Топография щитовидной железы кратко

Обновлено: 05.07.2024

Щитовидная железа, glandula thyreoidea. состоит из правой и левой долей, lobus dexter et lobus sinister, и перешейка isthmus glandulae thyreoideae. Помимо этого, в */з случаев наблюдается пирамидальная долька, lobus pyramidalis, которая в виде конусовидного отростка поднимается на боковую пластинку щитовидного хряща.

Перешеек щитовидной железы располагается на уровне двух верхних трахеальных хрящей; обе доли направлены назад и охватывают трахею с боков подковообразно. С помощью довольно плотной соединительнотканной клетчатки перешеек щитовидной железы фиксирован к трахеальным кольцам.

Необходимо помнить, что благодаря такому интимному прилеганию перешейка к трахее здесь наблюдается единая система кровоснабжения перешейка и хрящей трахеи. При проведении операции верхней трахеотомии у ребенка имеется опасность нарушения кровоснабжения верхних трахеальных колец при стягивании перешейка книзу вследствие повреждения связывающих эти органы сосудов. По этой причине у детей предпочтительно делать нижнюю трахеотомию, оставляя перешеек интактным.

Щитовидная железа покрыта двумя капсулами: наружной капсулой, capsula externa, из плотной соединительной ткани и внутренней фиброзной собственной капсулой, capsula interna. Последняя посылает внутрь железы плотные перегородки и по этой причине не может сниматься с железы. Обе капсулы очень рыхло между собой связаны. В щелевидном пространстве между ними залегают сосуды и нервы, идущие к железе, а также паращитовидные железы.

Благодаря рыхлому соединению двух капсул вылущение железы при операции не представляет затруднений.

Боковые доли щитовидной железы прилежат с той и другой стороны к пищеводно-трахеальным желобкам, sulci oesophagotracheales dexter et sinister, в которых располагаются возвратные нервы. Здесь вылущение опухоли щитовидной железы требует особой осторожности, так как нередким тяжелым осложнением во время операции является повреждение возвратных нервов с развитием у больного афонии.

Рис. 72. Синтопия щитовидной железы.

1 – щитовидная железа; 2 – platysma myoides; 3 – m. sternocleidomastoideus; 4 – a. carotis communis; 5 – позвоночник; 6 – v. jugularis interna; 7 – m. omohyoideus; 8 – пищевод; 9 – n. recurrens.

В наружных отделах боковые доли щитовидной железы прилежат к главному сосудисто-нервному пучку той и другой стороны (рис. 72).

Нижние концы боковых долей простираются вниз до уровня 5–6-го трахеальных колец; верхние достигают середины cartilage thyreoidea.

Непосредственно на железе располагается m. sternothyreoideus, а эту мышцу покрывают еще две: m. sternohyoideus m. omohyoideus. Лишь по средней линии перешеек не закрыт мышцами. Позади к боковым долям, как сказано, прилежат сосудисто-нервные пучки. При этом a. carotis communis касается непосредственно железы, оставляя на ней соответствующий отпечаток – продольную бороздку. Еще медиальнее боковые доли касаются в верхнем отделе глотки, а ниже – боковой стенки пищевода.

Наружная капсула щитовидной железы сращена с соседними частями средней фасции шеи и с влагалищем сосудисто-нервного пучка.

Будучи фиксированной перешейком к трахее, железа следует за всеми ее движениями в процессе дыхания.

Вариации развития щитовидной железы проявляются нередко в отсутствии перешейка. В этих случаях орган является парным. Иногда встречаются и добавочные щитовидные железы glandulae thyreoidea accessoriae.

Кровоснабжение железы происходит от: 1. A. thyreoidea -superior – верхняя щитовидная артерия – парная, отходит от наружной сонной, артерии и вступает в задний отдел верхнего полюса боковой доли железы; снабжает кровью преимущественно передний отдел органа.

Рис. 73. Кровоснабжение щитовидной железы.

1 – a. thyreoidea inferior; 2 – n. recurrens; 3 – a. thyreoidea superior; 4 – n. phrenicus; 5 – plexus brachialis.

2. A. thyreoidea inferior – нижняя щитовидная артерия – отходит от truncus thyreocervicalis и вступает в заднюю поверхность нижнего полюса железы; снабжает кровью главным образом задний отдел органа (рис. 73).

3. A. thyreoidea ima – непарная щитовидная артерия – является ветвью дуги аорты непосредственно, встречается в 10% случаев, поднимается кверху и выступает в нижний край перешейка щитовидной железы

Венозный отток осуществляется по одноименным венам, w. thyreoideae superiores et inferiores, в систему яремных вен. Из перешейка кровь направляется вниз по v. thyreoidea ima – непарной вене щитовидной железы, которая внизу в пределах spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare образует венозное непарное сплетение, plexus venosus impar.

Окольный круг кровообращения области щитовидной железы. К области щитовидной железы подходят пять, основных артерий, питающих ее. Четыре из них подходят к долям щитовидной железы, а одна по срединной линии к области перешейка; она же питает и lobus pyramidalis в тех случаях, когда эта доля выражена. К боковым долям щитовидной железы подходят со стороны верхнего полюса a. thyreoidea superior (ветвь a. carptis externa), а со стороны внутреннезадней поверхности долей a. thyreoidea inferior (ветвь truncus thyreocevicalis).

К области перешейка или пирамидальной доли щитовидной железы подходит a thyreoidea ima (отходящая от a. anonyma или arcus aortae). Таким образом, как на поверхности, так и в толще щитовидной железы между указанными артериями образуются обильные анастомозы нескольких порядков; при выключении одной, двух и большего количества артерий, питающих щитовидную железу из различных источников, восстанавливается окольное кровообращение за счет оставшихся артерий. То же самое происходит и при перевязке основных венозных стволов щитовидной железы, сопровождающих соответствующие артерии. Русло вен значительно превосходит по диаметру соответствующие артерии; за счет ветвей v. thyreoidea ima образуется plexus venosus thyreoideus impar. При изучении всей сосудистой системы щитовидной железы в целом наше внимание должно быть обращено на основные источники, из которых выходят сосуды, питающие ее. Этими источниками являются: аа. carotides externae, аа. subclaviae et a. anonyma или дуга аорты.

Рис. 74. Окольный путь после перевязки общей сонной артерии.

1 – a. thyreoidea .superior (dextra et sinistra); 2 – a. thyreoidea inferior (dextra et sinistra); 3 – a. thyreoidea ima.

Изучив все источники кровоснабжения gl. thyreoidea, легко представить себе пути восстановления окольного артериального кровообращения как в gl. thyreoidea при выключении одной или нескольких щитовидных артерий, так и при перевязке a. subclavia до отхождения truncus thyreocervicalis и на любом уровне a. carotis communis или а. carotis externa (рис. 74). Указанный круг окольного кровообращения щитовидной железы имеет огромное значение при восстановлении мозгового кровообращения в случае перевязки a. carotis communis на любом ее уровне, так как кровь через окольный круг кровообращения щитовидной железы через систему a. carotis externa и sinus caroticus может попадать в систему a. carotis interna в мозг, при блокированной a. carotis communis соответствующей стороны.

Кроме того, в окольном кровообращении указанной системы сосудов принимает участие и a. transversa scapulae, отходящая вместе с a. thyreoidea inferior от truncus thyreocervicalis. При перевязке а. subclavia в проксимальном отделе по a. transversa scapulae кровь попадает в сосуды плечевого пояса, дистальную треть a. subclavia и а. axillaris.

Лимфоотток от железы направлен частью по системе поверхностных лимфатических сосудов, vasa lymphatica superficialia к поверхностным шейным лимфатическим узлам, 1-di cervicales superficiales по ходу грудино-ключично-сосковой мышцы, а главным образом в систему надключичных лимфатических узлов 1-di supraclaviculares и в предтрахейные лимфатические узлы 1-di praetracheales. Отсюда лимфа направляется в следующий барьер – глубокие нижние шейные лимфатические узлы, 1-di cervicales profundi inferiores.

Нервы железы происходят из симпатического и блуждающего нервов. Они достигают железы в составе сплетений, сопровождающих верхнюю и нижнюю щитовидные артерии.

Щитовидная железа является одним из элементов эндокринной системы. Основная функция – регуляция обменных процессов, которая осуществляется посредством синтеза тиреоидных гормонов – тироксина, трийодтиронина, кальцитонина.

Топография щитовидной железы

Располагается на передней поверхности шеи, в т.н. переднем шейном треугольнике. Вершиной этого треугольника служит яремная вырезка. Основанием, обращенным к верху, является край нижней челюсти, а боковыми сторонами – наружные края грудино-ключично-сосцевидных шейных мышц. Спереди щитовидная железа прикрыта кожей и шейными фасциями. Снизу она граничит со щитовидным хрящом гортани (этим и обусловлено ее название), а сзади она соприкасается с верхней частью трахеи, к которой железа фиксирована посредством соединительной ткани. Этот непарный орган имеет вид бабочки. Сходство обусловлено структурой железы, которая состоит из пары долей, левой и правой. Эти доли соединены между собой перешейком. В норме длина каждой доли не превышает 4 см., ширина – 2 см., а толщина – 1,5 см. Как правило, размеры правой доли несколько больше, чем левой. У некоторых индивидуумов может присутствовать добавочная или пирамидная доля. По задней поверхности железы, у ее верхних и нижних краев, называемых полюсами, располагаются 4 паращитовидные железы. Обычно масса железы у взрослых людей в норме не превышает 25г. Объем примерно такой же, у женщин – несколько меньше. Хотя у женщин допускаются незначительные колебания объема в зависимости от фазы менструального цикла.

Структура щитовидной железы

Щитовидная железа имеет темный или красноватый цвет и упругую консистенцию. Данный орган заключен в фиброзную капсулу, от которой внутрь органа отходят соединительнотканные перегородки или трабекулы. Этим обеспечивается дольчатое строение данного органа. Основной функциональной структурной единицей щитовидной железы является фолликул. Это микроскопическое округлое образование диаметром около 30 мкм. Снаружи фолликул окружен соединительной тканью, а изнутри выстлан эпителием из т.н. А-клеток. Заполнен фолликул белковым коллоидом, содержащим тиреоглобулин. Из коллоида А-клетками синтезируются гормоны – тироксин и трийодтиронин. А третий гормон, кальцитонин, синтезируется С-клетками, расположенными рядом с фолликулами. В-клетки в норме не встречаются, их появление – признак дисгормональных нарушений или опухолевых процессов.

Кровоснабжение и иннервация щитовидной железы

Доставка кислорода в ткани щитовидной железы осуществляется по парным верхним и нижним щитовидным артериям. Верхние артерии являются ветвями наружной сонной артерии, а нижние – щито-шейного ствола подключичной артерии. В толще железы артерии делятся на мелкие ветви, которые образуют густую сосудистую сеть. У некоторых лиц кровоснабжение перешейка может идти по непарной щитовидной артерии. Венозная кровь оттекает из железы по верхним, средним и нижним щитовидным венам. Вегетативная иннервация железы осуществляется волокнами блуждающего нерва и симпатического ствола.

г. Москва, Ленинский проспект,
д.42, корпус 2, офис 21-23.
Размещенная на сайте информация и прейскурант не являются публичной офертой.

Что представляет собой щитовидная железа (щитовидка)

Щитовидная железа (лат. glandula thyroidea) ― это эндокринный орган, участвующий в регуляции двух важнейших процессов организма: основного (т.е. энергетического или калоригенного) и кальциево-фосфатного обмена. Находится под контролем и регуляцией со стороны нервной системы и передней доли гипофиза (ТТГ). Индивидуальное строение щитовидной железы и её взаимосвязи с другими органами и системами в организме влияют на развитие и течение болезней.

Щитовидная железа (ЩЖ) представляет собой непарный орган, состоящий из двух частей: правой и левой долей, обычно соединённых в центральной части перешейком. Щитовидка располагается в передней части шеи, охватывая трахею с двух сторон объёмными долями, а спереди ― перешейком.

Кнутри от железы находятся кольца трахеи, сбоку сонные артерии и ярёмные вены, а спереди мышечные образования, соединительнотканные перегородки и кожа с подкожной клетчаткой. Расположение ЩЖ сравнительно близко к поверхности позволяет хорошо пальпировать орган. Такая особенность удобна для ультразвуковой диагностики.

От времени формирования (во внутриутробном периоде) щитовидной железы и в течение жизни закономерно изменяется её общее и микроскопическое строение. В некоторые периоды жизни такие преобразования значительно выражены.

Строение (анатомия) щитовидной железы

Щитовидная железа является объёмным органом. Это важное замечание! Каждая доля железы объёмная и формой напоминает язык. Ошибочное сравнение щитовидной железы с бабочкой усложняет понимание изменений в железе и принципа ультразвукового исследования (УЗИ). Важно помнить, что бабочка ― это преимущественно плоский объект (2D), а щитовидная ― объёмный (3D).

Каждая доля щитовидной железы охвачена тонкой капсулой из соединительной ткани. Имеется два листка такой капсулы, между которых залегают густые сплетения нервов и сосудов. Внутренний листок капсулы местами проникает во внутрь, увлекая с собой нервно-сосудистые сплетения, и делит перегородками внутри каждую долю на большие и меньшие части. Соединительнотканные перегородки имеют индивидуальное проявление ― больше или менее выражены.

Щитовидная железа имеет наиболее обильное кровообращение по сравнению с другими органами. Например, плотность сосудистой сети и интенсивность кровотока здесь больше в 4 раза, чем в почках. Это обстоятельство связано с важным значением щитовидных гормонов (Т4 и Т3) для организма и потребностью в интенсивном образовании этих гормонов. При усилении напряжения щитовидной железы (например, при гипертиреозе) кровоток в ней значительно активизируется, что заметно при УЗИ.

Нервная сеть проникает в ткань щитовидной железы вместе с сосудами (в 95-97%) и отдельно от них. Нервы разветвляются на мельчайшие и непосредственно контактируют с клетками железистой ткани. Это обстоятельство, согласно биологической аксиоме И.М. Сеченова, чётко указывает на ведущее значение нервной регуляции в деятельности щитовидной железы. В регуляции деятельности щитовидной железы преимущественно принимают участие симпатические и парасимпатические нервные образования.

Позади каждой доли ЩЖ (щитовидки) имеются по 2-4 маленьких образования ― околощитовидные железы. Некоторые паращитовидные железы могут углубляться в ЩЖ и даже полностью располагаться внутри ее долей (Эта особенность важна для дифференциальной диагностики при аденоме околощитовидной железы). Ещё кзади находятся поперечные отростки шейных позвонков. Справа и позади правой доли располагается пищевод. Над железой ― щитовидный хрящ.

Возрастные типы строения щитовидной железы

На основании исследований строения ткани щитовидной железы в разнее возрастные периоды профессор В.И Пузик (1951) выделил 7 основных гистологических вариантов устройства органа.

1. Эмбриональный тип Железа имеет мелкие фолликулы, без коллоида и малым количеством, с развитой рыхлой соединительной тканью обильным кровотоком. Наблюдается от в течение первых месяцев после рождения и постепенно меняется.

2. Первого года жизни Присутствует неравномерность фолликулов в центре и по периферии долей щитовидной железы, с активным кровотоком.

3. От 1 до 3 лет Выравнивание размеров и формы фолликулов в разных частях железы, чётко формируется соединительнотканная основа железы.

4. От 3 до 7-8 лет Рост железы. Увеличение размеров фолликулов ткани и формирование их однотипности. Развивается магистральный тип организации кровотока.

5. От 9 до 13-14 лет Активизация процессов в связи с усилением развития организма. Значительное физиологическое увеличение и рост фолликулов. Нестабильность коллоидного состава (глыбчатость, жидкий характер).

6. Начальный взрослый тип Уравновешиваются процессы истощения -восстановления ткани железы. Наблюдается равномерное распределение фолликулов и их форм, густой коллоид, мало выраженная и равномерно расположенная соединительная ткань внутри железы.

7. Старческий (иволютивный) тип Уплощение клеток фолликулов, уменьшение коллоида, истощение и атрофия фолликулов преобладание лимфоидной ткани – при общей нормальной организации железистой ткани.

Все указанные варианты строения ткани железы прямо связаны с интенсивностью процессов в организме человека.

Симптомы заболеваний щитовидной железы

Общий обзор

Обратить внимание на заболевание помогают симптомы. Поэтому справедливо, что почти каждый пациент, заподозрив что-то неладное, старается понять ― есть ли признаки изменений его щитовидной железы. Большинство людей не знакомо с симптомами, возникающими при заболеваниях щитовидной железы. Некоторые догадывается о том, какие именно проявления связаны с щитовидным гормональным обменом. Другие думают, что знают всё о щитовидных симптомах, но даже не предполагают, как мало. Далее →

Гипотиреоз ― лабораторный признак, а не заболевание как таковое. В нашей Клинике под гипотиреозом понимается увеличенная потребность организма в щитовидных гормонах. При этом на щитовидную железу оказывается избыточная стимуляция со стороны периферической нервной системы и гипофиза (с помощью увеличения ТТГ).

Иначе говоря, гипотиреоз ― это избыточное перенапряжение щитовидной железы, которое в начале развития обычно поддерживает нужный организму уровень гормонов в крови, но, по мере истощения железы, сопровождается недостатком щитовидных гормонов. Только при значимом дефиците гормонов щитовидной железы появляются признаки заболевания. Далее →

Гипертиреоз и тиреотоксикоз

В XIX веке преобладал синдромный принцип характеристики болезни. Описание субкомпенсированных и декомпенсаторных признаков при гипертиреозе предложили Флаяни, Пери, Гревс, Базедов, Готье, Мебиус. Например, Базедов (Германия) представили различать заболевание по сочетанию трёх основных симптомов. Это так называемая мерзебургская триада: сердцебиение (тахикардия), пучеглазие (экзофтальм) и увеличение щитовидной железы (зоб).

К концу XIX - началу XX веков в медицинской среде сформировался доминирующий взгляд на гипертиреоз, ранее обозначавшийся нозологически, в соответствии с синдромом, ― Базедова болезнь (или иначе ― болезнь Грейвса), а позже ― тиреотоксикоз... Далее →

Аутоиммунный тиреоидит

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) представляет активизацию иммунной системы в щитовидной железе с явлениями лимфоцитарной инфильтрации (проникновение лимфоцитов в ткань), при которых в крови выявляют специфические тиреоидные антитела, что гипотетически оценивается как воспаление.

Аутоиммунные процессы щитовидной железы сопровождаются эутиреозом, гипотиреозом или гипертиреозом, узловыми или диффузными изменениями, могут иметь изотрофический, гипертрофический и гипотрофический объём. В популяции аутоиммунный тиреоидит встречается от 1% до 12% в зависимости от возраста. Далее →

Узлы щитовидной железы

Узел щитовидной железы представляет собой структурно и функционально обособленный участок её ткани, с неизменённой или закономерно преобразованной структурой. Количество узлов в щитовидной железе может быть разным. От одного, двух или трёх, до состояния, когда почти всё внутреннее содержимое железы представлено множеством узлов.

Узлом или узловым процессом называется очаговое образование, сформированное из части железы и развивающееся без признаков значимого увеличения объёма. Если же объём узла прогрессивно увеличивается, то это состояние принято называть узловым зобом. Помимо количества, узлы щитовидной железы различаются по величине, отношению к границам железы, состоянию и степени функционального напряжения. От этих признаков зависит выбор тактики.. Далее →

Аденома щитовидной железы

Аденома щитовидной железы представляет собой интенсивное размножение однотипных доброкачественных клеток внутри узла, и соответствует опухоли. Почему опухоль? Потому, что любое развитие клеток в узлах является опухолевым процессом. Образование доброкачественной ткани происходит за узлами и внутри узлов. В первом случае этот процесс называется регенерацией, а во втором ― пролиферацией.

Может ли аденома измениться, стать злокачественной? Ответ на все вопросы вы найдете в этой статье. Вас ожидают реальные, а не схематические знания. . Далее →

Диффузный зоб

В условиях, когда организму требуются большие, чем обычно количества гормонов, железа вынуждена активизировать свою деятельность. При этом интенсивная работа клеток железы приводит к их утолщению (клеточной гиперплазия) и дополнительному накоплению коллоида в фолликулах (тканевая гиперплазия). Это одно из обстоятельств, способствующих увеличению. Далее →

Диффузный токсический зоб

Гиперкомпенсаторное (усиленное) напряжение щитовидной железы с распространённым увеличением её объёма и избыточным насыщением организма щитовидными гормонами (Т3 и Т4), оказывающими специфическое влияние. Диффузный токсический зоб в популяции занимает от 0,47% до 1,53%, преобладая в области гипертиреоидного синдрома (до 70-80%), к которому относятся гипертиреоидный процесс и узловой гипертиреоз.

Традиционные обозначения ДТЗ связаны с именами Базедова (Германия) и Грейвса (Великобритания), описавшими в 19 веке этот синдром: увеличение щитовидной железы, сердцебиение и экзофтальм. Сочетание трёх признаков болезни непостоянно и зависит от индивидуальных компенсаторных особенностей... Далее →

Рак узлов щитовидной железы

Только 4% узлов щитовидной железы, выявляемых при УЗИ, оказываются раком. Тем не менее, каждый узел требует внимательного исследования для исключения или подтверждения злокачественного процесса... Далее →

TI-RADS в диагностике рака

TI-RADS ― это система оценки ультразвуковых признаков узлов щитовидной железы для отчета о вероятности злокачественности (рака) и показания тонкоигольной пункционной биопсии. Эта система обладает признаками классификации и помогает унифицировать вывод о вероятности рака щитовидной железы и выбора диагностической тактики для врачей разных специальностей. Существуют разные системы. Далее →

Подострый тиреоидит

Подострый тиреоидит ― воспалительное повреждение ткани щитовидной железы, сопровождающееся проходящим гипертиреозом с тиреотоксикозом, вероятностью перехода в гипотиреоз, местной и общей реакцией организма.

Возникает сезонно, после инфекции верхних дыхательных путей. Вирусный источник подострого тиреоидита не подтверждён. Подострое воспаление развивается с одной или с двух сторон щитовидной железы, сопровождается болезненными и другими дискомфортными ощущениями в шее, преобладая со стороны поражения железы. Далее →

Щитовидная железа (glandula thyreoidea) состоит из двух долей – левой (поз. 3) и правой (поз. 4), соединенных перешейком (поз. 5). В некоторых случаях (до 30%) может определяться пирамидальный отросток, который представляет собой дополнительную дольку железы, пирамидальной или конусовидной формы, которая может доходить иногда до подъязычной кости. Масса щитовидной железы составляет около 15-20 грамм. Щитовидная железа покрыта двумя фасциальными листками: внутренним и наружным. Внутренний листок называется собственной капсулой щитовидной железы и представляет собой фиброзную пластину, которая интимно сращена с паренхимой железы и делит ее на отдельные дольки. Наружный листок представляет собой висцеральный листок IV фасции шеи, который образует фасциальное влагалище для глотки, пищевода, гортани, трахеи (поз. 6) и щитовидной железы. Между капсулой щитовидной железы и влагалищем находится пространство, заполненное рыхлой клетчаткой, где расположены артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.

Щитовидная железа охватывает трахею полукольцом и расположена ниже перстневидного хряща (поз. 2). Перешеек находится на уровне между первым и третьим или между вторым и четвертым хрящом трахеи. Нижний край перешейка находится над яремной вырезкой и при нормальном положении головы может быть виден при глотании. Левая доля щитовидной железы часто прилежит к стенке пищевода и при значительном увеличении может нарушать движение пищевого комка по пищеводу. Увеличенные доли железы также могут оттеснять кнаружи внутреннюю яремную вену. Спереди щитовидную железу прикрывают грудино-подъязычная (поз. 1), лопаточно-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы (mm. sternohyoidei, sternothyreoidei и omohyoidei). Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется парными верхними и нижними щитовидными артериями. Иногда имеется еще непарная щитовидная артерия (a. thyroidea ima), о которой всегда необходимо помнить во время операции, так как давление в ней очень высоко.

Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями симпатического, блуждающего, подъязычного и языкоглоточного нервов. Гортанные нервы являются ветвями блуждающего нерва и содержат двигательные и чувствительные волокна. Возвратные гортанные нервы (nn. laryngei recurrentes) отходят от блуждающих нервов и, обогнув дугу аорты слева и подключичную артерию справа, идут в трахеопищеводной борозде. Как правило, нерв входит в гортань одним стволом, но в некоторых случаях – на уровне нижнего полюса железы делится на две и более ветви. Это следует особенно учитывать при перевязке нижних щитовидных сосудов чтобы не повредить возвратные нервы. Верхний гортанный нерв (п. laryngeus superior) имеет две ветви – наружную и внутреннюю. Наружная ветвь является двигательной и иннервирует слизистую гортани и перстнещитовидную мышцу, которая приводит в движение голосовые связки. Внутренняя ветвь чувствительная и иннервирует надгортанник и частично корень языка. При перевязке верхней щитовидной артерии возможно повреждение верхнего гортанного нерва, особенно при высоком расположении верхнего полюса доли. Повреждение наружной ветви нерва приводит к ограничению движений соответствующей голосовой связки, а травма внутренней ветви к парезу надгортанника.

К задней поверхности долей щитовидной железы прилежат паращитовидные железы. Обычно их четыре (по две с каждой стороны). Лимфоотток от долей ЩЖ происходит в узлы, расположенные спереди и по бокам от трахеи (претрахеальные и паратрахеальные), а также в глубокие шейные лимфатические узлы, которые расположены вдоль внутренней яремной вены, добавочного нерва и поперечной артерии шеи. От перешейка отток лимфы идет в претрахеальные и узлы переднего средостения.

Физиология щитовидной железы

Щитовидная железа состоит из двух совершенно разных типов клеток: фолликулярных и парафолликулярных (С-клетки). Фолликулярные клетки, продуцируют тетрайодтиронин (тироксин или Т4) и трийодтиронин (ТЗ), тем самым формируют в паренхиме железы многочисленные фолликулы, который представляет собой центральную полость с коллоидом, окруженной одним слоем кубовидных эпителиальных клеток. Коллоид представляет собой не что иное, как тироглобулин. Парафолликулярные клетки (С- клетки) продуцируют белковый гормон кальцитонин, выполняющий ключевую роль во поддержании кальциево-фосфорного гомеостаза. Т4 иТЗ синтезируются из аминокислоты тирозина. Необходимым компонентом синтеза тироидных гормонов является йод. Этот микроэлемент поступает в организм с пищей, водой и воздухом, откуда в ионизированной форме попадает в плазму крови. Перенос йода внутрь тироцита осуществляется совместно с обратной транспортировкой натрия натрий-йодидным симпортером (NIS). В клетках ион йода окисляется, после чего происходит процесс органификации, методом присоединения к остаткам молекул аминокислоты тирозина, которые присутствуют в тиреоглобулине, синтезируемом фолликулярными клетками. Йодирование тирозильных остатков и реакция конденсации происходят при участии тиреоидной пероксидазы (ТПО), локализованной в микросомальной фракции фолликулярных клеток. Далее содержащий связанные йодтиронины тиреоглобулин транспортируется через апикальную мембрану и откладывается в коллоидной полости фолликула, после чего вновь поступает в тироциты, перемещается к их базальной мембране, высвобождает йодтиронины, которые выделяются в кровь. Попав в кровь, Т4 и ТЗ разносятся по организму в основном в связанном с белками плазмы (тироксинсвязывающий глобулин, преальбумин, альбумин) виде. Период полужизни в крови для Т4 равен 7-9 дням, для ТЗ – 2 дням. Свободные йодтиронины относительно легко проникают сквозь мембрану клеток. Внутриклеточные эффекты тироидных гормонов тесно связаны с процессами их метаболизма (в первую очередь с механизмами дейодирования). Самым важным из таких превращений является конверсия Т4 в более активный ТЗ. Поскольку с рецепторами тироидных гормонов непосредственно взаимодействует преимущественно ТЗ , а не Т4, последний принято рассматривать как прогормон, а ТЗ как истинный гормон. ТЗ воздействуя на специфические ядерные рецепторы, которые присутствуют в большинстве клеток, приводит к изменению экспрессии различных генов, что проявляется физиологическими эффектами тироидных гормонов, главным из которых является регуляция и поддержание основного обмена. Лишь 5-10 % циркулирующего в крови ТЗ синтезируется непосредственно в щитовидной железе и большая его часть образуется в результате дейодирования Т4 в периферических тканях. Превращение (конверсия) Т4 в ТЗ катализируется различными дейодиназами, обладающими тканевой специфичностью. Функция ЩЖ регулируется аденогипофизом по принципу отри цательной обратной связи. Тиреотропный гормон (ТТГ) гипофиза стимулирует продукцию тироидных гормонов, которые подавляют продукцию ТТГ. Тироидные гормоны обеспечивают поддержание основного обмена в большинстве клеток, регулируя их метаболическую активность, а также процессы пролиферации и апоптоза. Нормальный уровень тироидных гормонов необходим для функционирования всех без исключения систем организма, а при нарушениях функции щитовидной железы патологические изменения носят системный характер. Тироидные гормоны необходимы для формирования нервной и других систем плода и новорожденного. Дефицит тироксина в этот период приводит к значительным неврологическим нарушениям. В целом эффект тироидных гормонов традиционно описывается как калоригенный: под их действием происходит повышение основного обмена за счет роста потребления кислорода и увеличения теплопродукции тканей.

Методы обследования пациентов

Физикальные методы

При осмотре пациента обращают внимание на особенности поведения (суетливость, множество лишних движений, заторможенность) и внешние проявления нарушения функции щитовидной железы (испарина, повышенное потоотделение, патологическая худоба). Далее переходят к визуальной оценке увеличения щитовидной железы. В норме при глотании можно увидеть перешеек. Увеличенная щитовидная железа, заметная визуально, соответствует 2-й степени зоба по классификации ВОЗ (2001 год). В диагностике заболеваний щитовидной железы важное место занимают данные пальпации. У подавляющего числа людей ЩЖ в норме достаточно хорошо пальпируется, особенно у лиц с тонкой и длинной шеей. Пальпация может быть затруднена у тучных пациентов и у мужчин с выраженной мышечной массой. Процесс пальпации ЩЖ проводится во время проглатывания слюны, когда гортань вместе с ЩЖ сначала поднимается вверх, а затем опускается вниз. В этот момент ЩЖ перекатывается через пальцы в виде мягко-эластичного валика. Врач во время пальпации может стоять лицом к лицу пациента (при этом пальпация осуществляется двумя большими пальцами) или находиться позади и пальпировать ЩЖ двумя указательными и средними пальцами. Выбор позиции зависит от чувствительности пальцев и навыков исследователя. Во время пальпации необходимо сравнивать пальпируемую железу с ногтевой фалангой большого пальца исследуемого для выявления 1-й степени зоба по ВОЗ. Необходимо отметить, что пальпация ЩЖ является недостаточно точным методом оценки размеров и вероятность ошибочного заключения достигает 30 % и более. Ввиду вышесказанного, пальпация является скрининговым способом и проводится для определения показаний для проведения следующего этапа диагностики – ультразвукового исследования.

Лабораторные методы исследования

Лабораторным тестом первой линии для оценки функции ЩЖ является определение уровня тиротропного гормона (ТТГ). ТТГ образуется в базофильных клетках аденогипофиза и обладает стимулирующим действием на выработку гормонов щитовидной железы, а также стимулирует пролиферацию ткани ЩЖ. При обнаружении патологически измененного уровня ТТГ исследование дополняется определением уровня свободного Т4 (референтные значения 0,93–1,7 нг/мл; пг/мл х 0,1 = нг/дл; пг/мл х 1,536 = пмоль/л). К сожалению, во врачебной практике назначается сразу три параметра (ТТГ, Т4 и ТЗ) для диагностики заболеваний ЩЖ или для контроля эффективности лечения. Эта система является необоснованной и увеличивает загруженность лаборатории, а также повышает стоимость обследования.

Для диагностики и дифференциальной диагностики аутоиммунных заболеваний ЩЖ используется определение уровня различных классов аутоантител. К наиболее общим антителам относятся антитела к тироглобулину (АТ к ТГ). Тироглобулин — это йодированный белок, из которого образуются тироидные гормоны (T4 и T3). В процессе синтеза тироглобулин высвобождается из основных клеток щитовидной железы и накапливается в фолликуле в виде коллоида. АТ к ТГ могут выявляться при аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, таких как болезнь Хасимото (Хашимото) и диффузный токсический зоб. Однако эти аутоантитела носят неспецифический характер и в настоящее время используются реже. Другим классом антител являются антитела к тироидной пероксидазе (АТ к ТПО), которые более специфичны для аутоиммунного тироидита (АИТ). Однако они определяются не только у 70—90 % пациентов с аутоиммунным тироидитом, но и у 75 % пациентов с болезнью Грейвса (болезнь Базедова или диффузный токсический зоб) и не менее чем у 10 % здоровых людей без нарушения функции ЩЖ. Более специфичным исследованием является определение аутоантител к рецептору тиротропного гормона (АТ к рТТГ), которые чаще определяются при болезни Грейвса-Базедова. Следует отметить, что референтные значения уровня различных АТ значительно варьируют и в разных лабораториях существуют свои нормы показателей.

Определение уровня тироглобулина используется для мониторинга пациентов после тироидэктомии и радиойодтерапии для оценки радикальности проведенных манипуляций. Если фиксируется повышение уровня тироглобулина, можно говорить о рецидиве опухоли и начале функционирования тироидной ткани. Другие лабораторные тесты являются достаточно редкими и применяются лишь в исключительных случаях. например, определение уровня кальцитонина используется для диагностики медуллярного рака ЩЖ из С-клеток. А определение экскреции йода с мочой применяется только в рамках эпидемиологических исследований для оценки выраженности йодного дефицита. В клинической практике для индивидуального определения данный тест не используется.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

В настоящее время УЗИ щитовидной железы является наиважнейшим методом диагностики, приобретая все более скрининговый характер. Методика обследования настолько проста и безопасна, что абсолютно не имеет противопоказаний и широко применяется как у детей, так и беременных. УЗИ (синонимы эхоскопия, эхография, сонография) заметно превосходит диагностические возможности других методов визуализации, так как позволяет распознать кисты размерами до 1 мм и солидные образования до 2 мм. Алгоритм ультразвукового исследования включает несколько этапов и позволяет ответить врачу на ряд важных вопросов: где расположена железа, каковы ее размеры, эхогенность, эхоструктура, наличие дополнительных образований и увеличенных лимфоузлов. Первой задачей при проведении УЗИ является оценка объема ЩЖ. Для расчета объема ЩЖ определяют наибольшие размеры каждой из долей в трех проекциях. А затем по формуле расчета объема эллипса выполняется произведение полученных результатов на коэффициент 0,479 или, округляя, до 0,5. У женщин объем ЩЖ в норме не превышает 18 см кубических или мл, у мужчин — 25 мл. Таким образом, зобом следует считать превышение ее объема у женщин более 18 мл, а у мужчин — более 25 мл по данным УЗИ. Следует отметить, что по данным УЗИ не представляется возможным выставить степень зоба по ВОЗ. И в этом случае УЗИ не заменяет метод пальпации. Нормативы объема ЩЖ у детей соответствуют площади поверхности тела ребенка и определяются по специальным таблицам.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ЩЖ показана при всех пальпируемых узловых образованиях и при узловых образованиях в диаметре 1 см и более по данным УЗИ. При узлах меньшего размера ТАБ показана лишь в том случае, если имеются эхографические признаки подозрительные на злокачественный опухолевый процесс. Основное назначение ТАБ заключается в выявлении рака ЩЖ. Проводится ТАБ под ультразвуковым контролем, что значительно повышает информативность исследования и увеличивает процент адекватных заключений. Несмотря на это, количество неинформативных ТАБ в специализированных центрах составляет от 10 до 15%. Метод прост, практически не имеет противопоказаний и может быть выполнен в амбулаторно-консультативных учреждениях. Пункцию выполняют опытный врач эндокринолог или врач УЗИ-диагностики иглой со шприцем (обычно 20 мл) без какой-либо анестезии в положении пациента лежа на кушетке. С целью повышения информативности в кабинете для выполнения ТАБ должен присутствовать врач-цитолог для оценки клеточности взятого образца.

Метод ТАБ показан в следующих случаях:

впервые обнаруженный пальпируемый узел в щитовидной железе или узел размером 1 см и более;
узлы в щитовидной железе любого размера, когда есть эхографические признаки злокачественности;
значительный рост узла в динамике (более чем 30% за полгода или 50% за год);
изменение эхографических характеристик узла за период динамического наблюдения;
наличие метастатических лимфатических узлов в регионарных зонах ШЖ;
рецидивы узлового зоба, аденом и злокачественных опухолей щитовидной железы.

Частота неточных диагнозов при пункционной биопсии щитовидной железы в значительной степени зависит от качества взятия материала и опыта врача цитолога. По данным литературы, чувствительность метода ТАБ в среднем составляет 83%, а специфичность достигает 72-100%. В настоящее время ТАБ является единственным методом, который имеет решающее значение при выборе лечебной тактики в отношении узлоподобных образований в щитовидной железе. Внедрение этого метода позволило улучшить диагностику рака щитовидной железы и значительно ограничить показания к оперативному удалению узлов в ЩЖ. Ранее высказывались опасения о возможности развития имплантационных метастазов вследствие рассеивания опухолевых клеток после ТАБ. Однако эта информация не подтвердилась. Многолетний опыт применения ТАБ убедительно доказал совершенную безопасность метода ТАБ при злокачественных опухолях щитовидной железы.

Сцинтиграфия щитовидной железы

Сцинтиграфия ЩЖ сочетает в себе методы оценки как функциональной активности железы, так и морфологические особенности органа и позволяет оценить два основных параметра: захват радиофармпрепарата и его распределение в ЩЖ. Для сцинтиграфии ЩЖ в настоящее время используется изотоп технеция 99тТс-пертехнетат (99тТс). Ранее применялся изотоп йода 131, но ввиду большой лучевой нагрузки и достаточно большого периода полураспада использование этого изотопа ограничено. Кроме того, по данным литературы, введение диагностических доз йода 131 может приводить к повышению частоты хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови и изменению их структуры. При этом частота хромосомных аберраций не восстанавливается до исходного уровня даже через 90 дней после исследования. В дополнение к этому, радиационная нагрузка при исследовании йода 131 заметно выше, чем при использовании 99тТс. Ввиду вышеизложенного, в Республике Беларусь сцинтиграфия ЩЖ проводится с использованием 99тТс. Радиофармпрепарат вводят внутривенно и производят исследование сразу после введения изотопа.

Основными показаниями к проведению сцинтиграфии являются:

- диагностика токсической аденомы ЩЖ;
- подозрение на тироидную автономию ЩЖ;
- дифференциальная диагностика деструктивного и аутоиммунного тиреотоксикоза.
Дополнительную литературу Вы сможете найти на сайте сообщества студентов-медиков Кирвской ГМА.

Читайте также: