Течение и ведение третьего периода родов кратко

Обновлено: 02.07.2024

Категории МКБ: Акушерская гематома таза (O71.7), Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища (O71.4), Акушерский разрыв шейки матки (O71.3), Другие акушерские травмы тазовых органов (O71.5), Послеродовое кровотечение (O72), Послеродовой выворот матки (O71.2), Разрыв матки до начала родов (O71.0), Разрыв промежности второй степени в процессе родоразрешения (O70.1), Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированных в других рубриках (O67)

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Активное ведение третьего периода родов. Послеродовое кровотечение.

Первичное послеродовое кровотечение определяется как массивное кровотечение, которое происходит в первые 24 часа после родов.

Пользователи протокола: акушерки,акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи родильных стационаров

Указание на отсутствие конфликта интересов:
Разработчики не имеют конфликта интересов и не сотрудничают с фармацевтическими компаниями

Классификация

Клиническая картина

Cимптомы, течение

1) жалобы и анамнез. Жалобы на кровотечение из половых путей ,могут быть боли (при разрыве матки),слабость,головокружение.

В идеале, медицинские работники должны уметь оценить количество потерь крови, чтобы установить объем жидкостей, которые необходимо возместить. Однако, исследование показало, что врачи часто недооценивают реальные потери.7

Признаки и симптомы, перечисленные в Таблице , должны применяться у постели больной, чтобы оценить объем потери крови, так как часто степень шока параллельна объему потери крови, который выражается в этих клинических маркерах.

5) показания для консультации специалистов.Гематологи (при подозрении на коагулопатическое кровотечение)

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации)-нет.

Лечение

Самый быстрый метод тампонады является бимануальная компрессия матки. Одна рука располагается над маткой с внешней стороны, другая помещается во влагалище для того, чтобы оказать давление на нижний сегмент. Выдержанная компрессия двумя руками приводит к внешнему сжатию матки, что к снижению притока крови. Это можно продолжать до тех пор, пока не будут приняты дальнейшие действия или не подоспеет помощь.

В случае атонии матки следующее может быть расположено внутри матки для обеспечения прямой компрессии стенки матки и, таким образом, снизить потерю крови:

Техника введения баллоного катетера относительно простая и требует присутствие хирурга, чтобы убедиться, что весь баллон располагается за цервикальным каналом. После введения баллон наполняется стерильным раствором до тех пор, пока кровотечение не прекращается. После проведения успешного тампонирования, может потребоваться продолжение инфузии окситоцина для поддержания тона матки. Баллон может быть оставлен на время от 8 до 48 часов, затем постепенно спущен и удален.

Тампонирование матки требует более профессионального умения и опыта для правильного расположения тампона в матке с достаточным количеством марли для контроля кровотечения, избегая при этом травмирования стенки матки. Другие недостатки включают в себя риск инфицирования, нераспознанное кровотечение с пропитыванием кровью материала тампона и возможная необходимость проведения других хирургических процедур для удаления материала.

Тампонада матки может быть рациональным и эффективным вмешательством для временного контроля активного РРН из-за атонии матки, которая не отвечает на медикаментозную терапию. (III-L)

Поскольку самой распространенной причиной РРН является атония матки, первоначальные усилия врача должны быть направлены на предотвращения постоянной потери крови путѐм проведения первичных базовых маневров массажа матки и дав дополнительные утеротоники, которые являются следующими:

 Показано (выявлено) на практике, что карбетоцин уменьшает кровотечение из-за атонии матки при кесаревом сечении, но не при вагинальных родах низкого риска. И при вагинальных родах высокого клинического риска ПРК.

 От 400 до 800 мкг. Проявление эффекта быстрее при оральном или сублингвальном применении, чем при ректальном введении.

 Противопоказан женщинам с гипертензией и тем, кто принимает определенные лекарства (например, протеиназу при ВИЧ-инфекции)

 Использовался у женщин с массивным РРН, но в ограниченном числе исследований, все без рандомизации.

 Обзор Франчини и соавторов48 предположил потенциальную роль, хотя требуется дальнейшее исследования для определения роли этих агентов и пользы. Доказательства о преимуществах рекомбинантного активированного фактора VII были собраны только из очень маленького количества случаев массивных РРН. Следовательно, этот препарат не может быть рекомендован как часть рутинной практики. (II-3L)

также как и рекомбинантный активированный фактор только при доказанном дефиците факторов свертывания

Чрезкожная транскатетерная эмболизация артерии является вариантом при активном кровотечении и гемодинамически стабильной женщины и до хирургического вмешательства.49 Обзор литературы показал процент успеха 100% после 49 вагинальных родов и 89% после кесарева сечения. Этот метод сохраняет матку и придатки и тем самым детородную функцию. Процедура требует быстрый доступ к технологиям визуализации и наличие радиологов-интервенистов, что доступно не во всех центрах.

Хирургические методы лечения ПРК, такие как перевязка внутренней подвздошной артерии, сжатие швов и гистерэктомия, должны применяться при ведении непреодолимого РРН, не отвечающего на медикаментозную терапию. (III-B)Перевязка внутренней подвздошной артерии применялась для контроля интраоперативного кровотечения из-за рака шейки матки до тех пор, пока не стало использоваться для акушерских случаев.50 Ретроспективный анализ обнаружил, что этот метод эффективен для предотвращения РРН у женщин с высоким риском кровотечения и для лечения РРН из-за атонии матки или повреждения генитального тракта.51 Важно время проведения данного вмешательства: оно должно быть проведено без промедления до чрезмерной потери крови. Требуются профессиональные хирургические навыки для избежания неудачи и осложнений, таких как повреждение других сосудистых структур и мочеточников.

Компрессионные швы на матке, описанные В-Линчем52 (рисунок 2) и Cho53 (рисунок 3), имеют преимущество сохранения матки. Обе техники включают в себя внешнюю компрессию матки для остановки кровотечения после наложения швов внутри и снаружи матки. Эти швы связываются для поддержания компрессии матки и контроля дальнейшего кровотечения. Гистеротомия нижнего сегмента требуется, чтобы убедиться, что не осталось последа, что будет препятствовать компрессии матки последующей беременности.

Периродовая гистерэктомия показана, если не было реакции на предыдущие вмешательства и требуется хирургическое вмешательство. Среди показаний атипичное прикрепление плаценты (предлежание, accrete), атония, травма, разрыв и сепсис. Минусом периродовой гистерэктомии является потеря детородной функции у женщин, желающих иметь ещѐ детей.

Травма: генитального тракта

Д) эмболия околоплодными водами

Тромботическое заболевание в анамнезе

Госпитализация

Профилактика

1. Активное ведение третьего периода родов(AMTSL) снижает риск РРН и должно предлагаться и рекомендоваться\всем женщинам. (I-A)

2. Окситоцин (10 МЕ), назначенный внутримышечно, является предпочтительным препаратом и путем введения для профилактики РРН при вагинальных родах низкого риска. Медицинские работники должна назначать этот препарат после рождения переднего плечика плода. (I-A)

3. Внутривенная инфузия окситоцина (от 20 до 40 МЕ в 1000 мл, 150 мл в час) приемлемая альтернатива AMTSL. (I-B)

4. Внутривенный болюс окситоцина от 5 до10 МЕ (дается в течение 1 -2 минут) может использоваться для профилактики РРН после вагинальных родов, но сейчас не рекомендуется с элективным кесаревым сечением. (II-B)

5. Эргоновин может использоваться для профилактики РРН, но может считаться препаратом второго выбора после окситоцина из-за более высокого риска побочных эффектов со стороны матери и необходимости ручного отделения при задержке отделения плаценты. Эргоновин противопоказан пациентам с гипертензией. (I-A)

6. Карбетоцин, 100 мкг, назначаемый как внутривенный болюс в течение 1 минуты, должен использоваться вместо продолжительной инфузии окситоцина при элективном кесаревом сечении для профилактики РРН и для снижения необходимости в терапевтических утеротониках. (I-B)

7. Для женщин, рожающих вагинально с 1 фактором риска РРН, карбетоцин 100 мкг внутримышечно снижает необходимость в массаже матке с целью профилактики РРН в сравнении с продолжительной инфузией окситоцина. (I-B). Может быть рекомендован с целью профилактики ПРК у рожениц группы высокого риска.

8. Эргоновин 0,2 мг внутримышечно и мизопростол 600-800 мкг орально, сублингвально или ректально могут быть предложены как альтернатива при вагинальных родах, когда окситоцин не доступен.(II-1B)

9. Если возможно, то отсрочка пережатия пуповины по меньшей мере на 60 секунд предпочтительна в сравнении с ранним пережатием у недоношенных детей (˂ 37 недель гестации), так как тогда меньше

10. Для доношенных детей возможность повышенного риска неонатальной желтухи, требующей фототерапии, должна взвешиваться с физиологическим преимуществом более высокого гемоглобина и уровня железа до 6 месяцев жизни, получаемой при отсроченном пережатии пуповины. (I-C)

11. Нет доказательств, что при неосложненных родах без кровотечения вмешательства для ускорения рождения плаценты до традиционных 30-45 минут снизят риск РРН. (II-2C)

12. Дренирование плацентарной части пуповины не может рекомендоваться как рутинная практика, так как доказательства для снижения продолжительности третьего периода родов ограничены для женщин, которые не получали окситоцин как часть ведения третьего периода. Нет доказательств, что это вмешательство предупреждает РРН. (II-1C)

13. Внутрипуповинные инъекции окситоцина (10-30 МЕ) могут рассматриваться как альтернативное вмешательство перед ручным отделением плаценты. (II-2C)

дальнейшее ведение.
После перенесенного ПРК На уровне ПМСП определить метод контрацепции.При наличии показаний-консультация терапевтов,эндокринологов, нефрологов,гематологов и др.

Информация

Источники и литература

Информация

067-Роды и родоразрешение ,осложнившееся кровотечением во время родов, не классифицированное в других рубриках.

Третий период родов. Ведение третьего периода родов. Окситонические средства в третьем периоде родов.

В третьем периоде родов происходит отслойка плаценты и выделение последа. Его длительность, по нашим данным, при нормальных родах составляет 10 мин. Для матери имеется риск кровотечения во время и после отделения плаценты, опасность задержки плаценты в матке. Послеродовое кровотечение является одной из основных причин материнской смертности, особенно в развивающихся странах (Kwast B.E., 1991). Частота послеродового кровотечения и задержки плаценты возрастает при наличии предрасполагающих факторов, таких, как наличие абортов в анамнезе, многоплодная беременность, многоводие, слабость родовой деятельности (родо-стимуляция), влагалищные оперативные роды и др. (Кулаков В. И. и соавт., 1997: Gilbert L. et al, 1987). По данным В.Н. Серова и А.Д. Макацария (1990), наиболее частой причиной кровотечений в родах являются нарушения свертывающей системы крови.

При гипо- и изокоагуляции и других нарушениях свертывающей системы крови, с целью профилактики кровотечения в конце первого периода родов показано капельное внутривенное введение свежезамороженной плазмы.

Даже при низком риске беременности и при нормальном течении первого и второго периодов родов может наблюдаться выраженное кровотечение и задержка плаценты. Рациональное ведение третьего периода родов влияет на частоту осложнений и величину кровопотери.

В настоящее время с профилактической целью рекомендуется внутривенное и реже внутримышечное введение окситотических средств (окситоцин, эргомстрин, метилэргометрин, синтометрин, синтоцинон) после рождения переднего плечика или после рождения плода, что ведет к уменьшению кровопотери (Чернуха Е.А., 1991; Begley СМ., 1990).

По данным отечественных авторов, введение окситотических веществ с профилактической целью у первородящих рекомендуется проводить при прорезывании головки, у повторнородящих — при врезывании.

Установлено, что рутинное введение окситотических средств может увеличить риск задержки плаценты. Среди осложнений при введении окситотических средств отмечают тошноту, рвоту, головную боль и гипертензию. Эти осложнения чаще имеют место при введении эргометрина. Среди тяжелых осложнений на введение зргометрина следует отметить остановку сердца, внутричерепное кровоизлияние, инфаркт миокарда, послеродовую эклампсию и отек легкого. Окситоцин является более бережным препаратом, чем производные эрготала (Ilogerzeil H.V. et al, 1992, 1994). Одномоментное внутривенное введение окситоцина противопоказано у женщин при большой кровопотере, так как может вызвать резкое падение артериального давления (Secher M.J. et al., 1978). Окситоцин обладает антидиуретическим действием и может в больших дозах вызывать водную интоксикацию (Eggers T.R., FliegnerJ.R., 1979).

В развивающихся странах, особенно в тропических, применяют оральные окситотические таблетки (эргометрин), которые легче использовать, чем инъекции, и они более стабильны, хотя эффект оказался не очень выраженным (De Groot A. etal., 1996).

Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Роды - это процесс изгнания или извлечения из матки ребенка и последа (плацента, околоплодные оболочки, пуповина) после достижения плодом жизнеспособности. Нормальные физиологические роды протекают через естественные родовые пути. Если ребенка извлекают путем кесарева сечения или с помощью акушерских щипцов, либо с использованием других родоразрешающих операций, то такие роды являются оперативными.

Характеристики нормальных родов через естественные родовые пути

Этапы физиологических родов через естественные родовые пути: развитие и поддержание регулярной сократительной деятельности матки (схваток); изменение структуры шейки матки; постепенное раскрытие маточного зева до 10-12 см; продвижение ребенка по родовому каналу и его рождение; отделение плаценты и выделение последа. В родах выделяют три периода: первый - раскрытие шейки матки; второй - изгнание плода; третий - последовый.

Первый период родов - раскрытие шейки матки

Первый период родов длится от первых схваток до полного раскрытия шейки матки и является наиболее продолжительным. У первородящих он составляет от 8 до 10 часов, а у повторнородящих 6-7 часов. В первом периоде выделяют три фазы. Первая или латентная фаза первого периода родов начинается с установления регулярного ритма схваток с частотой 1-2 за 10 мин, и заканчивается сглаживанием или выраженным укорочением шейки матки и раскрытием маточного зева не менее чем на 4 см. Продолжительность латентной фазы составляет в среднем 5-6 часов. У первородящих латентная фаза всегда длиннее, чем у повторнородящих. В этот период схватки, как правило, еще малоболезненные. Как правило, какой-либо медикаментозной коррекции в латентную фазу родов не требуется. Но у женщин позднего или юного возраста при наличии, каких-либо осложняющих факторов целесообразно содействовать процессам раскрытия шейки матки и расслаблению нижнего сегмента. С этой целью возможно назначение спазмолитических препаратов.

После раскрытия шейки матки на 4 см начинается вторая или активная фаза первого периода родов, которая характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см. Средняя продолжительность этой фазы почти одинакова у первородящих и повторнородящих женщин и составляет в среднем 3-4 часа. Частота схваток в активную фазу первого периода родов составляет 3-5 за 10 мин. Схватки чаще всего становятся уже болезненными. Болевые ощущения преобладают в нижней части живота. При активном поведении женщины (положение "стоя", ходьба) сократительная активность матки возрастает. В этой связи применяют медикаментозное обезболивание в сочетании со спазмолитическими препаратами. Плодный пузырь должен самостоятельно вскрываться на высоте одной из схваток при открытии шейки матки на 6-8 см. При этом изливается около 150-200 мл светлых и прозрачных околоплодных вод. Если не произошло самопроизвольного излития околоплодных вод, то при раскрытии маточного зева на 6-8 см врач должен вскрыть плодный пузырь. Одновременно с раскрытием шейки матки происходит продвижение головки плода по родовому каналу. В конце активной фазы имеет место полное или почти полное открытие маточного зева, а головка плода опускается до уровня тазового дна.

Третья фаза первого периода родов называется фазой замедления. Она начинается после раскрытия маточного зева на 8 см и продолжается до полного раскрытия шейки матки до 10-12 см. В этот период может создаваться впечатление, что родовая деятельность ослабла. Эта фаза у первородящих длится от 20 мин до 1-2 часов, а у повторнородящих может вообще отсутствовать.

В течение всего первого периода родов осуществляют постоянное наблюдение за состоянием матери и ее плода. Следят за интенсивностью и эффективностью родовой деятельности, состоянием роженицы (самочувствие, частота пульса, дыхания, артериальное давление, температура, выделения из половых путей). Регулярно выслушивают сердцебиение плода, но чаще всего осуществляют постоянный кардиомониторный контроль. При нормальном течении родов ребенок не страдает во время сокращений матки, и частота его сердцебиений значительно не меняется. В родах необходимо оценивать положение и продвижение головки по отношению к ориентирам таза. Влагалищное исследование в родах выполняют для определения вставления и продвижения головки плода, для оценки степени открытия шейки матки, для выяснения акушерской ситуации.

Обязательные влагалищные исследования выполняют в следующих ситуациях: при поступлении женщины в родильный дом; при излитии околоплодных вод; с началом родовой деятельности; при отклонениях от нормального течения родов; перед проведением обезболивания; при появлении кровянистых выделений из родовых путей. Не следует опасаться частых влагалищных исследований, гораздо важнее обеспечить полную ориентацию в оценке правильности течения родов.

Второй период родов - изгнание плода

Период изгнания плода начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. В родах необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению родов. Чтобы не допустить переполнения мочевого пузыря, роженице предлагают мочиться каждые 2-3 ч. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания прибегают к катетеризации. Важно своевременное опорожнение нижнего отдела кишечника (клизма перед родами и при затяжном их течении). Затруднение или отсутствие мочеиспускания является признаком патологии.

Положение роженицы в родах

Особого внимания заслуживает положение роженицы в родах. В акушерской практике наиболее популярными являются роды на спине, что удобно с точки зрения оценки характера течения родов. Однако положение роженицы на спине не является наилучшим для сократительной деятельности матки, для плода и для самой женщины. В связи с этим большинство акушеров рекомендует роженицам в первом периоде родов сидеть, ходить в течение непродолжительного времени, стоять. Вставать и ходить можно как при целых, так и излившихся водах, но при условии плотно фиксированной головки плода во входе малого таза. В ряде случаев практикуется пребывания роженицы в первом периоде родов в теплом бассейне. Если известно (по данным УЗИ) место расположение плаценты, то оптимальным является положение роженицы на том боку, где расположена спинка плода. В этом положении не снижается частота и интенсивность схваток, базальный тонус матки сохраняет нормальные значения. Кроме того, исследования показали, что в таком положении улучшается кровоснабжение матки, маточный и маточно-плацентарный кровоток. Плод всегда располагается лицом к плаценте.

Кормить роженицу в родах не рекомендуется по ряду причин: пищевой рефлекс в родах подавлен. В родах может возникнуть ситуация, при которой потребуется проведение наркоза. Последний создает опасность аспирации содержимого желудка и острого нарушения дыхания.

С момента полного открытия маточного зева начинается второй период родов, который заключается в собственно изгнании плода, и завершается рождением ребенка. Второй период является наиболее ответственным, так как головка плода должна пройти замкнутое костное кольцо таза, достаточно узкое для плода. Когда предлежащая часть плода опускается на тазовое дно, к схваткам присоединяются сокращения мышц брюшного пресса. Начинаются потуги, с помощью которых ребенок и продвигается через вульварное кольцо и происходит процесс его рождения.

В последние годы в отдельных странах Европы пропагандируют так называемые вертикальные роды. Сторонники этого метода считают, что в положении роженицы, стоя или на коленях легче растягивается промежность, ускоряется второй период родов. Однако в таком положении трудно наблюдать за состоянием промежности, предупредить ее разрывы, вывести головку. Кроме того, в полной мере не используется сила рук и ног. Что касается применения специальных кресел для приема вертикальных родов, то их можно отнести к альтернативным вариантам.

Сразу после рождения ребенка если пуповина не пережата, и он располагается ниже уровня матери, то происходит обратное "вливание" 60-80 мл крови из плаценты к плоду. В этой связи пуповину при нормальных родах и удовлетворительном состоянии новорожденного не следует пересекать, а только после прекращения пульсации сосудов. При этом пока пуповина не пересечена, ребенка нельзя поднимать выше плоскости родильного стола, иначе возникает обратный отток крови от новорожденного к плаценте. После рождения ребенка начинается третий период родов - последовый.

Третий период родов - последовый

Третий период (последовый) определяется с момента рождения ребенка до отделения плаценты и выделения последа. В последовом периоде в течение 2-3 схваток происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и изгнания последа из половых путей. У всех рожениц в последовом периоде для профилактики кровотечения внутривенно вводят препараты, способствующие сокращению матки. После родов проводят тщательное обследование ребенка и матери с целью выявления возможных родовых травм. При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет не более 0,5 % от массы тела (в среднем 250-350 мл). Эта кровопотеря относится к физиологической, так как она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины. После изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения. При сокращении матки сдавливаются ее кровеносные сосуды, и кровотечение прекращается.

Новорожденным проводят скрининговую оценку на фенилкетонурию, гипотиреоидизм, кистозный фиброз, галактоземию. После родов сведения об особенностях родов, состоянии новорожденного, рекомендации родильного дома передаются врачу женской консультации. При необходимости мать и ее новорожденного консультируют узкие специалисты. Документация о новорожденном поступает педиатру, который в дальнейшем наблюдает за ребенком.

Следует отметить, что в ряде случаев необходима предварительная госпитализация в родильный дом для подготовки к родоразрешению. В стационаре проводят углубленное клиническое, лабораторное и инструментальное обследования для выбора сроков и метода родоразрешения. Для каждой беременной (роженицы) составляется индивидуальный план ведения родов. Пациентку знакомят с предполагаемым планом ведения родов. Получают ее согласие на предполагаемые манипуляции и операции в родах (стимуляция, амниотомия, кесарево сечение).

Кесарево сечение выполняют не по желанию женщины, так как это небезопасная операция, а только по медицинским показаниям (абсолютные или относительные). Роды в нашей стране ведут не дома, а только в акушерском стационаре под непосредственным врачебным наблюдением и контролем, так как любые роды таят в себе возможность различных осложнений для матери, плода и новорожденного. Роды ведет врач, а акушерка под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода, проводит необходимую обработку новорожденного. Родовые пути осматривает и восстанавливает при их повреждении врач.

УЗИ сканер HS60

Так же я даю согласие на получение информации посредством электронной почты с целью информирования меня о ранее оказанных и о планируемых медицинских услугах, в том числе для оценки мной качества оказания медицинских услуг.

Предоставляю Оператору осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Я уведомлен(а), что срок хранения персональных данных, обрабатываемых Оператором при оказании медицинских услуг, соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет 25 лет.

Я извещен о том, что согласно пункту 5 статьи 21 Закона о персональных данных, настоящее согласие может быть отозвано мной только посредством составления соответствующего письменного заявления, которое должно содержать: фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе либо номер свидетельства о рождении несовершеннолетнего, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, и может быть направлено мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.*

Мое согласие является конкретным, информированным и сознательным.

Настоящее согласие действует на весь срок хранения моих персональных данных.

(Фамилия, имя, отчество)

Настоящее согласие дано мной

Читайте также: