Непрерывно текущая шизофрения кратко

Обновлено: 03.07.2024

Частная психиатрия

В связи с этим, было предложено выделять несколько типов течения шизофрении (рекуррентный, приступообразно-прогредиентный, непрерывный). Теория типов течения шизофрении особенно активно разрабатывалась в советской психиатрии (школа академика А.В.Снежневского). Предполагалось, что клиническая картина заболевания (особенности психопатологической симптоматики) имеют прочную связь с вариантами течения и отдаленным прогнозом заболевания, поэтому по клинической картине в первые годы заболевания можно предполагать отдаленный прогноз болезни. Однако на практике выделение типов течения оказалось плохо воспроизводимо (слишком субъективно) и малоинформативно (низкая прогностическая валидность).

Для снижения субъективности оценок в настоящее время рекомендуется использовать только констатацию количества перенесенных прежде эпизодов. В МКБ-11 (2019) предлагаются следующие варианты:

Шизофрения, первый эпизод
Шизофрения, повторный эпизод
Шизофрения, непрерывное течение (>1 года без ремиссии)

Первый эпизод выделяют в связи с тем, что лица с первым эпизодом психоза нуждаются в особых подходах к лекарственной терапии и социально-психологической помощи. Предполагается, что наибольшие изменения в мозге больных шизофренией и формирование негативных и когнитивных нарушений происходят в первые 5 лет болезни, поэтому качественная помощь при первом эпизоде болезни особенно важна (см. подробнее).

В длительной перспективе можно выделить (в достаточной мере условно) несколько вариантов течения шизофрении:

1. Единственный эпизод — однократный психотический эпизод (т.е. продуктивная симптоматика), который завершается полной ремиссией, отсутствуют какие-либо значимые неблагоприятные последствия болезни (т.е. негативная симптоматика), а пациент сохраняют удовлетворительную социальную адаптацию и трудоспособность.

2. Множественные эпизоды без нарастания дефекта (прежн. рекуррентное течение) — ряд психотических эпизодов, после которых формируется полноценная ремиссия без значимых неблагоприятных последствий, пациент сохраняет удовлетворительную социальную адаптацию и трудоспособность.

4. Непрерывный тип — на протяжении длительного времени (н., более года) отсутствуют ремиссии (сохраняется продуктивная симптоматика), либо ремиссии неполные, лекарственные или достаточно короткие по отношению с общей длительности заболевания. Также может отмечается нарастание негативной симптоматики, нарушения социального функционирования, утрата трудоспособности. Степень (скорость) прогрессирования болезни, нарастания негативной симптоматики может в значительной степени различаться у разных больных — от изменений, которые становятся очевидными через многие годы болезни, до очень быстрого (в течение нарастания грубого дефекта (более характерно при раннем начале заболевания — юношеская злокачественная, гебефреническая шизофрения).

Кроме того, необходимо отметить, что нарастание негативных и когнитивных расстройств может быть связано не только с самой болезнью, но и с внешними факторами: неблагоприятными условиями жизни, госпитализмом, чрезмерным лечением антипсихотиками, депрессией и пр.

Непрерывно текущая шизофрения многими авторами признается основной и наиболее полно отражающей особенности этой болезни, как о прогредиентном процессе (Наджаров Р.А., 1972).

Непрерывное течение шизофрении характеризуется медленным, инертным многолетним развитием с постепенным развертыванием продуктивных симптомов и когнитивных нарушений. На всем протяжении болезни постепенно нарастают заметные еще в продромальной фазе заболевания негативные симптомы шизофрении.

Для этого типа течения не характерны ремиссии, выраженные аффективные расстройства и онейродные состояния.

Степень прогредиентности процесса при непрерывном течении шизофрении может быть различной: от вялого с нерезкими изменениями личности до грубо прогредиентных форм злокачественной шизофрении.

На особенностях течения непрерывной шизофрении заметно сказывается возраст начала заболевания.

Вяло протекающая шизофрения отечественными авторами годов ХХ столетия описывалась как сравнительно неглубокое расстройство деятельности мозга, проявляющееся медленным развертыванием полиморфной, нередко рудиментарно представленной негативной (часть случаев простой формы) неврозоподобной симптоматикой (навязчивые, ипохондрические, истероподобные) или паранойяльным бредом. Психопатоподобные, аффективные, состояния, симптомы деперсонализации хотя и имеют место при этом типе течения шизофрении, здесь сравнительно слабо выражены.

Среднепрогредиентная или параноидная шизофрения обычно в возрасте старше 25 лет. На первом этапе течение болезни носит медленный характер, причем продолжительность ее начального периода может быть разной — от 5 до 20 лет.

В дебюте отмечаются кратковременные эпизоды тревоги, навязчивые состояния, нестойкие идеи отношения. Постепенно усиливается подозрительность, замкнутость, ригидность, аффективная уплощенность.

Для манифестной стадии характерен бред преследования, физического воздействия, псевдогаллюцинации и синдром психического автоматизма. В дальнейшем шизофрения течет с преобладанием галлюцинаторно-параноидного феномена, в одних случаях доминирует галлюциноз, в других — бред, в третьих — смешанные состояния. В первом варианте в дебюте заболевания отмечаются неврозоподобные и психопатоподобные расстройства, во втором — паранойяльные. Волнообразность течения, периодические обострения симптоматики наблюдаются при «переходе заболевания из одной синдромальной стадии в другую (Елгазина Л.М., 1958).

Для бредового варианта прогредиентной шизофрении на всем протяжении болезни преобладают расстройства бредового круга, причем синдромальная динамика течения проявляет себя последовательной сменой паранойяльного, параноидного и парафренного синдромов.

Злокачественная шизофрения обычно начинается в детском и юношеском возрасте, в период пубертатных кризов. Она встречается не так часто и составляет не более 5% от общего числа больных шизофренией.

Обращает на себя внимание заметное изменение отношений в семье. Пассивные вне дома больные в семье отличаются грубостью и черствостью. К отцу пациенты обычно проявляют резко враждебное, к матери — тираническое отношение, нередко сочетающееся с чувством болезненной привязанности.

Клиническая картина дебюта напоминает пубертатный криз, однако искаженность его течения не вызывает сомнения.

Быстро, уже через формируются резистентные конечные состояния, характеризующиеся негативной симптоматикой, регрессом поведения с признаками инфантилизма.

В литературе встречаются указания на необходимость выделения различных форм течения злокачественной шизофрении: простая, гебефреническая, люцидная кататония, параноидная гебефрения.

Изложение клиники шизофрении у детей и подростков мы начинаем с тех форм, которые характеризуются медленным, постепенным развитием и непрерывным течением без острых приступов. При длительном течении болезненного процесса эпизодически бывают обострения в связи с усилением прогредиентности процесса, а также состояния улучшения, наступающие спонтанно иди под влиянием лечения. Однако ухудшение состояния во время обострения не достигает степени выраженного приступа психоза, а проявления улучшения не могут быть расценены как полноценные ремиссии. Такой тип непрерывного течения шизофрении наблюдается у больных разного пола и возраста, но, по нашим наблюдениям, чаще бывает у детей допубертатного возраста, причем значительно чаще у мальчиков, чем у девочек.

Общим для всей этой группы больных является и трудность установления точной даты начала болезни. Особенно сложно определить начало болезни в том случае, когда ребенок заболевает в раннем возрасте. У этих детей уже в первые дни жизни часто обращают на себя внимание некоторые особенности витальной, инстинктивной сферы: слабый инстинкт самосохранения, плохой аппетит, вялость, пассивность. Их анамнез нередко отягощен шизофренией у родственников, а также различными внешними вредностями — токсикозом беременности матери, асфиксией в родах, тяжелыми инфекциями в грудном возрасте. Поэтому часто бывает трудно решить, следует ли оценить эти ранние проявления как врожденную конституциональную аномалию развития или как первые признаки рано начавшегося болезненного процесса.

По характерологическим особенностям эти дети различны. Среди них есть и послушные, ласковые, так называемые Muster-kind, а также упрямые, настойчивые, несговорчивые. Одни из них отличаются самостоятельностью, активностью в деятельности при отсутствии теплоты в эмоциональных реакциях. Другие, наоборот, недостаточно самостоятельны, астеничны, сензитивны, пугливы. У некоторых отмечаются отдельные психастенические черты. Многие очень привязаны к родным (матери, бабушке), при разлуке проявляют тревожность, мнительность, волнуются, не случилось ли беды.

Несмотря на разнообразие характерологических черт, в преморбидном состоянии этих детей можно отметить ряд общих особенностей: слабую потребность в контакте, избирательную общительность, уход в свой внутренний мир. Некоторые из них отказываются от игр с детьми, предпочитая беседы со взрослыми на отвлеченные темы; другие хотя и стремятся играть со сверстниками, но плохо с ними уживаются либо в связи с застенчивостью и неумением постоять за себя, либо, наоборот, из-за эгоистичности и драчливости. В их самооценке обращают на себя внимание противоречивые эмоции: переживание своей неполноценности часто уживается с чувством собственного превосходства.

Манифестному началу шизофрении нередко предшествуют различные внешние патогенные факторы (инфекция, черепно-мозговая либо психическая травмы). Но очень часто болезненный процесс начинается исподволь, постепенно, без каких-либо внешних вредностей. Манифестные признаки чаще обнаруживаются в переходных фазах развития.

Характерные особенности медленно начинающегося и непрерывно текущего шизофренического процесса у детей преддошкольного и дошкольного возраста проявляются в значительном преобладании негативных симптомов над позитивными. При этом чем моложе ребенок в момент начала заболевания, тем больше удельный вес негативных симптомов в клинической картине болезни.

Параллельно с возрастом больного клиническая картина шизофрении становится все более сложной и увеличивается удельный вес позитивных признаков. У подростков они уже занимают значительное место в клинической картине болезни.

Что касается позитивных симптомов, то их удельный вес в клинической картине шизофрении у детей младшего возраста очень невелик. Это понятно, если учесть, что для возникновения некоторых позитивных симптомов необходим достаточный уровень развития мозга и, главным образом, его онтогенетически молодых систем, поздно формирующихся и у детей младшего возраста малодифференцированных. Поэтому психопатологическая картина болезни у детей, заболевших шизофренией в дошкольном возрасте, резко отличается от той, которая наблюдается у подростков.

Степень прогредиентности непрерывно протекающего шизофренического процесса также может быть разной. Нередко процесс протекает медленно, вяло; отсутствуют выраженные психотические проявления и грубые признаки дефекта. Наряду с этим наблюдаются и другие клинические формы, протекающие с выраженной прогредиентностью, при которых симптомы эмоционального опустошения и снижения интеллектуальной деятельности можно отметить уже на ранних этапах болезни. Тяжесть дефекта может быть связана и с тем, что рано начавшийся шизофренический процесс не только повреждает определенные функции, но и задерживает психическое развитие ребенка.

Тяжесть течения процесса усиливается после каждого обострения. При частых обострениях значительно сокращаются сроки формирования дефектного состояния и углубляется его степень.

Учитывая, что клинические проявления шизофрении во многом зависят от степени прогредиентности болезненного процесса, мы считаем целесообразным разделить наши клинические наблюдения непрерывно текущих вариантов шизофрении на две группы:

1) медленно начинающиеся, непрерывно, но вяло и благоприятно текущие процессы;

2) текущие непрерывно, с выраженной прогредиентностью, быстрым формированием дефекта.

Клиника медленно начинающейся и вяло текущей шизофрении у детей преддошкольного и дошкольного возраста описана многими отечественными и зарубежными психиатрами. Наиболее подробные исследования принадлежат советским авторам (Т. П. Симеон и сотрудники, В. П. Кудрявцева, А. Н. Чехова, С. 3. Галацкая, Л. Я. Жезлова). Наблюдения нашей клиники над больными шизофренией дошкольного возраста были обобщены в работах Е. С. Гребельской, Е. А. Осиповой, В. Н. Мамцевой, И. А. Юрковой, М. С. Вроно.

Выше отмечалось, что при постепенном начале болезни трудно установить дату начала, так как многие ранние признаки шизофрении родители не расценивают как болезненные. Но в тех случаях, когда началу болезни предшествуют те или иные патогенные агенты (инфекция, интоксикация, психогении), начало болезни более очерчено. Для детей этого возраста психогенным фактором нередко являются перемена обстановки, разлука с матерью, конфликты между родителями. Часто первые явные признаки заболевания обнаруживаются при поступлении в детский сад.

Манифестное начало болезни чаще совпадает с первой переходной фазой развития — 3—4 года. Первые признаки болезни иногда проявляются в нарушении вегетативно-соматической сферы. Прежде всего расстраивается сон: ребенок медленно засыпает, спит тревожно, видит устрашающие сновидения. Нередко снижается аппетит. Нарушаются ранее приобретенные навыки опрятности, возникает энурез.

Клиническая картина медленно начинающейся и непрерывно, но вяло текущей шизофрении у детей преддошкольного и дошкольного возраста не так разнообразна, как у подростков и взрослых. В то же время основные для данного заболевания симптомы — аутизм, отрыв от реального, нарушение единства переживаний — выражены достаточно отчетливо.

Постепенно нарастают отгороженность, склонность к уединению. Теряется детская живость психики, снижается интерес к окружающему. Ребенок все больше уходит в свой внутренний мир. В аутистических фантазиях он переживает свои опасения и страхи, мечты и надежды, а также агрессивные стремления. Иногда в этих фантазиях преобладают устрашающие образы из прочитанных сказок. Эмоциональный контакт сохраняется только с близкими людьми, главным образом с матерью. У некоторых детей появляется боязнь незнакомых людей, они прячутся, когда кто-нибудь приходит. Отнюдь не всегда обнаруживается эмоциональное снижение. Иногда в начале болезни преобладают повышенная впечатлительность, чуткость, сензитивность. Так, молчаливый, замкнутый мальчик плачет, видя, как другой ребенок оборвал крылья у бабочки. Иные дети становятся более безучастными, вялыми, безразличными. И у тех, и у других отмечается недостаточная потребность к контакту с детьми.

В действиях и переживаниях этих детей можно отметить признаки дискордантности, отсутствие внутренней связи. Поведение их часто бывает неадекватным. Постепенно снижается психическая активность, появляются вялость и пассивность, а иногда расторможенность. Родители и педагоги уже замечают странности ребенка. Иногда ребенок становится более злым и жестоким. У него импульсивно возникают агрессивные действия. Так, мальчик 5 лет, неожиданно подойдя к бабушке, кусает или ударяет ее без повода. У некоторых детей очень рано обнаруживаются патологические влечения: стремление все разрушать, мучить животных, ломать игрушки, рвать книжки.

На фоне негативных симптомов возникают и продуктивные психические расстройства. К ним относятся, помимо описанных выше симптомов патологического фантазирования, неврозоподобные состояния: колебания настроения, навязчивые страхи, деперсонализационные явления.

Значительно реже страхи впервые возникают в связи с сильным испугом. Так, девочка 5 лет была напугана мальчиком, бросившим ей на голову пальто. С тех пор она стала плохо спать, просыпаясь, произносила имя этого мальчика, сделалась замкнутой, говорила сама с собой, с куклой; с окружающими разговаривала менее охотно. Со временем содержание страхов, возникших психогенным путем, теряет непосредственную связь с травмировавшей больного ситуацией. Генерализуясь, страхи часто принимают непонятный, причудливый характер.

Больные совершают одни и те же стереотипные движения, дотрагиваются несколько раз до стены, открывают и закрывают водопроводный кран, выкрикивают отдельные слова. При этом навязчивые действия имеют неодинаковый генез на разных этапах заболевания. В начальной стадии они иногда носят защитный характер ритуалов, в дальнейшем, когда эмоциональный компонент исчезает, они превращаются в двигательные и речевые автоматизмы.

Стереотипные двигательные автоматизмы часто содержат манерные, причудливые движения и очень напоминают микрокататонические проявления. Так, ребенок бегает перед обедом несколько раз вокруг стола и только потом садится есть. Болезненный педантизм, нередко наблюдающийся у этих детей, часто также приобретает навязчивый характер. Они требуют точного соблюдения заведенного порядка: перестановка в комнате, новая одежда, перевод в другую палату, смена персонала—все вызывает тревогу и состояние двигательного беспокойства.

Колебания настроения обычно плохо распознаются, так как очерчены нерезко. Выраженных депрессивных и гипоманиакальных состояний обычно не бывает. Можно лишь отметить, что временами в течение нескольких часов или дней ребенок становится то капризным, раздражительным и плаксивым, то вялым и апатичным, то оживленным, говорливым, чересчур подвижным. В состоянии подавленности дети обычно жалуются на скуку, при повышенном настроении становятся шаловливыми, часто грубыми и непослушными. Однако явного аффекта тоски и настоящей радости в этих состояниях отметить не удается. Депрессивное состояние по своей структуре нередко близко к дисфорическому. В высказываниях преобладают злобность, агрессия, направленные не только на окружающих, но и на самого себя.

Костя, 4 лет. Дед по линии отца молчаливый, замкнутый. Раннее развитие ребенка правильное. Охотно играл в разные игры, но был болезненно педантичным. Не разрешал переставлять игрушки. Знал машины всех марок. Любил чтение и легко запоминал прочитанное. С 2,5 лет после ангины стал раздражительным, плаксивым. Начал говорить, что Кота (так он себя называл) надо избить, выбросить в окно, посадить на газ, отрезать голову. Приносил нож и просил отрубить ему палец, сжечь на огне. Стал бить бабушку, стараясь ударить в нос. Стучал в стену, чтобы она разрушилась и негде было бы жить. Однажды сказал, что было бы лучше, если бы он был один. Перестал надевать чистую одежду.

В физическом состоянии патологических отклонений не найдено. Знаков органического поражения нервной системы не выявлено.

Своеобразные нарушения мышления трудно распознаются у детей дошкольного возраста. Психологическое обследование выявляет, что эти дети с трудом охватывают целое; при хорошем пассивном внимании у них резко страдают активное внимание, способность к сосредоточению. Часто обнаруживается неравномерность интеллектуальной деятельности. Наряду с правильными ответами, свидетельствующими о хорошем понимании, у этих детей нередко бывают поверхностные и нечеткие ответы. Обладая богатым запасом слов, многие не могут рассказать содержание известной им сказки. Воспитатели детского сада подчеркивают несоответствие между высоким интеллектуальным развитием ребенка и резко нарушенной игровой деятельностью: невозможностью сосредоточиться, непониманием правил игры.

Ряд особенностей можно отметить и в моторике этих больных. Мимика их вялая. Но у многих наблюдаются насильственные проявления (тикообразные гиперкинезы, фибриллярные подергивания мышц лица, гримасы). Движения чаще угловатые, бедные и замедленные, походка вычурная — ходят то подпрыгивая, то мелкими шагами.

В физическом состоянии иногда отмечаются отдельные аномалии строения черепа, ушей, но эти дисплазии обычно не достигают грубой степени. У многих детей наблюдаются некоторая отсталость в росте, инфантильность телосложения, пониженное питание.

Очаговых неврологических симптомов обычно не бывает, но у большинства детей имеются различные вегетативно-сосудистые расстройства.

Такова симптоматика вяло текущей шизофрении у детей, заболевших в преддошкольном и дошкольном возрасте.

Как показывают клинические наблюдения, дополненные катамнестическими данными (М. С. Вроно), дальнейшее течение непрерывно-вяло текущей шизофрении в большинстве случаев благоприятное. Многие из этих детей в дальнейшем обучаются в школе (в массовой или вспомогательной), некоторые из них, достигшие 20—30 лет, окончили вузы и в настоящее время работают. По данным А. Н. Чеховой, у 33 из 58 больных, заболевших шизофренией в раннем возрасте, катамнез также относительно благоприятный: 10 человек учатся в массовой и 3 человека во вспомогательной школах, 13 человек работают (некоторые из них окончили высшие учебные заведения), 2 человека занимаются переводами с иностранных языков. Но недостаточная длительность катамнеза все же не позволяет сделать окончательного вывода о благоприятном течении непрерывно-вяло текущей шизофрении.

Исторические сведения о шизофрении

Почему развивается шизофрения

Типичные формы заболевания

К типичным формам шизофрении относятся параноидная, гебефреническая, кататоническая и простая формы.

Параноидная форма (F20.0)

Чаще всего в своей практике психиатры сталкиваются с параноидной формой шизофрении. Помимо основных признаков шизофрении (нарушения стройности мышления, аутизма, снижения эмоций и их неадекватности) в клинической картине этой формы преобладает бред. Как правило, он проявляется бредовыми идеями преследования без галлюцинаций, бредовыми идеями величия или бредовыми идеями воздействия. Возможно возникновение признаков психического автоматизма, когда больные считают, что кто-то извне воздействует на их собственные мысли и действия.

Гебефреническая форма (F20.1)

Наиболее злокачественной формой шизофрении является гебефреническая. Эта форма характеризуется проявлениями детскости и дурашливого, нелепого возбуждения. Пациенты кривляются, могут беспричинно смеяться, а затем внезапно негодовать, проявлять агрессию и разрушать все на своем пути. Их речь непоследовательна, насыщена повторами и выдуманными ими словами, очень часто сопровождается циничной бранью. Заболевание обычно начинается в юношеском возрасте (12-15 лет) и стремительно прогрессирует.

Кататоническая форма (F20.2)

Простая форма (F20.6)

Атипичные формы заболевания

В клинике атипичных форм шизофрении преобладают нестандартные, не совсем характерные для нее признаки. К атипичным формам относятся шизоаффективный психоз, шизотипическое расстройство (неврозоподобный и вариант), фебрильная шизофрения и некоторые другие формы шизофрении.

Шизоаффективный психоз (F 25)

Шизоаффективный психоз– это особое состояние, которое характеризуется приступообразным возникновением шизофренических (бредовых, галлюцинаторных) и аффективных симптомов (маниакальных, депрессивных и смешанных). Указанные симптомы развиваются во время одного и того же приступа. При этом клиническая картина приступа не соответствует ни критериям маниакально-депрессивного психоза, ни критериям шизофрении.

Шизотипическое расстройство (неврозоподобный вариант) (F 21)

Неврозоподобный вариант шизотипического расстройства проявляется астенической, истерической симптоматикой или навязчивыми явлениями, которые напоминают клинику соответствующих неврозов. Однако невроз – это психогенная реакция на психотравмирующую ситуацию. А шизотипическое расстройство – заболевание, которое возникает спонтанно и не соответствует имеющимся фрустрирующим переживаниям. Иными словами оно не является ответной реакцией на стрессовую ситуацию и характеризуется нелепостью, нарочитостью, а также оторванностью от реальности.

Фебрильная шизофрения

В крайне редких случаях возникают острые психотические состояния с признаками тяжелого токсикоза, названные фебрильной шизофренией. У пациентов наблюдается высокая температура, нарастает симптоматика соматических нарушений (подкожные и внутриорганные кровоизлияния, обезвоживание, тахикардия и др.) Клиника нарушения психической деятельности характеризуется помрачением сознания, появлением бреда фантастического содержания и кататонического синдрома. Больные растеряны, мечутся в постели, совершают бессмысленные движения, не могут сказать, кто они и где находятся. Фебрильную шизофрению следует отличать от злокачественного нейролептического синдрома. Это достаточно редкое жизненно опасное расстройство, связанное с приемом психотропных препаратов, чаще всего нейролептиков. Злокачественный нейролептический синдром проявляется, как правило, мышечной ригидностью, повышением температуры тела, вегетативными сдвигами и различными психическими нарушениями.

Редкие формы бредовых психозов

К редким формам бредовых психозов относят хронические бредовые расстройства (паранойя, поздняя парафрения и др.), острые транзиторные психозы.

Хронические бредовые расстройства (F22)

Данная группа психозов включает различные расстройства, при которых хронический бред – это единственный или самый заметный клинический признак. Наблюдаемые у пациентов бредовые расстройства нельзя квалифицировать как шизофренические, органические или аффективные. Вероятно, что причинами их возникновения являются генетическая предрасположенность, особенности личности, жизненные обстоятельства и другие факторы. Хронические бредовые расстройства включают паранойю, позднюю парафрению, параноидный психоз и паранойяльную шизофрению с сенситивным бредом отношений.

Паранойя (F22.0)

Пациенты, страдающие паранойей, зачастую подозрительны, обидчивы, ревнивы. Они склонны видеть козни недоброжелателей в случайных событиях, долго помнят обиды, не воспринимают критику, к окружающим людям относятся с острым недоверием. Часто у них возникают сверхценные бредовые идеи величия и/или преследования, на основе которых больные способны выстраивать сложные логические теории заговоров, направленные против себя. Нередко страдающие паранойей пишут на мнимых недоброжелателей огромное количество жалоб в различные инстанции, а также начинают судебные процессы.

Острые транзиторные психозы (F23)

Клиника острого транзиторного психоза развивается после скоротечного периода растерянности, тревожности, беспокойства и бессонницы. Психоз характеризуются появлением острого чувственного бреда с быстрыми изменениями его структуры. Чаще всего возникают бредовые идеи воздействия, преследования, отношения, инсценировки, ложные узнавания и бред двойника. Возможны галлюцинаторные переживания, истинные слуховые и псевдогаллюцинации. Как правило, они нестойкие и склонны к быстрой смене друг друга.

Типы течения шизофрении и прогноз

Выделяют три типа течения шизофрении: непрерывная, периодическая (реккурентная) и приступообразно-прогредиентная (шубообразная).

Непрерывная шизофрения

Для этого типа течения шизофрении характерна неуклонно-прогрессирующая динамика. В зависимости от степени ее прогредиентности различают злокачественное, среднепрогредиентное и вялотекущее течение. При непрерывном течении бывают периоды обострения симптомов шизофрении и их послабление. Однако полноценные качественные ремиссии не наблюдаются. Клинический и социальный прогноз у основной массы таких больных неблагоприятный. Преимущественное большинство пациентов проходят стационарное лечение или находятся в психоневрологических интернатах. Все они рано или поздно получают первую группу инвалидности. У части больных спустя многие годы от начала заболевания несколько уменьшаются клинические проявления и благодаря этому они удерживаются дома, оставаясь нетрудоспособными.

Периодическая (реккурентная) шизофрения

При этом типе течения шизофрении приступы продуктивных психических расстройств возникают периодически и не сопровождаются глубокими изменениями личности. Их количество различное. У одних встречается один приступ за всю жизнь, у других – несколько, у третьих – свыше десяти. Приступы шизофрении могут длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. Они бывают однотипными (похожими друг на друга) или разнотипными (непохожими друг на друга). Медицинский и социальный прогноз при периодической шизофрении, как правило, достаточно благоприятный. Это объясняется незначительной выраженностью негативных личностных изменений или их отсутствием вследствие стойкой интермиссии или практического выздоровления. Прогноз ухудшается при утяжелении, удлинении и учащении приступов рекуррентной шизофрении.

Приступообразно-прогредиентная шизофрения

Наиболее часто встречается приступообразно-прогредиентное течение шизофрении. Этот вариант течения характеризуется наличием эпизодических приступов шизофрении с неполноценными некачественными ремиссиями. Каждый приступ приводит к дефекту личности, а также усилению бредовых идей и галлюцинаций. Степень прогредиентности шубообразной шизофрении и глубина психического дефекта могут варьироваться. Клинический и социальный прогноз данного типа течения шизофрении определяется скоростью нарастания личностных изменений, а также длительности, частоты и тяжести приступов. Неблагоприятный прогноз имеет шубообразная шизофрения со стремительно формирующимся дефектом психики. Относительно благоприятный прогноз у вялотекущей шубообразной шизофрении. Она характеризуется редким возникновением приступов, носящих непсихотический характер. Остальные случаи находятся на промежуточных ступенях между указанными крайними вариантами.

Дифференциальная диагностика шизофрении

Диагноз шизофрении устанавливается после того, как длительность заболевания превысила полгода. При этом должно иметь место существенное нарушение социальной адаптации либо трудоспособности. По своей сути шизофрения является диагнозом исключения. Чтобы его установить, следует исключить аффективные расстройства, алкоголизм и наркоманию, которые могли привести к развитию психопатологической симптоматики. Огромные трудности возникают при дифференциальной диагностике кататонической и параноидной форм шизофрении от соответствующих форм соматогенных, инфекционных, токсических, травматических и других экзогенных психозов при их длительном течении. Основой построения диагноза выступает специфические клинические проявления: эмоциональная тупость, нарушения стройности мышления и волевые расстройства.

Суицидальное поведение у больных шизофренией

По статистике около половины пациентов, страдающих шизофренией, за двадцатилетний период заболевания пытались покончить жизнь самоубийством. Из них 10% оказались завершенными. Суицидальное поведение является прямым показанием к обращению за консультацией психиатра. А наилучший вариант – госпитализировать суицидента в психиатрический стационар.

Лечение шизофрении

Преимущественное большинство людей, страдающих шизофренией, нуждается в квалифицированной помощи в условиях психиатрического стационара. Госпитализация позволяет осуществлять постоянное наблюдение за пациентом, улавливая минимальные изменения его состояния. При этом детализируются клинические проявления заболевания, проводятся дополнительные исследования, выполняются психологические тесты.

Несмотря на достижения современной медицины, способы, которые полностью излечили бы шизофрению, пока неизвестны. Однако применяемые сегодня методы терапии способны значительно облегчить состояние больного, уменьшить количество рецидивов заболевания и практически полностью восстановить его социальное и повседневное функционирование. Главную роль в лечении шизофрении играет психофармакотерапия. С этой целью используют три группы психотропных препаратов: нейролептики, антидепрессанты и транквилизаторы. Они применяются длительно (от недели до нескольких лет, вплоть до пожизненного приема). Важно помнить, что чем раньше начать лечение шизофрении, тем лучший прогноз ждет больного.

Лечение психотропными препаратами

Борьба с побочными эффектами нейролептиков

Длительное применение нейролептиков очень часто приводит к их лекарственной непереносимости. Проявляется она побочными эффектами со стороны нервной системы и развитием осложнений (поздних дискинезий и нейролепсии). В таких ситуациях назначаются нейролептики, которые не вызывают или практически не вызывают нежелательных неврологических симптомов (лепонекс, зипрекса, рисполепт). В случае возникновения дискинезий включают в терапию противопаркинсонические средства (акинетон, напам, циклодол и др.). Если появляются депрессивные расстройства, используют антидепрессанты (рексетин, анафранил, людиомил, амитриптилин и др.) Следует знать, что все назначения делает и корректирует врач. Самопроизвольно отменять препараты запрещено. Это чревато высоким риском развития рецидивов.

Другие методы лечения шизофрении

На сегодняшний день остаются актуальными электросудорожная терапия (ЭСТ), инсулинокоматозная и атропинокоматозная терапия. Их не рассматривают как первоочередные методы лечения, однако они могут применяться при неэффективности других методов. Психотерапия, семейная терапия, арт-терапия и другие методы направлены на социальную и профессиональную реабилитацию.

Социальная реабилитация

Социальная реабилитация показана почти всем пациентам, страдающим шизофренией за исключением больных, у которых трудоспособность сохранена и социальная адаптация имеет надлежащий уровень. Даже в тяжелых случаях у ряда пациентов частично восстанавливаются основные навыки самообслуживания. После многоэтапной социальной реабилитации их можно вовлечь в несложную трудовую деятельность.

Советы родственникам человека, страдающего шизофренией

Шизофрения – тяжелое заболевание, как для самого человека, так и для его близкого окружения. Однако если человек не способен понять, что он болен, семья просто обязана распознать заболевание и обратиться за помощью к психиатру. Пора развеять существующие стереотипы, что помочь больному шизофренией невозможно. Возможно. При правильно подобранной терапии достигаются долгосрочные качественные ремиссии с полным восстановлением трудоспособности в течение длительного периода времени. Главное – вовремя распознать заболевание и начать лечение. Если этого не сделать, человека, как правило, ждет экстренная госпитализация уже в состоянии психоза. Не стоит ждать, пока случится самое страшное, чтобы начать действовать. Родственники – единственные люди, которые могут изменить жизнь больного шизофренией в лучшую сторону. Качество жизни пациентов, страдающих этим заболеванием, во многом зависит от их поддержки и их участия в процессе выздоровления. Если Вы заподозрили у кого-то из близких шизофрению, незамедлительно обратитесь к психиатру.

Формы шизофрении, в зависимости от вида, тяжести состояния и особенностей течения заболевания, представлены в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Окончательная редакция классификации была опубликована в 1990 году. С 1994 года ее начали принимать в системах здравоохранения стран, являющихся членами ВОЗ. В Российской Федерации адаптированная версия МКБ-10 была принята в 1999 году в качестве официального документа, формирующего учет и отчетность в системе здравоохранения.

На сегодняшний день к основным формам шизофрении, представленным в МКБ-10, относятся:

До 1999 года на территории России действовала адаптированная для использования в СССР версия МКБ-9, принятая ВОЗ в 1977 году. Неспециалист не сможет заметить в новой редакции каких-либо изменений в V разделе, к которому относятся формы шизофрении, кроме принципов классификации и узкого описания видов шизофрении в МКБ-9.

Клинические формы (виды) шизофрении

Чтобы понимать, почему в современных классификациях заболеваний и, в частности, в МКБ-10, принято выделять различные формы шизофрении, необходимо иметь представление о причинах развития данной психопатологии (эндогенного психоза) и особенностях течения заболевания, имеющих общие признаки в конкретном синдромокомплексе. Иными словами, виды шизофрении определяются совокупностью признаков, вытекающих из индивидуальных неблагоприятных физиологических и генетических факторов, внутренних конфликтов, негативного жизненного опыта.

В частности, клинические формы шизофрении определяются патологическими биохимическими и нейрофизиологическими процессами в организме. На сегодняшний день, например, известно достаточно много исследований, в которых регистрируется влияние воспалительных и аутоиммунных процессов (на уровне воспаления в кровяном русле, нейровоспаления в головном мозге), участвующих в развитии эндогенных психозов. Также имеются результаты исследований, отражающие изменения в биохимическом анализе крови пациентов, например, уровня провоспалительных цитокинов, белков, протеолитических ферментов и аутоантител. Данные исследования помогают оценить субъективное клиническое мнение при выявлении, лечении и прогнозировании ремиссии эндогенных психозов.

Рис. 1. Позитивные и негативные симптомы шизофрении

Параноидная форма шизофрения

К одной из наиболее распространенных в клинической практике форм шизофрении относится параноидная (F20.0). Ее характерными признаками являются бред параноидного характера (например, ревности, преследования, особого предназначения, высокого происхождения, телесных изменений), голоса приказывающего или угрожающего характера, зрительные галлюцинации, обманы восприятия — необычные телесные ощущения различного рода, не имеющие под собой реальной, соматической причины.

Типы течения шизофрении данного вида могут быть:

эпизодическим (F20.01x);
хроническим (F20.00x).

В клинической картине, прежде всего, отмечаются бред и/или галлюцинации. Бредовые картины, как правило, связаны с идеями преследования или воздействия. Волевой, эмоциональный, речевой дефекты, а также кататоническая симптоматика могут быть выражены очень слабо.

Кататоническая форма шизофрения

Кататонический вид шизофрении (F20.2) отличается от других наличием гиперкинезов, дискинезий. Непроизвольные мышечные движения могут варьироваться от психомоторных расстройств до ступора. Обычно во время кататонического ступора переживаются яркие галлюцинации фантастического характера (онейроидный синдром), практически полностью поглощающие сознание человека — на контакт такие люди практически не выходят. В редких случаях ответ можно получить лишь обратившись к такому человеку шепотом (симптом Павлова).

Негативизм может быть представлен различными состояниями. В некоторых случаях у пациентов наблюдается восковая гибкость, автоматическое подчинение; в иных — активное сопротивление или действия противоположные прямым просьбам, агрессивные действия.

К злокачественному течению кататонического эндогенного психоза относятся следующие типы течения шизофрении:

люцидная кататония с непрерывным (F20.20x)
или приступообразным-прогредиентным течением (F20.21x).

Важно понимать, что кататония — не только симптомом шизофрении. Такое состояние может быть вызвано заболеваниями ЦНС, нарушениями метаболических процессов в организме, приемом некоторых лекарственных препаратов или психоактивных веществ, являться симптомом других аффективных расстройств.

Гебефреническая (гебефренная) форма шизофрения

Гебефренический тип шизофрении может протекать:

эпизодически (F20.11х);
хронически (F20.10х).

При дифференциальной диагностике с необходимостью должны быть исключены болезнь Гентингтона и болезнь Пика. Эти заболевания могут вызывать схожую с гебефренной формой шизофрении симптоматику. Также к аналогичному психопатологическому состоянию проводят опухоли лобных долей головного мозга, которые выявляются с помощью КТ и ЭЭГ.

Простая форма шизофрении

Как правило, тип течения шизофрении простой формы следующий:

непрерывнотекущая злокачественная шизофрения (F20.6x).

Люди с данным типом шизофрении страдают от ухудшения качества жизни, например, на уровне потери полового влечения, занимавших их ранее интересов, отсутствия целеустремленности в жизни, развития эгоцентричности, потери социальных связей и эмоциональной привязанности к близким. В чертах личности таких людей появляются и развиваются негативные симптомы — апатия, притупляются или выпадают чувства и эмоции, ухудшается невербальное общение, подавляется воля. Все это, в конечном счете, отражается на жизни в семье и обществе (например, на успеваемости в образовательных учреждениях, на эффективности на рабочем месте). Однако в картине развития простой формы шизофрении признаков деменции или какой-либо другой психопатологии не наблюдается.

Недифференцированная форма шизофрении

При недифференцированной форме шизофрении (F20.3) могут наблюдаться симптомы нескольких клинических подтипов эндогенного психоза или, наоборот, может отсутствовать полнота картины каких-либо из них. По типу течения данная форма шизофрении характеризуется ухудшением симптоматики на фоне увеличения длительности ремиссии. В некоторых случаях диагноз может быть связан с наличием у пациента последствий от ЧМТ или от употребления ПАВ.

Резидуальная (остаточная) форма шизофрении

Остаточный вид шизофрении (F20.5) представляет собой конечное состояние при наличии стойкого эндогенного психоза. Состояние соответствует выраженным негативным симптомам, формирующим дефект личности:

психомоторная заторможенность;
отсутствие инициативы, пассивность;
сглаженный эмоциональный фон;
бедная по количеству, содержанию речь;
дефицит невербальной коммуникации;
снижение навыков самообслуживания;
низкая социальная активность.

К данному типу шизофрении относятся хроническая недифференцированная шизофрения, конечные состояния при хронической (злокачественной и параноидной) шизофрении, шизофреническое резидуальное состояние. При этом в анамнезе должны присутствовать хотя бы один психотический эпизод, эпизод с обманами восприятия, отсутствовать деменция, хроническая депрессия или какая-либо патология головного мозга, способная вызвать приведенную выше симптоматику.

Неврозоподобная форма шизофрении

Неврозоподобная (псевдоневротическая) форма шизофрения (F21.3) имеет невротическую симптоматику — в ней присутствуют фобии, навязчивости, субдепрессия, ипохондрия. Отличительной чертой от невротического состояния является алогичность навязчивостей или, иными словами, бреда. Иррациональность мышления и эмоциональных реакций в клинической картине присутствуют. Психотические эпизоды могут сопровождаться обманами восприятия.

Латентная форма шизофрении

Латентная форма шизофрении (F21.1) представляет собой продромальную (трудно различимую, начальную) стадию эндогенного психоза. В связи с отсутствием психотической симптоматики, данная форма шизофрении не имеет четких критериев для разграничения с шизоидным расстройством личности.

Псевдопсихопатическая форма шизофрении

Вялотекущая форма шизофрении

Вялотекущая шизофрения является сложной для выявления формой, носит хронический характер, по типу течения — с колебаниями. Психотическое состояние представляет собой комплекс личностных расстройств, схожих с простой формой шизофрении, шизоидной или параноидальной психопатологией. Помимо этого, нередко можно наблюдать истерические, обсессивно-фобические, психопатоподобные состояния, состояния деперсонализации. Личностные и поведенческие особенности таких людей могут включать:

эмоциональную отрешенность;
эксцентричное поведение;
необычные философско-религиозные убеждения;
асоциальное поведение;
параноидные идеи;
навязчивые размышления;
необычное восприятие реальности;
соматосенсорные иллюзии;
стереотипное мышление;
необычную речь;
квазипсихотические эпизоды с обманами восприятия.

Подростковая форма шизофрении

Детская или подростковая форма шизофрении (F20.8xx3) вызывает интерес у западных и отечественных психиатров с конца XIX века. В частности, большой вклад в изучение данной формы внесли: Э. Блейлер, Э. Крепелин, Ф. Бромберг, Л. Каннер, Ю. Рик, К. Калбаум, К. Понитц, Т. Хеллер, Н. Данилло, А. Бернштейн, Г. Сухарева). На сегодняшний день существует немало работ и исследований, посвященных данной психопатологии, вплоть до описания очень редких случаев эндогенного психоза в самом раннем возрасте.

Детская форма шизофрении манифестирует в раннем возрасте, до 12–15 лет. Картина эндогенного психоза может включать обманы восприятия, бредовые идеи, расстройства мышления, девиантное поведение, неадекватные или сглаженные эмоциональные реакции. Однако в возрасте до 7 лет детская шизофрения выявляется достаточно трудно. Нередко таким детям ставят диагноз аутизм.

Резистентная форма шизофрении

Резистентная форма (F20.xх6) — тип течения шизофрении, который не поддается психофармакотерапии. При таком течении заболевания необходимо углубленное обследование, терапия антипсихотиками на протяжении до 2 месяцев. Если такое лечение не приносит результата и психотическая симптоматика сохраняется, собирается консилиум врачей и решается вопрос о применении метода ЭСТ.

Рис. 2. Статистика постановки на учет пациентов с диагнозом шизофрения

Типы шизофрении

Видам и типам течения шизофрении соответствуют цифры, в том числе указывающие на характер психотического состояния и особенности ремиссии в каждом конкретном случае. Поэтому при постановке диагноза, в зависимости от алгоритма рекомендаций по диагностике и лечению, в карточке пациента можно наблюдать комбинации из цифр:

Типы течения шизофрении

Выделяют следующие типы течения шизофрении:

непрерывный тип (F20.x0);
эпизодический тип с нарастающим дефектом (F20.x1);
эпизодический тип со стабильным дефектом (F20.x2);
эпизодический ремиттирующий, рекуррентный тип (F20.x3);
другой тип (F20.x7);
период наблюдения менее года (F20.x9).

Типы шизофрении в соответствии с наблюдаемыми особенностями ремиссии бывают:

неполная ремиссия (F20.xх4);
полная ремиссия (F20.xх5);
отсутствие ремиссии (F20.xх6);
другой тип ремиссии (F20.xх8);
ремиссия БДУ (F20.xх9).

Рис. 3. Типы течения шизофрении

Формы, виды и типы шизофрении в МКБ-11

Читайте также: