Пояснично крестцовое сплетение кратко

Обновлено: 04.07.2024

Поясничное сплетение, plexus lumbalis, - образовано передними ветвями Th_XII-L_IV спинномозговых нервов (вторая часть передней ветви L_IV спускается в полость таза, образуя пояснично-крестцовый ствол). Сплетение расположено кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков в толще большой посниячной мышцы и на передней поверхности квадратной мышцы поясницы. Ветви появляются из-под латерального края большой поясничной мышцы или прободают её и направляются к передней брюшной стенке, нижней конечности и наружным половым органам.

Мышечные ветви, rr. musculares, - короткие, от всех передних ветвей. Иннервируют квадратную мышцу поясницы, большую и малую мышцы поясницы, межпоперечные латеральные мышцы поясницы.

Подвздошно-подчревный нерв, n. iliohypogastricus, - от Th_XII-L_I, выходит позади большой поясничной мышцы. Идёт латерально и вниз по передней поверхности квадратной мышцы, параллельно подреберному нерву. Располагается сначала на внутренней поверхности поперечной мышцы живота; затем прободает её и идёт к прямой мышце живота между поперечной и внутренней косой мышцами. Иннервирует m. transversus abdominis, mm. obliqui abdominis internus et externus, m. rectus abdominis.

Латеральная кожная ветвь, r. cutaneus lateralis, - иннервирует кожу в верхнелатеральной части ягодичной области, верхнелатеральной области бедра.

Передняя кожная ветвь, r. cutaneus anterior, - иннервирует кожу передней брюшной стенки над лобковой областью.

Подвздошно-паховый нерв, n. ilioinguinalis, - от Th_XII-L_IV, идёт параллельно подвздошно-подчревному нерву, располагаясь книзу от него. Лежит между поперечной и внутренней косой мышцами живота, заходит в паховый канал, лежит спереди от семенного канатика и круглой связки матки. Выходит из пахового канала и ветвится в коже лобка, мошонки, большой половой губы. Иннервирует m. transversus abdominis, mm. obliqui abdominis internus et externus, кожу лобка, паховой области, корня полового члена.

Передние мошоночные нервы, nn. scrotales anteriores, - иннервируют кожу передних отделов мошонки.

Передние губные нервы, nn. labiales anteriores, - иннервируют кожу передних отделов большой половой губы.

Бедренно-половой нерв, n. genitofemoralis, - от L_I-L_II, прободает большую поясничную мышцу на уровне III поясничного позвонка. Делится на две ветви:

Половая ветвь, r. genitalis, располагается впереди от наружной подвздошной артерии, входит в паховый канал, лежит позади семенного канатика или круглой связки матки. Иннервирует мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки, мясистую оболочку, кожу верхнемедиальной поверхности бедра; круглую связку матки, кожу большой половой губы и области наружного кольца бедренного канала.

Бедренная ветвь, r. femoralis, проходит на бедро через сосудистую лакуну, располагается на переднелатеральной поверхности бедренной артерии, прободает решётчатую фасцию и иннервирует кожу в области подкожной щели бедренного канала и под паховой связкой (верхняя часть бедренного треугольника).

Латеральный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis, - от L_I-L_II, выходит из-под латерального края поясничной мышцы, ложится на переднюю поверхность этой мышцы. Идёт латерально и вниз по передней поверхности подвздошной мышцы (под её фасцией) к паховой связке. Проходит под латеральной частью паховой связки на бедро, где располагается в толще широкой фасции бедра, затем выходит под кожу. Иннервирует кожу задненижней поверхности ягодичной области, кожу латеральной поверхности бедра до уровня коленного сустава.

Запирательный нерв, n. obturatorius, - от L_II-L_IV, спускается вниз вдоль медиального края большой поясничной мышцы, пересекает переднюю поверхность крестцово-подвздошного сустава, в полости малого таза присоединяется к запирательной артерии, располагаясь над ней. Проходит через запирательный канал на бедро, ложится между приводящими мышцами.

Мышечные ветви, rr. muscularis, - к приводящим мышцам бедра.

Передняя ветвь, r. anterior, располагается между короткой и длинной приводящими мышцами, иннервирует их, гребёнчатую и тонкую мышцы, кожу медиальной поверхности бедра.

Кожная ветвь, r. cutaneus, - к коже медиальной поверхности бедра.

Задняя ветвь, r. posterior, - идёт позади короткой приводящей мышцы бедра и иннервирует наружную запирательную, большую приводящую мышцы и капсулу тазобедренного сустава.

Бедренный нерв, n. femoralis, - от L_I-L_IV, начинается тремя корешками, которые на уровне поперечного отростка V поясничного позвонка сливаются и образуют ствол бедренного нерва. Нерв располагается под подвздошной фасцией, в борозде между большой поясничной и подвздошной мышцами. На бедро выходит через мышечную лакуну. В бедренном треугольнике располагается латерально от бедренных сосудов. Ниже паховой связки делится на конечные ветви:

Мышечные ветви, rr. musculares, - иннервируют m. sartorius, m. quadriceps femoris, m. pectineus.

Передние кожные ветви, rr. cutanei anteriores, - прободают широкую фасцию бедра. Иннервируют кожу переднемедиальной поверхности бедра.

Подкожный нерв, n. saphenus, - в бедренном треугольнике нерв вначале располагается латерально от бедренной артерии, затем переходит на её переднюю поверхность. Вместе с артерией переходит в приводящий канал. Вместе с нисходящей коленной артерией выходит из канала через его переднее отверстие и ложится под портняжную мышцу. Затем спускается вниз между приводящей мышцей и медиальной широкой мышцей бедра, прободает широкую фасцию бедра на уровне коленного сустава и отдаёт ветви. Идёт на стопу, иннервируя кожу большого пальца.

Поднадколенниковая ветвь, r. infrapatellaris, направляется вперёд и латерально. Иннервирует кожу в области медиальной поверхности коленного сустава, надколенника и передней поверхности верхней части голени.

Медиальные кожные ветви голени, rr. cutanei cruris mediales, - иннервируют кожу переднемедиальной поверхности голени.

Крестцовое сплетение, plexus sacralis, - образовано передними ветвями L_IV-S_IV. Передняя ветвь V поясничного нерва с частью передней ветви IV поясничного нерва образует пояснично-крестцовый ствол, truncus lumbosacralis. Он спускается в полость малого таза и на передней поверхности грушевидной мышцы соединяется с передними ветвями S_I-S_IV. Крестцовое сплетение напоминает треугольник, основание которого находится у тазовых крестцовых отверстий, а вершина – у нижнего края большого седалищного отверстия. Сзади – фасция грушевидной мышцы; спереди – тазовая фасция.

Короткие ветви крестцового сплетения:

Верхний ягодичный нерв, n. gluteus superior, от L_IV-S_I, выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие вместе с верхними ягодичными артерией и веной в ягодичную область. Нерв проходит между малой и средней ягодичными мышцами. Иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы, мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра.

Нижний ягодичный нерв, n. gluteus inferior, от L_V-S_II, выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие вместе с одноимённой артерией и веной, с седалищным нервом, задним кожным нервом бедра, половым нервом. Иннервирует большую ягодичную мышцу.

Половой нерв, n. pudendus, - от S_I-S_IV, покидает полость таза через подгрушевидное отверстие, огибает сзади седалищную ость и через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку. Там он ложится на латеральную её стенку, идёт вперёд в толще фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу, делится на конечные ветви.

Нижние прямокишечные нервы, nn. rectales inferiores, - к наружному сфинктеру заднего прохода и к коже в области заднего прохода.

Промежностные нервы, nn. perineales, - иннервируют: mm. ischiocavernosus, bulbospongiosus, transversi perinea superficialis et profundus, кожу промежности.

Задние мошоночные нервы, nn. scrotales posteriores, - иннервируют кожу задней поверхности мошонки

Задние губные нервы, nn. labiales posteriores, - иннервируют кожу больших половых губ.

Дорсальный нерв полового члена (клитора), n. dorsalis penis (clitoridis), - проходит через мочеполовую диафрагму, следует к половому члену (клитору), отдавая ветви к пещеристым телам, головке полового члена (клитора), коже полового члена, большим и малым половым губам, глубокой поперечной мышце промежности и к сфинктеру уретры.

Внутренний запирательный нерв, n. obturatorius internus, - от L_IV-S_I, - иннервирует внутреннюю запирательную мышцу.

Грушевидный нерв, n. piriformis, - от S_I-S_II, - иннервирует грушевидную мышцу.

Нерв квадратной мышцы бедра, n. quadratus femoris, - от L_I-S_IV, - иннервирует квадратную мышцу бедра.

Длинные ветви крестцового сплетения:

Задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, - от S_I-S_III, - чувствительная ветвь крестцового сплетения. Выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие, направляется вниз, выходит из-под нижнего края большой ягодичной мышцы между большим вертелом и седалищным бугром. На бедре нерв располагается под широкой фасцией, в борозде между полусухожильной и двуглавой мышцами. Его ветви разветвляются в коже в коже заднемедиальной поверхности бедра, вплоть до подколенной ямки.

Нижние нервы ягодиц, nn. clunium inferiores, - огибают край большой ягодичной мышцы. Иннервируют кожу ягодичной области.

Промежностные ветви, rr. perineales, иннервируют кожу промежности.

Седалищный нерв, n. ischiadicus, - от L_IV-S_III, - самый крупный нерв тела человека. Из полости таза выходит через подгрушевидное отверстие. Направляется под большую ягодичную мышцу, затем – между большой приводящей мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней части бедра делится на 2 ветви.

Мышечные ветви к внутренней запирательной, близнецовым мышцам, квадратной мышце бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышце, длинной головке двуглавой мышце бедра, задней части большой приводящей мышцы.

Большеберцовый нерв, n. tibialis, - в подколенной ямке располагается по середине, под фасцией, позади подколенной вены. Ложится на подколенную мышцу между медиальной и латеральной головками икроножной мышцами. Вместе с задней большеберцовой артерией и веной проходит под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, направляется в голеноподколенный канал. Выйдя из канала, располагается позади медиальной лодыжки под удерживателем сгибателей.

Медиальный подошвенный нерв, n plantaris medialis, идёт вдоль медиального края сухожилия короткого сгибателя пальцев в медиальной подошвенной борозде в сопровождении медиальной подошвенной артерии.

Собственный подошвенный пальцевой нерв, n. digitalis palmaris proprius, - на уровне основания плюсневых костей – первый – к коже медиального края стопы и большого пальца

Три общих пальцевых нерва, n. digitales palmares communes, - к первым трём межпальцевым промежуткам. Каждый делится на 2 собственных подошвенных пальцевых нерва. Иннервируют кожу первых 4 пальцев и мышцы: короткий сгибатель и отводящую мышцу большого пальца, короткий сгибатель пальцев, 1 и 2 червеобразные мышцы.

Латеральный подошвенный нерв, n. plantaris lateralis, расположен между подошвенной квадратной мышцей и коротким сгибателем пальцев, затем – в латеральной подошвенной борозде. У проксимального конца 4 межплюсневого промежутка делится на ветви:

Поверхностная ветвь, r. superficialis,

Собственный подошвенный нерв 5 пальца, n. digitalis palmaris proprius.

Общий подошвенный пальцевой нерв, n. digitalis palmaris communis,

Два собственных подошвенных пальцевых нерва, n. digitalis palmaris proprius, - к коже 4 и 5 пальцев.

Глубокая ветвь, r. profundus, сопровождает артериальную дугу и иннервирует межкостные мышцы, 3 и 4 червеобразные мышцы, мышцу, приводящую большой палец, латеральную головку короткого сгибателя большого пальца.

Мышечные ветви к квадратной мышце подошвы, к мышце, отводящей мизинец.

Медиальный кожный нерв икры, n. cutaneus surae medialis, - отходит от большеберцового нерва в подколенной ямке. Располагается под фасцией на задней поверхности голени, затем – в расщеплении этой фасции между головками икроножной мышцы. В нижней трети голени нерв прободает фасцию и выходит под кожу. Здесь к нерву подходит и соединяется с ним малоберцовая соединительная ветвь, r. communicans peroneus, от латерального кожного нерва икры. В результате соединения образуется икроножный нерв, n. suralis, идущий позади латеральной лодыжки, а затем по латеральному краю стопы. Иннервирует кожу латерального отдела пяточной области, латеральный край тыла стопы и кожу боковой стороны мизинца.

Латеральные пяточные ветви, rr. calcanei laterales

Латеральный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis lateralis.

Мышечные ветви к трёхглавой мышце голени, подошвенной и подколенной мышцам и чувствительная ветвь к коленному суставу. На голени – m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus.

Общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis, идёт латерально вдоль внутреннего края двуглавой мышцы бедра, затем – в борозде между сухожилием этой мышцы и латеральной головкой икроножной мышцы. Огибает головку малоберцовой кости, входит в толщу длинной малоберцовой мышцы, делится на ветви.

Латеральный кожный нерв икры, n. cutaneus surae lateralis, - иннервирует кожу латеральной стороны голени.

Поверхностный малоберцовый нерв, n. peroneus superficialis, - лежит между началом длинной малоберцовой мышцы и одноимённой костью (верхний мышечно-малоберцовый канал). На границе средней и нижней трети выходит из канала, прободает фасцию голени, направляется на тыл стопы, делится на конечные ветви.

Медиальный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis medialis, - к медиальному краю стопы, иннервирует её и кожу 1-3 пальцев.

Промежуточный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis intermedius, делится на тыльные пальцевые нервы стопы, nn. digitales dorsales pedis, которые иннервируют кожу 3-5 пальцев.

Мышечные ветви к длинной и короткой малоберцовым мышцам.

Глубокий малоберцовый нерв, n. peroneus profundus, прободает переднюю межмышечную перегородку голени, длинный разгибатель пальцев, прилежит к передней большеберцовой артерии голени. Выходит на тыл стопы. На уровне дистального конца первого межплюсневого промежутка делится.

Два тыльных пальцевых нерва, nn. digitales dorsales

Латеральный нерв большого пальца стопы, n. hallucis lateralis,

Медиальный нерв 2 пальца, n. digiti secundi medialis.

Мышечные ветви к передней большеберцовой мышце, длинному разгибателю пальцев, длинному разгибателю большого пальца, короткому разгибателю пальцев, короткому разгибателю большого пальца.

Копчиковое сплетение, plexus coccigeus, - образовано передними ветвями S_V-Co_I. Располагается на копчиковой мышце и крестцово-остистой связке. Отходят заднепроходно-копчиковые нервы, nn. anococcigei, иннервирующие кожу в области копчика и заднепроходного отверстия.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Пояснично-крестцовое сплетение, plexus lumbosacralis. Поясничное сплетение, plexus lumbalis. Ветви поясничного сплетения

Из передних ветвей поясничных, крестцовых и копчикового нервов слагается пояснично-крестцовое сплетение, plexus lumbosacralis. Это общее сплетение разделяется по областям на частные отделы, или сплетения: поясничное, крестцовое и копчиковое.

Поясничное сплетение

Поясничное сплетение, plexus lumbalis, образуется из передних ветвей трех верхних поясничных нервов и верхней части IV такого же нерва, а также веточки от XII межреберного нерва. Сплетение залегает спереди поперечных отростков поясничных позвонков в толще m. psoas major и дает целый ряд ветвей, которые выходят частью из-под латерального, частью из-под медиального края этой мышцы, частью же прободают ее и появляются на ее передней поверхности.

Ветви эти следующие:

1. Rami musculares к mm. psoas major et minor, m. quadratus lumborum и mm. intertransversarii laterales lumborum.

Подвздошно-подчревный нерв, n. iliohypogastricus. Подвздошно-паховый нерв, n. ilioinguinalis.

Подвздошно-подчревный нерв, n. iliohypogastricus (LI) выходит из-под латерального края m. psoas major и ложится на переднюю поверхность m. quadratus lumborum параллельно XII межреберному нерву. Будучи, как и последний, сегментарным нервом, n. iliohypogastricus подобно ему проходит между поперечной и внутренней косой мышцами живота, снабжая их мышечными ветвями, а также иннервирует кожу верхней части ягодицы и пахового канала выше его поверхностного отверстия.

Подвздошно-паховый нерв, n. ilioinguinalis (LII) — также сегментарный нерв, выходит из-под латерального края m. psoas major и идет параллельно и книзу от n. iliohypogastricus, а затем непосредственно в паховом канале, выходит через поверхностное паховое кольцо и разветвляется

Бедренно-половой нерв, n. genitofemoralis. Латеральный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis.

Бедренно-половой нерв, n. genitofemoralis (LII) проходит сквозь толщу m. psoas major на переднюю поверхность этой мышцы и разделяется на две ветви, из которых одна, r. femoralis, направляется к паховой связке, проходит под нее и разветвляется в коже бедра тотчас ниже этой связки. Другая ветвь, r. genitalis, прободает заднюю стенку пахового канала и присоединяется к семенному канатику, снабжая m. cremaster и оболочки яичка.

Латеральный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis (LII, LIII выйдя из-под бокового края m. psoas major, направляется по поверхности m. iliacus к spina iliaca anterior superior, где он прободает брюшную стенку и выходит на бедро, становится подкожным и спускается по боковой поверхности бедра до колена, иннервируя кожу.

Бедренный нерв, n. femoralis. Запирательный нерв, n. obturatorius.

N. femoralis, бедренный нерв — самая толстая ветвь поясничного сплетения (LII, LIII, LIV), выходит через lacuna musculorum на переднюю сторону бедра. Он ложится латерально от бедренной артерии, отделяясь от нее глубоким листком, fasciae latae, распадается на многочисленные ветви, из которых одни, rami musculares, ин-нервируют m. quadriceps, m. sartorius и m. pectineus, a другие, rami cutanei anteriores, снабжают кожу переднемедиальной поверхности бедра. Одна из кожных ветвей бедренного нерва, очень длинная, n. saphenus, ложится в canalis adductorius латерзльно от a. femoralis. У hiatus adductorius нерв покидает артерию, прободает переднюю стенку канала и становится поверхностным.

На голени нерв сопровождает v. saphena magna. От него отходит ramus infrapatellaris коже нижней части колена и rami cutanei cruris mediales — к коже медиальной поверхности голени вплоть до такого же края стопы.

N. obturatorius, запирательный нерв (LIII — LIV), проходит через запирательный канал на бедро и иннервирует m. obturatorius externus, тазобедренный сустав и все приводящие мышцы вместе с m. gracilis и m. pectineus, a также кожу над ними.

Учебное видео анатомии поясничного и крестцового сплетения

Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 24.8.2020

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) образовано передними ветвями трех верхних поясничных (LI-LIII), частью передней ветви двенадцатого грудного (ThXII) и частью волокон передней ветви четвертого поясничного (LIV) спинномозговых нервов. Оставшиеся части передних ветвей четвертого и пятого поясничных спинномозговых нервов соединяются под названием пояснично-крестцового ствола, который спускается в полость таза. Поясничное сплетение в виде соединяющихся друг с другом передних ветвей спинномозговых нервов располагается кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков и на передней поверхности квадратной мышцы поясницы, в толще большой поясничной мышцы. Ветви поясничного сплетения появляются из-под латерального края этой мышцы или прободают ее и иннервируют часть мышц и кожу брюшной стенки, кожу наружных половых органов, кожу и мышцы медиальной стороны бедра, кожу медиальной поверхности голени. Ветвями поясничного сплетения являются мышечные ветви, подвздошно-подчревный нерв, подвздошно-паховый, бедренно-половой нервы, латеральный кожный нерв бедра, запирательный и бедренный нервы.

Мышечные ветви (rr. musculares) начинаются от всех передних ветвей, образующих поясничное сплетение, еще до их соединения между собой. Эти ветви направляются к квадратной мышце поясницы, малой и большой поясничным мышцам, межпоперечным латеральным мышцам поясницы.

Поясничное сплетение, его ветви и иннервируемые ими органы

Нервы (ветви) поясничного сплетения

Сегменты спинного мозга

Квадратная мышца поясницы, большая и малая поясничные мышцы, латеральные межпоперечные мышцы поясницы

Поперечная мышца живота, наружная и внутренняя косые мышцы живота, пирамидальная мышца.

Кожа верхнелатеральной части ягодичной области, верхнелатеральной области бедра, кожа лобковой области

Поперечная мышца живота, наружная и внутренняя косые мышцы живота.

Кожа лобка, паховой области, полового члена, передней стороны мошонки (больших половых губ)

Мышца, поднимающая яичко.

Кожа верхнемедиальной стороны бедра, мошонки (больших половых губ), области подкожного кольца бедренного канала

Латеральный кожный нерв бедра

Кожа латеральной стороны бедра (до уровня коленного сустава)

Длинная, короткая и большая приводящие мышцы, гребенчатая мышца, тонкая мышца, наружная запирательная мышца.

Кожа медиальной стороны бедра, капсула коленного сустава

Портняжная, гребенчатая мышцы; четырехглавая мышца бедра.

Кожа передней стороны бедра, переднемедиальной стороны голени, тыла и медиального края стопы (до большого пальца)

Подвздошно подчревныи нерв (n. ilioliypogastricus, ТHXII-LI) прободает верхнебоковую часть большой поясничной мышцы, проходит позади почки (по передней поверхности квадратной мышцы поясницы). Далее нерв идет вперед и вниз и, не доходя до гребня подвздошной кости, прободает поперечную мышцу живота, где располагается между этой мышцей и внутренней косой мышцей живота, отдавая им мышечные ветви. Далее подвздошно-чревный нерв на уровне середины подвздошного гребня отдает латеральную кожную ветвь (r. cutaneus lateralis), которая прободает мышцы брюшной стенки и разветвляется в коже латеральной области бедра над большим вертелом. Передняя кожная ветвь (r. cutaneus anterior) проходит через апоневроз наружной косой мышцы живота, иннервирует кожу рядом с наружным кольцом пахового канала. Конечная ветвь подвздошно-подчревного нерва разветвляется в коже нижней части живота над лобковым симфизом.

Подвздошно-паховый нерв (n. ilionguinalis) образован волокнами двенадцатого грудного и передней ветви первого поясничного спинномозговых нервов (ThXII-LI). Нерв выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы и идет ниже подвздошно-подчревного нерва по передней поверхности квадратной мышцы поясницы, почти параллельно гребню подвздошной кости. В начальном своем отделе нерв прикрыт поперечной фасцией живота, затем идет между поперечной и внутренней косыми мышцами живота, иннервирует их. Далее проходит в паховый канал, появляется через наружное его кольцо и разветвляется в коже лобка, мошонки у мужчин (передние мошоночные нервы, nn. scrotales anteriores) или большой половой губы у женщин (передние губные нервы, nn. labiales anteriores).

Бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis) образован волокнами передних ветвей первого и второго поясничных спинномозговых нервов (LI-LII). Нерв проходит через толщу большой поясничной мышцы на ее переднюю поверхность, где вскоре делится на две ветви - половую и бедренную. Половая ветвь (r. genitalis), или наружный семенной нерв, идет вниз по передней поверхности большой поясничной мышцы латеральнее и кпереди от наружной подвздошной артерии, прободает заднюю стенку пахового канала чуть медиальнее глубокого кольца. Вместе с семенным канатиком половая ветвь идет в паховом канале, иннервирует мышцу, поднимающую яичко, и кожу мошонки, мясистую оболочку и кожу верхнемедиальной области бедра. У женщин эта ветвь идет вместе с круглой связкой матки в паховом канале и заканчивается возле поверхностного его кольца и в коже большой половой губы. Бедренная ветвь (r. fioralis) направляется вниз по передней поверхности большой поясничной мышцы. Затем эта ветвь проходит латеральнее наружной подвздошной артерии под паховую связку и разветвляется в коже бедра чуть ниже этой связки.

Латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus fioris lateralis) образован волокнами передних ветвей первого и второго поясничных спинномозговых нервов (LI-LII). Нерв выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы (или из толщи мышцы). Далее нерв идет по передней поверхности подвздошной мышцы (под ее фасцией), доходит до передней верхней подвздошной ости. Латеральнее начала портняжной мышцы нерв проходит под паховой связкой на бедро. На бедре нерв идет вниз вначале под широкой фасцией бедра, далее делится на ветви, которые прободают эту фасцию и разветвляются в коже латеральной стороны бедра вплоть до коленного сустава.

Запирательный нерв (n. obturatorius) образован волокнами передних вегвей второго-четвертого поясничных спинномозговых нервов (LII-LIV). Выходит нерв из-под медиального края большой поясничной мышцы, ниже пограничной линии ложится на боковую поверхность малого таза. Вместе с одноименными артерией и веной нерв идет через запирательный канал на медиальную сторону бедра. До входа в канал нерв отдает ветвь к наружной запирательной мышце. В запирательном канале или сразу по выходе из него запирательный нерв разделяется на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь (r. anterior) отдает мышечные ветви к длинной и короткой приводящим мышцам, к тонкой мышце и кожную ветвь, которая идет между тонкой и длинной приводящей мышцами к коже медиальной поверхности бедра. Задняя ветвь (r. posterior) запирательного нерва проходит сквозь наружную запирательную мышцу и также отдает ветви к капсуле тазобедренного сустава, гребенчатой мышце и задней стороне капсулы коленного сустава.

Бедренный нерв (n. femoralis) - наиболее крупный, толстый нерв поясничного сплетения, состоит из волокон передних ветвей второго-четвертого поясничных спинномозговых нервов (LII-LIV), которые объединяются в нерв в толще большой поясничной и подвздошной мышц. Из полости таза на бедро нерв выходит через мышечную лакуну. В бедренном треугольнике нерв расположен латеральнее бедренных сосудов, будучи покрыт глубоким листком широкой фасции бедра. На 3-4 см ниже паховой связки бедренный нерв делится сразу или постепенно на мышечные, кожные ветви и подкожный нерв. Мышечные ветви идут к подвздошной мышце, четырехглавой мышце бедра, портняжной и гребенчатой мышцам, к капсуле тазобедренного сустава.

Количество и положение кожных ветвей изменчивы. Эти ветви иннервируют кожу передней поверхности бедра до уровня надколенника.

Подкожный нерв (n. saphenus) является наиболее длинной кожной ветвью бедренного нерва. Он располагается в одном фасциальном влагалище с бедренными артерией и веной. Вначале нерв лежит латеральнее артерии, затем переходит на ее переднюю поверхность. Вместе с бедренной артерией нерв входит в приводящий канал, а выходит он из канала через отверстие в передней его стенке (вместе с нисходящей артерией колена).

На уровне коленного сустава или чуть ниже его от подкожного нерва отходят поднадколенниковая ветвь (r. infrapatellaris) и медиальные кожные ветви голени (rr. сutanei cruris mediales). Отдав поднадколенниковую ветвь, подкожный нерв прободает фасцию голени на уровне бугристости большеберцовой кости, спускается по медиальной поверхности голени рядом с большой подкожной веной ноги, латеральнее нее, иннервируя кожу переднемедиальной стороны голени. Ниже подкожный нерв проходит чуть впереди медиальной лодыжки, идет на медиальную сторону стопы до большого пальца.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Статья

Плексопатии плечевого и пояснично-крестцового сплетений

Заболевания плечевого и пояснично-крестцового сплетений встречаются редко и довольно сложны для диагностики. Диагноз плексопатии часто является непростой задачей для врача, как с точки зрения локализации симптомов в рамках сплетения, так и с точки зрения определения этиологии. Учитывая неспецифические клинические признаки, а также аналогичные проявления других расстройств (корешковых, невральных и не неврологических), очень важно заподозрить плексопатию при осмотре и провести всестороннюю клиническую оценку. Различные диагностические тесты, включая электродиагностические исследования (ЭНМГ), нейровизуализацию (в том числе УЗИ, МРТ или ПЭТ), серологические исследования и генетическое тестирование, могут быть использованы для подтверждения диагноза плексопатии и определения этиологии заболевания. ЭНМГ играет важную роль в подтверждении поражения сплетения, определяя локализацию, патофизиологию, длительность течения, тяжесть и прогноз. Учитывая сложность анатомии сплетения, часто требуется проведение множественных стандартных и нестандартных методик ЭНМГ, обследование большого количества мышц посредством игольчатой ЭМГ, а также комплексный, индивидуализированный подход к каждому пациенту. Лечение плексопатий часто является симптоматическим, хотя, в зависимости от этиологии, отдельные специальные методики лечения могут улучшить исход. В данной статье рассматриваются клинические особенности, ЭНМГ-подходы, а также обследование и лечение пациентов с поражением плечевого и пояснично- крестцового сплетения.

Общий патогенез заболеваний, поражающих сплетения

Тип и степень повреждения нервов плечевого и пояснично-крестцового сплетений зависят от механизма и тяжести травмы. Выделяют три основных стадии повреждения нерва в зависимости от наличия поражения только миелиновой оболочки, аксона, или всех элементов нерва с повреждением его оболочки (Sunderland, 1990). При легких или ранних поражениях, например, при компрессии нервов, нарушение миелиновой оболочки может быть единственным патологическим изменением, называемым “нейропраксией”. Это патологическое состояние не может быть идентифицировано клинически, однако при ЭНМГ можно выявить очаговое замедление скорости проведения, блок проведения или повышенную темпоральную дисперсию в месте компрессии. Поскольку аксоны в данном случае сами по себе не повреждены, восстановление может произойти быстро, если компрессия будет снята, и прогноз в целом благоприятный. К сожалению, большинство повреждений сплетения являются более тяжелыми, поражают аксоны и другие структуры нерва, такие повреждения называют “аксонотмезисом” или “нейротмезисом”. Восстановление таких повреждений является длительным вследствие валлеровской дегенерации сегментов нерва, и прогноз в такой ситуации менее благоприятный.

Плечевое сплетение

Плечевое сплетение – это группа переплетающихся нервов, проходящих через шею, плечо и подмышечную область. Плечевое сплетение берет начало от дистальной части корешков на шее и распространяется до подмышечной области. По мере прохождения через плечо и верхнюю часть руки плечевое сплетение делится на корешки, стволы, пучки и терминальные нервы (Рис. 1). Аксоны плечевого сплетения иннервируют все мышцы верхней конечности и осуществляют чувствительную иннервацию всей верхней конечности. При оценке пациентов с подозрением на поражение плечевого сплетения для того, чтобы врач мог надежно локализовать повреждение, необходимо глубокое знание анатомии каждого из компонентов и иннервации мышц отдельными стволами и пучками.

Рис. 1 Плечевое сплетение.

Клинические особенности поражений плечевого сплетения

Клинические особенности плечевой плексопатии зависят от скорости течения заболевания, локализации поражения и этиологии. Кроме того, симптомы и признаки не являются специфичными для поражения сплетения и могут проявляться при других нейрогенных (например, при поражении корешков или отдельных нервов) и не нейрогенных нарушениях.

Расстройства, которые могут имитировать поражение плечевого сплетения:

Шейная радикулопатия
Мононевропатия верхней конечности
Множественная мононейропатия
Мультифокальная моторная нейропатия с блоками проведения
Боковой амиотрофический склероз
Поражение шейного отдела спинного мозга (например, поперечный миелит)
Ортопедические заболевания плечевого сустава (например, повреждение вращательной манжеты, острый кальцифицирующий тендинит, адгезивный капсулит)

Сроки повреждения

Симптомы плечевой плексопатии могут возникать остро (например, сразу после автомобильной аварии или других травматических повреждений), подостро (например, при невралгической амиотрофии от нескольких дней до нескольких недель) или медленно (например, от нескольких месяцев до нескольких лет при нейрогенном синдроме верхней апертуры грудной клетки или повреждении, вызванном облучением). Независимо от времени развития заболевания, у большинства пациентов имеется боль различной степени выраженности, сенсорные нарушения и слабость мышц.

Боль

У пациентов с поражением плечевого сплетения появление выраженного болевого синдрома встречается довольно часто. Боль может быть сильной и ощущаться как “глубокая”, ” ноющая” или “жгучая”. Локализация боли соответствует пораженным структурам сплетения и часто распространяется на плечо или верхнюю часть руки при страдании верхнего ствола, и дистальную часть руки или кисть при поражении нижнего ствола, хотя иногда пациенты затрудняются четко локализовать боль. При некоторых состояниях, например, при синдроме Персонейджа-Тёрнера, боль может усиливаться при движении рукой. В отличие от радикулопатии, клинические пробы, повышающие внутричерепное давление, например маневр Вальсальвы, как правило, не усугубляют боль.

Снижение чувствительности и парестезии

Часто наблюдаются утрата чувствительности и положительные сенсорные симптомы (например, покалывание, пощипывание или иные симптомы), однако они могут быть скрыты болевым синдромом. Распределение чувствительных нарушений соответствует месту (местам) поражения сплетения.

Слабость мышц

Одним из самых тяжелых проявлений плечевой плексопатии является слабость мышц, которая может быть выраженной и существенно влиять на функциональные возможности руки. Распределение слабости зависит от локализации поражения плечевого сплетения и может быть очаговым или фрагментарным и неполным. Повреждение верхнего ствола обычно проявляется проксимальной слабостью в руке, в то время как при поражении нижнего ствола вовлекается кисть. В зависимости от патофизиологии и тяжести поражения, сроков клинического обследования от наступления симптомов может также наблюдаться атрофия мышц.

Не-нервно-мышечные особенности

Другие не-нервно-мышечные особенности могут наблюдаться у пациентов с некоторыми типами поражения плечевого сплетения, такие как синдром Горнера при повреждении нижнего ствола сплетения или вовлечении корешка T1.

Методика оценки поражений плечевого сплетения

Анамнез заболевания и клинический осмотр

Обследование пациентов с подозрением на поражение плечевого сплетения начинают с подробного сбора анамнеза и тщательного осмотра. Пациента следует спросить о времени наступления симптомов, например, начинались ли симптомы внезапно в течение нескольких минут, подостро в течение нескольких часов или дней, или хронически в течение нескольких недель или месяцев. К другим важным признакам относятся анамнез травмы, недавние вакцинации и сопутствующие заболевания, включая рак, или анамнез облучения грудной клетки или плечевого сустава, а также наличие системных заболеваний. Хотя наследственные поражения плечевого сплетения встречаются редко, пациента следует расспросить о наличии плексопатии (или нетипичных радикулопатий, которые могут быть неправильно диагностированы).

Клинический осмотр должен включать в себя детальное обследование моторной и сенсорной сферы, особое внимание должно быть уделено распределению мышечной слабости, рефлекторным изменениям и сенсорным нарушениям в руке. Наличие синдрома Горнера, симптома Тинеля в надключичной области, или масс-эффект в надключичной области может быть дополнительным ключом к локализации поражения в плечевом сплетении.

Поскольку клинические симптомы и признаки не являются специфическими для поражения плечевого сплетения и могут возникать при радикулопатии или при изолированных или множественных мононевропатиях, для подтверждения плечевой плексопатии, как правило, необходимы вспомогательные тесты, в том числе ЭНМГ- исследования (Wilbourn, 1985). Кроме того, для определения этиологии поражения плечевого сплетения могут потребоваться дополнительные исследования, например, визуализация сплетения.

Электронейромиография

Стимуляционная и игольчатая электронейромиография является важной и необходимой составляющей оценки плечевого сплетения. ЭНМГ позволяет (1) подтвердить локализацию поражения в плечевом сплетении, исключая (или идентифицируя) радикулопатии или мононевропатии, (2) определить сегмент (сегменты) сплетения, (3) определить патофизиологию повреждения нерва (например, аксональную или демиелинизирующую), (4) определить степень утраты аксонов, и (5) оценить наличие реиннервации или признаки восстановления нервов. Хотя в большинстве случаев ЭНМГ не определяет этиологию сплетения, иногда конкретные результаты могут указывать на возможную причину. При оценке плечевого сплетения необходимо проведения как стимуляционной, так и игольчатой ЭМГ (Ferrante, 2012a, Strakowski, 2013).

Распределение результатов ЭНМГ может быть фокальным и точно определять место вовлечения сплетения, например, в области нижнего ствола при нейрогенном синдроме верхней аппертуры, или избирательным и переменным в пределах сплетения или его ветвей, например, при синдроме Персонейджа-Тернера. Поэтому у пациентов с плечевым сплетением часто требуется тщательное и обширное ЭНМГ-исследование.

Исследование проведения по двигательным нервам

Рис. 2. Исследование двигательной порции локтевого нерва со стимуляцией плечевого сплетения у пациента с поражением среднего пучка.

Регистрируется фокальный блок проведения между точкой Эрба и плечом.

Читайте также: