Фармакотерапия в кардиологии реферат
Обновлено: 05.07.2024
– Мы переносимся в Омск к профессору Трухану Дмитрию Ивановичу. Мы его уже очень хорошо видим. Здравствуйте, Дмитрий Иванович.
Дмитрий Трухан: Добрый день.
Оксана Драпкина: Сейчас у всей нашей многочисленной интернет-аудитории будет возможность прослушать лекцию Дмитрия Ивановича, которая будет посвящена рациональной фармакотерапии в кардиологии, и затем задать ему вопросы.
Дмитрий Иванович Трухан, профессор, доктор медицинских наук:
Благодарю вас за предоставленную возможность выступить с докладом на Интернет Сессии.
Под рациональной фармакотерапией, в соответствии с определением ВОЗ, понимается назначение больным лекарственных средств, соответствующих клинической ситуации, в дозах, отвечающих индивидуальным потребностям, на адекватный период времени и по наименьшей стоимости для пациентов и общества.
К сфере рациональной фармакотерапии относится целый ряд проблем.
• Контроль за эффективностью терапии.
• Взаимодействие лекарственных препаратов.
• Оценка нежелательных и побочных эффектов.
В своем докладе я остановлюсь на проблеме выбора лекарственного препарата.
При выборе лечения пациента каждый врач проходит через следующие последовательные этапы.
• Выбор группы препаратов.
• Выбор препарата внутри группы.
• Выбор препарата с конкретным названием (оригинальный препарат или генерик).
• Если мы выбираем генерик, то – выбор конкретного генерика.
Это облегчало распознавание оригинального лекарства среди препаратов-аналогов.
В основе оригинального препарата и генерика лежит одно и то же действующее вещество.
Генерики появляются на рынке после истечения срока патентной защиты. Имеют существенный плюс, поскольку всегда дешевле оригинального препарата. Но генерик должен обладать доказанной терапевтической взаимозаменяемостью с оригинальным препаратом. Однако сравнительные исследования оригинальных препаратов и генериков проводятся очень редко.
Изучение влияния генериков на конечные точки: во всем мире такой практики исследований нет.
Всем нам знакомы крайние суждения в отношении эффективности и безопасности генериков.
Генерики всегда хуже оригинальных препаратов. Это точка зрения представителей компаний, выпускающих оригинальные препараты.
Истина, как это часто бывает, находится где-то посередине.
На сегодняшний день к принятым доказательствам эквивалентности лекарственных препаратов относится:
• сравнение фармацевтической эквивалентности;
• сравнение фармакокинетической эквивалентности;
• сравнение терапевтической эквивалентности.
Фармацевтическая эквивалентность позволяет оценить соответствие количественного и качественного состава, физико-химических свойств и лекарственной формы инновационному препарату. При этом не оценивается качество наполнителя, содержание токсических примесей, возможные продукты деградации.
Возможные допустимые отклонения составляют не более 5%.
В связи с этим понятно, что качество препаратов (не только генериков, но и оригинальных) в значительной степени будет определяться качеством субстанции.
Невысокое качество субстанции будет приводить к появлению токсичных примесей и продуктов деградации. Стоимость субстанции составляет примерно половину себестоимости производства препаратов, поэтому производители часто закупают более дешевые субстанции.
Качество препарата во многом зависит и от вспомогательных веществ-наполнителей. Требования к ним должны быть примерно такие же, как и требования к субстанциям.
Надо сказать, что любые изменения в составе вспомогательных веществ или оболочки лекарства могут также существенно изменить качество препарата, его биодоступность, привести к токсическим или аллергическим реакциям.
Фармакокинетическая эквивалентность подразумевает одинаковую биодоступность оригинального и воспроизведенного препарата (то есть одинаковую степень и скорость всасывания лекарственного вещества).
Существующие российские требования и регламент FDA допускают различие по некоторым параметрам до 20%.
Терапевтическая эквивалентность означает, что два лекарства содержат один и тот же компонент в одинаковых количествах и производят одинаковый терапевтический эффект.
К сожалению, сравнительные исследования с оригинальным препаратом единичные. Чаще не рандомизированые. Отсутствует стандарт допустимых отклонений в клинической эффективности и безопасности.
На следующем слайде представлен предложенный ВНОК дизайн сравнительного исследования двух препаратов: генерика и оригинального препарата.
Не было выявлено достоверных отличий в отношении регистрации побочных явлений. Следовательно, переносимости и безопасности терапии изучаемыми препаратами.
В этой ситуации, естественно, более доступный по стоимости генерик в большей степени доступен для пациента и системы здравоохранения.
На данном слайде приведены генерики с терапевтической эквивалентностью оригинальным препаратам на основании исследований ВНОК и других источников.
Понятие эквивалентности является важнейшим, но далеко не единственным критерием качества при сравнении генериков с оригинальными препаратами. Формальные требования для производства генериковых и оригинальных лекарственных препаратов должны быть сходными и соответствовать принципам надлежащей производственной практики – GMP.
Можно сказать, что на качество генерика влияют:
• качество вспомогательных веществ;
• соблюдение требований регистрации (наличие фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности);
• наличие доказательств терапевтической эквивалентности.
Когда мы можем быть уверены в качестве генерика в ситуации, когда у нас отсутствует российская Оранжевая книга?
• Когда препарат производится в соответствии со стандартом GMP.
• Когда компания-производитель предоставляет данные по фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности.
• Когда с ним проведены ограниченные, но грамотно спланированные клинические испытания, подтверждающие его терапевтическую эквивалентность.
Руководство по лекарственной политике ВОЗ – лучший пример того, что при назначении препаратов необходимо сочетать их высокое качество и доступность для населения.
Я предлагаю небольшой экскурс в историю – как мы с вами выбирали лекарственные препараты.
Что было в наличии в 1980-е годы.
1995-й год: появились фармацевтические компании. Мы все хотели нового – новые препараты, но желательно подешевле.
К 2005-му году мы с вами пережили дефолт. Образно сказать, подкопили небольшой жирок. Говорили, что будем лечить только оригинальными препаратами.
В начале нынешнего десятилетия, на мой взгляд, в плане выбора на первый план выходит:
• качественный генерик с доказанной фармацевтической, фармакокинетической и терапевтической эквивалентностью с оригинальным препаратом;
• оригинальный препарат при отсутствии качественного генерика.
Я попытаюсь на последующих слайдах объяснить свою точку зрения.
Ни один оригинальный препарат, который появился на российском фармацевтическом рынке позже качественного генерика, не стал лидером среди своего МНН.
Достаточно яркие примеры.
Препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), которые в своем докладе отмечала Елена Николаевна – тоже наглядный пример.
Мнение профессора Сергея Юрьевича Марцевича по применению генериков в кардиологии.
Оригинальный препарат, естественно, всегда является новым. Но всегда ли он является инновационным?
Интересные данные были приведены FDA. В 1980-е годы прошлого века было проанализировано 348 новых лекарств, созданных в 25-ти крупнейших фармкомпаниях США. FDA заявило о них следующее.
Изменилось ли что-либо в наше время?
Нет. В 2010-м году один из ведущих мировых специалистов по фармакоэкономике и рациональной фармакотерапии профессор Дональд Лайт в своем докладе заявил:
Американские исследователи сообщают, что нет никаких доказательств того, что оригинальные препараты сколько-нибудь были бы эффективнее при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы, чем их более дешевые генерики.
Эти выводы противоречат представлению ряда докторов и пациентов о том, что дорогостоящие оригинальные препараты клинически превосходят более дешевые аналоги.
Авторами были обобщены результаты 30-ти исследований, проведенных с 1984-го года. Было проведено сравнение 9-ти подклассов оригинальных препаратов с их генерическими аналогами. В соответствии с этими исследованиями, оригинальные препараты не имели никаких преимуществ с точки зрения результата лечения пациентов.
Об этих результатах было сообщено в журнале Американской медицинской ассоциации.
Мнение FDA на сегодняшний день:
Как же обстоит дело с генериками в мире?
В 2010-м году в США 10 самых выписываемых врачами рецептурных лекарств были генериками. В 2010-м году на генерики пришлось более 78% рецептов. Использование генериков в США неуклонно возрастает.
Кроме этого, за последние 10 лет система здравоохранения сэкономила три четверти триллиона долларов.
За последние 5 лет продажа генерических лекарств выросла и на семи ключевых рынках мира. В объемном отношении это составило 46%.
На сегодняшний день в Великобритании 4 из пяти назначаемых врачами лекарств являются генериками.
В Японии рынок генериков показывает положительную динамику. К 2013-му году он будет одним из самых прибыльных рынков генериков в мире.
Надо отметить, что генерические лекарства на сегодняшний день являются чрезвычайно важной составной частью фармацевтического рынка большинства развитых стран.
Значение генериков заключается, прежде всего, в том, что они приносят пользу обществу при меньших затратах. При этом развитые страны обращают внимание на гарантию качества, безопасности, эффективности генерических лекарств.
Основная цель генериков – не замена или вытеснение оригинальных препаратов с фармацевтического рынка, а повышение доступности лекарственного обеспечения для всех слоев населения.
Плюсы экспансии генериков.
• Снижение затрат на лечение.
• Доступность современных ЛС для большинства пациентов.
• Сдерживание роста цен на оригинальные препараты.
• Стимуляция лидеров фарминдустрии к разработке принципиально новых лекарств.
К ряду неприятных сюрпризов нынешнего века можно отнести ряд провалов оригинальных препаратов.
К сожалению, в этом веке выявилось, что ряд компаний скрывает результаты клинических исследований.
Негативное влияние на фармацевтический рынок на сегодняшний день оказывает и экономический кризис.
R&D компании сокращают производство лекарственных препаратов в Европе и США. Вплоть до того, что ряд R&D компаний пытаются вообще отказаться от собственного производства и перевести все на аутсорсинг.
К сожалению, происходит отказ от концепции социально-ответственного маркетинга и возвращение парадигмы классического маркетинга, основной целью которого является получение максимальной прибыли.
К чему это может привести/
Яркий и грустный пример начала этого века. Скандал с детским сиропом от кашля, который одна из немецких компаний производила в Китае. Сироп, минуя немецких заказчиков и контроль, попал непосредственно к потребителям. В 2001-м году от этого сиропа погибло около 500 человек.
Кризис повлиял и на качество лекарственных препаратов, производимых в развитых странах. Например, в США в 2009-м году отзывы лекарственных препаратов выросли на 309%.
Усугубляет влияние кризиса на фарминдустрию и тот факт, что в течение двух лет (прошлый и нынешний годы) патентную защиту потеряли либо потеряют 10 наиболее продаваемых в мире лекарственных препаратов. Они приносили компаниям-производителям прибыли от пяти и более миллиардов в год.
Как же обстоят дела с генериками у нас в стране?
По доле потребляемых генериков в денежном эквиваленте Россия находится в первой пятерке. По объему – в первой тройке.
Но мы имеем целый ряд проблем:
• У нас отсутствует ограничение на регистрацию генериков.
• Отсутствует четкая процедура сертификации субстанций.
• Отсутствует база данных по качеству генериков.
Понятно, что большое количество копий оригинального препарата затрудняет оценку качества конкретного генерика.
К сожалению, у нас пока отсутствует аналог американской Оранжевой книги.
На сегодняшний день, как заявила на конец 2010-го года Елена Тельнова (руководитель Федерального агенства по надзору в сфере здравоохранения), стандарту GMP соответствует только 56 из 454-х российских производителей генериков.
Хотел бы отметить парадокс, сложившийся на сегодняшний день. В настоящее время в льготном и госпитальном сегментах фармацевтического рынка в нашей стране качественные генерики стали практически недоступны для пациентов.
Оригинальные препараты, закупаемые чаще по решению врачебных комиссий, доступны лишь небольшому числу пациентов.
Остальные получают наиболее дешевые по стоимости генерики, часто не имеющие не только терапевтической эквивалентности, но и фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности.
В программе участвует 600 врачей из 24-х регионов РФ и свыше девяти тысяч пациентов.
Благодарю за внимание.
Оксана Драпкина: Спасибо большое, Дмитрий Иванович. Пожалуйста, не отключайтесь. Сейчас появятся вопросы. Мы все вместе на них ответим. Спасибо за ваше эмоциональное выступление.
Ишемическая болезнь сердца, согласно определению экспертов ВОЗ (1995), представляет собой острую или хроническую дисфункцию миокарда вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью, чаще всего связанную с патол
Ишемическая болезнь сердца, согласно определению экспертов ВОЗ (1995), представляет собой острую или хроническую дисфункцию миокарда вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью, чаще всего связанную с патологическим процессом в системе коронарных артерий.
Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), она по-прежнему представляет собой одну из актуальных проблем современной кардиологии как в России, так и во многих экономически развитых странах мира, в связи с высокой распространенностью, инвалидизацией и смертностью, преимущественно среди лиц молодого, трудоспособного возраста [1, 2, 13]. Этим обусловлена значимость проведения адекватной фармакотерапии данного заболевания.
Уровень заболеваемости ИБС в Российской Федерации составляет 93 на 100 тыс. населения, что значительно превосходит аналогичный показатель в большинстве европейских стран (1994). Наибольшее распространение до 40 тыс. на 1 млн населения [5, 13] получили хронические формы ИБС, в частности стабильная стенокардия напряжения. Именно с этой клинической формой ИБС наиболее часто приходится сталкиваться врачам амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.
В силу многообразия клинических форм ИБС, лечение ее включает целый комплекс мероприятий. Мы коснемся вопросов рациональной фармакотерапии стабильной стенокардии напряжения.
Среди этиологических факторов, приводящих к развитию ИБС, большая роль отводится атеросклеротическому поражению, тромбозу или патологическому спазму коронарных артерий с развитием эндотелиальной дисфункции. К усугублению нарушений коронарного кровотока может приводить выраженная гипертрофия миокарда. В ряде случаев также имеют место врожденные аномалии венечных артерий.
Основным патогенетическим фактором ИБС является нарушение кровотока в коронарных артериях, приводящее к дисбалансу между перфузией и метаболическими потребностями миокарда.
Потребность миокарда в кислороде определяется напряжением миокардиальной стенки, частотой сердечных сокращений и сократимостью миокарда и зависит от метаболических процессов, связанных в том числе и с трансмембранными токами ионов кальция, от объема желудочков сердца и от величины систолического АД. Сократимость зависит от характера органического поражения сердца. Снабжение сердечной мышцы кислородом напрямую связано с состоянием коронарного кровотока. А величина последнего зависит и от коронарного сопротивления, и от активности симпатической нервной системы, и от уровня перфузионного давления, и от гемореологических свойств крови, в частности от уровня агрегации тромбоцитов.
Согласно опубликованным данным [6, 11, 14], при выборе тактики лечения стабильной стенокардии напряжения, в том числе если у пациента риск внезапной смерти невысок, рекомендуется отдавать предпочтение медикаментозному лечению, нежели инвазивной стратегии.
Фармакотерапия предусматривает также обязательное проведение профилактических мероприятий, направленных на устранение модифицируемых факторов риска ИБС. Важная роль при этом отводится коррекции артериальной гипертонии, нормализации уровня глюкозы у больных с сахарным диабетом, отказу от курения, комплексной модификации диеты, борьбе с избыточным весом, физическим тренировкам.
Лечение стенокардии напряжения предусматривает использование различных групп лекарственных средств, воздействующих на те или иные звенья патогенеза ИБС.
- Антиангинальные средства:
- донаторы оксида азота - нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида-5-мононитрат);
- сиднонимины (молсидомин, корватон, сиднофарм);
- β-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол, пропранолол и др.);
- антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем и др.).
Нитраты
Механизм антиангинального действия нитратов заключается в уменьшении потребности миокарда в кислороде, что обусловлено снижением напряжения стенки желудочков, систолического артериального давления и объема желудочков. Кроме того, антиангинальное действие реализуется путем улучшения снабжения миокарда кислородом: за счет увеличения коронарного кровотока, снижения коронарного сопротивления, уменьшения спазма коронарных артерий и увеличения коллатерального кровотока. Они обладают также ингибирующими адгезию и агрегацию тромбоцитов и, очевидно, антитромботическими свойствами. Антиагрегационные эффекты нитратов могут рассматриваться как важное дополнение их антиишемического действия.
В распоряжении практикующих врачей имеется большой спектр нитропрепаратов в различных лекарственных формах и дозировках (см. таблицу 1).
Для купирования приступов стенокардии возможно применение нитроглицерина сублингвально и ингаляционно — в виде спрея.
Для профилактики приступов стенокардии целесообразно руководствоваться многоуровневой программой терапии нитратами. При стенокардии напряжения I-II ФК больным назначают заблаговременно нитраты пролонгированного действия (изосорбида динитрат или изосорбида 5-мононитрат) в виде таблеток, мазей, пластырей. При стенокардии напряжения III ФК требуется регулярный частый прием препаратов пролонгированного действия. При стенокардии напряжения IV ФК монотерапии нитратами даже в максимальной суточной дозе бывает обычно недостаточно, таким пациентам необходимо назначать комбинации из нескольких групп антиангинальных средств. Возможно одновременное применение нитратов в различных лекарственных формах (таблетки и пластыри, таблетки и спрей и др.).
В последнее время широкое распространение получили пролонгированные формы изосорбида-5-мононитрата, например оликард. Они обладают рядом преимуществ перед препаратами изосорбида динитрата — это более высокая биодоступность (до 100%), длительность антиангинального эффекта до 24 ч, более редкое возникновение побочных эффектов и меньшая тенденция к развитию толерантности.
Необходимость длительного приема нитратов в больших дозах зачастую может приводить к развитию толерантности в виде ослабления антиангинального и антиишемического действия. Толерантность чаще развивается при применении трансдермальных форм и таблетированных форм пролонгированного действия. С целью предупреждения ее возникновения рекомендуется назначать нитраты в минимально эффективных дозах, чередовать их с другими антиишемическими препаратами, использовать прерывистый режим приема нитратов, практиковать назначение препаратов-корректоров [3].
Бета-адреноблокаторы (БАБ)
Антиангинальное и антиишемическое действие БАБ заключается в их способности снижать потребление кислорода миокардом. Это осуществляется за счет снижения ЧСС, системного АД, сократительной способности миокарда. Помимо этого, БАБ обладают благоприятными эффектами, такими, как улучшение коллатерального кровообращения, антиаритмическая активность, ослабление метаболических эффектов катехоламинов.
Единой классификации БАБ не существует. С практической точки зрения их удобно разделять на группы в зависимости от наличия или отсутствия вазодилатирующих свойств, внутренней симпатомиметической активности (BCA), β1-адреноселективности, жиро- или водорастворимости.
- БАБ без вазодилатирующих свойств:
- неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол и др.);
- β1-селективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.).
- неселективные (карведилол, буциндолол, пиндолол, лабетолол и др.);
- β1-селективные (небиволол, целипролол и др.).
Для длительной терапии немаловажное значение имеет лучшая переносимость β1-селективных блокаторов. В частности, частота развития таких побочных эффектов, как усталость, слабость, повышенная утомляемость, при лечении β1-селективными блокаторами ниже, чем при лечении неселективными β-адреноблокаторами.
В зависимости от степени растворимости в жирах и воде, БАБ подразделяют на три группы:
- липофильные (бетаксолол, метопролол, пропранолол и др.);
- гидрофильные (атенолол, надолол, соталол и др.);
- амфофильные (бисопролол, ацебутолол).
Индивидуальные дозы БАБ, вызывающие клинически значимую блокаду β-рецепторов у разных пациентов, варьируют. Каждому конкретному больному необходимо подбирать индивидуальную дозу, учитывая клинический эффект, ЧСС, уровень АД. Начинать лечение надо с минимальной дозы БАБ и далее титровать дозу до максимально эффективной. Индикатор эффективности — сокращение ЧСС до 52—60 уд/мин при отсутствии отрицательных симптомов, связанных с брадикардией. Опыт клинического применения БАБ при стенокардии напряжения позволяет рекомендовать их для длительной антиангинальной терапии (см. таблицу 2).
Многолетний опыт применения БАБ свидетельствует о том, что они способны улучшать отдаленный прогноз у больных ИБС. По данным ряда крупных контролируемых исследований, долгосрочное лечение БАБ способствует улучшению качества жизни и снижению смертности у больных стенокардией напряжения.
При применении БАБ без ВСА и вазодилатирующих свойств могут развиваться следующие побочные эффекты:
- отрицательный инотропный и хронотропный;
- синдром слабости синусового узла;
- атрио-вентрикулярная блокада;
- застойная сердечная недостаточность;
- артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.);
- синдром отмены (рикошетная гипертензия, обострение ИБС и т. д.);
- периферические вазоспастические реакции;
- бронхоспазм;
- развитие гипогликемии;
- нарушение половой функции у мужчин (частота от 11 до 28% при длительном применении неселективного β-адреноблокатора пропранолола);
- желудочно-кишечные нарушения (чаще всего запоры);
- депрессия, нарушения сна, возбуждение, агрессивность, спутанность сознания.
При дифференцированном подходе к выбору БАБ с учетом характера сопутствующей патологии у больного, а также возможных побочных воздействий того или иного препарата, серьезные негативные эффекты при длительном их применении развиваются нечасто.
Так, побочные эффекты при лечении β1-селективными блокаторами возникают менее чем у 15% больных, причем отменять препараты приходится лишь в 1-2% случаев. У лиц пожилого возраста следует иметь в виду возможность неблагоприятного воздействия β-адреноблокаторов на центральную нервную систему (сонливость, бессонница, кошмарные сновидения, галлюцинации, психическая депрессия).
Антагонисты кальция (АК)
АК представляют собой большую и весьма неоднородную по химической структуре и фармакологическим свойствам группу лекарственных препаратов, общим свойством которых является конкурентный антагонизм в отношении потенциал-зависимых кальциевых каналов.
Механизм действия АК заключается в том, что они уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения АД, ЧСС и сократительной способности миокарда. Увеличение доставки кислорода к миокарду осуществляется за счет снижения коронарного сопротивления и устранения спазма коронарных артерий, улучшения коронарного кровотока и увеличения коллатерального кровообращения. Имеют значение также улучшение диастолической функции миокарда, антиаритмическая эффективность (для верапамила и дилтиазема), уменьшение накопления кальция в ишемизированных кардиомиоцитах, антиагрегационные и антиатерогенные свойства АК.
Блокаторы медленных кальциевых каналов условно можно разделить на учащающие пульс АК (дигидропиридиновые — нифедипин, амлодипин, исрадипин и др.) и замедляющие пульс (верапамил, дилтиазем). У больных со стабильной стенокардией напряжения могут использоваться все АК. Однако нужно помнить, что дигидропиридиновым АК следует отдавать предпочтение у тех больных, которым противопоказано применение БАБ: например, при выраженной синусовой брадикардии, при синдроме слабости синусового узла, при замедлении атриовентрикулярной проводимости, при бронхиальной астме, при нарушениях эректильной функции на фоне приема БАБ. Применять следует преимущественно пролонгированные дигидропиридины (например, амловас) или ретардные формы нифедипина.
По данным контролируемых исследований, у больных ИБС со стабильной стенокардией рекомендуемые эквивалентные дозы АК составляют: для нифедипина 30—60 мг/сут, верапамила — 240—480 мг/сут, дилтиазема — 90—120 мг/сут, амлодипина 5—10 мг/сут.
Побочные эффекты АК можно разделить на следующие группы:
- связанные с вазодилатацией (головная боль, головокружение, приливы крови к лицу, сердцебиение, периферические отеки), более характерные для короткодействующих производных дигидропиридина;
- отрицательные ино-, хроно- и дромотропные воздействия, присущие верапамилу и, в меньшей степени, дилтиазему;
- желудочно-кишечные расстройства (запор, диарея, тошнота, рвота и др.), чаще всего встречающиеся у пожилых больных при лечении верапамилом;
- развитие толерантности (при лечении нифедипином).
Гиполипидемические средства
В настоящее время доказано, что нарушения в спектре и уровне липидов плазмы крови человека относятся к факторам повышенного риска развития и прогрессирования ИБС. Коррекция нарушений липидного обмена и нормализация уровня атерогенных липопротеидов низкой плотности позволяют снизить смертность от ИБС, частоту острых коронарных осложнений, замедлить прогрессирование ангиографических проявлений коронарного атеросклероза. Это дает основание рекомендовать обязательное включение гиполипидемических препаратов в лечебную программу больных ИБС, имеющих нарушения липидного спектра крови [4].
Наиболее эффективными из использующихся в настоящее время гипохолестеринемических средств являются статины. Механизм их действия заключается в том, что они ингибируют активность фермента ГМГ — Ко А — редуктазы в клетках печени и таким образом снижают синтез холестерина в клетках печени. В результате синтезируется больше белка для рецепторов ЛНП, который раньше подавлялся внутриклеточным ХС. Количество рецепторов значительно увеличивается, что приводит к повышенному извлечению из крови ЛНП и их предшественников — ЛОНП, так как рецепторы распознают апопротеины В и Е, которые присутствуют в обоих липопротеинах.
Таблица 3.
К статинам относятся следующие препараты: ловастатин (мевакор), флувастатин (лескол), симвастатин (зокор), правастатин (липостат, эптастатин), аторвастатин (см. таблицу 3). Эффективность статинов доказана в ходе долгосрочных мультицентровых клинических исследований. Они снижают ОХС на 20—40%, ХСЛНП на 25—45%, ТГ — на 10—20%, несколько повышают ХСЛВП — на 5—8%.
Крупные исследования, проведенные с применением различных статинов, показали, что длительный (свыше пяти лет) прием препаратов приводит к снижению частоты возникновения инфаркта миокарда соответственно на 31—34%; риска смерти от ИБС — на 28—42%. Они оказывают также антиишемическое действие у больных ИБС при приеме в комбинации с β-адреноблокаторами и нитратами.
По данным разных авторов, статины снижают ОХС на 40–60%, ХСЛНП — на 25—61%, ТГ — на 25—43%, умеренно повышают ХСЛВП в среднем на 8%.
Все статины, как правило, назначают в 19-20 ч во время ужина, так как в ночное время идет наиболее интенсивный синтез ХС.
При лечении больных ИБС гиполипидемическими средствами целевой уровень ОХ составляет
Л. И. Ольбинская, доктор медицинских наук, профессор
Т. Е. Морозова, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. Н. М. Сеченова, МоскваЧитайте также: