушениями функции дыхания;
смещением средостения с нарушениями сердечно-сосудистой деятельности;
высоким стоянием органов желудочно-кишечного тракта с нарушениями пищеварения.

Экстренные показания к операции возникают при завороте желудка, разрыве диафрагмы, остром желудочном кровотечении и других осложнениях.

Задачей хирургического вмешательства является восстановление исходного уровня стояния диафрагмы, в результате чего грудные и брюшные органы должны занять свое нормальное положение. Операция заключается в пластике диафрагмы собственными тканями или пластике сетчатым протезом.

Современным и перспективным направлением хирургии диафрагмы при ее релаксации являются торакоскопические и лапароскопические операции. Общеизвестные преимущества эндоскопических операций – прежде всего минимальное повреждение дыхательной мускулатуры грудной стенки.

В отделении торако абдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ им. Петровского предпочтение отдается оперативному лечению диафрагмы из лапароскопического доступа. Опыт выполнения данных оперативных вмешательств из лапароскопического и торакоскопического доступов составляет более 10 лет.

Пластика диафрагмы проводится сетчатым протезом. Российский научный Центр хирургии является одним из основоположников хирургии диафрагмы с использованием синтетических протезов. Аллопластику (сетчатым протезом) диафрагмы применяют с 1951 г., у истоков создания метода стоял выдающийся отечественный хирург и основатель Центра хирургии, академик Б.В. Петровский.

Вас может заинтересовать: Хирургия диафрагмы, Грыжи диафрагмы.

Прогноз

Прогноз лечения благоприятный. Важно соблюдать рекомендации при выписке из стационара и исключения вредных социальных факторов. Выздоровление с восстановлением трудоспособности происходит через 1-2 месяца от операции.

Лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии РНЦХ им. Петровского

Если Вы ищете клинику для лечения релаксации диафрагмы — обращайтесь в наш центр. Лечение в отделении торако-абдоминальной хирургии — это торакальные хирурги с огромным опытом работы, новейшее оборудование и комфортные условия стационара. Ознакомьтесь с отзывами пациентов нашего отделения.

Мы осуществляем лечение бесплатно по программе ОМС, ДМС и на коммерческой основе. Оказываем помощь в рамках высокотехнологичной медицинской помощи.

Релаксация диафрагмы МКБ 10 код: J98.6. Болезни диафрагмы.

Принимаем на лечение жителей всех регионов России. Узнайте подробности, как попасть на лечение в отделение торако-абдоминальной хирургии РНЦХ.

Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

Читайте также: