Противосвертывающая система крови кратко

Обновлено: 05.07.2024

Противосвертывающая система крови – это совокупность веществ, которые препятствуют свертыванию. По мнению профессора Кудряшова существует 2 противосвертывающие системы:

Первая противосвертывающая система:

естественные антикоагулянты, обеспечивают нейтрализацию небольшого избытка протромбина на местном уровне, без привлечения других систем организма;

клетки (макрофаги), способные поглощать факторы свертывания.

Вторая противосвертывающая система:

включается через рецепторные окончания избытком тромбина в крови;

рефлекторно повышается выделение естественных антикоагулянтов (гепарин) и активаторов фибринолиза.

Мнение профессора Кудряшова поддерживают немногие, чаще говорят о 2 группах антикоагулянтных факторов.

Постоянные антикоагулянты.

Антитромбин III – альфа-2-глобулин. Является самым мощным антикоагулянтом, обеспечивает три четверти противосвертывающей активности плазмы. В присутствии гепарина активность антитромбинаIII значительно повышается. Механизм действия: блокада тромбина.

Гепарин или антитромбин II. Активирует антитромбин III. Синтез происходит в печени, образует комплексы с фибриногеном, плазмином, адреналином. Синтезируется также базофилами и тучными клетками. Снижает адгезию и агрегацию тромбоцитов.

Образующиеся антикоагулянты.

Фибрин – антитромбинI, адсорбирует тромбин. При лизисе фибрина освобождается тромбин.

Пептиды А и В– отколовшиеся от фибриногена в момент его превращения в фибрин.

Продукты расщепления фибрина (антитромбин VI) – тормозят эффекты тромбоцитов.

Простагландин Е₁.

Простациклин тормозит адгезию и агрегацию тромбоцитов.

Антитромбин IV (макроглобулин).

Комплекс факторов XI, XII, IX – тормозят активность фактораXII.

Фибринолитическая система.

Носит ферментативный характер, имеются свои проактиваторы, активаторы, ингибиторы.

Основной фермент фибринолитической системы – фибринолизин – сериновая протеаза, вызывающая расщепление пептидных связей в белковых субстратах.

Основная функция фибринолиза – лизис фибрина, фибриногена, а также расщепление V, VIII и XII факторов.

Кроме того, фибринолизин попутно расщепляет глюкагон, соматоропный гормон (гормон роста), гамма-глобулины.

Фибринолизин в виде неактивного предшественника плазминогена находится в плазме, плаценте, матке. Активация плазминогена происходит 2 путями:

Внутренний путь: активатор – активный XII фактор, он также активирует и кининовую систему.

урокиназа – синтез и хранение в эндотелиоцитах почечных сосудов;

комплекс трипсина и гепарина (тромболитин);

ферменты микроорганизмов – стафиллокиназа и стрептокиназа.

Активация фибринолиза происходит при эмоциональном возбуждении, травме, гипоксии, гиподинамии, физической нагрузке.

Ингибиторы фибринолиза (антиплазмины).

Альфа – 2 – антиплазмин образует комплекс с фибрином.

Альфа-2-макроглобулин или антитромбин IV.

Антитромбин III.

Альфа-антитрипсин.

Наличие большого числа ингибиторов фибринолиза следует расценивать как форму защиты белков крови от расщепления плазмином.

Для педиатрического факультета:

Кровь плода до 4-5 месяцев не свертывается из-за отсутствия фибриногена.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

2. Система антикоагулянтов. Первичные и вторичные, их роль в организме.

3. Система фибринолиза. РКМФ, ПДФ, пути образования, роль в организме.

Противосвертывающая система организма.

Одним из важнейших гомеостатических показателей является динамическое равновесие между свертывающей и противосвертывающей системами крови. В норме противосвертывающие механизмы доминируют над свертывающими механизмами, что предотвращает спонтанное внутрисосудистое тромбообразование. Процесс коагуляции ограничивается зоной повреждения сосудов и тканей и не распространяется на весь кровоток.

Противосвертывающая система включает антикоагулянтную и фибринолитическую системы.

Основная функция противосвертывающей системы это поддержание крови в жидком состоянии, контроль скорости активации факторов свертывания и реакции между ними, устранение выполнивших свою роль фибриновых, тромбоцитарных, кровяных тромбов.

Противосвертывающая система поддерживает гемостатический гомеостаз через антикоагулянтную систему и фибринолитическое действие.

В антикоагулянтное звено включены различные вещества, которые вырабатываются как генетически детерминированные компоненты организма или возникают в процессе ввертывания крови и фибринолиза. Функция этих веществ:

1) препятствование активации факторов свертывания крови;

2) нейтрализация и ингибирование активных факторов коагуляции;

3) блокирование активации тромбоцитов, тромбоцитарных факторов (3 и 4) на стадиях протромбиназо- и тромбинообразования;

4) способствуют растворению фибрина, а также препятствуют полимеризации фибрин-мономеров.

Различают первичные антикоагулянты, которые синтезируются в организме и выбрасываются в кровь, где взаимодействуют с активными факторами коагуляции, нейтрализуя их. Поэтому кровь остается в жидком состоянии. Гепарин, гирудин, фосфатидилсерин, сфингомиелин, антитромбинIII.

Гепарин – физиологический ингибитор, обладающий прямым действием. Особенно богаты гепарином печень, легкие и мышцы. Гепарин ингибирует превращение протромбина в тромбин, тормозя действие образовавшегося тромбопластина.

Гирудин – выделяется из слюнных желез пиявки, препятствует образованию фибрина.

Антитромбин III (АТ III) - один из важнейших белков противосвертывающей системы. Он инактивирует III, XII, XI, X, IX факторы свертывания крови, в результате фибриноген не может превращаться в фибрин и образовывать сгустки. Действие антитромбина III многократно усиливается в присутствие гепарина.

Уменьшение образования в организме антитромбина III происходит при наследственной предрасположенности. Гетерозиготное носительство встречается у 0,1-0,3% здорового населения, что повышает риск тромбообразования в 5-10 раз.

Синтез антитромбина также снижен при заболеваниях печени. При заболеваниях почек может происходить потеря антитромбина III из организма.

При снижение в организме у пациента уровня антитромбина III на 50% от нормы возникает риск развития тромбозов и эмболий. При всех формах дефицита антитромбина III возникает ДВС-синдром.

Вторичные естественные антикоагулянты образуются из факторов свертывания и других белков в результате гемокоагуляции и фибринолиза (антитромбин I – фибрин, антитромбин IV, антитромбин VI и др.).

Антикоагулянты непрямого действия – не влияя непосредственно на процесс свертывания крови, они угнетают образование веществ, участвующих в этом процессе. Сюда относятся синтетические препараты – неодикумарин, пелентан и другие (синкумар, фенилин), блокирующие синтез в печени протромбина и фактора VII. Фибринолизин растворяет образовавшийся фибрин.

3. Система фибринолиза (плазминовая система) представлена основным белком плазминогеном, активаторами плазминогена и антиплазминами. Плазминоген находится в плазме крови в неактивном состоянии и под действием активаторов, образующихся из проактиваторов, переходит в активный фермент плазмин. Переход проактиваторов в активаторы осуществляется под действием факторов фибринолиза.

Фибринолитическая система или система фибринолиза – это расщепление фибриновых волокон под действием плазмина.

Эта система разрушает фибрин. Основным компонентом ее является плазмин (фибринолизин), который образуется из плазминогена под действием тканевого активатора плазминогена (ТАП).

Плазмин расщепляет фибрин на отдельные фрагменты — продукты деградации фибрина (ПДФ).

В дальнейшем тромб, остановивший кровотечение, подвергается ретракции (сжатию) и лизису (растворению).

Фибринолиз – это процесс расщепления фибринового сгустка, в результате которого происходит восстановление просвета сосуда. Он отражает сложную реакцию между компонентами плазминовой системы организма и фибрином.

Показатели, характеризующие плазминовую систему:

Продукты деградации фибриногена и фибрина

Факторы фибринолиза.Лизокиназы, киназы или фибринокиназы – протеолитические ферменты, которые могут вызывать активацию фибринолиза. Реакция активации киназ происходит благодаря соединению лизокиназ с плазменным (или сывороточным) кофактором.

Фибринолизин (плазмин) – протеолитический фермент, биологическим действием которого является способность расщеплять фибрин, фибриноген и некоторые другие протеины.

Профибринолизин (плазминоген) – неактивная форма фибринолизина. Активация его происходит под влиянием фибринокиназ сывороточного (плазменного), тканевого и бактериального происхождения.

Тканевый активатор (фибринокиназа тканей) содержится главным образом в лизосомах клеток тканей и в структурах эндотелиальных клеток стенки кровеносных сосудов. Наиболее высокое содержание активатора отмечено в матке, предстательной и щитовидной железах, лимфатических узлах.

Урокиназа – естественный активатор профибринолизина. Предполагают, что ее синтез происходит в почках; 94% урокиназы секретируются в кровь, остальная часть – в мочу.

Расщепление фибрина – фибринолиз – имеет физиологическое значение. Он приводит к устранению тромбов в сосудах после прекращения кровоизлияний, а также тромбов, возникающих в сосудах при заболеваниях (тромбозах).

РФМК – растворимые фибринмономерные комплексы. Механизм формирования РФМК выглядит следующим образом. В результате отщепления от молекул фибриногена под действием тромбина фибринопептидов А и В образуются мономеры фибрина, которые в дальнейшем полимезируются и превращаются в нерастворимый фибрин. Но когда их концентрация в крови ниже критической, полимеризации не происходит, возникают растворимые соединения двух типов: с нативным фибриногеном и с продуктами плазминовой деградации фибрина (ПДФ) и фибриногена. Комплексы фибрин-мономера с фибриногеном, которые называются растворимым фибрином, могут свертываться тромбином и осаждаться β-нафтолом и протаминсульфатом. Благодаря присутствию фибриногена РФМК этого вида имеют повышенную чувствительность к тромбину. Поэтому они укорачивают тромбиновое время нормальной плазмы, усугубляют гиперкоагуляцию и способствуют распространению тромботических отложений в сосудистом русле.

ПДФ – продукты деградации фибрина, являясь биологически активными образованиями растворимых комплексов с мономерами фибрина препятствуют нормальной полимеризации. Таким образом ПДФ являются сильнейшими ингибиторами свертывания и в тоже время вторичными антикоагулянтами, препятствуют процессу нормального тромбообразования.

Лекция №6 с элементами беседы.

Содержание темы:

1. Противосвертывающая система организма.

2. Система антикоагулянтов. Первичные и вторичные, их роль в организме.

3. Система фибринолиза. РКМФ, ПДФ, пути образования, роль в организме.

Противосвертывающая система организма.

Противосвертывающая система включает антикоагулянтную и фибринолитическую системы.

1) препятствование активации факторов свертывания крови;

2) нейтрализация и ингибирование активных факторов коагуляции;

4) способствуют растворению фибрина, а также препятствуют полимеризации фибрин-мономеров.

Гирудин – выделяется из слюнных желез пиявки, препятствует образованию фибрина.

Плазмин расщепляет фибрин на отдельные фрагменты — продукты деградации фибрина (ПДФ).

В дальнейшем тромб, остановивший кровотечение, подвергается ретракции (сжатию) и лизису (растворению).

Показатели, характеризующие плазминовую систему:

Продукты деградации фибриногена и фибрина

1. Purves, William K. Life: The Science of Biology. — 7th. — Sunderland, Mass: Sinauer Associates, 2004.

Человеческое тело состоит из десятков органов, большинство из которых имеет определенную форму и размер. Но есть один, главный, — он не имеет четких границ, но от его состояния зависит работа всех остальных систем организма. Это наша кровь, которая состоит из плазмы и форменных элементов — эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов 1 . Плазма — жидкая часть крови, которая содержит воду и взвешенные в ней вещества: белки и другие соединения.

Форменные элементы крови

Эритроциты (красные кровяные тельца) — самые многочисленные из форменных элементов 2 . В эритроцитах содержится особый белок — гемоглобин, обеспечивающий главную функцию эритроцитов — транспорт кислорода. Именно гемоглобин придает эритроцитам и крови в целом красную окраску.

Рисунок 1. Форменные элементы крови

Тромбоциты (кровяные пластинки) представляют собой фрагменты гигантских клеток костного мозга. Совместно с белками плазмы они обеспечивают быстрое свертывание крови, вытекающей из поврежденного кровеносного сосуда, что приводит к остановке кровотечения и тем самым защищает организм от кровопотери.

Лейкоциты (белые клетки крови) являются частью иммунной системы организма. Они могут выходить за пределы кровеносных сосудов в ткани. Основные функции лейкоцитов — участие в иммунных реакциях и защита от чужеродных тел или веществ 2 . В обычных условиях лейкоцитов в крови намного меньше, чем других форменных элементов.

Баланс свертывающей и противосвертывающей систем крови

3. Colman R.W. Hemostasis and thrombosis basic principles and clinical practice / Под ред. Г. И. Козинца и В. А. Макарова. — Philadelphia: Lippincott, 1993.

В организме человека, как и в любой живой системе, постоянно поддерживается естественный баланс различных показателей. В случае с кровью это непрерывное удержание равновесия между свертывающими и противосвертывающими факторами, так как одни из главных условий оптимальной жизнедеятельности — это поддержание крови в жидком состоянии и своевременное восстановление поврежденных стенок кровеносных сосудов 3 .

4. Физиология человека. Под ред. Покровского В. М., Коротько Г. Ф. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: 2003.

С одной стороны, в кровеносном русле постоянно происходит образование микроскопических сгустков, которые ничем себя не проявляют. С другой стороны, определенные белки с противоположным эффектом непрерывно контролируют образование даже самых мелких фибриновых сетей, которые могли бы в любой момент стать больше, что, следовательно, привело бы к развитию тромбоза 4 .

Факторы, нарушающие это хрупкое равновесие, например, даже незначительные повреждения стенки кровеносного сосуда приводят к ускорению времени свертывания крови и образованию более крупных сгустков крови, видимых невооруженным глазом. Поэтому неудивительно, что и искусственный клапан сердца также может нарушить естественный баланс свертывающей и противосвертывающей систем.

Для измерения свертываемости крови необходим простой анализ на определение времени свертывания крови, позволяющий рассчитать международное нормализованное отношение (МНО) при помощи автоматического анализатора свертывания крови.

Анализ на свертывание крови позволит подобрать наиболее оптимальную дозировку антикоагулянтов.

Баланс между свертывающей и противосвертывающей системами крови может быть нарушен при различных генетических или приобретенных дефектах. Это может привести к образованию тромбов. В данной главе Вы узнаете о заболеваниях, при которых риск тромбозов значительно повышен.

Баланс свертывающей системы организма может быть нарушен при различных генетических (наследственных) и приобретенных заболеваниях. Это может привести к образованию тромбов. Непосредственными причинами образования тромбов могут быть механические повреждения сосудистой стенки, венозный стаз (замедление тока крови), нарушения самой свертывающей системы. Эти три фактора принято называть Триадой Вирхова. Многие заболевания человека могут приводить в действие один из этих факторов. Все факторы риска венозных тромбозов могут быть отнесены к одной из этих трех категорий. Практически у каждого пациента с тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии имеется какое-либо нарушение свертывающей системы крови. Для наследственных нарушений свертывающей системы крови очень характерны спонтанные (без видимой причины) венозные тромбозы в молодом возрасте. Лабораторная диагностика нарушений свертывающей системы крови достаточно сложна, поэтому в клинической практике как врачам, так и пациентам сложно разобраться когда и какие анализы необходимо проводить и как интерпретировать результаты. В этой главе обсуждаются наиболее частые нарушения свертывающей системы.

После образования тромба, в организме запускаются процессы, которые приводят к постепенному его растворению - фибринолизу. В результате, в кровь начинают поступать продукты растворения тромба, одним из которых и является D-димер. В реальности D-димер не является фактором риска тромбообразования, однако уровень его повышается при венозном тромбозе или тромбоэмболии легочной артерии. Определение уровня D-димера проводится для того чтобы исключить (узнать есть или нет) венозный тромбоз в тех случаях, когда врач лишь подозревает тромбоз и вероятность его не так высока. Если уровень D-димера в норме, тромбоза глубоких вен нет. Однако, если уровень D-димера повышен, тромбоз может быть, а может и нет. Это связано с тем, что D-димер может повышаться не только при тромбозах, но и после различных хирургических вмешательств, кровотечений, травм, во время беременности, при онкологических заболеваниях, артериальном тромбозе.

Группа 1: недостаточное действие антикоагулянтных факторов (противосвертывающей системы)Группа 2: повышение уровня факторов тромбообразования

К первой группе относятся дефицит антитромбина III, протеинов С и S. Ко второй группе - резистентность к активированному протеину С (мутация V фактора Лейден), мутация гена, кодирующего протромбин G20210A, повышение уровня VIII, IX, XI факторов.

Нарушения, относящиеся к первой группе встречаются реже, однако они с большей вероятностью приводят к тромбозам, по сравнению с нарушениями 2 группы. Как правило, пациенты, с нарушениями свертываемости 1 группы первый тромбоз переносят в молодом возрасте, затем, он может повторяться вновь, также характерна семейная предрасположенность, различные тромбозы могут быть у родственников.

Антитромбин - это вещество, вырабатывающееся в организме человека, препятствующее образованию тромбов в кровеносной системе. Найдено более 100 различных генных мутаций, при которых наблюдается дефицит антитромбина. Это заболевание передается по аутосомно-доминантному типу. То есть, если у одного из родителей имеется дефицит антитромбина, а у другого нет, то болезнь все равно передается ребенку.

Дефицит антитромбина встречается у 0,07-0,2% людей в общей популяции, и у 0,5-8% у людей, перенесших венозный тромбоз.

Количество антитромбина определяют методами лабораторной диагностики. Анализ крови на антитромбин следует проводить не раньше чем через 3 месяца после венозного тромбоза, и не ранее чем через 5 месяцев после отмены лекарств, влияющих на свертываемость (антикоагулянтов и антиагрегантов). Также уровень антитромбина крови может изменяться при некоторых других заболеваниях или состояниях, это необходимо учитывать.

Дефицит антитромбина - это серьезный фактор риска. По сравнению с другими людьми, у лиц с дефицитом этого фактора риск венозного тромбоза повышен в 5-50 раз. У большинства из них первый тромбоз происходит в возрасте до 30 лет. Считается также, что у таких пациентов повышен и риск артериальных тромбозов, однако, четких подтверждений этого факта пока нет.

Пациенты с дефицитом антитромбина резистентны к лечению гепарином, поскольку он действует опосредованно через антитромбин. Гепарин - это антикоагулянт, который применяется чаще других подобных препаратов, однако пациенты с дефицитом антитромбина должны получать другие препараты. Помимо других антикоагулянтов, может быть назначен препарат антитромбина для внутривенного вливания. Как правило, если пациент с дефицитом антитромбина перенес тромбоз, антикоагулянтная терапия назначается пожизненно.

Протеин С - это натуральный антикоагулянт, вырабатывающийся в печени. В случае образования тромба, протеин С активируется, и вместе с протеином S участвует в остановке процесса тромбообразования. Дефицит этого фактора приводит к нарушению свертываемости и формированию патологических тромбов.

Диагностика лабораторная. Анализ на протеин С следует проводить спустя 2-4 недели после отмены Варфарина. Некоторые факторы могут снижать уровень протеина С - формирование новых тромбов, низкий уровень витамина К, болезни печени, тяжелые инфекции (сепсис), почечная недостаточность, состояние после операции или после химиотерапии, массивное кровотечение. Если на фоне острого тромбоза уровень протеина С нормальный, то дефицит этого фактора можно исключить, причина тромбоза другая. С другой стороны, если тромбоз произошел недавно и в крови определяется низкий уровень протеина С, диагноз дефицит протеина С поставить однозначно нельзя, необходимо повторно пройти диагностику после того, как тромбы рассосутся.

Риск тромбоза у людей с дефицитом протеина С повышен в 3 раза. К 40 годам более половины из них перенесет венозный тромбоз. На частоту артериальных тромбозов дефицит протеина С не влияет.

Если у пациента с дефицитом протеина С никогда не было венозного тромбоза, постоянное лечение не назначается. Лекарственные препараты для профилактики тромбозов назначаются лишь перед операцией или в других ситуациях, когда вероятность тромбозов повышена. Если пациент перенес тромбоз, то назначается постоянное лечение. При дефиците протеина С очень важно назначать быстродействующие антикоагулянты (гепарин) перед назначением Варфарина, который является пероральным антикоагулянтом. Если сразу назначить Варфарин, то риск тромбозов в первые несколько дней, может даже возрастать. Поэтому лечение начинают с низкомолекулярных гепаринов, затем добавляют Варфарин, а спустя 5-7 дней их совместного применения, гепарины отменяют.

Протеин S действует совместно с протеином С, контролируя процессы тромбообразования в организме. Низкий уровень этого протеина проявляется также как и дефицит протеина С.

Дефицит протеина S встречается у 0,2% людей в общей популяции, и у 5% пациентов, перенесших венозный тромбоз.

Диагностика основана на лабораторных тестах. Однако, трудности постановки диагноза связаны с тем, что уровень протеина S может изменяться при некоторых состояниях. Он снижается, если пациент принимает Варфарин, контрацептивы, также протеин S снижен при беременности, болезнях печени, нефротическом синдроме, при тромбозах. Если при тромбозе уровень протеина S в норме, значит его дефицит можно исключить. Однако если уровень его снижен, то для подтверждения диагноза анализ следует сдать пройти повторно через 2-4 недели после отмены Варфарина.

Риск тромбозов у людей с дефицитом протеина S повышен, однако точных данных нет, так как этот дефект встречается не часто. По некоторым данным риск тромбозов повышен в 10 раз. На частоту артериальных тромбозов дефицит протеина S не влияет.

Так же как и дефиците протеина С, если в анамнезе не было тромбозов, лечение назначается профилактически только в ситуациях с повышенных риском тромбоза, например, перед хирургической операцией. В случае тромбоза назначаются гепарины, затем непрямые пероральные антикоагулянты (Варфарин).

Активированный протеин С взаимодействует с V фактором свертывающей системы, в результате чего процесс тромбообразования останавливается. Этот процесс нарушается если V фактор резистентен к активированному протеину C. В результате, процесс тромбообразования выходит из под контроля. Чаще всего такая резистентность V фактора связана с мутацией гена, кодирующего этот белок. Эта мутация называется мутацией Лейден. Лейден - город в Нидерландах, где работала группа ученых, впервые описавших эту мутацию.

Мутация V фактора Лейден - самое частое наследственное нарушения свертывающей системы. Встречается у 5% населения в общей популяции и у 10-20% пациентов, перенесших венозный тромбоз.

Резистентность к активированному протеину С - довольно слабый фактор риска тромбозов. Риск получить тромбоз у людей с гетерозиготной формой мутации в 3-7 раз выше чем в общей популяции. Тромбоз случается лишь у 10% пациентов с гетерозиготной формой. При гомозиготной форме риск повышен в 50-100 раз. Также риск значительно повышен если имеются и другие факторы риска, такие как прием пероральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия, беременность. Резистентность к активированному протеину С может повышать риск привычной невынашиваемости беременности, осложнениями в родах. У таких пациентов хуже результаты трансплантации почки. Данные о риске артериальных тромбозов при данной аномалии отсутствуют.

Это мутация гена, кодирующего протромбин, белок, участвующий в процессе образования тромбов. У людей с этой мутацией содержание протромбина в крови повышено, соответственно и риск формирования тромбов выше.

Это второе по частоте нарушение свертывающей системы встречается у 2-3% населения. У людей, перенесших венозный тромбоз, данную мутацию обнаруживают в 5-10% случаев. Диагностика Диагноз основывается на данных генетического анализа, который можно проводить и в острую стадию тромбоза и на фоне приема антикоагулянтов.

Риск тромбоза при данной аномалии не так высок, в 2-3 раза выше, чем в общей популяции. Около половины случаев тромбозов при этой мутации случается после больших операций, травм, во время беременности, длительной иммобилизации или лечения эстрогенами. Риск артериальных тромбозов не повышен.

Диагностика лабораторная. Интерпретировать данные не просто, поскольку на уровень факторов свертывания влияют многие факторы, такие как дефицит витамина К, истощение, болезни печени и желчевыводящих путей, прием контрацептивов, беременность, повышенный уровень холестерина, ожирение, возраст, стресс, хронические воспалительные заболевания, физические нагрузки. Клиническое значение имеет персистирующее повышение факторов свертывания крови.

Повышенное содержание V и VII факторов ассоциируется с артериальными тромбозами. В то время как повышение уровня VIII, IX и XI факторов может привести к венозным тромбозам. Особенно четко прослеживается связь венозных тромбозов с повышением содержания VIII фактора свертывания.

Гипергомоцистеинемия - врожденное или приобретенное повышение уровня гомоцистеина. Гомоцистеин - это одна из аминокислот, которые являются строительным материалом различных белков. Приобретенная гипергомоцистеинемия может возникать при заболеваниях почек, дефиците фолатов или витаминов B6 и В12. Врожденная гипергомоцистеинемия является результатом мутации генов, кодирующих белки, которые должны разрушать гомоцистеин. Такими белками являются метилентетрагидрофолат редуктаза (MTHFR), цистатион В синтетаза (CBS) или метатион синтетаза. Различные дефекты этих генов могут приводить к гипергомоцистеинемии, состоянию, при котором повышен риск как артериальных, так и венозных тромбозов.

Около 50% людей в общей популяции имеют одну из мутаций, влияющих на метаболизм гомоцистеина. Однако уровень гомоцистеина не всегда повышается.

Диагностика базируется на определении уровня гомоцистеина в крови. Гомоцистеин может быть повышен в течении нескольких месяцев после венозного тромбоза, поэтому этот анализ следует сдавать через 4-6 месяцев после начала заболевания.

При гипергомоцистеинемии повышен риск как венозных, так и артериальных тромбозов. Является ли гомоцистеин причиной тромбоза или всего лишь маркером точно не установлено. Уровень гомоцистеина может быть снижен за счет приема некоторых лекарств, однако вероятность тромбоза при этом не изменяется.

Назначаются курсы лечения препаратами Фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12. Как именно действует такое лечение изучено недостаточно.

Существуют и другие врожденные нарушения свертывающей системы, которые пока недостаточно изучены. Если у пациента случается венозный тромбоз и причину установить не удается, вполне возможно, что у пациента одно из этих нарушений.

Антифосфолипидные антитела - это антитела, вырабатывающиеся против протеинов крови, непосредственно участвующих в процессе тромбообразования (коагуляции). К этим антителам относится волчаночный антикоагулянт (люпус антикоагулянт) и антикардиолипиновые антитела. Первичным антифосфолипидный синдром называют если он развился у людей, не страдающих системной красной волчанкой или другими системными аутоиммунными заболеваниями. Вторичный антифосфолипидный синдром развивается на фоне системной красной волчанки.

Диагноз выставляют на основании клинических и лабораторных данных. Антифосфолипидный сидром должен быть подтвержден лабораторно, причем антифосфолипидные антитела должны быть выявлены дважды, с разницей, как минимум, в 6 недель. Кроме того, у пациента должен быть подтвержден факт перенесенного тромбоза или осложнений во время беременности. Каков риск тромбоза? Риск тромбоза при антифосфолипидном синдроме высокий. Примерно у 1/3 пациентов с АФС в течение жизни развивается тромбоз. Чаще всего это тромбоз глубоких вен. У пациентов со вторичным АФС на фоне системной красной волчанки в 11 раз выше чем при первичном АФС. Также повышен риск артериальных тромбозов. У пациентов с системной красной волчанкой риск тромбозов повышен даже при отсутствии АФС.

При впервые развившемся тромбозе на фоне АФС лечение начинают с быстродействующих антикоагулянтов (гепарин), а затем переводят на Варфарин. По одним данным, продолжительность лечения должна составлять от 12 месяцев, по другим - Варфарин следует принимать пожизненно. Пациенты с АФС не перенесшие тромбоз, должны постоянно получать Аспирин (Кардиомагнил или Тромбо Асс), однако, при наличии других факторов риска, также назначается гепарин или Варфарин.

Гепарин индуцированная тромбоцитопения - это тяжелый побочный эффект лечения гепарином, в результате которого могут образовываться тромбы. Это состояние, когда организм пациента начинает вырабатывать антитела против гепарина, которые также действуют и против тромбоцитов. Тромбоциты, связанные антителами, слипаются друг с другом, в результате чего наступает тромбоз.

Несмотря на то, что антитела к гепарину вырабатываются у 10-20% людей, получающих гепарин, у большинства из них тромбоцитопения не развивается. Только у 1-3% пациентов, получающих гепарин в течение 5 дней развивается гепарин индуцированная тромбоцитопения. После 14 дней лечения гепарином, тромбоцитопения развивается у 6% пациентов. Низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Клексан, Фрагмин) индуцируют тромбоцитопению реже.

Гепарин индуцированную тромбоцитопению следует подозревать при развитии тромбозов на фоне лечения гепарином. Снижение количества тромбоцитов в крови - признак этого осложнения. При гепарин индуцированной тромбоцитопении количество тромбоцитов начинает снижаться с 5 дня лечения гепарином и становится ниже нормы к 7-14 дню. Это типичное течение данного осложнения. Также бывает отсроченная тромбоцитопения, когда уровень тромбоцитов снижается через 20 дней после начала лечения гепарином. Быстрое начало тромбоцитопении тоже встречается, количество тромбоцитов может снизиться уже спустя 24 часа после начала лечения гепарином. Такое быстрое начало может быть у пациентов, получавших гепарин ранее.

Снижение уровня тромбоцитов на 50% или менее 100 000 является признаком развития гепарин индуцированной тромбоцитопении. Поэтому во время лечения гепарином необходимо контролировать показатели крови. Во-первых необходимо знать количество тромбоцитов в общем анализе крови, желательно также определять показатель агрегации тромбоцитов (их функции), существует также специальный тест для выявления антитромоцитарных антител. Как только появляются первые признаки тромбоцитопении, лечение гепарином должно быть прекращено.

Наиболее частое осложнение гепарин индуцированной тромбоцитопении это формирование патологических тромбов. Риск тромбоза повышен в 30 раз. Около половины пациентов с гепарин индуцированной тромбоцитопенией переносят тромбоз или умирают. Чаще всего тромбы образуются в глубоких венах нижних конечностей, тромбоэмболия также бывает довольно часто. Также могут быть артериальные тромбозы, кожные поражения развиваются в 20% случаев.

Первое, что необходимо сделать - это прекратить введение гепарина. Другие антикоагулянты должны быть назначены для предотвращения тромбозов, к ним относят Лепирудин, Аргатробан и Бивалирудин. Низкомолекулярные гепарины также использоваться не должны. Когда уровень тромбоцитов вернется в норму, можно начать прием Варфарина. Пациенты, перенесшие гепарин индуцированную тромбоцитопению не должны больше получать гепарин в течение жизни.

Венозные тромбозы - это одно из наиболее часто встречающихся осложнений онкологических заболеваний. Легочная эмболия - это непосредственная причина смерти каждого 7 больного раком. Хирургическое лечение, химиотерапия, центральный венозный катетер, длительна иммобилизация повышает риск тромбоза.

Известны различные факторы, повышающие риск венозных тромбозов. Некоторые из них действуют мощнее других. В тех случаях, когда причина тромбоза не ясна, необходимо заподозрить и исключить нарушения свертывающей системы крови.

Выделите проблемный фрагмент мышкой и нажмите CTRL+ENTER.
В появившемся окне опишите проблему и отправьте уведомление Администрации ресурса.

Читайте также: