Проблема коммерциализации в трансплантации кратко
Обновлено: 04.07.2024
Свидетельство и скидка на обучение каждому участнику
Зарегистрироваться 15–17 марта 2022 г.
ГЛАВА 1. ТЕОРИТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИЗУЧЕНИЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ В РОССИИ………………………..………………….4
1.1. История трансплантологии………………………………. ………….4
1.2. Основные проблемы трансплантологии………………. ……………5
1.4. Этические проблемы пересадки органов от трупа…………………..9
1.5. Этические аспекты детской трансплантологии………………..……11
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ………..14
Трансплантология – это одна из самых перспективных областей медицинской науки и практики. Трансплантология аккумулирует новейшие достижения современной реаниматологии, хирургии, иммунологии, анестезиологии, фармакологии, а также других медико-биологических наук и опирается на целую совокупность высоких медицинских технологий [10].
В мире ежегодно выполняется свыше 100 тысяч трансплантаций органов и более 200 тысяч – клеток и тканей человека. Из них на трансплантацию почек приходится до 28 тысяч, печени – 10-12 тысяч, сердца – 3-5 тысяч, легкие – 2 тысячи, поджелудочная железа – 1 тысяча.
Лидер среди государств мира по количеству проводимых трансплантаций – это США: американские врачи ежегодно выполняют свыше 10 тысяч пересадок почек, печени – 4 тысячи, сердца – 2 тысячи. В Российской Федерации ежегодно производится 5-10 трансплантаций печени, 4-5 трансплантаций сердца, 500-800 трансплантаций почек. Данный показатель в сотни раз ниже потребности в подобных операциях.
Достаточно сложны операции по пересадке органов, так как для них требуется специальное оборудование. Однако, в современной трансплантологии вопросы, связанные с техническим выполнением операций, реанимационного и анестезиологического обеспечения – решены. Постоянное совершенствование медицинских технологий в целях трансплантологии увеличило потребность в донорских органах и значительно расширило практику трансплантации. В данной области медицины как ни в одной другой, остро стоят вопросы правового и морально-этического характера [13].
ГЛАВА 1. ТЕОРИТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИЗУЧЕНИЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ В РОССИИ
1.1. История трансплантологии
Достаточно давно известны попытки осуществить пересадку органов. В Италии в музее Святого Марка имеются фрески XV века, на которых изображены святые III века Косьма и Дамиан, в момент приживления дьякону Юстиниану ноги недавно умершего эфиопа.
Расцвет экспериментальных исследований, которые направлены на развитие трансплантологии приходится на конец ХIХ начало ХХ века.
В 70-80-х годах ХХ века отмечается выход трансплантации на уровень клинической практики. К разработчикам и основоположникам экспериментальной и теоретической базы трансплантации, можно отнести таких выдающихся отечественных хирургов и ученых, как Б.В. Петровский, В.П. Демихов, Ю.Ю. Вороной. В 1933 году Ю.Ю. Вороной осуществил первую в мире пересадку почки [11].
В 1930 году была проведена пересадка роговицы, взятой у трупа, известным отечественным офтальмологом В.П. Филатовым.
В 1933 году была проведена пересадка трупной почки больной с острым отравлением сулемой. Данная операция была произведена киевским хирургом Ю.Ю. Вороным.
В.П. Демихов, в 1937 году проводит первую имплантацию искусственного сердца.
В 1950 году была проведена первая удачная пересадка трупной почки. Операцию проводил американский хирург Лодлер.
В 1954 году была проведена первая успешная пересадка почки от живого донора – генетически идентичного близнеца.
В 1959 году была проведена первая попытка пересадки поджелудочной железы человеку. Несмотря на неудачи, попытки продолжались и постепенно привели к положительным результатам. Несмотря на это, трансплантация поджелудочной железы до сих пор остается одной из наиболее трудно предсказуемых [12].
В 1963 году проведена пересадка легких американским хирургом Г. Харди. В этом же году была проведена первая ортотопическая трансплантация печени человеку американским хирургом Старцлом.
Однако, переломным и ключевым моментом для трансплантации является 1967 год. В этом году была проведена первая в мире успешная пересадка сердца от человека к человеку. Данную операцию провел ученик В.П. Демихова – южноафриканский врач Кристиан Бернард.
В СССР первую пересадку сердца сделал академик А.А. Вишневский в 1968 году. Однако в России первая удачная пересадка была проведена в 1986 году академиком В.И. Шумаковым, после которой больной прожил длительное время. И это совсем неудивительно, потому что были разработаны эффективные методы борьбы с отторжением трансплантата.
Первая пересадка печени в России была произведена в 1990 году профессором А.К. Ерамишанцевым.
Всем подобным операциям на людях предшествовал упорный труд ученых-экспериментаторов во всем мире.
Трансплантология не могла бы развиваться без обоснования иммунологической теории отторжения трансплантата, которая впервые была предложена в 1943 году английским ученым П. Медаваром [13].
1.2. Основные проблемы трансплантологии
На сегодняшний день, в современном обществе не остается никаких сомнений по поводу актуальности проблемы трансплантации человеческих тканей и органов. Все больше развиваются новые медицинские технологии, и как следствие растет число операций по пересадке органов человека.
В процессе своего развития, трансплантология сталкивается с рядом таких проблем, как:
Данные проблемы связаны с ключевыми этапами технологии трансплантации:
- изъятие тканей или органов;
- констатация смерти человека;
- запрет на детское донорство;
- распределение тканей или органов между реципиентами;
- коммерциализация отрасли [6, c .597-599].
2. Нехватка донорского материала.
Обеспеченность донорства составляет всего лишь 10% от потребностей. Даже если орган находится, то необходимо, чтобы полностью совпадали иммуногенетические параметры реципиента и донора. Однако, это не дает гарантии что пересаженный орган или ткань приживутся. Отсюда появляется еще одна проблема – риск отторжения трансплантата.
3. Научные (отторжение трансплантата, инфицирование организма реципиента органом донора).
Тканевая несовместимость – это комплекс иммунных реакций организма к трансплантируемым чужеродным тканям, клеткам, органам. Реакция, которая направлена на отторжение трансплантата вызывает его гибель через несколько дней или недель [6, c .597-599].
1. Применение иммунодепрессантов (гормональных, рентгеновское облучение, химиопрепараты).
2. Хирургическое удаление лимфоидных органов у реципиентов (селезенки, вилочковой железы, регионарных лимфоузлов).
3. Тщательный подбор донора.
4. Создание искусственных органов (на сегодня искусственно создаются легкие, почки, кожа, сердце, сетчатка, суставы, кости).
5. Большая стоимость операций по пересадке донорских органов.
Для того, чтобы развивалось органное донорство, необходимо создать благоприятные условия, а именно:
1. Современное медицинское оборудование.
2. Квалифицированные специалисты.
3. Государственное финансирование.
4. Обеспечение лекарственными препаратами [6, c .597-599].
В Российской Федерации дальнейшее развитие трансплантологии требует решения таких вопросов, как:
1. Совершенствование законодательства.
2. Процесс формирования положительного отношения общества к донорству органов.
3. Государственное целевое финансирование.
4. Осуществление государственной политики по развитию донорства.
5. Введение ответственности заведующего отделением лечебного учреждения за работу бригады трансплантологов.
Основные этические проблемы трансплантации органов и тканей человека:
I. Проблема коммерциализации в трансплантации.
II. Проблемы, которые связаны с ключевыми этапами технологии трансплантации:
1. Констатация смерти человека по критериям смерти мозга.
2. Забор (изъятие) тканей или органов у живого донора и трупа.
3. Распределение тканей или органов реципиентам.
Первый пункт этических проблем связан с коммерческими отношениями в процессе проведения операций по пересадке органов. Остальные связаны с узловыми (ключевыми) этапами технологии трансплантации [6, c .597-599].
1.3. Моральные проблемы получения органов от живых доноров
Этико-правовые вопросы трансплантации касаются неоправданности и оправданности пересадки жизненно важных органов в клинике, а также проблематики взятия органов у трупов и живых людей.
Трансплантация органов зачастую связана с огромным риском для жизни и здоровья пациентов, многие из соответствующих операций находятся до сих пор в категории лечебных экспериментов, а также не вошли в клиническую практику.
Медицинские работники не имеют права принимать участие в операции по трансплантации, если они в свою очередь подозревают, что органы были предметом торговой сделки.
Пересадка органов от живого донора сопряжена с серьезным риском для последнего. Прежде всего, это риск, который связан с ведением самой хирургической операции, которая всегда весьма травматична для человека.
Законодательство (в теории) гарантирует донору бесплатное лечение после перенесенной операции для минимизации ущерба его здоровью, но зачастую на практике такого не происходит и после выписки из больницы, донор имеет большой шанс оказаться один на один со своими проблемами. Исходя из этого, нужно усилить защиту интересов донора при помощи медицинского страхования.
Подведя итог всему выше сказанному, можно сказать о том, что одним из факторов в этом споре, неприемлемым с этической точки зрения, является эксплуатация. Это может быть своего рода эмоциональная эксплуатация членами семьи того, кто не хотел быть донором, различные формы эксплуатации со стороны посредников или медицинских работников. Поэтому неудивительно, что финансовые сделки по продаже органов почти неизбежно означают, что именно деньги, а не медицинская необходимость решают, какой именно пациент получит тот или иной орган. Крайне трудно управлять данной ситуацией. Следовательно, любые процедуры, которые разрешены в этой области, должны непосредственно выполняться на основе строгих рекомендаций по защите живых доноров от всех форм эксплуатации [5, c .53].
1.4. Этические проблемы пересадки органов от трупа
В Российской Федерации действует презумпция согласия на изъятие тканей и органов, то есть закон допускает взятие органов и тканей у трупа, если же умерший или его родственники на это не выразили своего несогласия.
В процессе обсуждения этических вопросов пересадки органов необходимо разделять интересы трансплантационных и реанимационных бригад одного и того же медицинского учреждения: действия первых направлены на спасение жизни одного пациента, а вторых – на возвращение жизни другому умирающему [4, c .187].
В процессе трансплантации органов от трупов возникают морально-этические проблемы, которые связаны с процедурой забора органов и со справедливым распределением дефицитных ресурсов трансплантологии между потенциальными реципиентами.
В вопросе кому принадлежат органы трупа используются 3 подхода:
1. Принцип информированного согласия.
2. Принцип презумпции согласия.
3. Принцип рутинного забора органов.
В нашей стране, принцип рутинного забора органов, пригодных для трансплантации у трупов, долгое время оставался основным типом решения данного вопроса. Власти при этом могут по собственному желанию распоряжаться телом умершего. В данном случае реализуется установка утилитарной этики, согласно которой действие морально оправданно, если оно производит наибольшее количество блага для наибольшего количества людей. При этом нарушается право человека распоряжаться своим телом и затрагиваются моральные ценности семьи покойного, в ряде случаев нанося родственникам дополнительную моральную травму [7, c . 310].
Принцип презумпции согласия. Подобный тип забора органов заложен в современное российское законодательство. При этом констатируется отсутствие отказа от подобной манипуляции. Из-за распространенной в России правовой безграмотности, этим правом пользуются редко. Люди весьма критично относятся к трансплантологии из-за отсутствия широкой системы позитивной информации о трансплантологии, а также обилию негативных публикаций в средствах массовой информации и других изданиях.
Информированное согласие – это прижизненное распоряжение донора или же согласие его членов семьи после его смерти. Данный тип забора органов используется в ряде развитых стран (Голландия, США, Португалия). В 1968 году в США был принят закон об анатомическом даре. Дар выражался в виде устного изъявления воли или при помощи заполнений специальной донорской карты [9, c .227].
Важной проблемой трансплантологии считается нехватка полноценных донорских органов. Во многих странах распределение донорских ресурсов идет по принципу равноправия. При равных условиях предпочтение будет отдаваться реципиенту, у которого прогнозируется лучший эффект трансплантации.
1.5. Этические аспекты детской трансплантологии
Во всем мире остро стоит проблема пересадки донорских органов детям. Каждый год в США от 40% до 70% детей умирают из листов ожидания до того, как им становятся доступны подходящие по размерам органы. Из пяти тысячи россиян, которые ежегодно нуждаются в операциях по пересадке органов, 30% из них – это дети.
На сегодняшний день актуален вопрос о возможности пересадки детям таких органов, как печень, сердце, почки, комплекс сердце-легкие.
В России, при рассмотрении ситуации в детской трансплантации, следует обратить внимание на 2 позиции:
1. Что собой представляет детская трансплантация в нашей стране?
2. Нововведения и ближайшие планы Минздравосоцразвития по преодолению недостатков и развитию существующей ныне отечественной системе детской трансплантации [5, c .53].
В нашей стране, на сегодняшний день, источниками органов, разрешенными законом для пересадки детям (пациенты до 18 лет):
1. Взрослые умершие доноры (неродственные).
Органы для пересадки: печень, почки.
2. Взрослые живые родственные доноры (один из родителей).
Органы для пересадки: печень (ее доля), почки.
3. Операции, которые осуществляются за рубежом на платной основе.
Органы для пересадки: комплекс сердце-легкие, сердце, другие органы.
На сегодняшний день, к запрещенным отечественным законом о трансплантации источникам органов для пересадки детям считаются:
1. Детское посмертное донорство.
Органы для пересадки: сердце, а также другие органы.
2. Взрослые живые неродственные доноры.
Органы для пересадки: часть печени, почки [9, c .227].
Как ни в одной другой медико-биологической науке, в трансплантологии необходимо создание этических правил и соответствующего законодательного (юридического) регулирования процесса пересадки биологического материала.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ
2. Готье С.В. Трансплантология и искусственные органы / С.В. Готье. – Москва: Лаборатория знаний, 2018. – 304 с.
3. Готье С.В. Трансплантация органов: сердце, печень, почка / С.В. Готье. – Москва: Лаборатория знаний, 2019. – 122 с.
4. Капитонова Е.А., Романовская О.В., Романовский Г.Б. Правовое регулирование трансплантологии / Е.А. Капитонова, О.В. Романовская, Г.Б. Романовский. – Москва: Проспект, 2016. – 187 с.
5. Поспелова С.И. Правовые основы донорства с целью трансплантации органов и тканей человека в Российской Федерации // Вестник Российского государственного медицинского университета. — М., 2006. — № 6 (53).
6. Прутин М.В. Трансплантация: современные проблемы и пути их решения / М. В. Прутин, Т. В. Серба // Молодой ученый. — 2020. — № 21 (311). – с. 597-599.
7. Хубутий М.Ш. Трансплантология / М.Ш. Хубутий. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 310 с.
8. Шевченко О.П. Трансплантология и искусственные органы / О.П. Шевченко. – Москва: Лаборатория знаний, 2018. – 112 с.
9. Шумакова В.И. Трансплантология / В.И. Шумакова. – Москва: МИА, 2006. – 227 с.
1. Основные моральные дилеммы, связанные с пересадкой органов и тканей человека.
Правило пропорциональности в трансплантологии.
2. Эксперимент в трансплантологии.
3. Донорство как альтруистическая, осознанная, добровольная жертва ближнему.
Биоэтические проблемы некомпетентных доноров.
4. Недопустимость продажи органов и тканей человека.
5. Современная медицина и проблемы смерти. Определение момента смерти человека.
6. Биоэтические проблемы эвтаназии.
Основные моральные дилеммы, связанные с пересадкой органов и тканей человека. Правило пропорциональности в трансплантологии
М.Я. Яровинский (2004) акцентирует внимание на том, что в условиях острой нехватки в российских больницах зачастую самых элементарных лекарственных средств, инструментария и оборудования невольно возникает вопрос: морально ли тратить столь скудные ресурсы для спасения жизни незначительному числу граждан, если другие пути их использования в системе практического здравоохранения позволят вылечить и спасти большее число людей.
Пересадка почек от живых доноров стала первым практическим дости-жением трансплантологии. С тех пор пересадка почки спасла сотни тысяч пациентов, хотя выполняется она только у лиц, находящихся в близком родстве с донором (от латинского dono – дарить, жертвовать). Сегодня об-суждается возможность пересадки почек и не родственникам, но она несет опасность коммерциализации донорства, даже вымогательства органов, что запрещено законом.
- Состояние здоровья пациента – главная забота врача в любой ситуации. Этот принцип должен соблюдаться и при проведении всех процедур, связанных с пересадкой органов от одного человека другому. Как донор, так и реципиент являются пациентами, и их права необходимо соблюдать. Ни один врач не может взять на себя ответственность за проведение операции по пересадке органа до тех пор, пока не будет обеспечено соблюдение прав и донора и реципиента.
- Снижение стандартов в оказании медицинской помощи потенциаль-ному донору не имеет никаких оправданий. Уровень оказываемой медицинской помощи не может зависеть от того, будет ли пациент донором или нет.
- В случаях, когда для трансплантации берется орган умершего, смерть должна быть независимо констатирована минимум двумя врачами, не имеющими прямого отношения к процедуре пересадки. При констатации смерти, каждый из врачей должен использовать современные критерии, принятые национальной медицинской ассоциацией и другими медицинскими организациями его страны.
Эксперимент в трансплантологии
В Декларации о трансплантации человеческих органов указано, что в случае проведения экспериментальной трансплантации человеку органов животных или искусственных органов, необходимо следовать Хельсинкской Декларации ВМА, содержащей рекомендации для врачей, участвующих в медико-биологических исследованиях на людях. Согласно п. 35 Хельсинкской Декларации при лечении больного в отсутствие проверенных на практике или достаточно эффективных методов врач, имея информированное согласие больного или его законного представителя и проконсультировавшись с соответствующим специалистом, имеет право применить неапробированный метод, если, по его мнению, это может спасти жизнь, восстановить здоровье или облегчить страдания пациента. По-возможности, этот метод должен стать предметом исследования для оценки его эффективности и безопасности. Во всех случаях новая информация должна быть занесена в протокол и, при необходимости, опубликована.
Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья.
Изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред.
Трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.
Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-продажа органов и (или) тканей человека, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Операции по трансплантации органов и (или) тканей реципиентам производятся на основе медицинских показаний в соответствии с общими правилами проведения хирургических операций.
Таким образом, трансплантацию следует рассматривать как законодательно определенную медицинскую технологию, основанную на хирургическом методе.
При рассмотрении морального аспекта экспериментов в трансплантологии заслуживает внимания точка зрения А.Н. Орлова (2003), согласно которой к моральным, добросовестным следует относить испытания на человеке новых медицинских вмешательств, которые вызваны чаще необходимостью улучшения результатов медицинской помощи конкретному больному. В случаях экспериментального (биомедицинского) клинического исследования, связанного с трансплантацией органов и (или) тканей от живого донора или трупа, о допустимости его как в юридическом, так и в моральном аспекте может идти речь лишь тогда, когда оно применяется только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья.
3. Этические проблемы, связанные с констатацией смерти человека по критериям смерти мозга.
4. Этические проблемы, связанные с регулированием процесса эксплантации (изъятия) донорских органов и (или) тканей человека.
4.1. Этико-правовое регулирование посмертной эксплантации органов и (или) тканей человека.
4.2. Этико-правовое регулирование прижизненного пожертвования органов и (или) тканей человека.
5. Критерии распределения донорских органов.
6. Дополнительные этических проблемы, возникающие при распределении донорских органов.
7. Основные этические принципы, регулирующие трансплантацию органов и (или) тканей человека.
8. Медико-этические проблемы ксенотрансплантации.
Трансплантация (далее – Т.) является сегодня одной из самых наукоемких и динамично развивающихся современных медицинских технологий. Эта технология позволяет сегодня оказывать действенную помощь тем больным, которые прежде были бы обречены на неизбежную смерть или тяжелую инвалидность. Вместе с тем развитие данной области медицины, увеличивая потребность в необходимых органах, порождает определенные нравственные проблемы и может представлять опасность для общества [7,80].
Быстро развиваясь, Т. одновременно ставит многие вопросы. Как не допустить коммерциализацию данной отрасли медицины? Как исключить возможность ошибок и злоупотреблений при диагностике смерти мозга человека? Как разрешить противоречие между целями и задачами врача-реаниматолога и потребностями трансплантологии? При каком понимании посмертного донорства более всего учитываются воля донора? Какой критерий является наиболее справедливым для распределения донорских органов?
На эти и другие вопросы мы и попытаемся ответить в нашей лекции.
Коротко об истории Т.. Попытки осуществить пересадку органов известны достаточно давно. Так в Италии в музее св. Марка есть фрески XV в. на которых изображены святые III века Косма и Дамиан, в момент приживления дьякону Юстиниану ноги недавно умершего эфиопа [9,7]. Расцвет экспериментальных исследований направленных на развитие трансплантологии приходится на конец ХIХ начало ХХ века. Выход Т. на уровень клинической практики отмечается в 70-80-х годах ХХ века. К основоположникам и разработчикам теоретической и экспериментальной базы Т., можно отнести таких выдающиеся отечественных ученных и хирургов, как Владимир Петрович Демихов, Борис Васильевич Петровский, Юрий Вороной. В 1931 году Ю. Вороной осуществил первую в мире пересадку почки. 1937 год В. П. Демихов проводит первую имплантацию искусственного сердца. Но ключевым, переломным годом для Т. считается 1967 год – когда была проведена первая в мире успешная пересадка сердца от человека человеку. Её осуществил ученик В. П. Демихова, южноафриканский врач Кристиан Бернард. Первая удачная пересадка сердца в России была проведена академиком В. И. Шумаковым в 1986 г.
Главные этические проблемы в Т. можно сгруппировать в четыре блока. Первый блок этических проблем связан с коммерческими отношениями при проведении трансплантологических операций. Последующие связаны с ключевыми (узловыми) этапами технологии трансплантации:
второй блок – проблемы, связанные с констатацией смерти человека по критериям смерти мозга;
третий блок – эксплантация (изъятие) органов и (или) тканей у трупа или живого донора;
четвертый блок связан с вопросом распределения уже имеющихся донорских органов или тканей реципиента.
2. ^ Проблема коммерциализации в трансплантации .
Данный запретительный принцип находится в согласии с основным законом нравственных взаимоотношений между людьми, который полагает, что человек не может рассматриваться как средство для достижения цели другого человека и этическим пониманием человека как личности (а не вещи), обладающей достоинством, волей и свободой.
С данными этическими положениями тесно связан вопрос о правовом статусе трансплантатов. Запрет на куплю продажу человека распространяется и на его органы и ткани. Преращаясь в “биологические материалы” и представляя собой, средство трансплантации, они не должны становится средством коммерциализации, по причине их принадлежности к человеческому организму. Поскольку органы и ткани человека являются частью человеческого организма, они не соответствуют понятию вещи. А, следовательно, не должны иметь рыночного эквивалента и становиться предметом сделки купли-продажи.
Тем не менее, подобные сделки и отношения существуют. Это объясняется тем, что медицинское учреждение, осуществляющее изъятие, превращается в собственника трупного трансплантационного материала, с ожидаемым для него (медицинского учреждения) последствиями и действиями в качестве субъекта всего комплекса отношений, возникающих при обращении с донорскими органами и тканями. В условиях рыночных отношений статус учреждения-собственника трансформирует органы и ткани, отделенные и отчужденные от человека, в объекты со статусом вещей.
Придание отделенных от организма органам и тканям человека, статуса вещей, имеет своим логическим следствием признание возможности их купли-продажи, стирая при этом различие между вещью и личностным существованием человека. Нетрудно определить степень общественной опасности, возможной в случае игнорирования этических ценностей, как фундаментальных оснований социальной жизни.
3. ^ Этические проблемы, связанные с констатацией смерти человека по критериям смерти мозга .
В СССР соответствующие документы были утверждены Минздравом в 1984 г. (временная инструкция) и в 1987 г. (постоянная инструкция), в РФ в 1993 г. В настоящее время действует Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденная приказом МЗ РФ № 460 от 20.12.2001.
Подобные документы есть сейчас в большинстве стран мира, в Европе, Америке и Японии.
Как отмечает известный реаниматолог А.М Гурвич, принимая критерием смерти человека, смерть мозга, общество столкнулось с тремя определениями смерти мозга:
· согласно первому определению смерть мозга – это гибель всего мозга, включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов;
Из этих трех определений наиболее полным является первое, еще раз повторю его: смерть мозга – это гибель всего мозга, включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов.
Это определение принято подавляющим большинством стран мира и в том числе и Россией. Смертью мозга считается гибель всего мозга, мозга как целого, с корой, всеми полушариями и отделами, включая ствол, только это является смертью мозга. Если же есть хоть какой то признак жизни, какой либо из структур головного мозга, то это что угодно, но не смерть мозга.
Важно сказать, что хотя критерий смерти мозга и принят в медицине, но не все в обществе его однозначно принимают. Это связано, с традиционными представлениями людей о сердце, как основе жизнедеятельности человека.
В некоторых странах, например в Дании, а также в американских штатах Нью–Йорк и Нью-Джерси законодательство позволяет отказываться от констатации смерти по новому критерию в том случае, если человек, будучи живым, или его родственники после его смерти не соглашаются с этим критерием.
Условием этически безупречного установления диагноза смерти мозга является соблюдение трех условий или этических принципов: принципа единого подхода, принципа коллегиальности и принципа организационной и финансовой независимости бригад, участвующих в трансплантации. В чем их суть? Остановимся на этом вопросе подробно.
Также, по мнению некоторых специалистов (С.Л. Дзмешкевича и др.), лидер трансплантационной бригады должен отчетливо сознавать, что до момента констатации смерти головного мозга донора никто из предполагаемой пары донор-реципиент не имеет преимущественного права на жизнь. Не допустимо продлевать жизнь одним пациентам за счет сокращения жизни других.
4. Этические проблемы, связанные с регулированием процесса эксплантации (т.е. изъятия) донорских органов и (или) тканей человека.
4.1. Этико-правовое регулирование посмертной эксплантации органов и (или)тканей человека.
Основным источником органов и тканей для трансплантации является трупное донорство. Существует несколько видов, юридического регулирования изъятия органов у умершего человека.
^ Виды юридического регулирования изъятия органов у умершего человека.
Существуют три основных вида: это рутинное изъятие, принцип презумпции согласия и принцип презумпции несогласия. Суть принципа рутинного забора заключается в том, что тело после смерти человека согласно этому принципу становится собственностью государства. Это означает, что решение об изъятии органов принимается исходя из интересов и потребностей государства. Такая модель имела место в советской системе здравоохранения с 1937 г. и сохранялась до 1992 года. Рутинное изъятие утратило свою правомерность в современном обществе, поэтому правильнее будет сказать, что основных принципа два: пр. презумпции согласия и пр. презумпции несогласия. Презумпция согласия действует в России, Австрии, Бельгии, Испании, Чехии и Венгрии и ряде других стран. Презумпция несогласия закреплена в законодательствах США, Канады, Германии, Франции, Португалии, Голландии и фактически действует в Польше.
Таким образом, с одной стороны воля родственников будет учтена, с другой у тех родственников, у которых нет желания решать этот вопрос от перенапряжения есть возможность не принимать его [3,5].
Исследователи С.А. Дземешкевич, И.В. Борогад считают, что ситуация, при которой врач должен задавать вопрос родственникам о разрешении на донорство, сразу вслед за известием о смерти, экстремальна и превышает допустимые психологические нагрузки и на родственников, и на врача. В прочем, следует отметить, что в мировой медицинской практике уже существуют подходы к решению этой проблемы. В некоторых американских штатах закон обязывает медиков в обозначенных случаях обращаться к родственникам умершего с предложением об изъятии органов и тканей для трансплантологии. Тем самым с врачей в какой-то степени снимается моральное и психологическое бремя. Ведь одно дело говорить эти слова от своего лица и совсем другое от лица закона [2,308].
Какой же принцип наиболее приемлем с точки зрения этики?
так как согласно основному этическому принципу добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации. Если волеизъявление потенциального донора неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившимся к родственникам.
4.2. ^ Этико-правовое регулирование прижизненного пожертвования органов и (или) тканей человека.
Сейчас мы говорили о регулировании забора органов у умерших людей. А могут ли использоваться органы живого донора для трансплантации?
Да, могут, как правило, используются парные органы, например почка или берётся часть какого-либо органа – доля печени. Если мы говорим, что изъятие донорских органов допускается, то каковы условия его осуществления?
· если донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие на изъятие своих органов или тканей;
· если донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов или тканей;
· если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей – специалистов о возможности изъятия у него органов или тканей для трансплантации;
· а также, это важное условие, если донор находится с реципиентом в генетической связи, т.е. если он является родственником реципиента. Исключение составляет случаи пересадки костного мозга[4].
Последние условие, касающееся обязательности наличия генетической связи, обусловлено необходимостью исключить возможность злоупотреблений и попыток вознаграждения донора за отданный орган. Вероятность финансовых взаимоотношений между родственниками, гораздо меньше, чем между посторонними людьми. Кроме того, в случае родственных пересадок, снижается и вероятность иммунного отторжения органа.
5. ^ Критерии распределения донорских органов и (или) тканей человека .
Четвертый блок этических проблем связан с этапом распределения уже имеющихся донорских органов. Для рассмотрения процедуры распределения донорских органов нам необходимо ответить на следующие вопросы. Как осуществляется распределение донорских органов? На основании, каких критериев это происходит? Влияет ли социальное, семейное положение, доход человека на механизм распределения?
Ну а как быть, если донорский орган подходит нескольким реципиентам из списка? В этом случае в действие вступает второй критерий - критерий степени тяжести реципиента. Состояние одного реципиента позволяет ждать еще пол года или год, а у другого не более недели или месяца. Орган отдают тому, кто меньше может ждать. Обычно на этом распределение заканчивается.
6. ^ Дополнительные этические проблемы, возникающие при распределении донорских органов и тканей человека.
Остро стоит вопрос о возможности второй и даже третьей последовательной трансплантации, т. к. у больных, подвергшихся ретрансплантации, эффект обычно слабее, чем после 1-ой операции. Это, по мнению трансплантологов, в частности академика В. И. Шумакова, создает условия для обсуждения вопроса о необходимости использования ценных донорских органов для пациентов, у которых прогноз, по вероятности менее удовлетворительный.
Не исключены полностью риски и для реципиента. Как отмечает исследователь А.Г. Тоневецкий, сейчас многие органы берутся от случайных доноров, у которых нельзя исключить наличие известных инфекций: гепатита Б и С, СПИДа. Кроме того, не исключена вероятность таких инфекций, как цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Бара, которые могут вызвать развитие злокачественных новообразований.
7. ^ Основные этические принципы, регулирующие трансплантацию органов и (или) тканей человека.
Еще раз перечислим основные этические принципы, регулирующие трансплантацию органов или тканей человека.
1. Органы человека не могут рассматриваться как объект купли и продажи. Декларация ВМА о ТОиТ (1987) провозглашает: “Купля-продажа человеческих органов строго осуждается”. В Законе РФ “О трансплантации органов и (или тканей) человека”говорится: “Учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и (или тканей) у трупа, запрещается осуществлять их продажу”.
2. Пересадка от живого донора может основываться только на добровольном самопожертвовании ради спасения жизни другого человека. В этом случае согласие на изъятие органа становится проявлением любви и сострадания.
3. Потенциальный донор должен быть полностью информирован о возможных последствиях эксплантации органа для его здоровья.
4. Морально не допустима эксплантация, прямо угрожающая жизни донора. Согласно российскому законодательству изъятие органа у живого донора допускается только в том случае, если донор состоит с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга.
5. Неприемлемо сокращение жизни одного человека, в том числе через отказ от жизнеподдерживающих процедур с целью продления жизни другого.
6. Наиболее распространенной практикой является изъятие органа у только что скончавшихся людей. Здесь должна быть исключена неясность в определение момента смерти.
8. Приоритет распределения донорских органов не должен определяться выявлением преимущества отдельных групп и специальным финансированием.
9. При распределении донорских органов учитывается три критерия: иммунологическая совместимость пары донор-реципиент, степень тяжести состояния реципиента и очередность.
10. Морально не допустимо использовать в качестве донора органов наиболее незащищенных и находящихся в экстремальных ситуациях контингентов людей: бездомных, пациентов психиатрических клиник, детей, жителей экономически отсталых стран.
8. ^ Медико-этические проблемы ксенотрансплантации.
Ксенотрансплантация – это пересадка органов животных человеку.
Сегодня в связи с существующим дефицитом донорских органов есть мнение, что органы животных могут служить альтернативой дефицитным органам человека. Известно, что наибольшей совместимостью с тканями человека обладают ткани свиньи. Однако, несмотря на ведущиеся эксперименты и исследования по ксенотрансплантации ( в том числе и в НИИ трансплантологии, возглавляемом академиком В. И. Шумаковым), на сегодняшний день такие органы животных, как сердце, печень, почки для пересадок человеку не используются. Не используются они по двум причинам: первая – это иммунное отторжение органов животных организмом человека, вторая – риск переноса инфекций от животного к человеку.
2. Введение в биоэтику. Ред. Б.Г. Юдин, П.Д. Тищенко. М.1998.
5. Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга//Медицинское право и этика,- 2000, - № 3, 6-14.
6. Мироненко А. Каннибализм в конце ХХ века. Трансплантология: этика, мораль, право / Врачебная газета. № 11, ноябрь, 2000, с. 16-17.
7. Основы социальной концепции Русской Православной Церкви. XII Проблемы биоэтики.//Информационный бюллетень ОВЦС Московского патриархата,- 2000,- №8 авг., с. 73-85.
8. Силуянова И. В. Биоэтика в России: ценности и законы. М., 2001.
9. Силуянова И. В. Современная медицина и Православие, Московское подворье Св.-Троицкой Сергиевой Лавры,-1998, 292с.
10. Стеценко С. Г. Регламентация донорства как фактор регулирования трансплантации//Медицинское право и этика, -2000, -№ 2, стр. 44-53.
Помогаем учителям и учащимся в обучении, создании и грамотном оформлении исследовательской работы и проекта.
Темы исследований
Оформление работы
Наш баннер
Сайт Обучонок содержит исследовательские работы и проекты учащихся, темы творческих проектов по предметам и правила их оформления, обучающие программы для детей.
Код баннера:
Исследовательские работы и проекты
Проблемы трансплантологии в России и пути их решения
Проблемы трансплантологии в России и пути их решения
В современном обществе не остается сомнений по поводу актуальности проблемы трансплантации человеческих органов и тканей. Развиваются новые медицинские технологии, и как следствие увеличивается число операций по пересадке органов человека.
Проблемы, которые связаны с ключевыми этапами технологии трансплантации- констатация смерти человека, изъятие органов и/ или тканей, распределение органов и /или тканей между реципиентами, коммерциализация отрасли, запрет на детское донорство.
К сожалению, обеспеченность донорства составляет всего 10% от потребностей. Даже когда орган находится, необходим, чтобы полностью совпали иммуногенетические параметры донора и реципиента. Но это еще не гарантия, что пересаженная ткань или орган приживутся. Из этого вытекает еще одна проблема- риск отторжения трансплантата.
- научные-отторжение трансплантата, инфицирование организма реципиента органом донора и др.
Тканевая несовместимость-это комплекс иммунных реакций организма к трансплантируемым чужеродным клеткам, тканям или органам. Реакция, направленная на отторжение трансплантата вызывает его гибель через несколько недель или даже дней.
- Использование иммунодепрессантов (гормональных, химиопрепаратов, а также рентгеновского облучения).
- Хирургическое удаление у реципиентов лимфоидных органов (ответственных за иммунологические реакции)-вилочковой железы, селезенки, регионарных лимфоузлов.
- Тщательный подбор донора (пары, где исключена видовая специфичность –родственные пары: брат- сестра, родитель- ребенок).
- Создание искусственных органов (на сегодняшний день искусственно могут создаваться -почки, легкие, сердце, кожа, кости, суставы и сетчатка).
- высокая стоимость операций по пересадке донорских органов.
Для развития органного донорства создаются благоприятные условия, а именно:
- квалифицированные специалисты;
- современное медицинское оборудование;
- лекарственное обеспечение;
- государственное финансирование, которого конечно недостаточно.
Дальнейшее развитие трансплантологии в РФ требует решения следующих вопросов:
- совершенствование законодательства;
- формирование положительного отношения общества к донорству органов;
- проведение государственной политики по развитию донорства;
- введение ответственности заведующего отделением лечебного учреждения за работу бригады трансплантологов;
- целевое государственное финансирование.
Основные термины и понятия донорства органов
Основными понятиями донорства органов человека для трансплантации являются определение момента смерти человека, волеизъявление человека относительно посмертного донорства органов, наименование и последовательность этапов процесса донорства органов человека, вид донорства органов, определение доноров в зависимости от этапов донорского процесса, определение консервации.
Смерть человека - состояние необратимой гибели организма. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).
Смерть мозга человека наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при ещё работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга – эквивалент смерти человека.
Биологическая смерть устанавливается на основании ранних или поздних трупных изменений, развившихся в результате необратимой остановки кровообращения и дыхания.
Донор-лицо, отдающее свою кровь для трансфузии или органы для трансплантации другому лицу, называемому реципиентом.
- прижизненные добровольные родственные доноры;
- прижизненные добровольные неродственные доноры;
- доноры со смертью мозга;
- доноры после сердечно-легочной смерти.
Изъятие органов для трансплантации как от живого человека, так и от умершего человека возможно только при согласии донора (либо, в некоторых случаях его родных и близких). В мире существует две формы волеизъявления в отношении посмертного изъятия органов: испрошенное согласие и презумпция согласия.
Оценка пригодности донорских органов для трансплантации начинается с анализа общих параметров донора, включая его пол, возраст, основное заболевание, приведшее к смерти, а также наличие сопутствующих заболеваний, затем детально изучаются параметры функции каждого органа.
- совершеннолетний;
- физически и психически здоровый;
- в полном сознании;
- донорство только парного органа и/или части органа (почка, фрагмент печени, костный мозг);
- родственник, находящийся с потенциальным реципиентом в генетической связи;
- наличие информированного добровольного согласия;
- если донор несовершеннолетний, то информированное добровольное согласие от одного из родителей, либо законного представителя.
Посмертный донор органов:
- возраст от 3 до 65 лет;
- донор со смертью мозга, но с бьющимся сердцем (после черепно-мозговой травмы, заболеваний сосудов головного мозга- инсульты, аневризмы сосудов и т.д.);
- донор после сердечно-легочной смерти (биологическая смерть);
- наличие завещания при жизни о согласии на изъятие органов, если его нет, то требуется согласие от родственников.
Совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариусом, изъявить свою волю о согласии или несогласии на изъятие органов и/или тканей из своего тела после смерти для трансплантации. Согласие может быть выражено в карте донора, медицинской карте, реестре доноров.
Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов ведет картотеку лиц, ожидающих трансплантацию, с указанием группы крови и данными типирования тканей; помогает в подборе наиболее подходящего донорского органа по критериям гистосовместимости.
Читайте также: