Общая подготовка животного к наркозу кратко
Обновлено: 02.07.2024
3. Общее обезболивание (наркоз). Понятие о наркозе и его классификация.
4. Подготовка животного к наркозу.
5. Премедикация пациента.
6. Местная анестезия
6.1. Местные анестетики
6.2. Виды местной анестезии.
Значение обезболивания в ветеринарной практике.
Многочисленными исследованиями доказано, что боль, оказывает неблагоприятное влияние на весь организм животного. Под влиянием болевых раздражений изменяется функциональное состояние центральной нервной системы и тем самым нарушается в той или иной степени трофика (питание) тканей, работа всех систем и органов, задерживаются процессы регенерации тканей и т.п. В настоящее время в ветеринарной хирургии обезболивание применяют при всякой операции, за исключением некоторых простых и кратковременных вмешательств.
Значение безболезненного оперирования состоит в том, что оно предупреждает расстройства функции коры головного мозга, устраняет опасность шока и травм животного, создаёт лучшие условия для проведения операции в смысле тщательности её выполнения и соблюдения асептики, облегчает фиксацию животного, обеспечивает безопасность для хирурга и его помощников.
У всех домашних животных болевые ощущения весьма значительны, слабее они выражены только у птиц.
Большой чувствительностью обладает кожа, слизистые оболочки глаз, рта, зева, носовой полости, преддверия влагалища и прямой кишки в области ануса, синовиальные оболочки суставов и сухожильных влагалищ, серозные оболочки полостей тела (париетальные листки), связки, надкостница, яичники, семенники, костный мозг, брыжейка и связки внутренних органов (при их натягивании).
Менее чувствительными являются висцеральная брюшина, легкие, желудок, кишечник, селезёнки, матка, мозг и др.
Виды обезболивания.
Различают два основных вида обезболивания:
1. Общее или наркоз.
2. Местное или анестезия.
Для устранения агрессивности животных при клинических обследованиях и оказании лечебной помощи в настоящее время широко используются нейролептические средства (аминазин, мепазин, комбелен, пропазин, ромпун). Нейролептики угнетают центральную нервную систему без признаков наркоза, в результате чего возникает общее угнетение животного (нейролептанальгезия) и ослабление произвольных движений.
Для расслабления мышц назначают мышечные релаксанты (гвайфенезин, диплацин, гвоякол-глицериновый эфир).
Понятие о наркозе.
Общим обезболиванием или наркозом называют состояние торможения центральной нервной системы, сопровождающееся потерей чувствительности, движений, условных и некоторых безусловных рефлексов, а также отсутствием сознания в результате применения лекарственных (наркотических) препаратов.
Состояние наркоза наиболее часто достигается введением в организм различных химических (наркотических) веществ – фармакодинамический наркоз. Наряду с этим наркоз может быть вызван посредством гипноза – гипнонаркоз (у людей), а также воздействием на центральную нервную систему электрического тока – электронаркоз.
В зависимости от путей введения наркотических веществ различают:
1. Ингаляционный наркоз, когда наркотические вещество вводят в организм через дыхательные пути (масочный, эндотрахеальный).
2. Неингаляционный наркоз, когда используют другие пути введения (внутривенный, внутримышечный, подкожной, прямокишечный, оральный и др.).
3. Чистый наркоз, когда вводят одно наркотическое вещество (например эфир) или его называют простой наркоз.
4. Смешанный наркоз, когда вводят одновременно смесь двух или нескольких веществ (например, эфир и закись азота).
5. Потенцированный наркоз, когда вводятся наркотические вещества, взаимно усиливающие действие друг друга и ослабляющие побочные их влияния.
6. Комбинированный наркоз, когда начинают наркоз одним веществом, а затем вводят другое вещество (например, начинают наркоз хлорэтилом, а после наступления сна дают эфир) или комбинируют внутривенно введение наркотического вещества с введением другого препарата через дыхательные пути (например, тиопентал натрия внутривенно, а после наступления сна – эфир).
7. Если при операции вначале применяют наркоз, а вслед за ним анестезию, то такое обезболивание называют сочетанным.
В настоящее время к комбинированному наркозу относят также сочетание наркотических веществ с другими средствами, действующими избирательно на отдельные функции организма (миорелаксантами, анальгетиками ганглиоблокаторами и др.). Такое обезболивание называют многокомпонентной анестезией.
При многокомпонентной анестезии могут применяться несколько видов наркоза:
1. Вводный наркоз – вызывает короткий сон без стадии возбуждения и уменьшает количество основного наркотика.
2. Базисный наркоз – основной, на фоне которого проводят операцию.
Иногда, для усиления действия основного наркоза вводят дополнительно другое наркотическое вещество, и тогда такой наркоз называют дополнительным. Например, главным веществом является закись азота, а дополнительным веществом является фторотан, который периодически добавляется.
По продолжительности действия различают:
1. Полный (глубокий) наркоз, который применяют при длительных операциях.
2. Неполный (поверхностный) наркоз (оглушение, рауш наркоз), используемый для кратковременных вмешательств.
Полный наркоз противопоказан при общей высокой температуре тела, болезнях сердца, легких, почек, печени, старым животным, беременным самкам, животным с сомнительным диагнозом (в случае вынужденного убоя после операции, мясо будет с запахом наркотических веществ).
Для предупреждения нежелательных вегетативных реакций и потенцирования обезболивающего эффекта перед введением наркотических средств, за 10-15 минут, проводят премедикацию, т.е. внутримышечно, внутрибрюшинно или внутривенно вводят фармакологические препараты (нейролептики, анальгетики, ваголитики, антигистамины, мышечные релаксанты) или литические их смеси. Наиболее часто для премедикации используют аминазин, димедрол, промедол, метазин, атропин и др.
В клинической практике при работе с животными всех видов, предпочтение отдаётся сочетанному обезболивание. Животному вводят средства седативной премедикации или проводится раушнаркоз и на фоне общего успокоения и расслабления выполняется общая проводниковая или местная инфильтрационная анестезия. Это сочетание стало основой отечественной ветеринарной хирургии при выполнении операций средней и большей сложности. Операции небольшой сложности и непродолжительные по сроку выполняются на фоне введения нейролептика (или литической смеси) с применением местной анестезии.
Течение наркоза.
Успех наркоза зависит от правильного выбора наркотического вещества и его дозы, способа введения, подготовки животного, индивидуальных и видовых особенностей и общего состояния организма. Наркозу быстрее подвергаются животные молодые и старые, ослабленные; интенсивность всасывания наркотиков повышается у животных голодных, испытывающих жажду.
Наркотизируемое животное не должно чувствовать затруднения дыхания и кровообращения: шея должна быть вытянута, язык по возможности извлечен из ротовой полости, чтобы он не запал и не закрыл гортань, а голова опущена, с целью профилактики аспирации рвотных масс. При очень болезненных операциях осуществляется обычно глубокий наркоз, а при незначительных нужно ограничиваться поверхностным. Поэтому ветеринарный врач должен уметь управлять течением наркоза.
У животных наркоз протекает стадийно и характеризуется постепенным нарушением функции коры головного мозга, центров среднего и спинного, а затем и продолговатого мозга.
Клиническое течение наркоза подразделяется на 4 стадии:
Анальгетическая
Характеризуется некоторым беспокойство животного, понижением болевой чувствительности; дыхание равномерное, глубокое, пульс частый, значки расширены. Рефлексы и мышечный тонус сохранены.
Возбуждения
Развивается при увеличении количества наркотического вещества. При этом наступает угнетение коры головного мозга, что проявляется потерей сознания. Мышечный тонус повышается, животное делает плавательные движения; отмечается беспокойство, неравномерное дыхание, сердечная аритмия и расширение зрачков за счет возбуждения симпатической нервной системы. У лошадей и крупного рогатого скота – усиленная секреции слюнных, бронхиальных и слезных желез, частые глотательные движения (рефлексы), рвота, вследствие чего возможна аспирация рвотных масс с последующей асфиксией.
Местные анестетики.
Средства, вызывающие локальную потерю чувствительности, получили название местноанестезирующих. Действуют они избирательно на участок нерва по месту контакта, поэтому и применяются для устранения концевых аппаратов афферентных нервов или блокирования проведения импульсов по нервным волокнам в соответствующие сегменты спинного мозга.
Эти вещества изменяют возбудимость периферической нервной системы, не вызывая в них глубоких деструктивных изменений.
Местноанестезирующие вещества влияют также на моторные волокна, что сопровождается временными расстройствами в соответствующих участках тела.
Степень анестезии, её продолжительность, зависят от многих факторов (толщина нервного ствола, химическая природа анестетика, его концентрация, длительность контакта с нервной тканью и др.).
Многие хирургические операции можно с успехом проводить под местной анестезией. Она применяется самостоятельно или дополняется седацией.
В зависимости от вида животного, темперамента, состояния здоровья и сложности процедуры. У взрослых лошадей и коров многие операции можно проводить в стоячем положении, и т.к. седация может заставить животное лечь, её применения часто избегают. У других видов животных седация играет положительную роль, уменьшая страх и вероятность внезапного движения пациента.
Местная анестезия важна в ветеринарной практике по причине того, что она:
· Позволяет проводить операции в стоячем положении, и т.о. помогает избежать риска продолжительного лежачего положения у крупных животных;
· Снижает необходимую глубину наркоза при выполнении более сложных операций;
· При использовании проводниковой анестезии за счет улучшения микроциркуляции позволяет уменьшить отеки и сдавливании сосудисто-нервных пучков на конечностях (при травмах);
· Уменьшает необходимость применения обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде.
Виды местной анестезии.
Местноанестезирующие вещества воздействуют, в зависимости от места введения, на различные отделы периферической нервной системы. Поэтому, в зависимости от точки приложения анестетика, подразделяют на следующие виды местной анестезии:
· Поверхностную анестезию применяют для обезболивания слизистых оболочек, (гортань для интубации), коньюнктивы/роговицы, кожи, синовиальной/внутрисуставной анестезии, интраплевральной, интраабдоминальной, поверхностное нанесение на рану;
· Инфильтрационную анестезию.
Инфильтрационная анестезия получила в ветеринарной практике самое широкое применение вследствие своей простоты и надёжности. Сущность её заключается в иньекции анестетика в рассекаемые ткани по месту операции и выключении нервных окончаний и нервных стволов. Для инфильтрации обширных участков анестетик вводится из нескольких точек. Для инфильтрационной анестезии обычно используют 0,25-0,5% раствор новокаина и значительно реже другие препараты этой группы.
· Регионарную или (проводниковую) анестезию, которая подразделяется на:
блокаду специфических нервов – конечности (диагностика хромоты у лошадей); головы, межреберная блокада, паравертебральная (паралюмбальная, низкая и высокая сакральная анестезия, эпидуральная блокада, истинная спинальная блокада.
· Внутривенную регионарную анестезию.
Литература:
Подготовка животного к наркозу
Перед операцией постарайтесь выполнить все рекомендации лечащего врача и пройти необходимое предоперационное обследование, назначенное Вашему питомцу. Объем такого обследования зависит от вида животного, его возраста, породной предрасположенности к каким-либо заболеваниям, а также от тяжести операции и общего состояния пациента. Более подробно о необходимых анализах Вам расскажет лечащий врач или любой специалист ветеринарной клиники. В результате предоперационного обследования могут быть выявлены проблемы, которые негативно отразятся на состоянии пациента, как во время операции, так и после нее. В таких случаях врач назначает животному лечение и переносит операцию до стабилизации состояния пациента. Если обнаруженное отклонение невозможно скорректировать до хирургической процедуры, врач, по согласованию с владельцем, изменит план анестезии и предпримет дополнительные меры предосторожности.
Перед запланированной процедурой анестезиолог проводит осмотр животного и подбирает анестезию, исходя из общего состояния пациента, результатов его анализов, индивидуальных особенностей и масштаба оперативного вмешательства, также дает рекомендации об уходе в послеоперационный период. Непосредственно перед наркозом необходимо выдержать голодную диету от 3 до 12 часов, в зависимости от возраста пациента.
Специалисты ветклиники стараются предоставить практически все возможные виды анестезии для животных:
Неингаляционная анестезия. Основным способом введения этого наркоза является внутривенный. Он имеет свои преимущества, т.к. может быть использован практически в любых условиях, не требует дорогостоящей аппаратуры и сравнительно хорошо переносится животными. К недостаткам этой анестезии относится возможность развития кардиальных и дыхательных осложнений во время операции и через некоторое время после нее. Применение этого вида обезболивания сопряжено с риском, особенно у ослабленных, старых животных, при длительных операциях. Однако ветеринарные врачи клиники стараются обеспечить пациентов такими препаратами для проведения анестезии и в послеоперационный период, которые в большинстве случаев позволяют снизить подобный риск.
Ингаляционная анестезия. Этот вид наркоза основан на введении в организм анестетиков в виде газа через дыхательные пути. Основными преимуществами данного вида анестезии является высокая безопасность для пациента, легкая управляемость, отсутствие абсолютных противопоказаний и возможность применения всем видам животных. Ингаляционный наркоз показан пациентам с породной предрасположенностью к сердечнососудистым заболеваниям, при серьезных, тяжелых и длительных хирургических операциях, а так же отлично подходит для проведения операций пожилым и ослабленным животным. Пациенты очень хорошо переносят данный вид анестезии, который проходит для них практически без последствий и осложнений.
Местная анестезия – это обратимая утрата болевой чувствительности тканей на ограниченных участках тела. В большинстве случаев такая анестезия используется как дополнительное обезболивание при использовании общего наркоза, но также имеются операции и процедуры когда применяется только местная анестезия.
Комбинированная анестезия. Наиболее часто используется специалистами ветеринарной клиники. Этот вид анестезии заключается в комбинировании нескольких анестетиков (как ингаляционных, так и неингаляционных), что значительно снижает токсичность каждого вещества в отдельности. Комбинированный метод общей анестезии достаточно безопасен для животного и позволяет проводить, как плановые, так и длительные сложные операции. Комбинации анестетиков напрямую зависят от вида оперативного вмешательства и общего состояния пациента, поступившего на операцию.
Вид анестезии перед хирургической процедурой определяет врач-анестезиолог исходя из собранного анамнеза, истории болезни (при наличии таковой), анализов, а также по результатам осмотра и видовым особенностям пациента.
Анестезиологические риски
Анестезиологические риски - это возможность возникновения осложнений во время или в результате проведения анестезии. Под осложнениями принято понимать появление дополнительных проблем со здоровьем или смерть в результате проведения наркоза (анестезии).
Осложнения, которые наиболее часто встречаются при проведении анестезии у животных:
- нарушение дыхания;
- нарушения со стороны сердечнососудистой системы;
- нарушения со стороны центральной нервной системы;
- болевой синдром;
- анафилактические реакции (аллергия на препараты);
- почечная, печеночная недостаточность;
- нарушение терморегуляции.
Анестезиологический риск зависит от вида животного, породы, возраста, сопутствующих заболеваний и вида хирургической операции. Определение общего состояния животного перед анестезией (классификация по ASA(американское общество анестезиологов):
| Класс | Общее состояние | Клинический статус | Параметры вмешательств |
| 1 | Очень хорошее | Нормальный здоровый пациент | Кастрация, овариогистерэктомия, ампутация прибылых пальцев при отсутствии патологий. |
| 2 | Хорошее | Пациент с минимальными нарушениями общего состояния | Новообразования кожи, переломы без шока, неосложненные грыжи брюшной стенки. |
| 3 | Удовлетворительное | Пациент с тяжелым заболеванием | Лихорадка, анемия, дегидратация, гиповолемия средней степени, легкий пневмоторакс. |
| 4 | Тяжелое | Угрожающее жизни заболевание (без хирургического вмешательства наступает смерть) | Сепсис, тяжелая лихорадка, разрыв мочевого пузыря разрыв диафрагмы, заворот желудка, пневмоторакс средней тяжести. |
| 5 | Очень тяжелое | Тяжелые, опасные для жизни органические и системные нарушения | Шоковые состояния, тяжелая травма |
| N (неотложные операции) | Ухудшается по нарастающей | Неотложные операции, имеющие дополнительную повышенную степень риска. | Заворот желудка, прогрессирующий шок, внутреннее кровотечение, тяжелый пневмоторакс. |
Исходя из представленной таблицы, владелец животного может сам приблизительно оценить состояние своего питомца перед запланированной операцией. Расчет стоимости анестезиологического пособия производится по таблице>>
Поскольку, практически невозможно учесть все факторы риска оперативного лечения и выбранного вида анестезии, предлагаемые системы его оценки в ветеринарной хирургии носят достаточно условный характер. В каждом конкретном случае риск зависит не только от вышеперечисленных факторов, но и от квалификации врача, а также оснащения ветеринарной клиники.
Задача анестезиолога максимально снизить возможные риски и осложнения, как во время хирургической процедуры, так и после нее. Владельцы, в свою очередь, должны по возможности максимально подготовить животное, которому требуется операция: пройти кардиообследование, сдать анализы крови и мочи. Дополнительные обследования назначаются при необходимости в индивидуальном порядке лечащим врачом или анестезиологом.
Для благоприятного течения общей анестезии и послеоперационного периода надо правильно подготовить пациента. Подготовка пациента включает два этапа: общую подготовку и специальную фармакологическую подготовку — премедикацию.
Общая подготовка. От общей подготовки пациента зачастую зависит благоприятная реверсия (быстрое и комфортное пробуждение) и исход операции. Подготовка животного к анестезии не отделима от подготовки животного к операции.
Основные задачи общей подготовки — повысить общую резистентность, сопротивляемость и реактивность организма; нормализовать кровообращение, дыхание, водный и электролитный баланс; устранить дефицит компонентов объема крови и нормализовать ее свертываемость; ограничить жизнедеятельность кишечной микрофлоры; опорожнить полые органы (кишечник, мочевой пузырь, желудок) и т. д.
Прежде всего исследуют жизненно важные органы и системы, а при выявлении нарушений (особенно дыхательной и сердечно-сосудистой систем) назначают соответствующие профилактические и лечебные средства, иногда (при возможности) откладывая проведение операции. За это время стремятся усилить защитные функции организма путем введения витаминных препаратов, проведения переливания крови или создания банка аутокрови для ее применения после операции (особенно, если предполагают сильную кровопотерю), проводят аутогемотерапию, тканевую терапию и т. п. Иногда по показаниям начинают курс антибиотикотерапии. При некоторых операциях назначают предварительную санацию полостей. Также, если это возможно, операционное вмешательство откладывают при наличии сопутствующих инфекционных болезней.
Назначают 18…24-часовую голодную диету, у плотоядных животных освобождают желудок (иногда вводят апоморфин) и мочевой пузырь. У крупных животных освобождают по крайней мере прямую кишку и мочевой пузырь от содержимого: либо мануально, либо используя физиологические основы поведения животного (поднимают крупный рогатый скот после сна или длительного покоя, устраивают предварительную пробежку и создают покой для лошади и т. д.). Крупному рогатому скоту наряду с голодной диетой перед анестезией необходимо ввести в рубец противобродильные средства и пеногасители (тимпанол, салол, молочную кислоту, масляные пеногасители и т. д.).
В некоторых случаях промывают дезинфицирующими средствами доступные слизистые оболочки. При операциях в области промежности или на задней поверхности тела желательно предотвратить дополнительное раздражение и травмирование послеоперационной раны и не создавать помех работе хирурга во время операции, поэтому хвост животного бинтуют и подвязывают к шее.
Премедикация (от лат. prae- впереди, перед + medicatio — лечение) — применение лекарственных средств при подготовке пациента к общей или местной анестезии для облегчения введения в состояние сна, поддержания его стабильности и более легкого выхода из него. Премедикация успокаивает пациента, снимает его внутреннее напряжение, вызывая сонливость.
Для анестезии, начиная с древнейших времен, эмпирически отбирали вещества, минимально воздействующие на вегетативную нервную систему, поскольку она регулирует работу других систем организма. Следовательно, для предупреждения и устранения нейроэндокринных реакций, обусловленных комплексным воздействием стрессорных факторов, целесообразно проводить блокаду нейровегетативной и эндокринной систем, что и достигается премедикацией. Для этого вводят литические смеси, составленные из нейроплегических, антигистаминных и симпатомиметических препаратов. Причем каждый применяемый препарат в отдельности не обладает наркотическими свойствами, но их суммарное действие обеспечивает блокаду различных звеньев рефлекторной дуги и стабилизацию работы вегетативной и эндокринной систем. При этом ослабляются как болевые импульсы, идущие от рецепторов к центральной нервной системе, так и импульсы ответной реакции, идущие от центральной нервной системы. В этом случае для той же глубины анестезии требуется меньшая доза анестетика и увеличивается длительность анестезии.
На теоретических основах физиологии, фармакологии и других наук сформулированы цели премедикации:
- оказать седативное и транквилизирующее действие; вызвать торможение нежелательных патологических рефлекторных реакций путем нейровегетативной блокады;
- предотвратить сердечные аритмии, тахипное и т. д., создавая стабильность реакций вегетативной нервной системы;
- уменьшить потребление анестетиков и усилить их анальгетическую или анестетическую активность;
- подавить секрецию бронхиального содержимого и слюны.
В гуманитарной медицине при проведении потенцированного наркоза для решения четырех задач премедикации применяют четыре группы веществ:
- снотворные — барбитураты (фенобарбитал) и производные других химических систем;
- наркотические анальгетики — морфин, промедол, фентанил;
- нейролептики и транквилизаторы — аминазин, дроперидол и др.;
- парасимпатолитики — атропин и скополамин.
Препараты для премедикации. Анальгетики (от гр. а, ан — отрицание, algos — боль) — вещества, подавляющие болевую чувствительность в результате воздействия на центральную нервную систему. Они подразделяются на две группы: группу опия — морфин и его производные (промедол, фентанил, торбуджесик); производные пиразолона, анилина и салициловой кислоты. Опиоидные анальгетики наиболее активны. Другие производные при травматических болях или болях вследствие спазмов гладких мышц неэффективны, их применяют при невралгиях и мышечных болях. Если нет опиоидных анальгетиков, используют местную анестезию.
Снотворные препараты — фармакологические средства, ведущим клиническим проявлением действия которых является индукция искусственного сна. В зависимости от химического строения препаратов и принципов их действия все снотворные подразделяются:
- на средства, действующие на центральную нервную систему: производные барбитуровой кислоты (этаминал натрия и др.) и алифатические соединения (хлоралгидрат);
- агонисты бензодиазепиновых рецепторов: производные бензодиазепинов (нитразепам, нозепам, сибазон, феназепам), небензодиазепиновые средства (имован, золпидем).
Следует заметить, что многим так называемым психотропным средствам присущ выраженный снотворный эффект. Более того, подобным же действием, как известно, обладают препараты других фармакологических групп, например антигистаминные средства (димедрол и др.) или средства для общей анестезии (оксибутират натрия).
Нейролептики (от гр. neuron — нерв, plege — удар, поражение), синонимы: нейроплегики, невролептические средства, антипсихические средства, антишизофренические средства, большие транквилизаторы — это средства, блокирующие передачу нервных импульсов в центральных звеньях рефлекторной дуги, при этом оказывающие многообразное, преимущественно угнетающее действие на высшую нервную деятельность, эмоциональное состояние и поведение и не нарушающие при этом сознания. Особенность этих препаратов — способность купировать психотические расстройства (бред, галлюцинации), вызывать общее успокоение, снижать эмоциональное напряжение, чувство страха, беспокойство, вызывать состояние безразличия к окружающему. Они вызывают седацию (успокоение, уменьшение реакций на внешние раздражители), атараксию (безразличие к окружающему), ослабление психомоторного возбуждения и аффективной напряженности, подавление страха и ослабление агрессивности (провоцируя дремотное состояние, переходящее в своеобразный сон). Они обладают противосудорожным, спазмолитическим, адренолитическим, антигистаминным эффектами, понижают температуру тела, замедляя обмен веществ; подавляют различные вегетативные рефлексы (некоторые препараты подавляют рвотный рефлекс); оказывают противошоковое действие; ослабляют эффекты психостимулирующих средств; при потенцированном наркозе увеличивают продолжительность действия и уменьшают токсичность анальгетиков (общих и местных) и анестетиков.
Транквилизаторы (от лат. tranquillare — успокаивать) [синонимы: анксиолитики (от лат. anxietas — тревожное состояние, страх + гр. lyticus — способный растворять), атарактики (от гр. ataraktos — невозмутимый, спокойный), антифобические (от лат. anti + гр. phobos — страх), седативные (от лат. sedo, sedatum — успокаивать)] — вещества, избирательно подавляющие некоторые функции нервной системы и оказывающие успокаивающий эффект. Действуют более мягко (менее выражено), чем нейроплегики. Условно нейролептики (антипсихотические средства) иногда называют, как уже отмечалось, большими транквилизаторами, в то время как собственно транквилизаторы (анксиолитические средства) — малыми. Малые транквилизаторы усиливают действие снотворных и анальгетических средств, уменьшают действие судорожных ядов, понижают температуру тела и тонус скелетных мышц. В зависимости от дозы выступают и как нейролептик, и как транквилизатор. Свойства препаратов этой группы (аминазин, пропазин, трифтазин, ветранквил, мепазин, домоседан, ромпун) подробно описаны в справочниках и руководствах по фармакологии.
Парасимпатолитики применяют для антихолинергической премедикации, т. е. исключения признаков работы блуждающего нерва — брадикардии (замедление работы сердца), спазма бронхов и гиперсекреции мерцательного эпителия, обильной саливации (выделения слюны) и т. п. Вводить эти препараты (атропин, скополамин) можно во время операции и после нее.
Литические смеси — комбинации препаратов различных фармакологических групп для оптимального решения задач премедикации. Например, для лошадей:
- 2,5%-ный раствор аминазина 2 мл; 2,5%-ный раствор дипразина 2 мл; 2%-ный раствор промедола 1 мл;
- 2,5%-ный раствор аминазина 2 мл; 2 %-ный раствор димедрола 2 мл; 2%-ный раствор промедола 2 мл.
- противошоковая жидкость по М. В. Плахотину — спирт этиловый 95%-ный 200 мл, камфара 3 г, гексаметилентетрамин (уротропин) 10 г, аскорбиновая кислота 2 г, изотонический раствор хлорида натрия до 2000 мл; для дозы внутривенно: лошадям 150…2000 мл, мелкому рогатому скоту — 150…200 мл.
Для собак и кошек применяют атропин и рометар 2%-ный 1 : 1 или 3 : 2 по объему в дозе 0,1…0,2 мл/кг от массы тела или 50%-ный раствор анальгина и 1%-ный раствор димедрола 1 : 1 (по объему).
В гуманной медицине анестезиологическая смертность составляет приблизительно 1 смерть на 10 000 анестезий, в ветеринарии этот показатель равен 1 на 2000 [1]. По анестезиологической смертности ветеринарных пациентов в России опубликованной статистики нет, однако маловероятно, что этот показатель у нас лучше. Такая высокая смертность по сравнению с человеческой медициной во многом обусловлена отсутствием предоперационного обследования и интраоперационного мониторинга – двух важных составляющих безопасной анестезии.
Предоперационное обследование
Перед анестезией необходимо собрать полный анамнез у пациента, в том числе у клинически здоровых животных на плановые процедуры (кастрация, рентгены суставов под анестезией и т.д.), поскольку во время сбора анамнеза могут выясниться особенности, которые врач должен учитывать при проведении анестезиологического пособия.
1. Возраст пациента. Может значимо влиять на риск наркоза – у детенышей он выше из-за меньших компенсаторных возможностей организма, маленького размера, особенностей метаболизма, у пожилых животных – из-за наличия сопутствующих заболеваний.
2. Порода. У ряда пород есть заболевания, которые встречаются у них чаще, чем у остальных.
Например, у некоторых пород кошек чаще встречается гипертрофическая кардиомиопатия – заболевание сердца, которое часто не имеет клинических симптомов на ранней стадии, не выявляется при клиническом осмотре, однако может значительно повышать риск осложнений и даже гибели во время операции или в послеоперационный период. Есть особенности у собак брахицефалических пород – из-за анатомического строения дыхательных путей они часто не могут адекватно дышать во время анестезии, им необходима интубация трахеи для поддержания проходимости дыхательных путей. У некоторых собак выше риск постоперационных кровотечений (например, у грейхаундов из-за усиленного фибринолиза [2 ], некоторые боксеры могут быть более чувствительны к ацепромазину [1]).
3. Вакцинальный статус. Не влияет непосредственно на наркоз, однако большинство пациентов, которым требуется анестезия, остаются на какое-то время в клинике. У невакцинированных животных выше риск заразиться в клинике вирусной инфекцией, поэтому важно следить, чтобы они не могли контактировать (напрямую или опосредованно – через персонал, предметы ухода, клетки, инструменты) с пациентами, у которых не исключено наличие вирусных заболеваний.
5. Наличие хронических заболеваний, принимаемые препараты. Это может дать информацию о возможных дополнительных рисках и взаимодействии препаратов (например, если пациент принимает стероиды, ему нельзя будет использовать НПВС из-за высокой вероятности побочных эффектов на желудочно-кишечный тракт). Также это поможет не пропустить нужный препарат в том случае, если животное остается в клинике.
6. Наличие аллергических реакций. Знание о них позволит избежать применения препаратов, на которые у животного уже есть аллергия.
7. Предшествующие анестезии. Нужно узнать, были ли у пациента осложнения во время анестезии в предыдущие разы, чтобы можно было их предотвратить их в дальнейшем.
8. Наличие кашля, одышки, плохая переносимость физических нагрузок – могут быть симптомами наличия сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой или респираторной систем и требовать дополнительного предоперационного обследования.
При осмотре пациента перед анестезией особенное внимание нужно уделить следующим параметрам.
Кондиция тела – является, во-первых, показателем общего здоровья животного, во-вторых, может помочь предусмотреть возможные осложнения. Пациенты с избыточной массой тела более склонны к нарушениям дыхания перед анестезией (лежа на спине, под воздействием препаратов для анестезии, они часто не могут эффективно себя вентилировать), пациенты со сниженной массой тела склонны к гипотермии и гипогликемии.
Статус гидратации пациента – для правильного расчета необходимого объема инфузионной терапии.
Бледный цвет слизистых оболочек может помочь выявить анемию.
Оценка гемодинамики пациента (ритмичный пульс хорошего наполнения, нормальная скорость наполнения капилляров).
Аускультация сердца (для исключения шума, аритмий) и аускультация легких.
Состояние кожи пациента. Наличие пиодермы в зоне постановки внутривенных катетеров, операционного поля, введения местных анестетиков или эпидуральной анестезии может значительно повысить риск развития инфекционных осложнений и даже стать причиной откладывания хирургического вмешательства или отказа от использования регионарной анестезии.
Перед проведением анестезии врач никогда не должен пренебрегать осмотром, у хороших анестезиологов всегда найдется несколько историй о том, как у щенка, поступившего на рентген, под анестезией был обнаружен шум в сердце, из-за которого процедура была отложена и впоследствии диагностирован тяжелый врожденный порок сердца; или о том, как у пожилой собаки, поступившей на санацию ротовой полости, было обнаружено при пальпации брюшной полости объемное образование большого размера, и вместо санации ротовой полости уже была необходима диагностическая лапаротомия.
Единых рекомендаций по объему предоперационного обследования в ветеринарной медицине пока нет. С одной стороны, нам важно выявить возможные сопутствующие заболевания у пациента, с другой – избыточное обследование у клинически здорового животного может привести к ненужным финансовым затратам для владельца, иногда становясь причиной отказа от операции.
Анализы крови
Во многих протоколах [1, 3, 4] рекомендуется всем без исключения животным перед анестезией проводить минимальное обследование: гематокрит, общий блок, глюкоза, мочевина. В нашей практике мы часто не проводим плановые анализы крови молодым клинически здоровым животным.
Необходимость проведения анализов крови и их объем зависят от нескольких параметров, но общая тенденция – чем старше пациент, чем более тяжелое состояние, тем больше информации врачу нужно для правильной оценки работы организма пациента. Поэтому, если годовалому коту перед кастрацией будет достаточно предоперационного осмотра, то пятнадцатилетнему перед такой же процедурой будет необходимо провести общий клинический и биохимический анализы крови; если пятилетней собаке перед плановой овариогистерэктомией не требуется обследование, то пациенту такого же возраста с тяжелой пиометрой и сепсисом будет необходимы не только общий клинический и биохимический анализы крови, но также может потребоваться взятие газов крови и коагулограммы.
Принимая решение о необходимости проведения анализов крови перед анестезией, нужно помнить несколько общих принципов.
- Для щенков и котят младше 6 месяцев важен контроль глюкозы перед операцией и после, поскольку они склонны к гипогликемии.
- Всем пожилым животным необходимо брать общий клинический и биохимический анализы крови (особенно важны общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, билирубин). Есть разные данные, кого из животных считать пожилым, возраст также может разниться по породам (поскольку гигантские породы собак в среднем живут меньше). В нашей клинике мы берем анализы всем пациентам старше 6 лет, которые поступают на плановую анестезию.
- Кошкам старше 10 (по некоторым данным, 6) лет также рекомендуется проверять уровень Т4 в крови для исключения гипертиреоза, поскольку это заболевание может влиять на гемодинамику пациента (вызывать тахикардию и артериальную гипертензию) [5].
- Исследование электролитов необходимо проводить у пациентов с высоким риском электролитных нарушений (пациенты со рвотой, диареей, полиурией, острой задержкой мочи), поскольку нарушения должны быть скорректированы до анестезии (прежде всего, гипер- или гипокалиемия).
- Исследование коагуляционного статуса (время свертывания крови, время остановки кровотечения, коагулограмма, тромбоэластография) необходимы пациентам с высоким риском нарушений свертываемости: онкологические, с заболеваниями печени, в крайне тяжелом и критическом состоянии. При отсутствии возможности сделать коагулограмму им можно просто проверять время свертывания крови. Для оценки функции тромбоцитов (например, доберманам из-за риска болезни Виллебранда) измеряют время остановки кровотечения.
Обследование у кардиолога не требуется всем пациентам перед анестезией.
В целом, пациентов, которым необходимо кардиологическое обследование перед наркозом, можно разделить на 2 группы.
1. Кошки пород группы риска по наличию гипертрофической кардиомиопатии (сфинкс, мэйн-кун, британская, скотиш-фолд, корниш-рекс, рэгдолл, норвежская лесная).
2. Пациенты, у которых при осмотре или в анамнезе есть симптомы заболевания сердца:
- плохая переносимость физических нагрузок;
- наличие шума в сердце или аритмии при аускультации;
Важно помнить, что ЭКГ у мелких домашних животных не является способом исключения или подтверждения заболевания сердца. ЭКГ помогает оценить сердечный ритм, выявить аритмии, однако для исключения или подтверждения заболевания сердца необходимо проведение ЭХО-кардиографии. У собак оценить кардиомегалию и застой в малом круге кровообращения (косвенные признаки сердечной недостаточности) можно также с помощью рентгена грудной клетки. У кошек с кардиомиопатиями сердце на рентгене может быть нормальным.
Рентген грудной клетки
Рентген легких, так же как и анализы крови, входит в план стандартного предоперационного обследования пожилых животных. Особенно важен рентген для пациентов с онкологическими заболеваниями, для выявления возможных метастазов, и пациентов с нарушениями дыхания в анамнезе (кашель, одышка), с наличием патологических дыхательных шумов при аускультации. Наличие недиагностированного заболевания легких может привести к опасным для жизни осложнениям во время анестезии. Наличие метастазов в легких может послужить поводом отказаться от операции вообще. Для качественной оценки состояния легких требуется минимум две проекции (латеральная и вентродорсальная), для исключения метастазов – три (правая и левая латеральные и вентродорсальная).
Мониторинг во время анестезии
Тщательный контроль состояния пациента – залог безопасной и качественной анестезии, который позволяет достигнуть оптимальной глубины анестезии без лишних побочных эффектов, получить качественную аналгезию и вовремя заметить отклонения в состоянии пациента. Сейчас существует множество приборов, которые помогают врачу лучше контролировать состояния пациента, однако обычный физикальный контроль также может быть очень полезен, нельзя им пренебрегать, несмотря на наличие оборудования. Помимо этого, очень важно, чтобы был отдельный человек, который следит за состоянием пациента во время анестезии, ведь даже самый талантливый хирург не в состоянии одновременно оперировать и следить за жизненно важными параметрами пациента. В том случае, когда нет анестезиолога, должен быть ассистент, который будет следить за пациентом и информировать врача об изменениях в его состоянии.
Перед началом анестезии необходимо проверить готовность оборудования и места анестезиолога:
- проверить исправность наркозного аппарата;
- проверить наличие кислорода;
- проверить наличие препаратов для анестезии, растворов для инфузии, препаратов для реанимации;
- включить и проверить работоспособность приборов для мониторинга;
- подготовить грелку, подогреть раствор для инфузии для профилактики гипотермии;
- подготовить лубрикант для глаз для профилактики пересыхания роговицы.
После индукции в наркоз необходимо убедиться, что достигнута необходимая глубина анестезии и в дальнейшем контролировать, чтобы она сохранялась на протяжении всего хирургического вмешательства. Большинство операций возможно проводить только на 3-й стадии наркоза, 2-3-й уровень (см. таблицу). Исключения могут быть в тех случаях, когда аналгезия в области операции достигается с помощью регионарной анестезии, а общий наркоз необходим только для того, чтобы пациент спокойно лежал на столе.
Параметры мониторинга во время анестезии
- Частота сердечных сокращений, сердечный ритм. Самым лучшим методом контролировать эти параметры является ЭКГ-мониторинг. Контроль ЭКГ в постоянном режиме позволяет вовремя заметить опасное снижение частоты сердечных сокращений, тахикардию (например, если пациент просыпается или испытывает боль). В настоящее время наличие ЭКГ-мониторинга является обязательным требованием для проведения ветеринарной анестезии в Европе и США. При отсутствии ЭКГ-мониторинга контроль сердечной деятельности может осуществляться с помощью пальпации пульса (удобнее всего контролировать пульс на языке, так как конечности часто накрыты операционным бельем и подступ к ним затруднен), аускультации сердца (наиболее удобен пищеводный фонендоскоп) и по наличию пульсации артерий в операционном поле. К сожалению, при отсутствии инструментального мониторинга, очень легко не заметить своевременно нарушения со стороны работы сердца, когда они еще легко обратимы.
- Температура тела. В большинстве случаев у пациентов во время анестезии развивается гипотермия. Однако у крупных собак с длинной шерстью может развиваться гипертермия. При длительных хирургических вмешательствах (более 1,5 ч) необходимо контролировать температуру (с помощью обычного термометра или использовать специальный датчик на мониторе), поскольку тяжелая гипотермия может быть фатальной. Нужно иметь в виду, что электрические грелки, теплые пакеты с растворами могут вызвать ожоги. Пациенты в наркозе долго находятся в одном положении, у них может быть хуже перфузия кожи из-за периферической вазоконстрикции – все это создает предпосылки для получения ожогов даже на грелке не очень высокой температуры.
В зависимости от состояния пациента, длительности хирургического вмешательства мониторинг может быть расширен (например, при длительной операции у щенка или у пациента с инсулиномой может потребоваться непосредственно интраоперационный контроль глюкозы; при хирургических вмешательствах более 2 ч у пациентов в критическом и крайне тяжелом состоянии, если есть возможность, нужно контролировать газы крови).
Помимо этого, есть более сложные и точные методы мониторинга, например инвазивное артериальное давление (с помощью артериального катетера, точное давление в постоянном режиме), центральное венозное давление, BIS мониторинг для оценки достаточной глубины анестезии. Однако минимально необходимых методов мониторинга не так много: ЭКГ, пульсоксиметрия, капнография и тонометр.
Подготовка к анестезии
В большинстве случаев никакой особенной подготовки к анестезии не требуется.
За несколько часов до анестезии необходима голодная диета для снижения риска рвоты и аспирации. Однако здесь также нужно знать меру. В большинстве случаев кошкам и собакам достаточно голодной диеты в 8–10 ч, щенков и котят нежелательно оставлять без еды на такое длительное время, поэтому им достаточно 4–6 ч. Вода быстро покидает желудок, поэтому переставать поить животное нужно за 1–2 ч до операции, в более длительном ограничении доступа к воде нет необходимости. При экстренных операциях для защиты дыхательных путей от аспирации необходима интубация эндотрахеальной трубкой с манжетой.
К сожалению, не существует препаратов, прием которых смог бы снизить риск во время анестезии. Поэтому специальной медикаментозной подготовки (прием витаминов, антиоксидантов и пр.) не требуется. Однако если у пациента в процессе предоперационного обследования выявлено хроническое заболевание (например, гипертиреоз или хроническая сердечная недостаточность), то лучше сначала назначить лечение, взять заболевание под контроль и только потом проводить анестезию (если хирургическое вмешательство можно отложить). Это снизит риск возможных осложнений.
Читайте также: