Первая психиатрическая помощь конспект кратко
Обновлено: 04.07.2024
Признавая высокую ценность для каждого человека здоровья вообще и психического здоровья в особенности;учитывая, что психическое расстройство может изменять отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку; отмечая, что отсутствие должного законодательного регулирования психиатрической помощи может быть одной из причин использования ее в немедицинских целях, наносить ущерб здоровью, человеческому достоинству и правам граждан, а также международному престижу государства;
принимая во внимание необходимость реализации в законодательстве Российской Федерации признанных международным сообществом и Конституцией Российской Федерации прав и свобод человека и гражданина,
Верховный Совет Российской Федерации принимает настоящий Закон.
Раздел I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Статья 1. Психиатрическая помощь и принципы ее оказания
(1) Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленным настоящим Законом и другими законами Российской Федерации, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико - социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.
(2) Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.
Статья 2. Законодательство Российской Федерации о психиатрической помощи
(1) Законодательство Российской Федерации о психиатрической помощи состоит из настоящего Закона и других законодательных актов Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации, а также правовых актов автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт - Петербурга.
(2) Правительство Российской Федерации и правительства республик в составе Российской Федерации, а также министерства и ведомства вправе принимать правовые акты о психиатрической помощи в пределах своей компетенции.
(3) Законодательные и иные правовые акты, принимаемые в Российской Федерации и республиках в составе Российской Федерации, автономной области, автономных округах, краях, областях, городах Москве и Санкт - Петербурге, не могут ограничивать права граждан и гарантии их соблюдения при оказании психиатрической помощи, предусмотренные настоящим Законом.
(4) Если международным договором, в котором участвует Российская Федерация, установлены иные правила, чем предусмотренные законодательством Российской Федерации о психиатрической помощи, то применяются правила международного договора.
Статья 3. Применение настоящего Закона
(1) Настоящий Закон распространяется на граждан Российской Федерации при оказании им психиатрической помощи и применяется в отношении всех учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь на территории Российской Федерации.
(2) Иностранные граждане и лица без гражданства, находящиеся на территории Российской Федерации, при оказании им психиатрической помощи пользуются всеми правами, установленными настоящим Законом, наравне с гражданами Российской Федерации.
Статья 4. Добровольность обращения за психиатрической помощью
(1) Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Законом.
(2) Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей в порядке, предусмотренном настоящим Законом.
Статья 5. Права лиц, страдающих психическими расстройствами
(1) Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации, Конституциями республик в составе Российской Федерации, законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации.
(2) Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:
уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;
получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;
психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;
содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;
все виды лечения (в том числе санаторно - курортное) по медицинским показаниям;
оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно - гигиеническим требованиям;
предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъемки;
приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом;
помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом.
(3) Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации.
Статья 6. Ограничения выполнения отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности
(1) Гражданин может быть временно (на срок не более пяти лет и с правом последующего переосвидетельствования) признан непригодным вследствие психического расстройства к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с
источником повышенной опасности. Такое решение принимается врачебной комиссией, уполномоченной на то органом здравоохранения, на основании оценки состояния психического здоровья гражданина в соответствии с перечнем медицинских психиатрических противопоказаний и может быть обжаловано в суд.
(2) Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утверждается Правительством Российской Федерации и периодически (не реже одного раза в пять лет) пересматривается с учетом накопленного опыта и научных достижений.
Статья 7. Представительство граждан, которым оказывается психиатрическая помощь
(1) Гражданин при оказании ему психиатрической помощи вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов. Оформление представительства производится в порядке, установленном гражданским и гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации.
(2) Защиту прав и законных интересов несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет и лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, при оказании им психиатрической помощи осуществляют их законные представители (родители, усыновители, опекуны), а в случае их отсутствия - администрация психиатрического стационара либо психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения.
(3) Защиту прав и законных интересов гражданина при оказании ему психиатрической помощи может осуществлять адвокат. Порядок приглашения адвоката и оплаты его услуг предусматривается законодательством Российской Федерации. Администрация учреждения, оказывающего психиатрическую помощь, обеспечивает возможность приглашения адвоката, за исключением неотложных случаев, предусмотренных пунктом "а" части четвертой статьи 23 и пунктом "а" статьи 29 настоящего Закона.
Статья 8. Запрещение требования сведений о состоянии психического здоровья
При реализации гражданином своих прав и свобод требования предоставления сведений о состоянии его психического здоровья либо обследования его врачом - психиатром допускаются лишь в случаях, установленных законами Российской Федерации.
Статья 9. Сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи
Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи.
Статья 10. Диагностика и лечение лиц, страдающих психическими расстройствами
(1) Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья.
(2) Для диагностики и лечения лица, страдающего психическим расстройством, применяются медицинские средства и методы, разрешенные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о здравоохранении.
(3) Медицинские средства и методы применяются только в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны использоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц.
Статья 11. Согласие на лечение
Статья 12. Отказ от лечения
(1) Лицо, страдающее психическим расстройством, или его законный представитель имеют право отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его, за исключением случаев,
предусмотренных частью четвертой статьи 11 настоящего Закона.
(2) Лицу, отказывающемуся от лечения, либо его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия прекращения лечения. Отказ от лечения с указанием сведений о возможных последствиях оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача - психиатра.
Статья 13. Принудительные меры медицинского характера
(1) Принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, по основаниям и в порядке, установленным Уголовным кодексом
Российской Федерации и Уголовно - процессуальным кодексом РСФСР. (в ред. Федерального закона от 21.07.98 N 117-ФЗ)
(2) Принудительные меры медицинского характера осуществляются в психиатрических учреждениях органов здравоохранения. Лица, помещенные в психиатрический стационар по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, пользуются правами, предусмотренными статьей 37 настоящего Закона. Они признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в психиатрическом стационаре и имеют право на пособие по государственному социальному страхованию или на пенсию на общих основаниях.
Статья 14. Судебно - психиатрическая экспертиза
Судебно - психиатрическая экспертиза по уголовным и гражданским делам производится по основаниям и в порядке, предусмотренным Уголовно - процессуальным кодексом РСФСР и Гражданским процессуальным кодексом РСФСР.
Статья 15. Психиатрическое обследование для решения вопроса о годности гражданина к службе в качестве военнослужащего
Основания и порядок амбулаторного и стационарного обследования при решении вопроса о годности гражданина по состоянию его психического здоровья к службе в качестве военнослужащего Вооруженных Сил, войск и органов безопасности, внутренних войск, железнодорожных войск и других воинских формирований, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, учреждений и органов уголовно - исполнительной системы определяются настоящим Законом и законодательством Российской Федерации о военной службе.
(в ред. Федерального закона от 21.07.98 N 117-ФЗ)
Президент Российской Федерации Б. ЕЛЬЦИН
Москва, Дом Советов России
2 июля 1992 года
N 3185-1
Неотложной медицинской помощи требуют острые (в том числе внезапно развившиеся) расстройства психики (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение и др.), сопровождающиеся неправильной оценкой и трактовкой происходящего, нелепыми поступками, когда дейст
Неотложной медицинской помощи требуют острые (в том числе внезапно развившиеся) расстройства психики (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение и др.), сопровождающиеся неправильной оценкой и трактовкой происходящего, нелепыми поступками, когда действия больного становятся опасными для себя и окружающих. Таких пациентов должны лечить врачи-психиатры, и для оказания им неотложной помощи в штате крупных станций СМП выделены специализированные психиатрические бригады. Однако в малонаселенной (сельской) местности врачи-психиатры и психиатрические бригады отсутствуют и врач СМП нередко оказывается первым, кто встречается с такими больными. Кроме того, ему иногда приходится оказывать неотложную психиатрическую помощь при развитии психических расстройств у пациентов с различными заболеваниями внутренних органов (например, при высокой температуре, пневмонии, инфаркте миокарда и др.).
Неотложные терапевтические мероприятия показаны только тем пациентам, состояние которых представляет угрозу для себя и других лиц, в первую очередь при наличии возбуждения и агрессивности, суицидальном поведении больного, состоянии измененного сознания, при отказе пациента от приема пищи и жидкости, его неспособности к самообслуживанию, а также при развитии тяжелых побочных эффектов психофармакотерапии.
Острые расстройства психики выявляют прежде всего во время беседы с пациентом, в ходе которой определяют тактику ведения больного. Основные задачи такой беседы определяют правила общения с пациентами с острыми расстройствами психики:
- установление первоначального контакта;
- налаживание доверительных отношений между врачом и пациентом;
- определение диагноза на синдромальном уровне;
- разработка плана оказания медицинской помощи и дальнейшей тактики.
Помимо исследования психического состояния пациента, необходимо оценить его соматический и неврологический статус. С одной стороны, это необходимо, чтобы не пропустить соматоневрологическую патологию (в том числе черепно-мозговую травму, другие повреждения и заболевания), с другой — может помочь подтвердить психиатрический диагноз (например, выявить физическое истощение при депрессии) и правильно построить план неотложной терапии.
Следует помнить, что любое острое психотическое состояние, сопровождающееся дезорганизацией поведения, возбуждением или суицидальными тенденциями, может представлять угрозу не только для пациента, но и для окружающих. Следовательно, требуется проведение организационных мероприятий по обеспечению безопасности как больного, так и медицинского персонала. Во время беседы и осмотра необходимо сохранять настороженность. Если пациент агрессивен, не следует запирать комнату. Стоять или сидеть лучше рядом с дверью (чтобы из комнаты можно было быстро выйти), разместив по обе стороны пациента членов бригады СМП (санитар, водитель), работников милиции, при их отсутствии — родственников.
В случае вызова на место жительства, если больной закрылся в комнате или квартире, вскрытие дверей в это помещение проводят только с согласия родственников. Если же родственники не дают согласия на принудительный доступ к больному, несмотря на явно патологическое, по их описанию, его поведение, этот факт фиксируется в медицинской документации и вызов передается участковому психиатру в психоневрологический диспансер. При получении согласия двери вскрывают сами родственники больного или, по их просьбе, иные лица, включая представителей милиции и пожарных. Сотрудники милиции обязаны оказывать помощь медицинским работникам, обеспечивая безопасные условия для осмотра пациента. При вскрытии квартир одиноких больных обязательно присутствие сотрудников милиции, а также представителей ЖЭК для последующего опечатывания дверей. Домашних животных госпитализированных одиноких больных передают работникам милиции или ЖЭКа, а сам факт передачи заверяют актом.
В случае вызова на рабочее место больного осматривают в помещении медицинского пункта, а если такового нет — в административных помещениях, где больной лишен возможности оказать вооруженное сопротивление.
Если больной при виде медицинских работников убегает, преследование его по улице недопустимо во избежание дорожно-транспортных происшествий. О факте побега больного немедленно информируют ответственного врача СМП, который должен уведомить сотрудников милиции о произошедшем.
Несмотря на то, что квалифицированная оценка тяжести симптоматики может быть дана только психиатром, при необходимости экстренные терапевтические мероприятия проводят и другие клиницисты, в том числе врач СМП. Общая стратегия при оказании скорой помощи пациенту с психическим расстройством сводится к обеспечению безопасности самого больного (что подразумевает предотвращение самоубийства или самоповреждения), а также предотвращение нанесения возможного вреда окружающим и медицинскому персоналу (т. е. предотвращение проявления агрессии).
Неотложная медицинская помощь при острых психических расстройствах включает фармакотерапию, физическое удержание (фиксацию пациента), доставку на прием к психиатру, а при необходимости — в стационар (зависит от наличия специализированных психиатрических бригад СМП). Если больной нуждается в оказании помощи и госпитализации, следует получить согласие пациента. В то же время охваченность переживаниями и отсутствие к ним критического отношения со стороны пациента при некоторых острых психопатологических состояниях в ряде случаев предполагают необходимость оказания медицинской помощи, в том числе и госпитализации, без согласия пациента.
а) непосредственную опасность для самого больного или окружающих;
б) беспомощность больного, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;
в) существенный вред здоровью самого больного вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи.
Адекватное применение психофармакологических средств позволяет обеспечить быстрый контроль практически всех острых психопатологических состояний. Необходимо помнить, что даже при, казалось бы, эффективной терапии улучшение может быть нестабильным, и поведение пациента в любой момент вновь может стать непредсказуемым. Соответственно, при наличии показаний не следует пренебрегать временной механической фиксацией, тем более если неотложная помощь оказывается больному с сильным двигательным возбуждением при резком снижении у него критики к своему поведению. О формах и времени применения мер физической фиксации больного делается обязательная запись в медицинской документации.
Как показывает практика, психомоторное возбуждение и агрессивность составляют основную группу среди всех психических расстройств, требующих неотложной помощи. Именно возбуждение оказывается наиболее частым поводом для вызова бригад СМП.
В условиях скорой помощи нередко встречаются состояния возбуждения, развившиеся на фоне острой неврологической патологии (черепно-мозговые травмы, острые нарушения мозгового кровообращения), экзогенных отравлений (например, фосфорорганическими соединениями), эндогенных интоксикаций (в том числе инфекциях), острых терапевтических (например, инфаркт миокарда) и хирургических (например, острая патология в брюшной полости) заболеваний, неотложных состояний, сопровождающихся выключением сознания (сопор, неглубокая кома) и др. В этих случаях неправильная оценка соматоневрологического статуса может отсрочить необходимую экстренную терапевтическую, хирургическую или иную помощь.
В то же время клинико-психопатологическое своеобразие этого состояния при различных заболеваниях сохраняется лишь до известной степени: нарастание возбуждения стирает различия между отдельными его типами, оно может становиться хаотичным, мышление — бессвязным, аффект достигает максимальной напряженности. Возбуждение способно приводить к значительным метаболическим изменениям, и даже вторичной гипоксии мозга, способствовать декомпенсации и развитию острых расстройств сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.
Выделяют следующие формы психомоторного возбуждения.
Гебефреническое возбуждение имеет следующие ведущие признаки: крайне манерное, нелепо-дурашливое поведение с поступками парадоксально-вычурного характера (больные кривляются, гримасничают, коверкают слова, танцуют, прыгают, кувыркаются), сопровождающееся немотивированным весельем и нелепыми высказываниями.
Эпилептическое возбуждение возникает внезапно и сопровождается выраженным аффектом злобы, агрессивно-разрушительными действиями на фоне галлюцинаций и бредовых переживаний устрашающего характера. Возникает при сумеречном помрачении сознания, перед судорожными припадками или после них, при эпилептических психозах и органических заболеваниях головного мозга. Эпилептическое возбуждение обычно протекает на фоне сумеречного расстройства сознания (исключающего возможность контакта с больными и критику больного к своим действиям) и по своей интенсивности превосходит все остальные варианты, встречающиеся в психиатрической практике. Силу аффекта определяют яркие, устрашающего характера галлюцинации с картинами мировых катастроф, бушующих пожаров, массовых убийств; больной слышит угрозы, крики, стоны, видит льющуюся кровь. Характерна крайняя степень агрессивности (как разрядка аффекта), направленной на окружающих, возможны тяжелые последствия (убийство, увечье, аутоагрессия и т. п.).
Действия врача линейной бригады СМП на вызове схематично представлены на рисунке.
Обычно диагностика психомоторного возбуждения не представляет особых трудностей. В данных случаях важным является оценить степень возможной агрессии больного.
Во время осмотра поведение врача должно подчиняться определенным правилам.
При достаточно выраженном проявлении психомоторного возбуждения необходимости задавать вопросы больному может не быть, особенно при агрессивном поведении пациента. В отдельных случаях (проявление интоксикации различными веществами, при черепно-мозговой травме и т. п.) вопросы врача должны быть направлены на выявление важных для дифференциальной диагностики анамнестических сведений (возможность приема отравляющих средств, травмы и т. д.).
В первую очередь внимание врача должно быть направлено на выявление наиболее характерных симптомов возбуждения — ускорения и усиления проявлений двигательного (моторного) и психического (мышление, речь) беспокойства.
Больные с психомоторным возбуждением подлежат неотложной госпитализации в специализированный стационар. Для этого должна быть немедленно вызвана психоневрологическая бригада СМП, врачом которой будет определена дальнейшая тактика ведения больного.
Проводя все вышеуказанные мероприятия, нужно не оставлять попыток установить контакт с больным, успокоить его, объяснить происходящее.
Лечение
При оказании помощи возбужденному больному основная задача врача СМП состоит в обеспечении безопасности больного и окружающих. Часто для контроля над беспокойством достаточно бывает создать спокойную обстановку и наладить контакт с пациентом, чтобы он чувствовал себя в безопасности.
При психотических расстройствах (бред, галлюцинации) для купирования возбуждения применяют нейролептики-антипсихотики. Основное показание к инъекциям психотропных средств — отсутствие согласия больного на лечение, поскольку различия между таблетированными и инъекционными формами препаратов касаются в основном скорости развития терапевтического эффекта и, в меньшей степени, уровня достигаемой седации. Оптимальный путь введения лекарственных средств — внутримышечный; внутривенное введение препаратов необязательно, а в некоторых случаях физически невозможно.
Современные стандарты терапии предполагают использование таблетированных (например, рисперидон, оланзапин) и инъекционных форм атипичных антипсихотиков (например, Рисполепт Конста) в качестве средств первой линии у всех групп пациентов, в то время как традиционные нейролептики остаются препаратами резерва. При декомпенсации психического заболевания у соматически здорового пациента для купирования возбуждения при необходимости используются максимальные дозы препаратов. Обычно внутримышечно вводят оланзапин (Зипрекса) в дозе 5–10 мг или зуклопентиксол (Клопиксол-Акуфаз) в дозе 50 мг. Введение некоторых нейролептиков (галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин) нередко сопровождается развитием экстрапирамидных расстройств и требует параллельного использования корректоров — антипаркинсонических средств, таких как тригексифенидил (Циклодол, Паркопан, Ромпаркин). При отсутствии атипичных нейролептиков можно вводить 100–150 мг (4–6 мл 2,5 %-ного раствора) хлорпромазина (Аминазина) или левомепромазина (Тизерцина) внутримышечно. Введение нейролептиков требует контроля уровня артериального давления в связи с опасностью развития коллапса. Для профилактики ортостатических реакций применение нейролептиков в дозах, превышающих минимально эффективные, следует сопровождать внутримышечной инъекцией 2,0–4,0 мл 25 %-ного раствора Кордиамина (в другую ягодицу).
Из таблетированных препаратов предпочтение отдается рисперидону (Рисполепт) в дозе 1–4 мг или обладающему сильным нейролептическим и седативным действием клозапину (Азалептин, Лепонекс) в дозе до 150 мг однократно.
Допускается временная фиксация больного с тяжелым возбуждением при обязательном документировании врачом СМП данной процедуры. В этом случае больной должен находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала. Важно не допускать пережатия кровеносных сосудов, для чего фиксирующие повязки должны быть достаточно широкими.
Транквилизаторы (в частности, бензодиазепины) наиболее эффективны при невротических расстройствах, в частности при панических атаках; их применение рекомендуется также в тех случаях, когда диагноз неясен. Из группы бензодиазепинов оптимально использование препаратов с более коротким периодом полувыведения и максимальным анксиолитическим эффектом, например, лоразепама. При возбуждении, развивающемся вследствие глубоких метаболических расстройств (при интоксикации, тяжелой инфекции и др.), также предпочтительно применение транквилизаторов бензодиазепинового ряда — диазепама в дозе 10–30 мг (2–6 мл 0,5 %-ного раствора) или лоразепама в дозе 5–20 мг (2–8 мл 0,25 %-ного раствора). Нейролептики в таких случаях лучше не применять, а при необходимости их использования дозу препаратов следует уменьшать.
При ажитированной депрессии (с длительным речедвигательным возбуждением), меланхолическом раптусе возможно внутримышечное введение антидепрессантов с седативным действием (с целью потенцирования успокаивающего эффекта), например амитриптилина в дозе 40–80 мг (2–4 мл 2 %-ного раствора). Дозы психотропных средств, доступных в инъекционной форме и используемых для оказания неотложной помощи при психических расстройствах, приведены в таблице.
Препараты выбора для лечения психомоторного возбуждения — седативные нейролептики, в том числе в виде комбинации с дифенгидрамином (Димедрол) или прометазином (Дипразин, Пипольфен), или транквилизаторы. Транквилизаторам должно быть отдано предпочтение у пожилых, при наличии тяжелых соматических заболеваний, выраженной гипотонии.
Лекарственные препараты вводят парентерально, однако не следует пренебрегать назначением их перорально, влияя тем самым на скорость начала действия препарата.
Необходима коррекция доз препаратов в сторону увеличения, если больной ранее уже получал психофармакотерапию.
Галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин обязательно назначают с корректором — тригексифенидилом (Циклодол) в дозе 2 мг.
Часто встречающиеся ошибки:
- Оставление больного без надлежащего наблюдения и контроля за его поведением.
- Недооценка опасности психомоторного возбуждения для самого больного и окружающих (в том числе непривлечение помощи сотрудников милиции).
- Пренебрежение методами физического удержания.
- Уверенность в необходимости только внутривенного введения седативных средств, исключая внутримышечный и пероральный пути.
- Неиспользование корректоров при введении нейролептиков, способных вызывать побочные экстрапирамидные расстройства.
Проводя любое медикаментозное вмешательство, врач СМП должен помнить, что дозы психотропных препаратов подбирают исходя из физического состояния больного (масса тела, возраст, сопутствующая соматоневрологическая патология).
В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук
МГМСУ, ННПОСМП, Москва
Медицинская помощь, оказываемая людям с различными видами психических расстройств, может быть разной. Кроме амбулаторного или стационарного лечения в государственных или частных учреждениях им может быть оказана срочная или неотложная психиатрическая помощь. В составе бригады есть специалисты, способные оценить психическое состояние больного и оказать ему медицинскую помощь в случае получения травм.
Виды скорой психиатрической помощи
Если человек, находящийся рядом с вами, ведет себя неадекватно и представляет угрозу для окружающих или себя самого, то стоит вызвать бригаду скорой помощи. Действия медиков, как и любых других служб, строго регламентированы действующим законодательством. Диспетчер должна получить от вас максимум информации, чтобы принять решение о направлении к вам конкретных специалистов. Для оказания помощи психически нездоровому человеку может быть направлена:
- Экстренная или срочная психиатрическая помощь оказывается в кратчайшие сроки. Бригада должна прибыть на место через 15–25 минут.
- Неотложная психиатрическая помощь заключается в предварительной консультации, а также направлении медиков по адресу. В зависимости от нагрузки врачей, бригаду специалистов в этом случае можно ждать около двух часов.
- Бригада скорой помощи общемедицинского профиля также может быть направлена к такому больному. Диспетчер может принять подобное решение в том случае, если нет свободных специализированных бригад или больной получил травмы, требующие быстрого реагирования медиков.
Достаточно часто вместе с психиатрической бригадой на вызов приезжает и полиция. Связано это с тем, что далеко не все случаи проявления агрессии связаны с психическими нарушениями, да и не каждый из нас способен распознать такое заболевание. Если вы видите, что человек действительно агрессивен, бросается на людей с оружием или другими опасными предметами, то сразу вызывайте представителей органов порядка. Сотрудники полиции обезвредят нарушителя и сами вызовут бригаду медиков, если в этом будет необходимость.
Особенности оказания срочной психиатрической помощи
Психиатрические бригады экстренного реагирования выезжают только тогда, когда есть реальная угроза жизни как для самого больного, так и для окружающих. Срочная психиатрическая помощь необходима в таких случаях:
- агрессия больного направлена против него самого (аутоагрессия). Человек пытается выполнить действия суицидального характера или наносит себе увечья;
- агрессивное поведение больного затрагивает окружающих, например, он бросается на них с ножом и т.д.;
- свое неадекватное поведение больной демонстрирует в общественном месте.
Если же в поведении больного нет агрессии, то ему может быть оказана скорая психиатрическая помощь. Специалисты этой бригады помогут облегчить такие состояния:
- Поведение человека кардинально изменилось. У него появилась паника, тревога, возникли беспричинные страхи, депрессия и т.д.
- Несмотря на вашу обеспокоенность поведением больного, оно не является угрозой для окружающих и самого больного.
- Сознание больного становится спутанным ближе к вечеру, появляется мучительная бессонница. Такое состояние чаще всего возникает у больных в преклонном возрасте.
- При возникновении обострения у больных с хроническими формами психических заболеваний. Первыми симптомами таких обострений является повышенная тревожность, бессонница, беспричинные страхи, ощущение враждебности и незащищенности.
Если же диспетчер скорой психиатрической помощи расценит ваш случай, как не требующий ни экстренной, ни скорой психиатрической помощи, то звонок будет переадресован дежурному психиатру. Этот специалист даст необходимые рекомендации в телефонном режиме, а также посоветует обратиться к врачу по месту вашей регистрации.
Если вы видите, что состояние человека, находящегося рядом с вами, вызывает опасения, то, не мешкая, вызывайте бригаду. Своевременно оказанная психиатрическая помощь позволит избежать госпитализации больного в специализированные учреждения.
Когда производится госпитализация больного
Если к больному была вызвана бригада срочной психиатрической помощи, то вовсе не означает, что его госпитализируют в принудительном порядке. Права душевнобольных людей и их родственников защищены действующим законодательством. Согласно ему, госпитализация осуществляется только после согласия больного или лиц, осуществляющих опеку над ним.
Принудительная госпитализация может быть осуществлена, но решение об этом принимается только после всесторонней оценки состояния больного. Если его поведение действительно несет в себе угрозу для окружающих, то больной может быть помещен в специализированное учреждение для лечения и без чьего-то либо согласия. Руководство лечебного учреждения должно в течение 48 часов после госпитализации больного подготовить обращение в судебные инстанции. Если суд не примет решение о принудительной госпитализации, то больного нужно будет отпустить домой.
Период нахождения в больнице также оговорен. Пациента не будут удерживать в психиатрическом стационаре дольше срока, необходимого для оказания ему медицинской помощи и облегчения его состояния. Решение о выписке пациента принимает лечащий врач исходя из состояния больного. Человек может провести в стационаре от 5 до 30 дней.
На сегодняшний день не осуществляется принудительная постановка больных с психиатрическими заболеваниями на учет в психоневрологических диспансерах. Даже если к человеку была оказана срочная психиатрическая помощь, ему могут лишь рекомендовать начать лечение в профильном медицинском учреждении. Если же случай достаточно серьезен, то все решения о необходимости продолжения лечения принимает специальная врачебная комиссия.
Для многих из нас принять решение о посещении врача психиатра или психотерапевта достаточно сложно, поскольку никто не хочет, чтобы его считали психом. Но если вы заметили первые признаки психических проблем у себя или близких, то не стоит откладывать лечение. Чем раньше оно будет начато, тем больше имеется шансов на выздоровление и нормальную жизнь.
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.№ 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011,№ 48, ст. 6724) приказываю:
Утвердить Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения согласно приложению.
И.о. Министра Т.Голикова
Приложение
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ И РАССТРОЙСТВАХ ПОВЕДЕНИЯ
- Настоящий Порядок определяет правила оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения в медицинских организациях.
- Оказание медицинской помощи осуществляется при психических расстройствах и расстройствах поведения, включающих:
органические (симптоматические), психические расстройства;
психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ;
шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства; расстройства настроения (аффективные расстройства); невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства; поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами; расстройства личности и поведения в зрелом возрасте; умственная отсталость;
эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся в детском и подростковом возрасте.
3. Медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается в виде:
скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; первичной медико-санитарной помощи; специализированной медицинской помощи.
4. Медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах
поведения оказывается в добровольном порядке, кроме случаев, регламентированных действующим законодательством Российской Федерации, и предусматривает выполнение необходимых профилактических, диагностических, лечебных и медико-реабилитационных мероприятий, оказываемых в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи.
5. Медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения в состояниях, представляющих угрозу жизни пациента, оказывается в экстренной форме.
7. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация.
8. Первичная специализированная медико-санитарная помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается врачами-специалистами медицинских организаций, оказывающих специализированную помощь, во взаимодействии с иными врачами-специалистами.
9. Пациент после проведения лечения и медицинской реабилитации в стационарных условиях в соответствии с медицинскими показаниями направляется для дальнейшего лечения и медицинской реабилитации в медицинские организации (и их структурные подразделения), оказывающие первичную специализированную медико-санитарную помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения.
10. Специализированная медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается врачами-психиатрами во взаимодействии с иными врачами-специалистами и включает в себя диагностику и лечение психических расстройств и расстройств поведения, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
11. К медицинским организациям и их структурным подразделениям, оказывающим медицинскую помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения, относятся:
психоневрологический диспансер (диспансерное отделение психиатрической больницы), осуществляющий свою деятельность в соответствии с приложениями№1-3 к настоящему Порядку;
кабинет участкового врача-психиатра, осуществляющий свою деятельность в соответствии с приложениями№4-6 к настоящему Порядку;
кабинет активного диспансерного наблюдения и проведения амбулаторного принудительного лечения, осуществляющий свою деятельность в соответствии с приложениями№7-9 к настоящему Порядку;
психотерапевтический кабинет, осуществляющий свою деятельность в соответствии с приложениями№10-12 к настоящему Порядку;
дневной стационар (отделение), осуществляющий свою деятельность в соответствии с приложениями№13-15 к настоящему Порядку;
отделение интенсивного оказания психиатрической помощи, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями№16-18 к настоящему Порядку;
медико-реабилитационное отделение, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями№19-21 к настоящему Порядку;
отделение медико-психосоциальной работы в амбулаторных условиях, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями№22-24 к настоящему Порядку;
лечебно-производственные (трудовые) мастерские психоневрологического диспансера (психиатрической больницы), осуществляющие свою деятельность в соответствии с приложениями№25-27 к настоящему Порядку;
психотерапевтическое отделение, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями№31-33 к настоящему Порядку;
медико-реабилитационное отделение психиатрической больницы, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями№34-36 к настоящему Порядку;
отделение медико-реабилитационного отделения для формирования навыков самостоятельного проживания у пациентов, утративших социальные связи, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложениями№37-39.
12. Профилактическая консультативная и лечебная психиатрическая, психотерапевтическая и медико-психологическая помощь пациентам, в том числе пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, с целью предотвращения у них суицидальных и иных опасных действий, оказывается:
отделением "Телефон доверия", осуществляющим свою деятельность в соответствии с приложениями№40-42 к настоящему Порядку;
кабинетом медико-социально-психологической помощи, осуществляющим свою деятельность в соответствии с приложениями№43-45 к настоящему Порядку;
Приложение №1 к Порядку
Правила организации деятельности психоневрологического диспансера (диспансерного отделения психиатрической больницы)
1. Настоящие Правила определяют порядок организации деятельности психоневрологического диспансера (диспансерного отделения психиатрической больницы) (далее - психоневрологический диспансер).
2. Психоневрологический диспансер является самостоятельной медицинской организацией или структурным подразделением медицинской организации.
3. Психоневрологический диспансер предназначен для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи (при наличии в структуре психоневрологического диспансера стационарных подразделений).
4. Деятельность психоневрологического диспансера осуществляется по территориальному принципу.
5. Организационная структура и штатная численность психоневрологического диспансера определяется с учетом численности обслуживаемого населения, структуры заболеваемости и иных особенностей и потребностей в оказании психиатрической помощи населению, объема оказываемой медицинской помощи.
6. Для психоневрологического диспансера государственной и муниципальной систем здравоохранения штатная численность медицинских и иных работников устанавливается с учетом рекомендуемых штатных нормативов согласно приложению№2 к Порядку оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утвержденному настоящим приказом.
7. При наличии двух и более психоневрологических диспансеров в субъекте Российской Федерации каждому из них присваивается порядковый номер, при этом на один из них могут возлагаться координирующие функции по организационно-методическому руководству психиатрической помощью и сбору данных по субъекту Российской Федерации для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.
8. Оснащение психоневрологического диспансера осуществляется в соответствии со стандартом оснащения психоневрологического диспансера согласно приложению№3 к Порядку оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утвержденному настоящим приказом, в зависимости от объема и вида оказываемой медицинской помощи.
9. Для обеспечения функций психоневрологического диспансера по оказанию психиатрической помощи в амбулаторных и стационарных условиях рекомендуется предусматривать в его структуре следующие подразделения:
а) приемное отделение;
б) лечебно-реабилитационный отдел, имеющий в своем составе: кабинеты участковых врачей-психиатров, кабинет врача-невролога, психотерапевтический кабинет(ы), кабинет(ы) медицинского психолога, кабинет(ы) медико-социальной помощи,
кабинет активного диспансерного наблюдения и проведения амбулаторного принудительного лечения,
дневной стационар (отделение),
отделение интенсивного оказания психиатрической помощи,
отделение медико-психосоциальной работы в амбулаторных условиях,
клуб для больных,
лечебно-производственные (трудовые) мастерские,
кабинет функциональной диагностики,
в) амбулаторное отделение судебно-психиатрических экспертиз; г) отдел детской психиатрии, имеющий в своем составе: кабинет по обслуживанию детей; кабинет по обслуживанию подростков;
д) организационно-методический отдел (кабинет);
е) диспансерное отделение;
ж) отделение "Телефон доверия";
з) медико-реабилитационное отделение для формирования навыков самостоятельного проживания у пациентов, утративших социальные связи;
и) психотуберкулезное отделение (палату); к) регистратуру.
15. Психоневрологический диспансер выполняет следующие основные функции:
оказание неотложной психиатрической помощи;
раннее выявление психических расстройств, их своевременная и качественная диагностика;
осуществление лечебно-консультативного и диспансерного наблюдения лиц, страдающих психическими расстройствами;
участие в разработке и реализации индивидуальных программ медико-социальной реабилитации;
осуществление адекватного и эффективного лечения пациентов в амбулаторных условиях;
участие в решении медико-социальных проблем;
привлечение семей пациентов к реализации индивидуальных программ медико-социальной реабилитации;
осуществление взаимодействия между пациентами, медицинскими и иными специалистами, участвующими в оказании психиатрической помощи;
содействие в трудовом устройстве лиц, страдающих психическими расстройствами;
участие в решении вопросов опеки;
участие в консультациях по вопросам реализации прав и законных интересов лиц, страдающих психическими расстройствами;
участие в решении вопросов медико-социально-бытового устройства инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами;
участие в организации обучения инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами;
участие в организации психиатрической экспертизы, определении временной нетрудоспособности;
участие в оказании психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях; ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.
Приложение №2 к Порядку
Рекомендуемые штатные нормативы психоневрологического диспансера (диспансерного отделения психиатрической больницы)*
1. Штатные нормативы психоневрологического диспансера, не имеющего в своей структуре стационарного подразделения (диспансерного отделения психиатрической больницы)
| N п/п | Наименование должности | Количество должностей | |
|---|---|---|---|
| 1. | Руководитель (главный врач) | 1 | |
| 2. | Заместитель главного врача по медицинской части (при наличии не менее 10 врачебных должностей, включая должность главного врача) | 1 | |
| 3. | Врач-психиатр участковый на 25 тысяч взрослых | 1 | |
| 4. | Врач-психиатр подростковый на 15 тысяч подростков (в возрасте от 15 до 17 лет включительно) | 1 | |
| 5. | Врач-психиатр детский участковый | 1 на 15 тысяч детей (до 14 лет включительно) | |
| 6. | Врач-психиатр участковый (для оказания амбулаторной психиатрической помощи населению сельских районов и жителям населенных пунктов, подчиненных администрации городов) | 1 на 40 тысяч населения (взрослых, подростков, детей),но не менее 1 должности на район (с учетом этих должностей в диспансерных отделениях (кабинетах) городов районного подчинения) | |
| 7. | Врач-психиатр | 1 на 250 тысяч взрослых | |
| 8. | Врач-психиатр подростковый | 1 на 100 тысяч подростков (в возрасте от 15 до 17 лет включительно) | |
| 9. | Врач-психиатр детский | 1 на 150 тысяч детей (до 14 лет включительно) | |
| 10. | Врач-психиатр детский психиатр детский (врач-психиатр подростковый)(для оказания помощи учащимся учреждений для детей с задержкой психического развития,умственной отсталостью специальных учебно-воспитательных учреждений, специальных професссионально-технических училищ) | 1 на каждое учреждение для детей с задержкой психического развития, умственной отсталостью, специальных учебно-воспитательных учреждений, специальных профессионально-технических училищ | |
| 11. | Врач-психотерапевт (для больных, находящихся на диспансерном наблюдении) | 1 на 100 тысяч населения (взрослых,подростков, детей) | |
| 12. | Заведующий организационно-методическим отделом | 1 | |
| 13. | Заведующий диспансерным отделением | должность устанавливается вместо 0,5 должности врача-психиатра при наличии 4 врачебных должностей; свыше 5 врачебных должностей - сверх этих должностей | |
| 14. | Врач-физиотерапевт | 0,5 на 10-24 должностей врача-психиатра участкового, 1 на 25-40 должностей врача-психиатра участкового, дополнительно 0,5 ставки на каждые последующие 25 должностей врачей,ведущих амбулаторный прием | |
| 15. | Врач функциональной диагностики | из расчета норм времени на функциональные исследования | |
| 16. | Врач-психотерапевт | 1 на 50 коек | |
| 17. | Врач-фтизиатр | 1 на 45 коек в психотуберкулезных отделениях (палатах) | |
| 18. | Врач-терапевт | 1 на 250 коек для взрослых** | |
| 19. | Врач-педиатр | 1 на 100 коек для детей (до 14 лет включительно) | |
| 20. | Врач акушер-гинеколог | 1 на 500 коек, используемых для госпитализации женщин | |
| 21. | Врач-невролог | 1 на 500 коек | |
| 22. | Врач-стоматолог или зубной врач | 1 на 500 коек | |
| 23. | Врач-офтальмолог | 1 на 500 коек | |
| 24. | Врач-оториноларинголог | 1 на 500 коек | |
| 25. | Врач-лаборант | 1 на 400 - 600 коек, но не менее 1 должности в больницах на 200 и более коек | |
| 26. | Врач-рентгенолог | 1 на 500 коек | |
| 27. | Врач-эпидемиолог | 1 на 500 коек | |
| 28. | Медицинская сестра участковая | соответственно должностям врачей-психиатров участковых, врачей-психиатров подростковых участковых и врачей-психиатров детских участковых | |
| 29. | Медицинская сестра врачебных | соответственно должностям кабинетов врачей-психиатров подростковых участковых и врачей-психиатров детских участковых | |
| 30. | Медицинская сестра | 2 на 5 должностей участковых медико-социальной помощи врачей-психиатров, участковых подростковых врачей-психиатров, участковых детских врачей-психиатров | |
| 31. | Медицинская сестра | 1 в смену процедурной | |
| 32. | Медицинская сестра по физиотерапии | из расчета норм времени на соответствующие виды работ | |
| 33. | Медицинский статистик | при наличии не менее 12 врачебных должностей*** | |
| 34. | Медицинский регистратор | 1 на 8 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием, кроме должностей врачей судебно-психиатрических экспертов, но не менее 1 должности | |
| 35. | Помощник врача-эпидемиолога | 1 на 500 коек | |
| 36. | Сестра-хозяйка | 1 | |
| 37. | Медицинский психолог | 1 на 75 тысяч взрослых и 1 на 45 тысяч детей (до 14 лет включительно) | |
| 38. | Специалист по социальной работе | 1 на 75 тысяч взрослых и 1 на 45 тысяч детей (до 14 лет включительно) | |
| 39. | Социальный работник | 1 на каждый участок | |
| 40. | Юрисконсульт | 1 | |