Электронная история болезни реферат

Обновлено: 05.07.2024

Актуальность: в современных условиях лечение одного заболевания можетпредставлять сложный комплекс из множества госпитализаций (в том числе в разных медицинских учреждениях) и амбулаторного наблюдения, при этом заводится множество историй болезни и амбулаторных карт, доступ к которым для лечащего врача весьма затруднителен даже внутри одной организации. Это зачастую приводит к проведению ненужных повторных исследований и недостаточной (неполной) информированности врача.Ориентироваться в традиционной истории болезни становится все труднее, требуются новые формы обобщения. Важнейшую роль в решении этих проблем призваны сыграть современные информационные и электронные технологии.

Медицинские информационные системы могут значительно повысить безопасность и качество медицинской помощи, увеличить оперативность представления медицинской информации, обеспечитькомфортность в работе медицинского персонала. Получение из архива электронного медицинского документа осуществляется гораздо быстрее и проще. Такой документ, в отличие от традиционного, может быть доступен многим врачам одновременно и может быть использован для компьютерной обработки (построения динамических кривых, контроля действий персонала, статистической обработки, экспертных систем, подготовкиотчетов и т.п.).

Определение ЭМК

Электронная медицинская карта (ЭМК) - это комплекс данных о состоянии здоровья пациента и назначаемом ему лечении, которые хранятся и обрабатываются в электронном виде. Данные о здоровье человека включают в себя информацию по иммунологии (аллергические реакции), истории болезни и травмам, функциональному состоянию, диагностическим исследованиям, заказанным ипроведенным консультациям, проведенном

лечении и прочее. Данные о здоровье человека также охватывают периоды хорошего состояния здоровья, включая историю иммунизации, поведенческие данные, воздействие экологической среды, демографию, страхование здоровья, административные данные для процессов, связанных с оказанием медицинских услуг, и правовые данные, например согласие, выданное пациентом наоказание медицинских услуг.

Область применение

Основные разделы электронной медицинской карты устанавливают общие положения для разработки требований к организации создания, сопровождения и использования медицинских информационных систем.

Основные разделы электронной медицинской карты сформулированы в виде требований к структуре электронной медицинской карты и требований к структуре электронной персональной медицинской записи как элементу электронной медицинской карты.

Требования к структуре электронной персональной медицинской записи и структуре электронной медицинской карты могут учитываться и конкретизироваться при формировании и утверждении технических заданий на создание или развитие медицинских информационных систем.

Основные разделы электронной медицинской карты предназначены для применения в информационных системах медицинских организаций, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, а также в других медицинских организациях различных организационно-правовых форм деятельности, направленных на оказание медицинской помощи.

Основные функции

Учет сведений о пациенте

На титульном листе ЭМК содержатся основные персональные данные пациента: ФИО, дата рождения, адрес, данные полиса ОМС, информация о прикреплении к поликлинике,антропометрические данные,

аллергологический анамнез, сведения о льготах, о диспансеризации, список диагнозов.

• фамилия, имя, отчество, дата рождения;

• данные документа, удостоверяющего личность, ИНН, СНИЛС;

• адрес регистрации и фактического места проживания, контактная информация;

• семейное положение и другие социо-демографические данные;

• профессия и место работы;

• прикрепления к поликлиническим учреждениям, история прикреплений пациента;

• информация о полисах обязательного и добровольного медицинского страхования;

• список льгот пациента, добавление новой льготы с указанием категории и периода действия;

• условия обслуживания пациента, включая предоставленные ему скидки (простые, накопительные и сложные), индивидуальные ограничения по страховому обслуживанию;

• сигнальная информация о пациенте: антропометрические данные, группа крови и резус-фактор, аллергологический анамнез, экспертный анамнез, льготы, сведения о диспансеризации, список уточненных диагнозов, список оперативных вмешательств.

Просмотр случаев оказания медицинской помощи

Имея доступ к электронной медицинской карте, врач может в деталях изучить любой случай обращения пациента за медицинской помощью, включая амбулаторное, стационарное, санаторно-курортное лечение, вызовы скорой помощи. Описание каждого случая лечения включает сведения о враче, принимавшем пациента, о причине обращения за медицинской помощью, результатах осмотра, проведенных обследованиях, назначенном лечении.

• поиск электронной медицинской карты по основным реквизитам карты, по данным пациента, исследования, медицинского специалиста и других объектов;

• просмотр случаев стационарного лечения: поступление и выписка из стационара, диагнозы, исход госпитализации, движение пациента в стационарном отделении и другие сведения;

• просмотр случаев амбулаторного лечения: диагноз, результат, листы нетрудоспособности;

• просмотр сведений о диспансеризации и осмотрах;

• просмотр сведений о лекарственных средствах, заявленных на пациента в рамках ДЛО;

• просмотр результатов лабораторно-диагностических исследований;

• просмотр данных временной нетрудоспособности, в том числе автоматизированное заполнение и печать листков нетрудоспособности на бланке установленного образца;

• просмотр сведений о смерти пациента;

• группировка событий ЭМК по типам.

Ввод данных нового случая оказания медицинской помощи

Использование электронной медицинской карты позволяет врачу тратить меньше времени на заполнение медицинских документов и больше – непосредственно на общение с пациентом. Основная часть информации, содержащейся в ЭМК, формализована. Выписывая рецепт или направление, многие поля врач заполняет, выбирая необходимое значение из справочников и заранее подготовленных шаблонов. Не нужно каждый раз вводить повторяющуюся информацию заново.

• регистрация диагнозов пациента;

• выписка рецептов на получение лекарственных средств;

• автоматизированное заполнение и печать листков временной нетрудоспособности на бланке установленного образца, автоматизированное формирование и печать в специализированном поле бланка двухмерного штрих-кода, содержащего сведения больничного листка, учет листков нетрудоспособности, выданных другим учреждением здравоохранения;

• запись на прием;

• выписка направлений, в том числе в другие учреждения здравоохранения;

• формирование направлений на врачебную комиссию и регистрация протоколов врачебной комиссии;

• формирование направлений в бюро медико-социальной экспертизы и регистрация его заключений, отражение заключения бюро медико-социальной экспертизы в листке временной нетрудоспособности;

• регистрация и планирование врачебных назначений (режимов, диет, консультаций, исследований, осмотров и др.) и их результатов, печать листа назначений;

• ведение листа наблюдений;

• составление документов с неформализованными данными на основе заранее подготовленных шаблонов с использованием специальных текстовых меток для автоматической вставки значений;

• возможность ведения личного словаря врача и быстрого выбора терминов и фраз из этого словаря при вводе неформализованных данных осмотра;

• автоматическое формирование протоколов осмотров и оказанных услуг на основе ранее составленных протоколов;

• возможность заверить документы ЭМК электронной цифровой подписью.

Преимущества электронных медицинских карт

Предоставление полной и точной информации

ЭМК - это цифровая система, в которой все данные о пациенте обрабатываются автоматически. Это позволяет пациенту и врачу иметь доступ к точной и актуальной информации. Точная и полная медицинская информация о здоровье пациента еще больше исключает вероятность неправильного приема лекарств .

Быстрый доступ к записям пациентов

ЭМК упростила управление данными как для клиники, так и для пациентов. Поскольку управление этими записями ведется в цифровом виде, не требуется тяжелой бумажной работы и объемных файлов. К карте пациента можно легко получить доступ простым щелчком мыши. Пациентам также не нужно беспокоиться о своих лабораторных квитанциях или рецептах , поскольку вся такая информация уже хранится в системе.

Эффективная диагностика

ЭМК не только сократил объем бумажной работы, но и повысил эффективность диагностики. Быстрый доступ к точным данным сократил количество медицинских ошибок и предложил пациентам более точный уход.

Удобство здравоохранения

Электронные записи улучшают качество здравоохранения. Это также делает медицинское обслуживание более удобным для поставщиков медицинских услуг и пациентов. Система обеспечивает расширенную поддержку принятия решений, клинические предупреждения и напоминания, а также устраняет необходимость в заполнении форм и многократном посещении клиники. Вы можете напрямую позвонить и назначить встречу, поделившись своими данными с клиникой с помощью ЭМК.

Конфиденциальность и безопасность данных пациентов

Записи о пациентах в электронных медицинских картах более надежны и систематизированы. В рамках ИТ-системы здравоохранения были разработаны различные инструменты , позволяющие пользователям сохранять свои данные о здоровье в безопасности.

Экономическая эффективность

Электронные медицинские карты почти исключают использование бумаги при управлении данными. Это позволило сэкономить не только на стоимости, но и на трудозатратах, необходимых для обеспечения сохранности этих записей. Также нет необходимости в дублировании тестирования . Для пациента эти записи повышают безопасность и дают возможность улучшить здоровье благодаря правильным лекарствам.

Лучшее Принятие Решений Поставщиками Здравоохранения

Практикующие врачи всегда хвалили электронные медицинские карты, поскольку они снижали их нагрузку. Система дает им автоматические напоминания о медицинских обследованиях пациентов, а также показывает прогресс в их состоянии.

Экономит время

В сегодняшней жизни самое главное - время. Электронные медицинские карты весьма полезны для экономии времени, затрачиваемого на лечение пациента. Это позволяет врачам общаться со своими пациентами в Интернете, и пациентам также не нужно посещать клинику много раз, поскольку они могут получить рецепт напрямую.

Файлы: 1 файл

Электронная история.docx

Электронная история болезни может быть использована как в амбулаторно-поликлинических учреждениях, так и в стационарах, с учетом характера и особенностей оказания медицинской помощи в них.

В принцип работы составления и хранения медицинской информации в электронном виде, заложена идея создания единого информационного ресурса, который позволяет работать с личными данными пациентов, а также обмениваться такими данным с другими медицинскими учреждениями. При необходимости – медицинская документация может быть предоставлена в страховые компании, правоохранительные органы и так далее. При этом должны соблюдаться положения о врачебной тайне.

Электронная история болезни состоит из 3-х информативных блоков, которые имеют определенную структуру. Это позволяет существенно сократить время на составление и учет медицинских документов.

В электронную историю болезни входят три базовых раздела:

Паспортная часть — общие сведения о лице, обратившемся за медицинской помощью в лечебное учреждение: ФИО, возраст, пол, местожительства, место работы или учебы, вид страхования.

Социальная характеристика — наличие социальных данных у конкретного пациента, информация о которых может существенно повлиять на оказание медицинской помощи. Например, инвалидность, участие в вооруженных действиях, особенности работы на вредном или опасном для жизни производстве.

Медицинское состояние — информация, предназначенная для медицинских работников, которая дает возможность врачу узнать о состоянии здоровья пациента, позволяя проводить курс лечения или профилактики в отношении конкретного лица.

Существует ряд принципов, которых должен придерживаться врач при работе с электронной историей болезни:

  • Достоверность сведений
  • Конфиденциальность информации
  • Регламентация прав доступа к персональной информации
  • Возможность идентификации автора информации и его электронная подпись

При работе с электронной истории болезни врач должен быть ознакомлен со следующими терминами, используемыми в программе:

Электронная история болезни (ЭИБ) — информационная система, предназначенная для ведения и хранения на электронных носителях персональных медицинских записей.

Персональная медицинская запись (ПМЗ) — любая запись, сделанная конкретным медицинским работником в отношении конкретного пациента.

Электронная персональная медицинская запись (ЭПМЗ) — любая персональная медицинская запись, сохранённая на электронном информационном носителе.

Электронный медицинский архив (ЭМА) – электронное хранилище данных, содержащее электронные персональные медицинские записи и другие медицинские данные.

Персональная медицинская запись может содержать информацию о проведении осмотра или обследования, назначения, выполненной операции или процедуры, заключения о состоянии больного и другие информации.

Существуют 2 системы ведения электронной истории болезни и электронной персональной медицинской записи:

В индивидуальных системах электронные средства и архивы, являются техническими средствами для подготовки традиционных медицинских записей. Обычно традиционные медицинские записи печатают на бумаге (формат листа A4), подписывают и используют в соответствии с нормативными документами. Такие электронные архивы медицинские работники используют для хранения шаблонов, копий различных документов и другой медицинской информации. Эти материалы и документы, хранящиеся в индивидуальных системах не имеют самостоятельного статуса, а, следовательно, не являются медицинскими документами. Статус медицинского документа материал приобретает только после подписи автора. Индивидуальные системы могут функционировать на персональных компьютерах, а также в компьютерной сети. При передаче медицинских документов по электронным каналам связи в другое учреждение или отдел, то ним применяют требования по обеспечению безопасности.

В коллективных системах электронные персональные медицинские записи отчуждаются от автора. Таким образом, она становится доступной другим медицинским работникам. Любой медицинский работник, имеющий соответствующие права доступа к электронной истории болезни может использовать извлеченный материал так же, как и медицинскую запись на бумаге подписанной автором.

Под использованием электронной персональной медицинской записи понимается чтение материала в электронном виде. К коллективным системам применяется ряд требований, регламентирующих:

  • Обеспечение достоверности, сохранности и неизменности предоставленной информации
  • Пользовательские интерфейсы электронной персональной медицинской записи
  • Электронную цифровую подпись для электронной персональной медицинской записи
  • Передачу электронной персональной медицинской записи по электронным каналам связи
  • Создание бумажных копий электронных персональных медицинских записей
  • Идентификацию электронной персональной медицинской записи и медицинских электронных архивов

Также помимо общих требований к коллективным системам ведения электронной истории болезни, предъявляются дополнительные требования, регламентирующие:

  • Отчуждение электронной персональной медицинской записи от ее автора и придание ей статуса официального медицинского документа.
  • Обеспечение бесперебойной работы электронных медицинских архивов
  • Процесс обучения и поддержки пользователей при работе с электронными персональными медицинскими записями и электронными архивами.

ТРЕБОВАНИЯ К СТРУКТУРЕ ЭЛЕКТРОННОЙ ПЕРСОНАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ЗАПИСИ И МЕДИЦИНСКИМ АРХИВАМ:

Идентификатор пациента - элемент, определяющий, к какому пациенту относится данная медицинская запись. Идентификатор, как правило, является ссылкой к списку пациентов данного учреждения или реквизиты пациента, позволяющие найти его среди пациентов данной медицинской организации.

Идентификатор типа электронной персональной медицинской записи - элемент, определяемый согласно классификатору типов записей, используемых в данном электронном архиве, медицинской организации. Является необязательным.

Дата и время события, описываемого данной ЭПМЗ (осмотра пациента, проведения манипуляции, забора биоматериала для анализа и других медицинских процедур). Дата является обязательным элементом. Время является обязательным только при определенных обстоятельствах.

Номер истории болезни или амбулаторной карты - элемент, позволяющий определить, источник электронной персональной медицинской записи, в рамках которой она составлена. Указание данного идентификатора является необязательным.

Идентификатор лица, создавшего запись — элемент, позволяющий определить, кто создал данную запись. Идентификатором может быть ссылка к справочнику сотрудников или реквизиты, позволяющие определить автора среди сотрудников данной медицинской организации. Лицо, создавшее запись, и автор записи могут не совпадать.

Текст персональной медицинской записи — элемент, представляющий собой медицинское содержание в данной записи (результаты анализов и обследований, эпикриз, назначение лекарственных препаратов и другие информации). Текст может отсутствовать, если он содержится в файлах, прикреплённых к электронной персональной медицинской записи.

Прикреплённые файлы — элементы, содержащие информацию о данной медицинской записи. Например: изображения, тексты в различных форматах. Прикреплённые файлы должны иметь стандартные форматы. В систему должны быть включены программы, необходимые для просмотра данного формата файлов. Например, изображения должны быть предоставлены в формате .jpg, документы в формате .doc или же .txt и так далее.

Формализованные данные, прикреплённые к электронной персональной медицинской записи — элементы, содержащие набор кодов, формализованные значения и реквизиты, позволяющие с помощью специальных программ представить медицинскую запись в удобном и доступном для чтения виде, также проводить электронную обработку. Формализация данных позволяет индексировать персональные медицинские записи, производить их поиск, отбор и фильтрацию по определённым признакам, строить динамические кривые, составлять статистику, формировать отчёты и другие манипуляции.

Идентификатор автора — элемент, позволяющий определить, кто является автором данной медицинской записи и несёт ответственность за её содержание. Автором персональной медицинской записи считается лицо, несущее ответственность за её содержание, а не лица, участвовавшие в её подготовке. Идентификатором может быть ссылка к справочнику сотрудников или реквизиты, позволяющие определить автора медицинской записи среди сотрудников данной медицинской организации. При использовании электронной цифровой подписи идентификатор автора должен позволить найти сертификат электронной цифровой подписи и проверить его.

Дата и время подписания персональной медицинской записи — элемент, указывающий, с какого момента ЭПМЗ считается законченной, подписанной и приобретает статус официального медицинского документа.

Дайджест - элемент, полученный методом кэширования содержимого медицинской записи и зашифрованный секретным ключом сертификата электронной цифровой подписи лица, подписавшего документ. Данный элемент обязателен при использовании электронной цифровой подписи. Дайджест должен быть получен кэшированием всего содержимого персональной медицинской записи, включая все прикрепленные файлы, чтобы ни один из этих элементов нельзя было изменить, не нарушив целостности электронной цифровой подписи.

Электронный медицинский архив, является единым информационным объектом позволяющим выполнить необходимые процедуры с хранящимися в нем электронными персональными медицинскими записями. Каждый электронный медицинский архив должен иметь персональный идентификатор. Поиск в электронном медицинском архиве можно проводит в 2-х направлениях:

  • Поиск и идентификация любого пациента
  • Поиск всех электронных персональных медицинских записей, имеющих отношение к данному пациенту, и отсортировка их по дате создания или последнего изменения.

Для каждого электронного медицинского архива организации должен быть назначен администратор.

ПОДПИСАНИЕ ЭЛЕКТРОННОЙ ПЕРСОНАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ЗАПИСИ

Подписание является обязательной процедурой, превращающей незаконченную персональную медицинскую запись в законченную. Выполнив процедуру подписания, автор медицинского документа принимает на себя ответственность за его содержание. После подписания медицинская запись приобретает статус официального медицинского документа и может быть использована для просмотра и распечатки всеми сотрудниками организации, имеющими на это право. После подписания, документ редактированию не подлежит. Компьютерная система напоминает о неподписанных документах и в полночь автоматически осуществляется подписание всех документов, вне зависимости от того, законченные они или нет, так как производится смена даты.

Процесс подписания состоит из следующих этапов:

  • Ввод пароля
  • Подключение электронного идентифицирующего устройства (USB-ключа или SMART-карты)
  • Считывание кола с индивидуальной карты
  • Ввод PIN-кода для SMART-карты или USB-ключа.

В процессе подписания электронной персональной медицинской записи заполняют следующие элементы: дата и время подписи. Также желательно после ввода даты и времени поставить цифровую подпись с использованием цифрового сертификата, выданного данному медицинскому сотруднику.

УНИЧТОЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОННОЙ ПЕРСОНАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ЗАПИСИ

Удаление персональной медицинской записи, превысившей срок хранения, установленный для медицинских документов данного типа, проводится специальным сотрудником, ответственного за хранение медицинских документов в данной организации. Удаление оформляется протоколом с указанием типа электронной персональной медицинской записи и времени, в течение которого проведено удаление.

ПРАВА ДОСТУПА К ЭЛЕКТРОННОЙ ПЕРСОНАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ЗАПИСИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ДАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Права могут быть:

  • Персональные – предоставляются сотруднику лично
  • Должностные – заведующему отделением или учреждением
  • Ситуационные – ситуации, в которой врач исполняет свои обязанности
  • Административные – администратору медицинских архивов

Благодаря идеологии автоматизации медицинской информации имеется возможность каждому человеку создать свой собственный медицинский архив, доступ к которому можно обеспечить в любом месте и в любое время посредством Интернета, что позволит, например, в случае необходимости оказать экстренную медицинскую помощь.

Электронная история болезни постепенно превращается из диковинки в информационный инструмент, которым пользуются врачи многих медицинских учреждений, и интерес, к которому проявляется в еще большем их числе. Но что такое электронная история болезни (ЭИБ)? Кому и для чего она нужна? Кто должен ее разрабатывать и внедрять? - вот начало того перечня вопросов, ответы на которые желательно получить до начала длинного и трудного процесса проектирования, разработки, внедрения и развития ЭИБ. Как и всякие "первые" вопросы, три перечисленных выше вряд ли имеют однозначные и универсальные ответы. Важно, чтобы заказчики и проектировщики ЭИБ поставили их перед собой, и на каждом этапе работы имели на них ответы, помогающие двигаться дальше.

Определение эиб

Электронная история болезни – это комплекс программно-аппаратных средств и организационных решений, позволяющих полностью отказаться от использования неэлектронных носителей информации в лечебно-диагностическом процессе.

Использование этого определения вовсе не предполагает реального отказа от бумажной истории болезни и рентгеновских пленок, и в силу целого комплекса причин они еще долго будут существовать параллельно. Главный вопрос, ответ на который весьма существен для всего хода проекта, таков: ставить ли перед разработчиками задачу перехода к полностью безбумажной технологии (хотя бы и в отдаленном будущем) или сознательно ограничить себя постановкой какой-то части этой задачи (например, обеспечить поддержку решений медицинской администрации).

Электронная история болезни имеет несколько групп пользователей, преследующих разные цели:

медицинский персонал (врачи, медицинские сестры, лаборанты,…) – для этих пользователей прежде всего важен оперативный доступ к сведениям о пациентах, который может обеспечить ЭИБ;

медицинская администрация (главный врач учреждения, заведующие отделениями, медицинские статистики, регистраторы…) – для этой группы на первый план выходит возможность оперативного контроля и управления лечебным процессом, оперативной получение достоверных статистических требований;

научные сотрудники ищут в ЭИБ средство для систематического сбора и анализа данных для научных исследований;

сотрудники планово-экономических служб хотят оперативно отслеживать материальные и финансовые потоки, связанные с лечебно-диагностическим процессом

Все перечисленные группы пользователей будут предъявлять к ЭИБ и процессу ее внедрения свои требования, часто противоречащие друг другу. Задача руководителя проекта ЭИБ – найти разумный компромисс между ними, как на этапе проектирования, так и на этапах внедрения и развития. Бланк истории болезни позволяет хранить следующую информацию:

Данные о поступлении, включая диагноз, дата и время поступления

Коды отделения поступления, признаки для учета платных госпитализаций

Заключительный клинический диагноз и дата выписки

Исход и другие статистические поля

Информацию и выполненных посещениях и услугах

Указанная информация хранится в главном документе электронной истории болезни - ее первичном медицинском документе. В саму электронную историю болезни помещаются все остальные документы - дневниковые записи, назначенные диеты, листы назначений, бланки заказа лабораторных исследований (и соответственно их результаты), документы диагностической службы, записи о выполненных лечебных манипуляциях - электрофототерапии, ЛФК, массаже и многое другое. В автоматическом режиме заполняются эпикризы, выписки из истории болезни, различные справки и т.д.

При кодировании истории болезни система в автоматическом режиме обновляет информацию в листе окончательных диагнозов электронной амбулаторной карты пациента. Кроме того, в полностью автоматическом режиме осуществляется заполнение статистического талона. Применение электронной истории болезни, а также ряда дополнительных подсистем и программ позволяет полностью перейти на электронный документооборот внутри стационара или санатория.

В настоящее время существует несколько моделей ЭИБ, а также ряд программ, позволяющих использовать нововведение в медицинских учреждениях.

Электронная история болезни (ЭИБ) — это информационная система, обеспечивающая автоматизацию ведения и формирова­ния медицинской документации, оперативный обмен между уча­стниками ЛДП и поддержку их деятельности.

Концептуальная основа компьютеризированной или электрон­ной истории болезни заключается в следующих принципах:

1) единство информации о пациенте, предполагающее одно­кратный ввод данных в систему;

2) доступность информации о больных для просмотра всеми участниками ЛДП в любой момент времени в любом месте (с уче­том ограничений по принципам конфиденциальности на основе санкционированных прав доступа) при одновременной защищен­ности от внесения изменений (см. гл. 5);

3) единые классификаторы (периодически обновляемые);

4) автоматическое вычисление производных показателей (дли­тельность госпитализации, количество дней до и после операции, опасность инфекционных осложнений, наличие шока, необходи­мый объем инфузионной терапии и др.) после введения первич­ной информации;

5) технологически функциональное включение СППР;

6) диспетчеризация (управление) в вопросах обследования пациентов.

Концепция ЭИБ определяет соответствующую технологию их построения, включающую следующие моменты:

· модульный принцип, обеспечивающий возможность наращива­ния и модификации системы без ее перестройки в целом, что из­бавляет пользователей от необходимости ее повторного освоения;

· создание компьютерной сети сложной топологии, т.е. вклю­чающей иерархию локальных сетей подразделений в многопро­фильных больницах;

· включение ранее созданного прикладного математического обеспечения медицинского назначения для решения различных задач (например, расчет специальных диет);

· подключение АРМ и аппаратно-программных комплексов;

· открытые для пополнения врачами-пользователями класси­фикаторы клинических записей (при условии модификации и пополнения общих классификаторов нормативно-справочной ин формации только администратором БД по указанию

Рис. 5. Функциональная схема электронной истории болезни

главного врача или его заместителя по лечебной работе);

· автоматическое формирование медицинских документов и заявок на исследования на основе ранее введенных данных;

· автоматическое направление результатов исследований и ос­мотров больных консультантами в соответствующие лечебные подразделения;

· автоматическое формирование листа назначений (для меди­цинской сестры) на основе врачебных записей;

· ведение листа назначений (отметок о выполнении) меди­цинской сестрой.

Функции и общие принципы построения ЭИБ многопрофиль­ного стационара едины для всех учреждений, в то время как ее структура и методы реализации определяются особенностями кон­кретной больницы и техническими возможностями (особенно­стями) построения (рис. 5).

Главной задачей ЭИБ является документирование ЛДП в соче­тании с управлением этим процессом. В отличие от традиционной бумажной истории болезни ЭИБ предоставляет лечащим врачам и заведующим отделениями возможность просмотра записей и списков невыполненных предписаний (с перечнями причин). Она содержит полный список диагнозов, жалоб пациента и их воз­можных причин, что важно при назначении процедур и лечения.

Электронная история болезни — это не столько автоматиза­ция ведения медицинских записей, сколько новая технология, освобождающая медицинский персонал от значительной части действий, не требующих осмысления, и обеспечивающая предо­ставление первично обработанной информации, а также созда­ние новых условий для взаимодействия различных подразделе­ний ЛПУ.

Читайте также: