Виды медицинского страхования в россии конспект

Обновлено: 01.07.2024

Медицинское страхование - это комплекс мероприятий по формированию (накоплению) страховыми учреждениями финансовых средств (страховых резервов) за счет денежных взносов предприятий, организаций, администрации территории соответствующего уровня, личных средств граждан с целью оплаты медицинской помощи застрахованным гражданам.

Страховая медицина как система является независимой структурой, располагающей комплексом материально-технических, кадровых и финансовых ресурсов, которыми она оперативно маневрирует в интересах наиболее полного и своевременного выполнения договорных обязательств перед застрахованным или страхователем.

Объектом медицинского страхования является имущественный (материальный, финансовый) интерес страхователя, связанный со здоровьем и трудоспособностью застрахованных лиц.

Страховой случай в системе медицинского страхования - конкретное заболевание, травма, несчастный случай, лечебно-профилактическое или медико-социальное пособие, особое состояние (беременность, послеродовой период, уход за больным и др.), включенные в страховую программу.

Страховая программа - перечень страховых случаев, подлежащих оплате из средств страховых фондов. Страховая программа составляется на основе имеющихся законодательных и нормативных актов по медицинскому страхованию в соответствии с договорами, заключенными между страховыми компаниями и предприятиями, страховыми организациями и медицинскими учреждениями (медицинскими работниками).

Страховой медицинский полис – документ, удостоверяющий заключение договора по медицинскому страхованию; Он выдается страховой компанией. В полисе обязательно указываются: ФИО, пол, возраст, место работы, адрес застрахованного, а также срок действия договора.

Субъекты медицинского страхования - взаимодействующие в ходе реализации страхования предприятия, организации, учреждения, структуры власти, граждане.

В качестве целей медицинского страхования можно назвать:

1. Гарантию гражданам за счет накопленных в страховых фондах средств получения медицинской помощи определенного качества при возникновении страхового случая - заболевания, травмы, несчастного случая и др.;

2. Гарантию производителю медицинской помощи оплаты затрат, связанных с оказанием медицинской помощи застрахованным гражданам.

Поставленные цели могут быть достигнуты путем решения следующего комплекса задач медицинского страхования:

- создание системы субъектов - юридических лиц, законодательно отвечающих за формирование медико-технических условий для обеспечения оказания высококачественной медицинской помощи населению;

- децентрализация жесткой системы управления здравоохранением, предоставление права принятия решений учреждениям здравоохранения, обеспечив с правовой точки зрения их деятельность как самостоятельно хозяйствующих субъектов;

- демонополизация государственной системы здравоохранения, обеспечение участия в системе медицинского страхования производителей медицинских услуг независимо от формы их собственности;

- обеспечение правовой и социально-экономической защиты интересов потребителей медицинских услуг с использованием института квалифицированных посредников (страховые компании);

- укрепление и расширение использования экономических методов управления: со стороны производителя - создание экономической заинтересованности в результатах своего труда, со стороны потребителя - воспитание личной ответственности за состояние своего здоровья, а также создание условий заинтересованности в сохранении и укреплении здоровья.

- сохраняются положительные стороны государственной системы здравоохранения - бесплатность медицинской помощи (в момент получения) в пределах программы ОМС, всеобщность и доступность;

- в связи с высокой степенью финансового риска данный вид страхования носит безвозвратный характер;

- выбор пациентом врача и ЛПУ (в рамках договоров ОМС) предполагает по сути отмену участково-территориального принципа организации медицинской помощи, существенно возрастает роль первичной медико-социальной помощи.

Добровольное медицинское страхование – позволяет гражданам получать дополнительные и иные услуги сверх программ ОМС, но за счет личных средств граждан, средств предприятий, организаций, отчисляемых добровольно из прибыли.

К принципам ДМС следует отнести:

- возможность коллективного подхода - когда страхование осуществляется за счет средств предприятий, и индивидуального подхода - когда гражданин страхуется за счет личных средств;

- размеры страховых взносов носят договорный характер и устанавливаются по соглашению сторон;

- страхование носит возвратный или частично возвратный характер, то есть имеется возможность возврата средств застрахованному или страхователю.

* См.: Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР. 1991. №27. Ст. 920.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Субъектами медицинского страхования выступают граждане, страхователи, страховые медицинские организации и медицинские учреждения.

Страхователями при обязательном медицинском страховании для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ и местные органы; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, и т.п. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, и (или) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические и т.п. учреждения, оказывающие медицинскую помощь.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, который, в свою очередь, является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг в соответствии с программами обязательного и добровольного медицинского страхования. Форма и содержание типового договора устанавливаются законодательством. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. Застрахованное лицо получает медицинский страховой полис, имеющий силу на всей территории страны, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан. Помимо права на обязательное и добровольное медицинское страхование, граждане Российской Федерации имеют право на: выбор медицинской страховой организации, а также медицинского учреждения и врача; получение медицинской помощи на территории страны, в том числе за пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению по возмещению причиненного по их вине ущерба. Названные права распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора.

Несколько иначе регулируется порядок медицинского страхования иностранных граждан, находящихся в Российской Федерации. В соответствии с Положением о медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 декабря 1998 г. *, медицинское страхование названной категории граждан предусматривает оказание им медицинской помощи, включая медико-транспортные услуги, в том числе экстренную эвакуацию (репатриацию). Предоставление и финансирование медицинской помощи в рамках медицинского страхования осуществляется в соответствии с договором медицинского страхования и размером фактически выплаченного страхового взноса, но в объеме не меньшем, чем предусмотрено Минимальным перечнем медицинских услуг, оказываемых в системе медицинского страхования застрахованным иностранным гражданам, временно находящимся в Российской Федерации, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации. Российские страховые организации осуществляют медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, на основании лицензии, выдаваемой в установленном порядке Департаментом страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации.

*См.: Российская газета. 1999. 29 января.

Организация и финансирование медицинской помощи названным иностранным гражданам, медицинское страхование которых осуществлено иностранной страховой организацией, имеющей лицензию на проведение страхования данного вида, или сервисной организацией, обеспечивающей организацию медицинской помощи, осуществляются российской страховой организацией в объеме не меньшем, чем предусмотрено вышеназванным минимальным перечнем.

Названное Положение не распространяется на следующие категории иностранных граждан: а) проживающих в Российской Федерации в общей сложности более 183 дней в календарном году; б) работающих в Российской Федерации по трудовым договорам; в) находящихся в служебных командировках в иностранных дипломатических представительствах, консульских учреждениях, международных организациях, аккредитованных при МИД РФ; г) пребывающих в нашу страну с официальным визитом; д) находящихся в нашей стране по приглашению работников иностранных дипломатических представительств, консульских учреждений и международных организаций, аккредитованных при МИД РФ; е) имеющих право на бесплатное оказание медицинской помощи в соответствии с международными договорами Российской Федерации.

Названным Постановлением Правительства установлено правило, что если иностранное государство вводит порядок, в соответствии с которым обязательным условием въезда на его территорию граждан Российской Федерации является осуществление на время их пребывания медицинского страхования, МИД РФ должно рассматривать вопрос о необходимости введения аналогичного условия при въезде граждан этого государства в Российскую Федерацию.

Медицинское страхование граждан государств-участников СНГ, временно находящихся в Российской Федерации, производится на основе международных договоров Российской Федерации с этими государствами.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования утверждено Постановлением ВС РФ от 24 февраля 1993 г.) и аналогичные территориальные фонды как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, аккумулирующие финансовые средства на обязательное медицинское страхование, обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение. Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Плательщиками страховых (платежей) в фонды обязательного медицинского страхования являются: организации, учреждения, предприятия независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности, в том числе предприятия с иностранными инвестициями; иные хозяйствующие субъекты, в том числе крестьянские (фермерские) хозяйства; граждане, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица; лица, занимающиеся частной практикой; граждане, использующие труд наемных работников; лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы, а также Советы Министров республик в составе РФ, органы государственного управления областей, автономных образований, местная администрация.

Тариф страховых взносов, уплачиваемых работодателями и иными плательщиками, определяется законами Российской Федерации. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения производятся хозяйствующими субъектами. Платежи на страхование неработающего населения (детей, пенсионеров и других категорий) производятся органами исполнительной власти.

Контрольные вопросы

1. Дайте определение страхования как экономической и правовой категории.

2. Какими отраслями права регулируются отношения по страхованию?

3. Назовите важнейшие нормативные акты, являющиеся источниками страхового права.

4. В чем заключается государственное регулирование страховой деятельности? Каковы функции Министерства финансов России в области страхования?

5. Какие виды страхования осуществляются в России?

6. Какова сущность обязательного социального страхования?

7. Охарактеризуйте обязательное медицинское страхование как вид страхования.

* См.: Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР. 1991. №27. Ст. 920.

*См.: Российская газета. 1999. 29 января.

Контрольные вопросы

1. Дайте определение страхования как экономической и правовой категории.

2. Какими отраслями права регулируются отношения по страхованию?

3. Назовите важнейшие нормативные акты, являющиеся источниками страхового права.

5. Какие виды страхования осуществляются в России?

6. Какова сущность обязательного социального страхования?

7. Охарактеризуйте обязательное медицинское страхование как вид страхования.

ОМС

Медицинское страхование позволяет пациентам своевременно получать помощь в рамках действующей страховки. В России есть разные виды медицинского страхования, отличающиеся предоставляемыми услугами и способами получения страховки. Однако каждый из них нацелен на защиту жизни и здоровья гражданина, позволяя ему получать необходимую помощь в заданном объеме.

Что собой представляет медицинское страхование

Медицинское страхование — форма социальной защиты, реализуемая через предоставление медицинской помощи. Гражданин имеет возможность получить необходимые услуги при наступлении страхового случая, распространяющегося как на первичные, диагностические консультации, так и на лечебные мероприятия.

Понятие и сущность медстрахования

Понятие медицинского страхования является совокупностью разнообразных видов страховки, рассчитанных на частичное или полное покрытие расходов застрахованного лица, обращающегося за медицинскими услугами. Его сущность состоит в грамотном распределении финансовых вложений, уплачиваемых застрахованным лицом в пользу страховой компании. Формируемый механизм функционирует благодаря взносам, уплачиваемым гражданином как в обязательном медицинском страховании, так и в добровольном.

Целью медицинского страхования является обеспечение застрахованного лица помощью через реализацию финансовых средств, отчисляемых в лечебное учреждение.

Выполнение цели связано с решением таких задач как:

Создание системы, отвечающей за формирование подходящих условий и наблюдение за выполнением требований по обеспечению граждан медицинской помощью.
Децентрализация управления с целью предоставления большей автономии лечебным учреждениям.
Демонополизация государственной системы, обеспечивающая доступ разным страховым компаниям к работе с гражданами.
Защита правовых и экономических интересов граждан в области медицинского страхования.

Система целей и задач строится на следующих принципах функционирования:

Существуют два источника поступления финансов — страховые взносы и средства, выделяемые из федерального бюджета.
Страховые организации защищают интересы застрахованных лиц, предоставляя помощь в случае отказа лечебного учреждения выполнять обязательства.
Страховка должна быть у каждого гражданина.

Существует обширная законодательная база, регламентирующая работу страховых организаций в РФ:

Помимо этого, законодательство определяет ход страхового процесса положениями Конституции и Гражданского кодекса.

Виды медстрахования

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Каждый вид является возможностью своевременно получать высококвалифицированную врачебную помощь при обращении в мед. учреждения. Однако они различаются по объему предоставляемых услуг и характеру оказываемой помощи. Так, обязательное страхование определяется государственной программой, в то время как добровольное имеет более разнообразный перечень услуг. Он зависит от страховой компании и приобретаемой программы: более высокие тарифы открывают доступ к более дорогим услугам в большем объеме.

Источники финансирования программ также отличаются. ОМС финансируется из государственного бюджета, а также пополняется через взносы работодателей. ДМС же оплачивается из личного кармана, если это индивидуальная страховка, или за счет работодателя, если это коллективная страховка.

Обязательное страхование

Базовая программа — социальная возможность получения бесплатной медицинской помощи. ОМС — важная составляющая государственной политики по социальной защите интересов граждан в области охраны здоровья. Такой вид страховки гарантирует одинаковые возможности для всех граждан РФ при получении медицинской помощи, что определяет ее всеобщий характер.

Она строится на следующих принципах:

ОМС функционирует на основании базовой и территориальной программы. Первый вид действует на территории всей страны, второй ограничен рамками соответствующего субъекта.

Базовая программа принимается Правительством и утверждается на основании социальных гарантий по обеспечению граждан страховой медициной. Структура территориальной программы несколько отличается и дополняется рядом страховых случаев, которые могут быть не прописаны в стандартных условиях.

Внимание! Объем услуг, оказываемых в рамках территориальных особенностей системы ОМС, не может быть ниже базового уровня.

Добровольное

При выборе этого вида страхования нужно учесть, что стоимость страховки оплачивается физическим лицом за счет собственных средств. Плюсом ДМС становится возможность персонально подобрать необходимые услуги, отталкиваясь от своего состояния здоровья. Это можно сделать при выборе страховой организации и тарифа обслуживания. Недостатком же можно назвать высокую стоимость таких услуг.

ДМС разделяется на две разновидности: личное страхование и коллективное. Индивидуальные полисы рассчитаны на следующие виды страховки:

Полное страхование — полностью покрывает потребности застрахованного лица и решает проблемы со здоровьем, возникающие как в ходе профессиональной деятельности, так и в личной жизни. Действителен на протяжении срока, прописанного в договоре.
Частичное страхование — этот вид страховки действует в ограниченный период времени, например, при путешествиях или выполнении особо сложных работ.
Дополнительное страхование — является разновидностью услуги, которую страхователь может приобрести в дополнение к основному полису.

Кроме того, существует разновидность коллективного страхования, позволяющая уменьшить стоимость получения полиса. Такую страховку оформляет юридическое лицо, ответственное за страхование сотрудников в организации. Для этих целей выбирается единая программа, которая, например, может включать защиту от несчастных случаев как на производстве, так и в нерабочее время. Коллективное страхование обходится значительно дешевле индивидуального полиса при большом количестве задействованных сотрудников.

Компаниям выгоден такой вид страховки, так как взносы по нему засчитываются как расходы на заработную плату. Кроме того, взносы не подлежат обложению единому социальному налогу. Однако, несмотря на возможность включения в страховой пакет рисков из частной жизни, работодатели предпочитают ограничиваться только профессиональными вопросами.

Субъекты и участники

Субъектами медицинского страхования в России являются следующие участники: страхователь (юридическое или физическое лицо, подлежащее страхованию), страховщик (страховая компания), медицинское учреждение, определенное договором как место предоставления медицинских услуг.

Предприятия, организации или предприниматели, создающие трудовые места для граждан.
Министерства финансов, органы государственного управления и администрации.
Учреждения, представляющие интересы граждан в области социальной защиты.
Дееспособные граждане.

Страховщиками считаются страховые медицинские организации, действующие на основании государственной лицензии. К таким организациям относятся лечебно-профилактические центры, научные и исследовательские учреждения, предоставляющие медицинскую помощь.

Как получить полис ОМС и ДМС

Медстрахование по ОМС можно оформить несколькими способами:

Личным визитом. Для этого необходимо прийти в страховую компанию или в МФЦ, где нужно заполнить заявление на получение соответствующей услуги.
Через Госуслуги. Подать заявление можно через личный кабинет, куда затем придет уведомление о том, что полис можно забрать у страховой компании.
Через сайт сайт страховщика. На официальном сайте страховой организации так же можно подать заявление на получение полиса.

Чтобы приобрести полис ДМС, необходимо обращаться в страховую компанию. Сделать это можно лично или через сайт.

Получение полиса утверждается договором страхования — соглашением, которое заключает физическое или юридическое лицо со страховой компанией. По условиям договора страховщик должен оплачивать расходы при обращении страхователя в медицинские учреждения, если у последнего наступает страховой случай.

При оформлении полиса необходимо предоставить СНИЛС и паспорт, а также заполнить заявление. Сам процесс подготовки полиса длится 30 дней, в это время гражданину выдается временный полис, перечень полномочий которого практически полностью совпадает с оригиналом.

Что входит в страховой пакет

В стандартный страховой пакет входят такие услуги как:

оказание скорой медицинской помощи.
предоставление амбулаторного лечения.
проведение диагностических консультаций.
прохождение диспансеризации.
назначение лечения.
направление на определенные анализы.

Владельцу полиса ОМС обычно помогают с лечением тех заболеваний, которые угрожают жизни и здоровью.

Внимание! При необходимости оказания экстренной медицинской помощи человеку должны помочь вне зависимости от наличия у него полиса.

Для владельцев ДМС перечень доступных услуг несколько расширен. Такой полис имеет свои тарифы, предоставляющие возможность получения разных медицинских услуг:

Базовый. Стандартный выбор, открывающий возможность консультироваться у основных специалистов, вызывать врача на дом, сдавать анализы и получать стоматологическую помощь. Не распространяется на узкопрофильных врачей и дорогостоящую диагностику.
Расширенный. В этот тариф обычно входят услуги узких специалистов, физиотерапия, массажи, более широкий комплекс анализов и возможность лечения в стационаре.
Полный. Сюда относится лечение в лучших отечественных или зарубежных клиниках, патронаж при беременности и родах, неограниченное число процедур, консультации психотерапевта и т.д.

Чем больше услуг покрывает полис, тем дороже обойдется его приобретение. При этом оказать помощь по ДМС могут далеко не во всех клиниках. Страховой договор содержит четко оговоренный список лечебных учреждений, куда страхователь может обратиться за медицинской помощью.

Где можно оформить полис медстраховки

По законодательству, гражданин в праве самостоятельно выбирать организацию для оформления полиса. Сделать это можно в разных компаниях, главное, чтобы учреждение имело лицензию и выдавало полис единого государственного образца, имеющий юридический статус.

Компания также имеет широкий профиль в страховании, предлагая страховку на путешествия, здоровье, имущество и многое другое. Заполнить заявку на получение полиса ОМС и ДМС можно онлайн, или обратившись в компанию, представительство которой находится во многих регионах.

Страховщик предлагает оформить полис ДМС, который содержит опции амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологических услуг, аптечного обслуживания и т.д. Кроме того, компания оформляет полиса ОМС. Их представительство есть в 19 регионах.

Компания работает как с оформлением ОМС, так и с ДМС. Добровольная страховка обеспечивает доступ к 8000 специализированным и многопрофильным лечебным учреждениям в 300 городах. Приобрести полис можно онлайн, или обратившись в офис компании.

Страховщик работает с ОМС и ДМС, предлагая рассчитать примерную стоимость страховки сразу на сайте компании. Для получения полиса необходимо заполнить электронную форму и ожидать, пока на связь выйдут представители компании. Также можно написать заявление вручную через офис страховщика.

Медицинское страхование позволяет застрахованному лицу получить своевременную помощь в определенных учреждениях. Они обязаны урегулировать ситуацию, связанную с обращением пациента, при наступлении страхового случая, параметры которого прописаны в договоре страхования.

Для каждого вида страхования объемы оказываемых услуг отличаются. Однако они сходятся в том, что предоставление помощи — первейшая задача медицинских учреждений, что является гарантией защиты жизни и здоровья застрахованного лица.

Видео по теме статьи

В Российской Федерации осуществляется добровольное и обязательное медицинское страхование. Каждому гражданину необходимо знать основы медицинского страхования, чтобы понимать, как система работает на практике, какие есть полномочия и обязанности у субъектов и какие действия необходимо предпринять, чтобы получить качественную и своевременную медпомощь.

Правовые основы

Правовая основа медицинского страхования заложена в следующих НПА:

в ч. 1 ст. 41 Конституции РФ и других статьях Основного Закона (о праве граждан на охрану здоровья и на безвозмездное получение медпомощи);
в Главе 48 ГК РФ (общие нормы об осуществлении страхования);
в Законе № 4015-1 от 27-го ноября 1992-го года “Об организации…” (об общем принципе организации страхового дела в РФ);
в ФЗ № 165 от 16-го июля 1999-го года “Об основах…” (о том, как в общем действует система обязательного соцстрахования в РФ – не только медицинского, но и пенсионного, на случай временной нетрудоспособности, профессиональных травм и др.);
в ФЗ № 326 от 29-го ноября 2010-го года “Об обязательном…” (далее – ФЗ № 326) (о частных положениях – именно о системе обязательного медицинского страхования граждан в России);
в различных международных договорах РФ (ч. 2 ст. 2 ФЗ № 326);
в иных ФЗ, правовых актах регионов страны.

Экономические основы

Суть экономических основ зависит от разновидности медстрахования:

добровольное медицинское страхование (ДМС);
обязательное медицинское страхование (ОМС).

В первом случае (ДМС) финансирование происходит из средств фонда страховщика, осуществляющего реализацию страховых полисов по соответствующему направлению в соответствии с лицензией, выданной Центробанком. Фонд формируется из страховых премий, уплаченных страхователями, и из иных незапрещенных законодательством РФ источников (например, доходов от инвестирования).

Финансирование же ОМС осуществляется из:

бюджета ФФОМС;
бюджетов региональных фондов ОМС (ст. 26 ФЗ № 326).

В свою очередь, указанные фонды исполняют свои доходные и расходные обязательства. Пополнение фондов осуществляется на основе следующих источников:

страховые взносы на ОМС, уплачиваемые в порядке, предусмотренным ст. 24 ФЗ № 326 и Главой 34 НК РФ;
доходы от инвестирования временно свободных средств;
пени и штрафы за несвоевременную уплату страховых взносов;
средства, передаваемые из общероссийского бюджета в виде трансфертов;
иные источники.

Принципы медицинского страхования

Принципы в Российской Федерации установлены только в отношении основ системы ОМС и представлены в ст. 4 ФЗ № 326:

обязательность уплаты страховых взносов для страхователей;
предоставление государством 100-процентной гарантии бесплатного оказания медпомощи вне зависимости от финансового положения федерального и территориальных фондов;
обеспечение получения качественной медпомощи любыми гражданами, вне зависимости от их территориального местоположения на территории РФ;
принцип равноправия всех субъектов и участников медстрахования при принятии ими участия в управлении системой ОМС;
устойчивость внутренней экономики ОМС.

Принципы основ добровольного медицинского страхования устанавливает страховая компания в соответствии со своей политикой ведения деятельности.

Задачи медицинского страхования

В дипломных работах, посвященных основам медстрахования, обычно говорится о следующих задачах ОМС:

освободить всех граждан от необходимости оплаты услуг, оказанных в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения;
обеспечить надлежащее ведение персонифицированного учета в порядке, предусмотренным Приказом Минздравсоцразвития № 29н от 25-го января 2011-го года “Об утверждении…”;
четко разграничить полномочия РФ, субъектов РФ и участников системы.

Задачами ДМС являются:

обеспечить гражданам возможность на добровольной основе защитить себя от несения расходов, связанных с оплатой медпомощи, не предусмотренной ОМС;
предоставить страховщикам и страхователям определенную свободу в заключении договора и в выборе его условий.

Виды медстрахования в России

Существуют следующие разновидности медицинского страхования граждан:

ОМС; ;
международное (ММС);
страхование путешественников (в какой-то степени, так как основная часть рисков страховки ВЗР связана именно с оплатой оказанных застрахованному медуслуг).

Обязательное страхование

Страхователь

В соответствии со ст. 11 ФЗ № 326, содержащего основы медицинского страхования, страхователями для трудящихся по трудовому договору граждан являются:

Важно! В отличие от других видов соцстрахования (пенсионное, на случай временной нетрудоспособности и др.), в системе ОМС застрахованными являются даже нетрудящиеся нигде граждане. Но, поскольку у них нет работодателя, страхователями для них являются органы Министерства здравоохранения по соответствующему субъекту РФ.

Полномочия и обязанности страхователей перечислены в ст. 17 ФЗ № 326.

Право только одно – на получение от ФНС, а также Федерального и региональных фондов всей необходимой информации, связанной с уплатой страховых взносов, постановкой на регучет и др.

становиться и сниматься с учета в случаях, установленных законом;
своевременно и в полном размере уплачивать взносы на ОМС.

Застрахованный

Застрахованные – это граждане РФ, иностранцы и даже те, у кого вообще нет никакого гражданства, которые:

работают по трудовому контракту;
являются ИП, адвокатами, медиаторами, патентными поверенными, арбитражными управляющими;
осуществляют деятельность в крестьянско-фермерском хозяйстве.

Кроме этого, правовыми основами обязательного медицинского страхования предусмотрено, что застрахованными являются все категории неработающих лиц, а именно:

дети с самого момента рождения и до исполнения им возраста совершеннолетия;
пенсионеры;
студенты высших и средних профессиональных образовательных учреждений;
безработные граждане, поставленные на учет в ЦЗН;
родитель, осуществляющий уход за ребенком в возрасте до 3 лет;
трудоспособные лица, занятые уходом за престарелыми гражданами (старше 80 лет) или инвалидами 1-й группы;
прочие неработающие лица, не указанные выше.

У всех представленных лиц – как работающих, так и неработающих, целых 10 юридических прав, указанных в п. 1 ч. 1 ст. 16 ФЗ № 326 – в частности, это право на:

выбор страховой медорганизации;
замену страховой медорганизации;
выбор врача;
выбор больницы, клиники;
защиту личных данных при осуществлении персонифицированного учета в системе ОМС;
компенсацию страховой медорганизацией ущерба в порядке, установленным в Параграфе 3 Главы 59 ГК РФ;
компенсацию ущерба от больницы или клиники за некачественное предоставление медуслуг;
досудебную и судебную защиту своих интересов;
получение от субъектов ОМС информации о видах и качестве возможных к оказанию медуслуг;
получение медпомощи в пределах базовой программы ОМС (если страховой случай произошел не в субъекте РФ, где был получен полис) или территориальной программы (если страховой случай произошел в субъекте РФ, где был получен полис).

Обязанностей всего 4:

по предъявлению полиса при обращении за медпомощью;
по подаче заявления о выборе страховой медорганизации;
по уведомлению страховой медорганизации об изменении персональных сведений;
по выбору новой страховой медорганизации в течение 30 суток после изменения места жительства (при отсутствии страховой медорганизации, в которой ранее был получен полис, по новому адресу).

Фонд ОМС

Фонды в основах системы социально-обязательного медстрахования делятся на 2 группы:

Федеральный фонд, являющийся страховщиком по ОМС (ч. 1 ст. 12 ФЗ № 326);
территориальные фонды в субъектах РФ (ст. 13 ФЗ № 326).

Права и обязанности для ФФОМС и территориальных фондов указаны, соответственно, в ст. 33 и 34 ФЗ № 326. Так, к примеру, Федеральный фонд наделен следующими полномочиями:

Добровольное медицинское страхование

Под ДМС понимается вид страхования, осуществляемого путем заключения договора между СК и страхователем, условиями которого предусматривается организация и оплата в пользу застрахованного физлица медицинской помощи различного характера при обращении в аккредитованные больницы или клиники, указанные в договоре.

Экономические основы добровольного медицинского страхования заключаются в сборе и аккумулировании СК страховых премий и в последующем перераспределении средств в пространстве и во времени.

Внимание! Полис ДМС нужен для того, что не платить из своего кармана за различные медицинские услуги, не включенные в базовую или территориальную программу ОМС.

Страхователь

Страхователем, согласно основам ДМС, признается лицо, которое заключает с СК договор и уплачивает обусловленную страховую премию единовременно или периодически.

При этом страхователем и застрахованным могут быть:

Добровольное страхование осуществляется на основе:

условий договора сторон;
Правил страхования.

Обычно страхователи имеют полномочие:

на изменение условий договора (например, на расширение перечня медицинских услуг при условии уплаты дополнительной премии);
на возврат премии при досрочном расторжении (если есть основания для возврата);
на требование от страховщика исполнения условий договора, а при неисполнении – на обращение в суд.

предоставить в СК полную и достоверную информацию, требуемую для заключения соглашения;
уплатить страховую премию;
передать застрахованному лицу полученный от страховщика медицинский полис.

Застрахованный

Застрахованным в соответствии с основами ДМС признается гражданин, при возникновении страхового случая в отношении которого у страховщика появится обязанность по осуществлению возмещения за оказанные медицинские услуги.

Полномочия и обязательства определяются в соответствии с договором и Правилами.

Обычно, права следующие:

соблюдать предписания лечащего врача;
возмещать расходы страховщика при нарушении лечебного режима, неявке на медицинские процедуры и др.;
не передавать полис другим физлицам с целью получения ими медицинских услуг.

Страховая компания

СК по ДМС является юридическое лицо, получившее от Центрального банка лицензию на осуществление деятельности в сфере ДМС.

требовать от страхователя предоставления данных, необходимых для заключения соглашения;
знакомиться с медицинской документацией застрахованного – выписками из истории болезни, анамнезом, эпикризом и др.;
досрочно расторгнуть договор в случае неуплаты страховой премии или очередного периодического платежа.

контролировать качество предоставления медуслуг аккредитованными больницами и клиниками;
своевременно вручать полисы в сроки, указанные в договоре;
компенсировать больницам и клиникам оказанные в рамках ДМС услуги.

Перечень СК, в которых можно приобрести полис ДМС по состоянию на 2022 год (список не исчерпывающий):

Ингосстрах;
Росгосстрах;
Ресо-Гарантия;
МАКС;
СОГАЗ;
Альфастрахование;
ВТБ Страхование;
Согласие;
УралСиб Страхование;
СК Орбита.

Итак, основой медстрахования в РФ являются системы ОМС и ДМС, функционирующие в соответствии с существующей нормативно-законодательной базой. Предлагаем нашим читателям, у которых остались вопросы по данной теме, выяснить интересующие нюансы. Для этого нужно всего лишь написать в чат – юрист ответит буквально через минуту.

Если вы хотите читать еще больше полезных материалов, поставьте лайк данной статье и сделайте репост в социальных сетях.

Правовые основы

Правовая основа медицинского страхования заложена в следующих НПА:

в ч. 1 ст. 41 Конституции РФ и других статьях Основного Закона (о праве граждан на охрану здоровья и на безвозмездное получение медпомощи);
в Главе 48 ГК РФ (общие нормы об осуществлении страхования);
в Законе № 4015-1 от 27-го ноября 1992-го года “Об организации…” (об общем принципе организации страхового дела в РФ);
в ФЗ № 165 от 16-го июля 1999-го года “Об основах…” (о том, как в общем действует система обязательного соцстрахования в РФ – не только медицинского, но и пенсионного, на случай временной нетрудоспособности, профессиональных травм и др.);
в ФЗ № 326 от 29-го ноября 2010-го года “Об обязательном…” (далее – ФЗ № 326) (о частных положениях – именно о системе обязательного медицинского страхования граждан в России);
в различных международных договорах РФ (ч. 2 ст. 2 ФЗ № 326);
в иных ФЗ, правовых актах регионов страны.

Экономические основы

Суть экономических основ зависит от разновидности медстрахования:

добровольное медицинское страхование (ДМС);
обязательное медицинское страхование (ОМС).

Финансирование же ОМС осуществляется из:

бюджета ФФОМС;
бюджетов региональных фондов ОМС (ст. 26 ФЗ № 326).

страховые взносы на ОМС, уплачиваемые в порядке, предусмотренным ст. 24 ФЗ № 326 и Главой 34 НК РФ;
доходы от инвестирования временно свободных средств;
пени и штрафы за несвоевременную уплату страховых взносов;
средства, передаваемые из общероссийского бюджета в виде трансфертов;
иные источники.

Принципы медицинского страхования

обязательность уплаты страховых взносов для страхователей;
предоставление государством 100-процентной гарантии бесплатного оказания медпомощи вне зависимости от финансового положения федерального и территориальных фондов;
обеспечение получения качественной медпомощи любыми гражданами, вне зависимости от их территориального местоположения на территории РФ;
принцип равноправия всех субъектов и участников медстрахования при принятии ими участия в управлении системой ОМС;
устойчивость внутренней экономики ОМС.

Задачи медицинского страхования

В дипломных работах, посвященных основам медстрахования, обычно говорится о следующих задачах ОМС:

освободить всех граждан от необходимости оплаты услуг, оказанных в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения;
обеспечить надлежащее ведение персонифицированного учета в порядке, предусмотренным Приказом Минздравсоцразвития № 29н от 25-го января 2011-го года “Об утверждении…”;
четко разграничить полномочия РФ, субъектов РФ и участников системы.

Задачами ДМС являются:

обеспечить гражданам возможность на добровольной основе защитить себя от несения расходов, связанных с оплатой медпомощи, не предусмотренной ОМС;
предоставить страховщикам и страхователям определенную свободу в заключении договора и в выборе его условий.

Виды медстрахования в России

Существуют следующие разновидности медицинского страхования граждан:

ОМС; ;
международное (ММС);
страхование путешественников (в какой-то степени, так как основная часть рисков страховки ВЗР связана именно с оплатой оказанных застрахованному медуслуг).

Обязательное страхование

Страхователь

Важно! В отличие от других видов соцстрахования (пенсионное, на случай временной нетрудоспособности и др.), в системе ОМС застрахованными являются даже нетрудящиеся нигде граждане. Но, поскольку у них нет работодателя, страхователями для них являются органы Министерства здравоохранения по соответствующему субъекту РФ.

Полномочия и обязанности страхователей перечислены в ст. 17 ФЗ № 326.

становиться и сниматься с учета в случаях, установленных законом;
своевременно и в полном размере уплачивать взносы на ОМС.

Застрахованный

Застрахованные – это граждане РФ, иностранцы и даже те, у кого вообще нет никакого гражданства, которые:

работают по трудовому контракту;
являются ИП, адвокатами, медиаторами, патентными поверенными, арбитражными управляющими;
осуществляют деятельность в крестьянско-фермерском хозяйстве.

дети с самого момента рождения и до исполнения им возраста совершеннолетия;
пенсионеры;
студенты высших и средних профессиональных образовательных учреждений;
безработные граждане, поставленные на учет в ЦЗН;
родитель, осуществляющий уход за ребенком в возрасте до 3 лет;
трудоспособные лица, занятые уходом за престарелыми гражданами (старше 80 лет) или инвалидами 1-й группы;
прочие неработающие лица, не указанные выше.

выбор страховой медорганизации;
замену страховой медорганизации;
выбор врача;
выбор больницы, клиники;
защиту личных данных при осуществлении персонифицированного учета в системе ОМС;
компенсацию страховой медорганизацией ущерба в порядке, установленным в Параграфе 3 Главы 59 ГК РФ;
компенсацию ущерба от больницы или клиники за некачественное предоставление медуслуг;
досудебную и судебную защиту своих интересов;
получение от субъектов ОМС информации о видах и качестве возможных к оказанию медуслуг;
получение медпомощи в пределах базовой программы ОМС (если страховой случай произошел не в субъекте РФ, где был получен полис) или территориальной программы (если страховой случай произошел в субъекте РФ, где был получен полис).

Обязанностей всего 4:

по предъявлению полиса при обращении за медпомощью;
по подаче заявления о выборе страховой медорганизации;
по уведомлению страховой медорганизации об изменении персональных сведений;
по выбору новой страховой медорганизации в течение 30 суток после изменения места жительства (при отсутствии страховой медорганизации, в которой ранее был получен полис, по новому адресу).

Фонд ОМС

Фонды в основах системы социально-обязательного медстрахования делятся на 2 группы:

Федеральный фонд, являющийся страховщиком по ОМС (ч. 1 ст. 12 ФЗ № 326);
территориальные фонды в субъектах РФ (ст. 13 ФЗ № 326).

Добровольное медицинское страхование

Внимание! Полис ДМС нужен для того, что не платить из своего кармана за различные медицинские услуги, не включенные в базовую или территориальную программу ОМС.

Страхователь

При этом страхователем и застрахованным могут быть:

Добровольное страхование осуществляется на основе:

условий договора сторон;
Правил страхования.

Обычно страхователи имеют полномочие:

на изменение условий договора (например, на расширение перечня медицинских услуг при условии уплаты дополнительной премии);
на возврат премии при досрочном расторжении (если есть основания для возврата);
на требование от страховщика исполнения условий договора, а при неисполнении – на обращение в суд.

предоставить в СК полную и достоверную информацию, требуемую для заключения соглашения;
уплатить страховую премию;
передать застрахованному лицу полученный от страховщика медицинский полис.

Застрахованный

Полномочия и обязательства определяются в соответствии с договором и Правилами.

Обычно, права следующие:

соблюдать предписания лечащего врача;
возмещать расходы страховщика при нарушении лечебного режима, неявке на медицинские процедуры и др.;
не передавать полис другим физлицам с целью получения ими медицинских услуг.

Страховая компания

требовать от страхователя предоставления данных, необходимых для заключения соглашения;
знакомиться с медицинской документацией застрахованного – выписками из истории болезни, анамнезом, эпикризом и др.;
досрочно расторгнуть договор в случае неуплаты страховой премии или очередного периодического платежа.

контролировать качество предоставления медуслуг аккредитованными больницами и клиниками;
своевременно вручать полисы в сроки, указанные в договоре;
компенсировать больницам и клиникам оказанные в рамках ДМС услуги.

Перечень СК, в которых можно приобрести полис ДМС по состоянию на 2022 год (список не исчерпывающий):

Ингосстрах;
Росгосстрах;
Ресо-Гарантия;
МАКС;
СОГАЗ;
Альфастрахование;
ВТБ Страхование;
Согласие;
УралСиб Страхование;
СК Орбита.

Итак, основой медстрахования в РФ являются системы ОМС и ДМС, функционирующие в соответствии с существующей нормативно-законодательной базой. Предлагаем нашим читателям, у которых остались вопросы по данной теме, выяснить интересующие нюансы. Для этого нужно всего лишь написать в чат – юрист ответит буквально через минуту.

Читайте также: