Гериатрические аспекты в гастроэнтерологии кратко

Обновлено: 04.07.2024

Проведена сравнительная оценка результативности и безопасности терапии омепразолом и пантопрозолом у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в возрастном аспекте в открытом когортном проспективном контролируемом исследовании. Обследован

The efficacy and safety of antisecretory therapy in elderly patients with gastroesophageal reflux disease

Comparative evaluation of the effectiveness and safety of therapy with omeprazole and pantoprazole in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) in the age aspect in an open prospective cohort controlled study was conducted. The study involved 90 patients with GERD aged 18 to 86 years, according to the standard Protocol.

Среди всех гастроэнтерологических заболеваний гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из наиболее распространенных [1, 2]. Эпидемиологическими исследованиями установлен значительный уровень ассоциации ГЭРБ с возрастом [3, 4].

Главные сложности терапии пожилых пациентов — низкий комплаенс, высокий уровень полиморбидности и связанный с ним потенциальный риск развития побочных эффектов, обусловленный межлекарственным взаимодействием. Наряду с этим для большинства пациентов данной возрастной группы характерно снижение когнитивных процессов, в силу этого они не считают свою симптоматику тревожной, поздно обращаются за медицинской помощью и даже при выраженных симптомах занимаются самолечением [5], что создает трудности в вопросах курации, коррекции образа жизни и диеты. Тогда как отсутствие своевременной терапии сопровождается развитием осложнений, приводящих как к прогрессированию болезни, так и представляющих угрозу для жизни [6, 7].

В качестве дополнительных мер, препятствующих обострению заболевания, следует отметить: приподнятый головной конец кровати, регулярный прием пищи, отказ от курения. Пациентам с избыточным весом и ожирением необходима коррекция веса.

Из лекарственных средств для лечения ГЭРБ у пожилых используют ингибиторы протонной помпы (ИПП), антациды, альгинаты, прокинетики. Базисными средствами признаны ИПП, обладающие многофакторностью действия, высокой эффективностью и безопасностью. Препараты из этой группы значительно превосходят все остальные препараты как по темпам заживления эрозий, так и по эффективности контроля симптомов [8, 9].

Учитывая широкий диапазон имеющихся лекарственных средств (омепразол, пантопразол, рабепразол и другие), обладающих одинаковым механизмом действия, обеспечивающим сходство их клинических эффектов, для практического врача представляет значительные трудности выбор конкретного препарата из нескольких альтернативных. В то же время в силу различий в метаболизме, степени абсорбции, биодоступности, времени начала антисекреторного эффекта, результативность отдельных представителей этого класса значительно отличается [10].

Кроме того, дополнительные трудности в вопросах выбора антисекреторной терапии связаны со снижением клинической эффективности препаратов этой группы. Так как больные пожилого и старческого возраста в своем большинстве имеют наряду с ГЭРБ другие сопутствующие заболевания, по поводу которых они вынуждены принимать медикаментозные препараты из различных групп [11, 12]. В силу инволютивных процессов уменьшается инактивация данных лекарственных средств в печени и замедляется их выведение, что способствует росту концентрации и продолжительности их действия [13]. В связи с этим приобретает большое значение межлекарственное взаимодействие, обуславливающее риск развития побочных эффектов, который у пациентов старше 60 лет в 5–7 раз выше, чем у молодых [14].

Наименьшим профилем лекарственного взаимодействия, в силу самой низкой аффинности к цитохрому Р450, обладает пантопразол [15]. Поэтому пантопразол является препаратом выбора у пациентов, получающих одновременно несколько лекарственных препаратов из разных групп [16]. Поскольку при его приеме отсутствует лекарственное взаимодействие с карбамазепином, дигоксином, глибенкламидом, метопрололом, нифедипином, варфарином, диазепамом, диклофенаком, L-тироксином, напроксеном, пироксикамом, теофиллином.

Препарат хорошо переносится, незначительные побочные эффекты зафиксированы только у 1,1% пациентов. Даже увеличение дозы при тяжелом течении ГЭРБ не приводит к увеличению частоты побочных эффектов, что особенно важно у лиц пожилого возраста [17].

Рекомендации по предпочтительному выбору конкретной схемы лечения у пожилых имеют достаточно общий характер, что обосновывает целесообразность проведения клинических испытаний.

Материалы и методы исследования

Цель: сравнительная оценка результативности и безопасности терапии омепразолом и пантопразолом у пациентов с ГЭРБ в возрастном аспекте.

Проведено открытое когортное проспективное контролируемое исследование, в котором было обследовано 90 пациентов с ГЭРБ, отвечавших следующим критериям включения:

возраст старше 18 лет;
подписанное информированное согласие;
для женщин детородного возраста адекватная контрацепция;
отсутствие приема Н2-блокаторов, ИПП, прокинетиков в течение 10 дней до начала исследования.

К критериям исключения относились:

терминальная фаза любого заболевания;
обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
злокачественное новообразование любой локализации;
осложненное течение рефлюксной болезни (пищевод Барретта, стеноз пищевода);
повышенная чувствительность или невосприимчивость к терапии омепразолом в анамнезе;
низкая комплаентность;
беременность.

Все пациенты разделялись на две возрастные группы, равные по количеству: основная группа — лица в возрасте 60–86 лет (из них 56,4% мужчин, 43,6% женщин), группа сравнения — 25–59 лет (85,5% и 14,5% соответственно) (табл. 1).

Средний возраст пожилых составил 70,12 ± 2,9 года, пациентов до 60 лет 44,88 ± 2,2 года соответственно. Клиническая характеристика исследуемых пациентов приведена в табл. 2.

Из сопутствующих заболеваний преобладали: артериальная гипертензия (70,9% у пожилых и 40,0% у молодых), ишемическая болезнь сердца (ИБС) (61,8% и 7,3% соответственно), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (39,1% и 20,5%), хронический панкреатит (55,4% и 28,0%), язвенная болезнь (29,0% и 23,7%).

60,0% пожилых и 61,8% больных молодого и зрелого возраста страдали неэрозивной формой рефлюксной болезни, остальные эрозивной рефлюксной болезнью со степенью эзофагита А-В (Лос-Анджелесская классификация в Монреальской модификации). В основной группе 18,2% с эзофагитом степенью А, 21,8% степенью В, в группе сравнения 18,2% и 20,0% соответственно.

Результаты исследования

О. А. Денисова 1
М. А. Ливзан, доктор медицинских наук, профессор
А. П. Денисов, кандидат медицинских наук

Объем ротовой полости уменьшается. Атрофия верхней челюсти опережает атрофию нижней челюсти.

Происходит нарушение прикуса, затруднение жевания пищи.

Атрофируется мимическая и жевательная мускулатура.

Уменьшается объем слюнных желез. Возникает сухость во рту.

Появляются трещины языка и губ. Сохраняющиеся зубы имеют желтоватый оттенок и различную степень стертости

Пищевод удлиняется и искривляется.

Мышечные волокна заменяются соединительной тканью.

Происходит гибель ацинозных клеток.

Уменьшается количество бета-клеток островкового аппарата поджелудочной железы.

Уменьшается число рецепторов к инсулину

Уменьшается масса печени.

Снижаются функциональные возможности гепатоцитов: увеличивается вероятность нарушений белкового, липидного, углеводного и пигментного обменов. Снижается антитоксическая функция печени

Увеличивается в объеме.

Увеличивается риск развития дискинезии желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни

Общая длина увеличивается (чаще всего за счет удлинения отдельных участков толстой кишки).

В стенке тонкой кишки выявляются атрофические изменения.

Язвенная болезнь.Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основными этиологическими факторами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются: Helicobacter pilori, острые и хронические эмоциональные стрессы, алиментарный фактор, злоупотребление кофе и алкоголем, курение, влияние лекарственных средств (ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства, резерпин, глюкокортикоиды).

Локалихация язвенного дефекта.

1.1. Кардиального и субкардиального отделов желудка.

1.3. Антрального отдела.

2.1. Бульбарная локализация

2.2. Постбульбарная локализация

Фаза течения болезни

1. обострение;
2. рецидив;
3. ремиссия.

1. малая язва — до 0,5 см в диаметре;
2. большая язва — более 1 см;
3. гигантская — более 3 см;
4. поверхностная — до 0,5 см в глубину от уровня слизистой оболочки желудка;
5. глубокая — более 0,5 см в глубину от уровня слизистой оболочки желудка.

Осложнения язвенной болезни

1. Кровотечение.
2. Перфорация.
3. Пенетрация с указанием органа.
4. Стеноз привратника.
5. Реактивный панкреатит, гепатит, холецистит.
6. Малигнизация.

Клиническая картина . По своему течению мало чем отличается от ЯБ, свойственной лицам молодого и среднего возрастав. Особенности:

1. Средства, подавляющие хеликобактерную инфекцию
(де-нол, трихопол, оксациллин, ампиокс).
2. Антисекреторные средства (подавляют секрецию соляной кислоты, пепсина или их нейтрализуют).
3. Блокаторы (протоновой помпы) — по 20-40 мг 1 раз в день перед завтраком или по 20 мг 2 раза в день.
4. Антациды — фосфалюгель, гастал, викалин, викаир.
5. Гастроцитопротекторы – мизопростал (цитотек) по 0,2 4 раза в день после еды в течение 4-8 недель; сукралфат (вентер) по. 1 г за 40 мин до еды 3 раза в день и перед сном в течение 4-8 недель; смекта по 1 пакетику 3 раза в день.
6. Реперанты: гастрофарм (по 1-2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 30 дней).

1. Устранение нервного напряжения, отрицательных эмоций, интоксикаций.
2. Прекращение курения, употребления алкоголя.
3. Нормализация питания.

Хронический панкреатит – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы.

1. Заболевание желчевыводящих путей и печени (хронический гепатит, цирроз, желчнокаменная болезнь).
2. Заболевания 12-перстной кишки (язвенная болезнь желудка и
12-перстной кишки, хронический дуоденит).
3. Алиментарный фактор (обильная пища, особенно жирная, острая, жареная, снижение белка и витаминов в рационе).
4. Злоупотребление алкоголем.
5. Влияние лекарственных средств (гепатотропных) — цитостати-ки, эстрогены, глюкокортикоиды, сульфаниламиды, НПВС, тиазидные
диуретики и другие.
6. Вирусная инфекция (вирус гепатита В, вирус Коксаки).
7. Генетически обусловленные нарушения белкового обмена (с
мочой избыточно выводятся аминокислоты — цистеин, лизин, аргинин,
орнитин).
8. Перенесенный острый панкреатит.
9. Гиперлипопротеинемия и др.

По этиологическому признаку

1. Первичный хронический панкреатит (при первичном развитии
воспалительного процесса в поджелудочной железе).
2. Вторичный хронический панкреатит (развивается на фоне
других заболеваний пищеварительной системы).

По течению заболевания

1. Панкреатит легкой степени тяжести (1 стадия заболевания —
начальная);
2. Панкреатит среднетяжелого течения (II стадия);
3. Панкреатит тяжелой степени (III стадия — терминальная, кахектическая).

Клиническая картина . В пожилом и старческом возрасте выделяют следующие клинические проявления:

1. Боль в эпигастральной области и (или) в левом подреберье.
2. Разнообразные диспепсические проявления.
3. Так называемые панкреатические поносы.
4. Похудание.
5. Присоединение сахарного диабета.

болезненность в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку, живот вздут.
положительный френикус-симптом слева.
обострение хронического панкреатита может сопровождаться увеличением печени (обусловлено развитием реактивного неспецифического гепатита)
часто пальпируется спазмированная, болезненная толстая кишка.

В общем анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ! В крови — острофазовые показатели, гиперфермеитемия, повышение активности панкреатических ферментов — амилазы и липазы, гипергликемия, глюкозурия, гипопротеинемия, гипонатриемия. В моче — диастаза. В анализе кала — нейтральный жир (стеаторея) и мышечные волокна (креаторея).

I. Функциональный покой и подавление секреторно-ферментативной активности.

1. Строгий постельный режим

2. Диета: голодание в течение 1-2 дней, рекомендуется только
щелочное питье (Боржоми, Ессентуки №4, отвар шиповника по 200 мл
5-6 раз в день). С третьего дня заболевания показана диета (стол №5 п)
с ограничением жиров, углеводов, механически и химически щадящая,
дробная. Диету назначают на5-7дней. Прием пищи 5-6 раз в день малыми порциями.

3. В фазе затухающего обострения — стол №5 п (расширенный) назначается длительно, даже в фазе ремиссии.

4. Холод на элигастральную область.

5. Для подавления секреции поджелудочной железы — антациды (фосфалюгель), омепразол в дозе 40-60 мг в сутки.

II. Купирование болевого синдрома. Но-шпа по 2,0-4,0 2% раствора 2-4 раза внутримышечно. Баралгин по 5,0-10,0 внутривенно очень медленно.

III. Дезинтоксикационная инфузионная терапия. Гемодез и гемодез-Н по 400 мл, реополиглюкин 400-800 мл, полиглюкин 400 мл, 5% раствор глюкозы.

Заместительная терапия проводится ферментными препаратами. Панкреатин по 1 г 3-6 раз в день перед едой, панзинорм, фестал, мезим-форте, энзистал, дигестал по 1-2 драже 3-4. раза в день во время еды.

Запор. Запор — это патологический синдром, характеризующийся задерж-к.ой стула более 48 часов с затрудненным опорожнением прямой кишки,— связанным с функциональными или органическими причинами.

Различают острый и хронический запор в зависимости от длительности.

Этиологические факторы, приводящие к нарушению опорожнения кишечника:

У больных, длительно соблюдающих постельный режим, встречается гиподинамический запор.

Нарушение структур толстой кишки (болезни прямой кишки — анальная трещина, геморрой; послеоперационные стриктуры, дивертикулярная болезнь, мегаколон, мегаректум, долихосигма, псевдообструкция толстой кишки).

Вторичный запор — осложнения гипотиреоза, неврологические расстройства при повреждении спинного мозга, крестца, костей и нервов таза, системный склероз. Эндокринный запор наблюдается, при микседеме, гиперпаратиреоидизме, гипофизарных расстройствах, сахарном диабете, климаксе, феохромоцитоме и других заболеваниях.

Запор вследствие нарушений водно-электролитного обмена у пожилых больных чаще всего встречается при наличии сердечной и почечной недостаточности с отеками, асцитом, при холестазе.

Неврогенный запор в результате психологических причин — депрессии, нейрогеннои анорексии встречается довольно часто.

Запор из-за побочных действий лекарственных средств — так называемый медикаментозный запор: холинолитики, седативные и транквилизаторы; их закрепляющее действие связано с влиянием на моторику кишечника; антациды и мочегонные способствуют высыханию кала. К закрепляющему действию также приводит длительное употребление слабительных средств, препаратов железа и особенно препаратов кальция.

У большинства пациентов старше 60 лет запоры возникают вследствие воздействия нескольких причин, поэтому носят стойкий и упорный характер.

Осложнения . Запоры могут приводить:

к эрозиям, язвам прямой кишки, геморрою, кишечному дисбактериозу, воспалительному колиту, прогрессирующему синдрому недостаточности всасывания;
со стороны желчного пузыря — к гипомоторной дискинезии с последующим воспалением;
каловые камни могут вызвать кишечную непроходимость;
запоры могут способствовать развитию рака прямой кишки.

Лечебное питание. В рацион включаются продукты, содержащие повышенное количество пищевых волокон. Рекомендуется ежедневное двух-трехкратное употребление сырых и вареных овощей, особенно свеклы, моркови, тыквы, чернослива, кураги. Хороший эффект оказывают печенье и хлеб с отрубями.
Лечение дисбактериоза — коли-, бифидум-, лактобактерина.
Лечение слабительными средствами. Все слабительные можно разделить на три группы.

Размягчающие — минеральные масла, одноразовые средства (мик-ролакс, форлакс, фортрал безболезненно и полнценно очищают толстую _1кишку), применяющиеся при острых анальных синдромах.

Стимулирующие — бисакодил, фенолфталеин, касторовое масло, солевые слабительные, растворы магнезии, травы.

Осмотические — лактулоза, сорбитол, голител, свечи с глицерином.

Фитотерапия. Рекомендуются лекарственные растения, обладающие послабляющим действием. Это настои из алоэ, коры и ягод крушины, корня ревеня, александрийского листа. Послабляющим действием обладают картофельный сок, морская капуста.

The efficacy and safety of antisecretory therapy in elderly patients with gastroesophageal reflux disease

Материалы и методы исследования

возраст старше 18 лет;
подписанное информированное согласие;
для женщин детородного возраста адекватная контрацепция;
отсутствие приема Н2-блокаторов, ИПП, прокинетиков в течение 10 дней до начала исследования.

К критериям исключения относились:

терминальная фаза любого заболевания;
обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
злокачественное новообразование любой локализации;
осложненное течение рефлюксной болезни (пищевод Барретта, стеноз пищевода);
повышенная чувствительность или невосприимчивость к терапии омепразолом в анамнезе;
низкая комплаентность;
беременность.

Результаты исследования

О. А. Денисова 1
М. А. Ливзан, доктор медицинских наук, профессор
А. П. Денисов, кандидат медицинских наук

Гериатрия — частный раздел геронтологии (науки, изучающей все аспекты старения человека), занимающийся изучением, профилактикой и лечением болезней старческого возраста.

Гериатр — это медицинский специалист, в сферу деятельности которого входит оказание помощи пожилым и старым людям. Она заключается в диагностике, лечении и предупреждении заболеваний с учетом особенностей преклонного возраста. Гериатрия, как медицинская специальность направлена на сохранение и укрепление здоровья пожилых людей с учетом специфики их возраста, а также на увеличение продолжительности и улучшение качества их жизни.

Любая болезнь может протекать по разному в зависимости от возраста пациента. К тому же, большинство лекарственных препаратов тестируется на людях молодого и среднего возраста и, соответственно, лучше им подходят, а у пожилых пациентов могут появляться нежелательные побочные эффекты. Гериатр способен оценить целесообразность назначения того или иного препарата и определить дозировку с учетом возрастной специфики. Кроме того, у пожилых людей может быть одновременно сразу несколько болезней, приобретенных в разные периоды жизни, в среднем от 5 до 8, иногда даже больше. Помимо этого, есть ещё и проявления самого процесса старения организма, так называемые гериатрические синдромы. Самые распространённые выражаются в снижении памяти и уменьшении мышечной массы. Из-за этого существуют особенности в назначении лекарственных препаратов и применении методов лечения. Поэтому людям в преклонном возрасте лучше обращаться к гериатру, который разработает наиболее подходящий план обследования и тактику излечения больного с учетом всех возрастных изменений.

Прежде всего гериатр должен определить стратегию лечения: какие болезни надо лечить в первую очередь, какие — во вторую, а какие не надо лечить вообще. Если их много, то назначать терапию от всех заболеваний сразу может быть даже опасно. Это способно снизить качество жизни и ухудшить прогноз. Гериатр также владеет методиками оценки общего состояния пациента — насколько он активен и самостоятелен.

Какие болезни лечит врач гериатр

Гериатр лечит любые возрастные заболевания, но прежде всего он лечит не отдельную болезнь, а решает комплекс проблем со здоровьем, связанных с возрастными изменениями организма. Самыми распространенными болезнями, связанными со старением, являются атеросклероз и сердечно-сосудистые заболевания, рак, артрит, остеопороз, диабет 2 типа, гипертония и болезнь Альцгеймера. Заболеваемость ими увеличивается экспоненциально с возрастом.

Перенесенные в течение жизни заболевания и травмы также могут повлиять на общее состояние организма, и их последствия могут проявляться в пожилом возрасте. Помимо упомянутых выше самых распространенных болезней, возможны и другие возрастные нарушения, включая нарушения обменных процессов, патологии пищеварительной системы, неврологические нарушения, эндокринные возрастные изменения, психиатрические и другие возрастные расстройства и патологии. Гериатр оказывает весть спектр медицинской помощи пациентам преклонного возраста.

Вот что говорит о специфике работы врача гериатра и об уникальности этой специальности главный внештатный гериатр Министерства здравоохранения России и директор Российского геронтологического научно-клинического центра РНИМУ им. Н. Пирогова Ольга Ткачева:

«Самое главное — гериатр осуществляет очень тщательный подбор лекарств. Это необходимо для более эффективной и безопасной терапии. Ведь организм пожилого человека воспринимает их по-другому, печень и почки, играющие главную роль в переработке и выведении лекарств, работают уже не так, как раньше.

Это имеет особо важное значение еще и потому, что у пожилых людей обычно уже много болезней, и им назначают сразу несколько разных лекарств. Из-за этого каждый новый препарат нужно добавлять очень осторожно.

Именно в таких случаях нужна помощь врача-гериатра. Например, оценив состояние больного, он вообще может отменить некоторые препараты. И это пойдет только на пользу — не все болезни в таком возрасте нужно лечить активно, а от большого количества принимаемых лекарств может быть больше вреда, чем от некоторых заболеваний.

В каком возрасте обращаться к гериатру

Процесс старения организма очень индивидуален. Некоторые люди в возрасте старше 70 лет продолжают сохранять ясность ума, ведут активный образ жизни, занимаются спортом и не замечают возрастных изменений. А у других уже к 60 годам может быть букет возрастных болезней, общий упадок сил и депрессивное настроение. В каком же возрасте можно обращаться к врачу гериатру?

Официальная классификация возрастов, принятая Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) сегодня выглядит так:

Соответственно пациентами врача гериатра могут быть люди от 60 лет.

В каких случаях следует обращаться к гериатру

Наличие сразу нескольких болезней у пожилого человека.
Ухудшение памяти.
Когнитивные нарушения.
Проблемы с самообслуживанием.
Хроническая слабость, непереносимость обычной физической нагрузки.
Плохое настроение, проявления депрессии.
Снижение массы тела.

Чаще всего такие проявления старения организма возникают после 75 лет. Но иногда эти процессы могут начаться и раньше. Гериатры наблюдают у некоторых пациентов ускорение процессов старения, которое происходит после выхода на пенсию или сильного стресса. В таких случаях гериатр может назначить профилактическое лечение, чтобы отодвинуть развитие старения.

Где найти врача гериатра

К 2024 г. будет построена трехуровневая система гериатрической службы.

Первый уровень — это организация медицинской помощи пожилым людям в амбулаторных условиях. Для этого в поликлиниках создаются кабинеты, в которых врач-гериатр будет вести прием пожилых пациентов. Они будут создаваться из расчёта один кабинет на 20 тысяч пожилых людей.

Второй уровень — организация медицинской помощи пожилым в стационарных условиях. Для этого будут созданы специализированные комфортные отделения в региональных клиниках. Их задача — составить для пациента со множеством заболеваний индивидуальную программу действий, которая поможет ему оставаться активным и предотвратит потерю самостоятельности. Здесь будут лечить не просто пожилых людей с возрастными заболеваниями, а пациентов с явными проявлениями процесса старения: снижением памяти, слабостью из-за уменьшения мышечной массы и со многими сочетанными заболеваниями.

Третий уровень — региональные гериатрические центры. Они будут организовывать всю работу, касающуюся медицины пожилых людей и оказывать амбулаторную и стационарную медицинскую помощь. Головным учреждением такого типа является Российский геронтологический научно-клинический центр в Москве, в котором есть не только амбулаторное и стационарные отделения разной специализации, но и научные лаборатории. Здесь можно получить амбулаторную и стационарную помощь как по программе ОМС, так и платно.

Читайте также: