Псевдоаллергия это определение кратко

Обновлено: 04.07.2024

Существуют различные причины, по которым пища может вызывать ухудшение самочувствия, наиболее известными являются пищевая аллергия и пищевая непереносимость. Общим для обеих аллергий является то, что в них вовлечена иммунная система. Тем не менее, есть некоторые различия в том, как иммунная система реализует свой ответ и к каким изменениям это приводит.

Иммуноглобулины — это специфические белки, продуцируемые в ответ на антигены. Главная функция иммуноглобулинов — связывание и удаление опасных антигенов: бактерий, вирусов, аллергенов. Иммуноглобулины еще известны, как антитела. Существует пять основных типов антител (Ig): A, G, M, E и D. В-лимфоциты — особый тип белых кровяных клеток — продуцируют антитела, переключая их выработку с одного на другой тип. В-лимфоциты являются звеном адаптивной иммунной системы.

Иммуноглобулины реализуют вторичный иммунный ответ.

Классическая IgE пищевая аллергия

Классическая аллергия проявляется, когда иммунная система вырабатывает специфические IgE-антитела. Антитела подкласса E приводят к немедленной аллергической реакции.

IgE-антитела создаются специально для защиты организма от арахиса, поэтому называются специфическими. Антитела IgE к арахису связываются с аллергенами и прикрепляется к тучным клеткам. Тучные клетки — это тип лейкоцитов, который содержат гистамин и другие маркеры воспаления. Воспалительная реакция призвана защитить организм, посредством ограничения действия аллергена.

В тучных клетках антитела IgE ждут до следующего взаимодействия с арахисом. Когда человек повторно употребляет арахис, антитела IgE сигнализируют тучным клеткам о выделении гистамина и других соединений. Гистамин и другие соединения являются причиной таких симптомов аллергии, как зуд и воспаление, отек.

Симптомы аллергии появляются в течение нескольких секунд или минут после контакта с аллергеном: зуд, сыпь, слезоточивость, сильный отек, затрудненное дыхание или анафилактический шок в тяжелых случаях.

Симптомы могут быть сезонными, как при аллергии из-за пыльцы или плесени, или круглогодичными, как, например, при пищевой аллергии. Проявления аллергии могут варьироваться от легкой до тяжелой степени. Аллергические реакции представляют особую опасность для детей, поскольку их иммунная система окончательно формируется лишь к 8–12 годам жизни.

Тест на общий IgE проводится как тест первого уровня обследования при аллергии. Повышенные значения указывают на аллергическую природу заболевания или паразитарные инфекции. Следующим этапом является определение специфических IgE. Эти тесты нужны для подтверждения аллергической природы заболевания. В случае, если у человека подозревают аллергию на несколько компонентов пищи, то рекомендуется пройти полное аллергологическое обследование.

Пищевая непереносимость

Пищевая непереносимость — это неблагоприятная реакция на пищу без ответа антиген-антитело. Пищевая непереносимость – это собирательный термин, который объединяет различные состояния, но при которых наблюдаются такие же проявления, что и при классической аллергии.

Пищевая непереносимость имеет схожую симптоматику с аллергическими реакциями, но отсроченную во времени. Ее симптомы могут проявиться сразу или спустя 1–3 дня после приема триггерной пищи. Поэтому не всегда так заметна связь пища↔️реакция.

В механизме развития пищевой непереносимости иммунная система участия не принимает. Реакции пищевой непереносимости не являются самостоятельным заболеванием, а лишь маскируют проблему более глубокого порядка. Только врач сможет разобраться в причинах.

Сложность в диагностике пищевой непереносимости заключается в отсроченности симптомов заболевания и отсутствия специфичности. Симптомы могут появиться сразу или через три дня и более, после употребления триггерной пищи.

Клинические проявления варьируют от головных болей и тошноты до депрессии, тревоги и гиперактивности, или усталости, вздутия живота или изменения настроения после еды. Темные круги под глазами, не связанные с режимом сна и бодрствования, также указывают на отрицательную реакцию печени на пищу, особенно у детей. Большинство людей живут с такими признаками порой годами.

Взрослые в большей степени подвержены развитию пищевой непереносимости, чем дети. Как правило, люди с патологией желудочно-кишечного тракта, нарушением обмена веществ, курильщики — составляют группу риска по пищевой непереносимости.

Определить, какая еда вызывает те или иные симптомы сложно, ввиду отсроченных реакций. Тест IgG помогает локализовать и ограничить перечень триггеров.

Не всякая пищевая непереносимость связана с иммунной системой. Поэтому не всегда неуместно связывать IgG с пищевой непереносимостью в целом.

Наиболее распространенной причиной пищевой непереносимости является недостаток ферментов. У детей недостаток ферментов является результатом незрелости ферментных систем, у взрослых — патологией поджелудочной железы, воспалительными заболевания кишечника, аутоиммунными состояниями.

Дефицит определенных ферментов желудочно-кишечного тракта приводит к побочным реакциям, таким как метеоризм.

диарея;
вздутие;
кожная сыпь;
головные боли;
тошнота;
усталость;
боли в животе;
насморк.

Наиболее яркими состояниями, при которых выявлена определенная зависимость между потребляемыми продуктами и частотой побочных явлений — являются целиакия и лактазная недостаточность.

Целиакия или глютеновая болезнь — это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система атакует собственные ткани. Однако это не аллергия. Реакции, вызванные глютеном, поражают ворсинки стенок кишечника, что приводит к их атрофии.

Пр лактазной недостаточности присутствует дефицит фермента лактазы, который расщепляет молочный сахар. Этот фермент активен у детей раннего возраста, поскольку они преимущественно находятся на грудном вскармливании. У взрослых активность фермента снижается и это считается нормой. Из-за того, что активность фермента снижается, возникают побочные явления, степень которых варьирует от легкой до тяжелой. Непереносимость возникает из-за нарушения всасывания и связана с приемом обычного стакана молока.

Элиминационная диета приводит к улучшению самочувствия.

Другими группами веществ, которые вызывают неприятные ощущения в животе являются тирамин и сульфиты. Тирамин содержащая пища может стать причиной мигрени, а у людей принимающих препараты МАО — вызвать резкий подъем артериального давления. Сульфиты используются в качестве консервантов, поэтому встречаются повсеместно. Сульфиты способны вызывать приступы астмы или такие симптомы, как: боль в животе, диарея, тошнота, рвота, свистящее дыхание, крапивница, отек.

Псевдоаллергические реакции

Этот тип реакции имеет аналогичные проявления, что и аллергия, однако отличается иными механизмами формирования.

Псевдоаллергические реакции можно объяснить активацией воспалительных или анафилактических механизмов, не связанных с антиген-специфическими иммунными реакциями. Эти реакции могут быть вызваны следующими агентами: прямыми активаторами тучных клеток, активаторами комплемента и нестероидными противовоспалительными препаратами. Эти вещества в организме человека могут вызывать ряд физиологических и патологических реакций, приводящих к появлению симптомов псевдоаллергических реакций, таких как тошнота, дерматит, гипотензия, анафилактический шок. Более 30% побочных реакций на лекарства являются реакциями немедленной гиперчувствительности, и до двух третей всех реакций немедленной гиперчувствительности могут быть псевдоаллергическими реакциями.

Псевдоаллергические реакции опосредует гистамин. Его высвобождение из клеток-мишеней обусловлено либо прямым действием пищевого аллергена, либо происходит через активацию биологических систем-системы комплимента и кининовой системы.

Наиболее частыми факторами развития пищевой непереносимости являются избыточное поступление и образование гистамина, повышенное всасывание гистамина из-за повреждения слизистой оболочки кишечника, повышенное высвобождение гистамина из клеток-мишеней. Основной причиной псевдоаллергии служит повышенное потребление продуктов, содержащих гистамин, тирамин, гистаминолибераторы. Ферментированные сыры и вина, кислая капуста, вяленая ветчина, сосиски, консервированная рыба, тунец — небольшой перечень, способный запустить псевдоаллергические реакции.

При псевдоаллергических реакциях имеет значение количество съеденной пищи — чем оно больше, тем ярче клинические проявления.

Псевдоаллергия (параллергия, ложноаллергические реакции)

Псевдоаллергия по своим проявлениям не отличается от обычной аллергии, для нее также характерно многообразие клинических форм. Разница истинного и псевдоаллергического процессов заключается в их механизме развития. Ложноаллергические реакции запускаются без участия иммунологических факторов и специфической сенсибилизации к определенным аллергенам.

Последующие этапы патологического процесса не отличаются от тех, что наблюдаются при аллергии. Этот факт имеет значение в первую очередь для лечения заболевания и может определяться с помощью методов лабораторной диагностики.

отсутствие аллергических заболеваний у родственников;
зависимость реакции от количества вещества, запускающего патохимический процесс;
развитие реакции на физические факторы;
неспецифичность реагирования, поэтому при непереносимости нескольких лекарств или продуктов предполагают, прежде всего, псевдоаллергию;
параллергия может развиться при первом контакте с патогеном;
связь с общим состоянием организма и наличием инфекций, с дисбактериозом, глистными инвазиями, хроническими болезнями, приемом большого количества лекарств.

Классификация и патогенетические механизмы псевдоаллергии

Различают следующие варианты псевдоаллергии:

Форма болезни, связанная с нарушенным обменом гистамина. При этом типе парааллергии значение может иметь как повышенное высвобождение гистамина, так и нарушение его инактивации. Немалую роль в развитии парааллергии играет употребление продуктов с повышенным содержанием аминов (гистамина, тирамина и других): ферментированных сыров, квашеной капусты, бобовых, сырокопченых колбас, шоколада, томатов. Клинические проявления многообразны, в частности, могут развиться крапивница, диарея.
Псевдоаллергическая реакция вследствие усиления активации комплемента различными веществами: протеазами, рентгеноконтрастными препаратами. Данный патогенетический механизм ведет к развитию анафилактоидных реакций вплоть до шока. Активация комплемента с высвобождением медиаторов из базофилов, тучных клеток будет происходить при дефиците или снижении активности C1-ингибитора. При этом запускаемый каскад реакций ведет к повышению проницаемости сосудов и ангионевротическому отеку.
Псевдоаллергия, возникающая в результате нарушенного механизма метаболизма арахидоновой кислоты. Классический пример – астматическая триада, возникающая в ответ на прием аспирина и других нестероидных анальгетиков.

Стадии развития аллергических реакций

Принципиальным отличием псевдоаллергии является отсутствие первой фазы, связанной с иммунными механизмами.

Иммунологическую, в ходе которой происходит формирование комплексов антиген-антитело, либо активизация T-лимфоцитов в ответ на проникновение аллергена. Этот этап обязателен при истинной аллергии.
Патохимическую стадию, для которой характерен выброс в кровь гистамина и других медиаторов. Именно с этого этапа начинается ложноаллергическая реакция.
Патофизиологическая – стадия клинических проявлений, реакция организма, направленная на удаление патогена из организма.

Клинические проявления

Гистамин и другие медиаторы вызывают те или иные эффекты в зависимости от места их высвобождения, к примеру, в коже и слизистых – расширение венул и усиление проницаемости, ведущее к отеку, в органах дыхания – бронхоспазм, при системном воздействии на сердечно-сосудистую систему могут развиться гипотензия и шок.

Псевдоаллергия может затронуть многие системы организма. Вовлечение в процесс желудочно-кишечного тракта проявляется болями в животе, диареей, тошнотой, рвотой. На коже могут появиться высыпания, покраснение, зуд, отечность. При псевдоаллергии может развиться отек и гиперемия век, слезотечение, инъекция сосудов склер, ощущение инородного тела. При вовлечении в процесс дыхательной системы могут возникнуть затруднение дыхания, ощущение удушья, сухой кашель, отечность слизистых верхних дыхательных путей. Нервная система реагирует на парааллергию головными болями и головокружениями. Со стороны сердечно-сосудистой системы возможны кардиальные боли, аритмия, снижение артериального давления.

Лабораторная диагностика псевдоаллергии

Методы лабораторного подтверждения заболевания направлены на выявление патогена и дифференциальную диагностику истинной и псевдоаллергической реакции. Последнее возможно только путем исключения иммунных механизмов. Для этого у пациентов определяют содержание эозинофилов и уровень общего IgE, которые при парааллергии соответствуют норме. При ложноаллергических реакциях не удается выявить специфический IgE, проведение аллерготестов дает отрицательный результат.

Существуют и специфические анализы, позволяющие выявить те или иные дефекты обмена. В частности, для выявления реакции организма на гистамин, определяют уровень диаминоксидазы в сыворотке крови. Этот фермент играет важную роль в инактивации гистамина, и при его низком уровне нередко наблюдаются псевдоаллергические реакции первого типа.

Для выявления вещества, приведшего как к истинной, так и к псевдоаллергической реакции, применяется ТТМЛ (тест торможения миграции лейкоцитов). Для этого слизистая рта ополаскивается слабым раствором возможного аллергена.

Наиболее точными технологиями лабораторной диагностики, позволяющими выявить и дифференцировать специфическую сенсибилизацию и ложноаллергические реакции, являются методы проточной цитометрии. К ним относятся клеточные тесты: ЦАСК (цитометрический аллергенстимулирующий), EK-CAST и FLOW-CAST (тесты высвобождения медиаторов).

Псевдоаллергия часто развивается при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, связанных с нарушением кислотности желудочного сока и повреждением слизистой оболочки желудка и кишечника, что приводит к более легкому проникновению гистаминолибераторов в тучные клетки, присутствующие в пищеварительном тракте, и интенсивному высвобождению гистамина и других медиаторов воспалительного поражения [ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6859183].

Псевдоаллергия может возникнуть, если процесс инактивации гистамина нарушен из-за заболеваний кишечника и печени, дисбактериоза, различных интоксикаций, длительного применения лекарственных препаратов.

Реакции часто развиваются при употреблении в пищу продуктов, содержащих повышенное количество гистамина, тирамина. К таким продуктам относятся различные виды сыра, красного вина, полуфабрикаты, которые были ферментированы и консервированы: мясные и рыбные консервы, колбасы и ветчина, маринованные помидоры и огурцы, сельдь, а также шоколад, шпинат, какао-бобы, пивные дрожжи и т. д. Еще одной причиной развития псевдоаллергии являются различные пищевые добавки, которые являются красителями (тартазин и нитрит натрия), консервантами (бензойная кислота, глутамат натрия, салицилиат), ароматизаторами, загустителями и др.

Псевдоаллергия также может возникать при попадании в организм продуктов, загрязненных пестицидами, нитратами и нитритами, тяжелыми металлами, токсинами микроорганизмов. Появление симптомов также может быть связано с применением некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов.

Клинические признаки ложной аллергии аналогичны тем, которые обнаруживаются при аллергических заболеваниях. Чаще всего это кожная сыпь по типу крапивницы, отечность лица и шеи (ангионевротический отек). Часто наблюдается дисфункция желудочно-кишечного тракта с появлением болей в животе, тошноты и рвоты, метеоризм, диарея, признаки бронхолегочных поражений (одышка, удушье, кашель) и сердечно-сосудистой системы (нарушения сердечного ритма, отеки ног, пониженное артериальное давление).

При псевдоалергии могут наблюдаться анафилактические реакции, сходные с анафилактическим шоком, но отличаются от него отсутствием выраженных нарушений кровеносной системы, поражениями в основном в одном органе или системе, тяжелых системных реакций при псевдоаллергии не наблюдается.

Клинические признаки, отличающие псевдоаллергию от истинной:

развитие у детей старше года и у взрослых;
появление реакции на продукт при первом контакте и отсутствие постоянных обострений при повторном контакте с ним;
наличие четкой зависимости псевдоаллергии от количества потребляемого продукта;
отсутствие перекрестной реакции, патологический процесс и его клинические проявления ограничиваются одним органом (системой).

Диагностика псевдоаллергии основывается на детальном анализе жалоб, выявлении симптомов, возникающих преимущественно при псевдоаллергических реакциях и лабораторной диагностике.

При проведении лабораторных исследований на псевдоаллергию в анализе крови эозинофилия обычно отсутствует, уровень общего иммуноглобулина Е находится в пределах нормы, а результаты определения специфических иммуноглобулинов в крови и кожных прик-тестов отрицательны.

Для подтверждения диагноза псевдоаллергии определяют уровень фермента, инактивирующего гистамин (диаминоксидаза), а также функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, патология которого приводит к облегчению проникновения гистаминовых либераторов в клетки оболочки [pubmed.ncbi.nlm.nih.gov].

Название исследования	Диагностическая ценность
Диаминоксидаза	Диаминоксидаза (DAO) – фермент, который играет ключевую роль в расщеплении гистамина, поступающего в организм с пищей. Гистамин – биологически активное вещество, вызывающее основные проявления аллергических и псевдоаллергических реакций. Непереносимость гистамина (ПТГ) – состояние, вызванное дефицитом/недостаточной активностью фермента диаминоксидазы или изменением соотношения гистамина и потребления ферментов, проявляющееся клиническими симптомами, сходными с таковыми при аллергических заболеваниях.
Витамин D (25-гидроксикальциферол)	Низкий уровень витамина D выявляется у пациентов с хронической крапивницей, а также установлена его роль в выраженности атопического дерматита.
Липаза	Липаза – фермент, который синтезируется в поджелудочной железе и высвобождается в двенадцатиперстную кишку, участвует в расщеплении пищевых жиров. Одним из симптомов нарушения внешней секреторной функции могут быть кожные проявления, включая высыпания, зуд кожи и мигрирующие эритемы.
Токсокароз, Toxocara canis, антитела IgG	Токсокароз человека – паразитарное заболевание, характеризующееся наличием личинок рода Toxocara в тканях человека. T. canis, взрослые особи которой обнаруживаются соответственно в кишечнике собак и кошек, являются наиболее распространенными возбудителями заболевания. В некоторых случаях кожные проявления (крапивница, сыпь, кожные проявления) являются единственными признаками, указывающими на наличие заболевания, и проходят они после противогельминтной терапии.
Билирубин общий Аланинаминотрансфераза (АЛТ) Аспартатаминотрансфераза (АСТ)	Основные показатели, характеризующие состояние гепатобилиарной системы. Пациенты с хроническим заболеванием печени могут иметь широкий спектр кожных проявлений, наиболее распространены: ксероз, изменения ногтей, изменения пигментации кожи, изменения волос, желтуха, зуд и экзантема. У пациентов с холестатическим синдромом хроническая крапивница является частым симптомом.
Хеликобактериоз, Helicobacter pylori, ДНК методом ПЛР - качеств.	Воспалительные поражения, обычно встречающиеся у лиц, инфицированных CagA-положительными штаммами Helicobacter pylori, повышают эпителиальную проницаемость кишечника, вызывают изменения в микробиоме кишечника, что может проявляться развитием аллергических симптомов.
Копрограмма	Метод является важным диагностическим компонентом для выявления расстройств желудка, поджелудочной железы, печени и кишечника. Одним из механизмов развития псевдоаллергических реакций является повышение проницаемости кишечника – из-за нарушения процессов пищеварения стенки, паразитоза, воспалительных процессов кишечника.

Основой лечения является своевременная коррекция функционального состояния пищеварительного тракта, диета с исключением продуктов, стимулирующих гистамин и заместительная терапия ферментом диаминоксидаза, в случае подтверждения снижения его уровня.

Краткий ликбез о природе параллергии

Это и есть основное отличие, на котором строится диагностика псевдо аллергии: патология связана не с выработкой гистамина в ответ на раздражитель, а с процессами, которые искусственно высвобождают гистамин. Различают два типа таких процессов (это важно в лечении псевдо аллергии):

патологии внутренних органов, которые приводят к омертвению клеток (в результате их распада и освобождается медиатор);
нарушения, стимулирующие секрецию гистамина в кровь.

Наиболее частые факторы, способные привести к вынужденному лечению псевдо аллергии, условно можно разделить на три группы. Во-первых, это заболевания, которые поражают внутренние органы. В диагностике псевдо аллергии самыми распространенными причинами патологий остаются болезни щитовидки, печени, органов верхнего пищеварительного канала, дыхания и почек.

Во-вторых, это индивидуальная непереносимость продуктов питания и фармацевтических средств. Лечение псевдо аллергии в таком случае начинается с исключения возбудителя из рациона лечебного курса. Третья причина, способная вызвать симптомы псевдо аллергии, – наследственная или приобретенная патология системы комплемента.

Провоцируют симптомы псевдо аллергии:

физические перегрузки (в том числе, переутомление);
острые боли – зубные, спины, колен, в почках;
в диагностике псевдо аллергии многочисленны случаи, когда обостренные реакции вызывали травмы, сопровождающиеся болевым шоком;
серьезные стрессовые ситуации;
отравление;
очень часто к необходимости лечения псевдо аллергии приводит дисбактериоз;
обострение хронического заболевания.

Как правило, симптомы псевдо аллергии проявляются при сочетании двух условий: фактор-провокатор (например, переутомление) плюс фактор-причина (например, таблетка). При этом в диагностике псевдо аллергии крайне важно выявить ведущий механизм, по которому развивается патология. Есть три варианта:

гистаминовый процесс;
сбой в системе комплемента (если симптомы псевдо аллергии указывают на патологическую активацию комплемента, лечение требуется как можно быстрее, именно в этом случае может развиться анафилаксия);
нарушение обмена веществ ненасыщенных жировых клеток (симптомы псевдо аллергии вызваны расстройством метаболизма кислот в организме).

Как заболевание может себя проявлять?

В каждом отдельном случае псевдо аллергию диагностика определяет по комплексному анализу факторов и симптомов, которыми сопровождается заболевание. В зависимости от локализации источника высвобожденных гистаминов симптомы псевдо аллергии могут изменяться.

Если секреция идет в легких, это может вызвать спазмы бронхов и без срочного лечения псевдо аллергия способна привести к асфиксии. Выброс гистамина в подкожных слоях приводит к расширению сосудов, покраснениям, отеканию слизистых оболочек и тканей в зоне секреции. Наиболее опасны симптомы псевдо аллергии при влиянии гистамина на всю систему кровотока.

Если диагностика псевдо аллергии обнаружила нарушения секреции комплемента, симптомами могут стать спазмы гладких мышц, скачкообразное давление. Данный механизм тесно связан с сокращением синтеза С1-ингибитора. Именно его дефицит часто приводит к развитию при псевдо аллергии симптомов гигантской крапивницы (отек Квинке).

Нарушение метаболизма кислот вызывает потребления провоцирующих пищевых добавок (консервантов, бензоатов Е211, вкусовых добавок кальция Е623, магния Е625, натрия Е621). Псевдо аллергия при диагностике метаболического характера ее протекания проявляет себя так же, как и гистаминовая.

гипертонический или гипотонический криз;
жар, одышка, насморк;
зуд и высыпания;
головные боли;
один из характерных симптомов псевдо аллергии – имитация отравления (боли в животе, легкая тошнота, слабость);
достаточно редко встречаются случаи головокружений, диареи, рвоты.

Параллергия и истинные реакции: как они различаются в аллергологии?

В диагностике псевдо аллергии основная задача – определить истинную причину патологии (профицита гистамина). Для этого обязательны:

исследования в лаборатории (при истинной аллергической реакции иммуноглобулин повышен, при диагностике псевдо аллергии он в норме);
УЗИ органов, пораженных из-за секреции гистамина;
дополнительные исследования в лаборатории нужны в диагностике псевдо аллергии для определения повышенного содержания в крови веществ, способных вызвать один из трех механизмов протекания заболевания;
обязателен внешний осмотр и анамнез, в том числе, семейный, так как непереносимость организмом конкретных продуктов (которая может привести к необходимости лечения псевдо аллергии) передается с генами.

Парааллергия лечится

Само лечение псевдо аллергии осуществляется по двум программам

Этиотропный курс. Нацелен на исключении фактора, который спровоцировал лечение псевдо терапии, и профилактику. Это диета с низким содержанием углерода, отказ от опасных лекарств, создание гипоаллергенного быта.
Патогенетическое лечение псевдо аллергии – блокада процессов, которые приводят к нарушению обмена веществ. Здесь могут применяться лекарственные средства (в том числе, инъекции гистамина, которые нельзя совмещать с антиаллергическими препаратами, или антигистамины).

Лечение псевдо аллергии невозможно без устранения ее причин. Если это нарушение функции печени либо почек, то необходим полный курс обследований для постановки диагноза и терапии, нацеленной на восстановление органов. При лечении псевдо аллергии, вызванной дисбактериозом надо нормализовать микрофлору в путях пищеварения.

При необходимости аллерголог может рекомендовать прием препаратов серы, ферментов поджелудочной железы или целлюлозы. Это нужно в случаях дефицита ферментов (когда лечение псевдо аллергии связано с нарушением выработки веществ, необходимых для переваривания пищи). Часто лечебный курс назначается после эндоскопии.

Читайте также: