Особенности формирования тарифов по медицинскому страхованию кратко

Обновлено: 02.07.2024

Сегодняшняя система ОМС предполагает установление тарифов на оказываемую застрахованным лицам медицинскую помощь и услуги. Несмотря на единство в нормативной базе на федеральном уровне, достичь аналогичных показателей практически не представляется возможным: слишком многое в финансировании данной сфере зависит от объема страховых взносов граждан. Как формируются тарифы на медицинскую помощь в системе ОМС и каким нормативным актом они предусмотрены? С чем связана неравномерность установления тарифов в зависимости от региона России? Как устанавливаются тарифы на федеральном и региональном уровнях? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Порядок формирования тарифов на медицинскую помощь и услуги

Заработная плата и иные выплаты медицинским работникам;
Закупки препаратов, расходных материалов, специализированного питания, медицинского инструментария, химикатов;
Пополнение иных материальных запасов в медицинских учреждениях;
Проведение инструментальных, лабораторных исследований;
Организация питания;
Услуги транспорта, связи, ЖКХ;
Исполнение обязательств по договорам и внедоговорным правоотношениям;
Социальное обеспечение работников;
Иные расходы, в том числе приобретение оборудования для диагностики и лечения;
Дополнительные структурные элементы, определяемые Программой гарантий оказания бесплатно помощи;
Расходы, предусмотренные территориальной программой, при увеличении объема оказываемых услуг на территории субъекта.

Предполагаемые затраты на услуги мобильной и иной связи, использование и обслуживание транспорта определяется на основе нормативов или по факту потребления за прошедший год (несколько лет). Денежные средства, необходимые на оплату труда тех лица, которые в оказании медицинской помощи какого-либо участия в организации не принимают, рассчитываются на основании штатного расписания, подписанного руководителем учреждения. Последний обязан учитывать при составлении действующую систему оплаты труда.

Все траты на амортизацию оборудования и инвентаря, которое не применяется в ходе оказания медицинской помощи или предоставления услуг медицинского характера рассчитываются с учетом его балансовой стоимости, норм износа, времени использования. Амортизация средств стоимостью более 100 тысяч рублей подлежит включению только тогда, когда данные расходы включены законом субъекта в территориальную программу ОМС.

Дифференциация тарифов в регионах

Формирование единого подхода к определению нормативов оплаты медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования в субъектах страны произошло только к 2013 году. По мнению специалистов, единство тарифов невозможно, поэтому предлагались варианты введения повышающих коэффициентов для ряда регионов. Но несколько лет назад система ОМС была унифицирована для субъектов. Так, появился институт финансирования территориальных программ на базе подушевого норматива, одинакового по всей территории страны. Именно тогда была сформирована нормативная правовая база, в том числе принципы и методы оплаты. Действия позволили сократить разброс в разработанных тарифах всего до 15-20%.

В сфере нашла отражение тенденция отхода от регионального финансирования в пользу использования средств ОМС. В связи с этим произошло повышение страхового взноса по медицинскому страхованию до 5,1%.

Тарифы обосновываются не только и не столько целью возмещения затрат, а необходимостью уложиться в бюджет, утвержденный регионом. К примеру, норматив на человека на обеспечение скорой помощи в Москве на 2017 год составляет 1117,6 рублей. В Воронежской области данный показатель равен 699,3 руб.

Тарифы на оказываемую медицинскую помощь в каждом субъекте устанавливаются тарифной комиссией. Территориальные органы ОМС как главные представители на собрании вносят свои предложения на основании годового бюджета. В принципе, разница в тарифах — следствие неодинаковых страховых взносов в пределах региона. В бюджет нельзя заложить большее количество средств, чем имеется, что и порождает дифференциацию затрат на обязательное медицинское страхование по субъектам страны.

Порядок расчетов

В 2017 году поликлиники финансируются по подушевым нормативам, у каждого из которых имеются коэффициенты. К примеру, при показателе 0,9 в качестве аванса страховая компания перечислит медицинской организации 90% полагающейся суммы в рамках тарифного соглашения. Пример тарифного соглашения на 2017 год можно скачать по ссылке.

Заключение

Таким образом, в России сформировалась относительно единая система формирования тарифов ОМС. Но до сих пор чувствуются различия в их денежном выражении, что обусловливается, скорее всего, экономическим благосостоянием каждого региона.

Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь в форму онлайн-консультанта

Это быстро и бесплатно! Или звоните нам по телефонам (круглосуточно):

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — позвоните нам по телефону. Это быстро и бесплатно!

Страховые компании оплачивают медицинские услуги, предоставляемые пациентам, на основании полиса ОМС. Иногда врачу приходится направлять своего пациен .

К платным услугам медицинского характера относятся сервисные медицинские услуги, предоставляемые медучреждениями услуги за счет средств пациентов меду .

Обеспечение охраны здоровья жителей страны осуществляется в различных направлениях деятельности государства. Одним из важнейших направлений является у .

ОМС — государственная система, гарантирующая всем гражданам минимальный объем медицинской помощи. Финансируют ее федеральные фонды обязательного медиц .

О помощи и услугах
Медицинские услуги и ОМС
Порядок оказания бесплатной медпомощи
Проверка оказанных услуг

Как получить медицинскую помощь
Запись на прием к врачу
Вызов врача на дом
Запись в поликлинику через интернет

Тарифы и оплата
Кто оплачивает медпомощь по ОМС?
Узнать стоимость помощи оказанной по ОМС
Оплата услуг, назначенных врачом другого ЛПУ

Платные медицинские услуги
Порядок оказания платных услуг
Договор на оказание платных медуслуг
Обязательная информация при оказании платных услуг
Возмещение денег пациенту
Платные услуги, оказываемые госмедучреждениями

Проблемы с оказанием услуг
Куда пожаловаться на врача?
Что делать, если вынуждают платить?
Может ли врач отказать по ОМС?
Могут ли отказать в скорой помощи, если нет полиса?
Медпомощь при отказе предъявления полиса

Прикрепление к поликлинике
Прикрепление по месту жительства
К какой поликлинике прикреплен дом?
Прикрепление через интернет
Как прикрепить ребенка?
Прикрепление иногородним без регистрации

Страховой портал.ру
ОМС
Тарифы на медицинскую помощь и медуслуги в системе ОМС

Страховой портал.РУ 2011-2022 © - Незаконное копирование и републикация запрещены!

Вся информация, представленная на сайте, носит информационный характер и ни при каких условиях не является публичной офертой

Статья 30. Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

1. Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

2. Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

(в ред. Федеральных законов от 01.12.2012 N 213-ФЗ, от 25.11.2013 N 317-ФЗ, от 28.11.2018 N 437-ФЗ, от 08.12.2020 N 430-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

2.1. Тарифное соглашение в пятидневный срок после дня его заключения направляется председателем комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в Федеральный фонд для подготовки заключения о соответствии тарифного соглашения базовой программе обязательного медицинского страхования. Порядок и сроки рассмотрения тарифного соглашения, подготовки заключения Федеральным фондом и его типовая форма устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В случае, если в заключении Федерального фонда сделан вывод о несоответствии тарифного соглашения базовой программе обязательного медицинского страхования, представители сторон тарифного соглашения, указанных в части 2 настоящей статьи, обеспечивают внесение соответствующих изменений в тарифное соглашение, а председатель комиссии повторно направляет его в Федеральный фонд в установленный им срок.

(часть 2.1 введена Федеральным законом от 28.11.2018 N 437-ФЗ)

2.2. Лица, виновные в нарушении требований части 2.1 настоящей статьи, несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

(часть 2.2 введена Федеральным законом от 28.11.2018 N 437-ФЗ)

3. Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации, устанавливаемые в соответствии с частью 2 настоящей статьи, являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

(часть 3 в ред. Федерального закона от 08.12.2020 N 430-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

3.1. Порядок установления тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливается Правительством Российской Федерации в составе базовой программы обязательного медицинского страхования.

(часть 3.1 введена Федеральным законом от 08.12.2020 N 430-ФЗ)

4. Структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается настоящим Федеральным законом.

5. Уполномоченные органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации размещают на своих официальных сайтах в сети "Интернет" установленные тарифы на оплату медицинской помощи в срок не позднее 14 календарных дней со дня их установления.

В системе ОМС медицинские услуги имеют стоимостное выражение, формируемое на основе установленного тарифа.

В свою очередь тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между региональным минздравом, территориальным фондом ОМС, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями и профсоюзами медиков.

В 2020 году Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения устанавливались Федеральным фондом ОМС. Начиная с 2021 года полномочия по установлению требований к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения перешли к Минздраву России, который приказом от 29.12.2020 № 1397н утвердил новые Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения.

Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения устанавливались в 2020 году Федеральным фондом ОМС, с 2021 года Минздравом России

На что я обратил внимание при его анализе?

1. В тарифном соглашении может быть закреплен механизм распределения объемов медицинской помощи и финансового обеспечения медицинских организаций.

2. При оплате медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях расходы на проведение КТ, МРТ, УЗ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических исследований, исследований с целью диагностики онкологических заболеваний выведены за подушевой норматив и оплачиваются за единицу объема медицинской помощи .

3. За единицу объема медицинской помощи (услуги) в амбулаторных условиях оплачивается медицинская помощь:

полученная застрахованным лицом за пределами территории выдачи полиса ОМС;
в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц
по нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации – для фельдшерско-акушерских пунктов.

4. Оплата услуг диализа осуществляется за единицу объема.

5. Сохраняются дифференция оплаты, коэффициенты оплаты, зависящие от уровня медицинской организации (коэффициент уровня).

6. При определении тарифа при оказании амбулаторной медицинской помощи и медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, ранее использовалось 5 показателей, теперь 10.

7. При оказании медицинской помощи в условиях стационара (дневного стационара) количество показателей для определения тарифа увеличилось с 7 до 11.

8. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты должен соответствовать основаниям, установленным Правилами обязательного медицинского страхования.

9. Объемы финансового обеспечения распределенной медицинской помощи не могут превышать общий объем финансового обеспечения территориальной программы ОМС .

Конечно, учет нюансов медицинской деятельности для расчета тарифа на оплату медицинской помощи важен , новые Требования к тарифному соглашению в б о льшем объеме, чем ранее их учитывают , но что остается при этом неизменным ?

Тарифы на оплату медицинской помощи определяются не себестоимостью затрат на оказание услуг , а общим объемом финансового обеспечения территориальной программы ОМС, т. е. её финансовыми возможностями.

В упрощенном варианте бюджет территориальной программы ОМС делится на число ее игроков ( медицинских организаций ), далее на число застрахованных лиц и прогнозируемый объем показанных им медицинских услуг .

Выходим на некую тарифную стоимость единицы условной медицинской услуги для одного застрахованного лица.

Однозначно могу утверждать, что тарифная стоимость условной медицинской услуги в ОМС меньше, чем фактические затраты медицинской организации на ее производство.

Тарифная стоимость условной медицинской услуги в ОМС меньше, чем фактические затраты медицинской организации на ее производство

Разницу медицинская организация может получить через прямое финансирование из регионального бюджета (там, где бюджет не дырявый /регионы – доноры/) либо через оказание платных медицинских услуг (организациям, населению).

Догадайтесь - откуда медицинские организации будут вынуждены компенсировать разницу?

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 12 декабря 2019 года N 11-7/И/2-11779

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

от 12 декабря 2019 года N 17033/26-2/и

Заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
Н.А.Хорова

Председатель
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
Н.Н.Стадченко

Одобрено
решением рабочей группы Министерства
здравоохранении Российской Федерации
по подготовке методических рекомендаций
по реализации способов оплаты
медицинской помощи в рамках программы
государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи
(протокол заседания
от 2 декабря 2019 года N 66/11/9)

Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования

I. Способы оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)

Основными отличиями новой модели клинико-статистических групп (далее - КСГ) от модели КСГ 2019 года являются:

1) увеличение количества КСГ в условиях круглосуточного стационара с 359 до 364 групп, в условиях дневного стационара - с 150 до 153 групп, в том числе за счет:

- расширения количества КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых пациентов при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара с 10 до 13 групп;

- расширения количества КСГ для случаев лечения эпилепсии в стационарных условиях;

- выделения КСГ в условиях дневного стационара для случаев госпитализации в диагностических целях с проведением биопсии и последующим проведением молекулярно-генетического и/или иммуногистохимического исследования;

2) пересмотр содержания КСГ для случаев лучевой терапии;

3) увеличение коэффициентов относительной затратоемкости КСГ для случаев хирургического лечения по профилю "Онкология" с учетом анестезиологического пособия;

4) пересмотр коэффициентов относительной затратоемкости КСГ по профилю "Онкология" с учетом средних нормативов объема медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

1. Основные понятия и термины

В целях реализации настоящих рекомендаций устанавливаются следующие основные понятия и термины:

Случай госпитализации - случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);

Клинико-профильная группа (КПГ) - группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем медицинской помощи;

Оплата медицинской помощи по КСГ (КПГ) - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов;

Базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий, с учетом других параметров, предусмотренных настоящими рекомендациями (средняя стоимость законченного случая лечения);

Коэффициент относительной затратоемкости - устанавливаемый настоящими рекомендациями коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной клинико-статистической группы заболеваний или клинико-профильной группы заболеваний к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке);

Коэффициент дифференциации - устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, отражающий более высокий уровень заработной платы и коэффициент ценовой дифференциации бюджетных услуг для отдельных территорий, используемый в расчетах в случае, если для территории субъекта Российской Федерации установлено несколько коэффициентов дифференциации;

Поправочные коэффициенты - устанавливаемые на территориальном уровне: управленческий коэффициент, коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи, коэффициент сложности лечения пациентов;

Управленческий коэффициент - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий корректировать тариф клинико-статистической группы с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной клинико-статистической группе заболеваний;

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов в зависимости от уровня оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара;

Коэффициент подуровня оказания медицинской помощи - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций, относящихся к одному уровню оказания медицинской помощи, обусловленный объективными причинами;

Коэффициент сложности лечения пациентов - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, устанавливаемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи;

Подгруппа в составе клинико-статистической группы заболеваний - группа заболеваний, выделенная в составе клинико-статистической группы заболеваний с учетом классификационных критериев, в том числе дополнительно устанавливаемых в субъекте Российской Федерации, для которой установлен коэффициент относительной затратоемкости, отличный от коэффициента относительной затратоемкости по клинико-статистической группе, с учетом установленных правил выделения и применения подгрупп;

Оплата медицинской помощи за услугу - составной компонент оплаты, применяемый дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая госпитализации строго в соответствии с перечнем услуг, установленных настоящими рекомендациями.

2. Основные подходы к оплате медицинской помощи по КСГ и КПГ

При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях)) и в условиях дневного стационара, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - Программа) применяются следующие способы оплаты:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ);

- за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

Оплата за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, по КСГ (КПГ) осуществляется во всех страховых случаях, за исключением:

- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи;

- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, для которых Программой установлена средняя стоимость оказания медицинской помощи, в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- социально значимых заболеваний (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения), в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- услуг диализа, включающих различные методы.

При планировании объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях (в том числе в условиях дневного стационара) и оплачиваемой по КСГ (КПГ), из общего объема средств, рассчитанного исходя из нормативов территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, исключаются средства:

- предназначенные для осуществления межтерриториальных расчетов;

- предназначенные на оплату медицинской помощи вне системы КСГ или КПГ (в случаях, являющихся исключениями);

- направляемые на формирование нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в части превышения установленного объема средств, предназначенного на оплату медицинской помощи в связи с увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, в результате превышения значения среднего поправочного коэффициента (СПК) по сравнению с запланированным.

Модель финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ) и построена на единых принципах независимо от условий оказания медицинской помощи.

Субъект Российской Федерации самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара:

на основе КПГ, объединяющих заболевания;

на основе КСГ, объединяющих заболевания.

При этом не исключается возможность сочетания использования этих способов оплаты при различных заболеваниях.

Все КСГ распределены по профилям медицинской помощи, при этом часть диагнозов, устанавливаемых при различных заболеваниях, хирургических операций и других медицинских технологий могут использоваться в смежных профилях, а часть являются универсальными для применения их в нескольких профилях. При оплате медицинской помощи в подобных случаях отнесение КСГ к конкретной КПГ не учитывается. Например, при оказании медицинской помощи на терапевтических койках ЦРБ пациенту с диагнозом "Бронхиальная астма", который относится к КСГ "Астма", оплата производится по соответствующей КСГ, вне зависимости от того, что данная КСГ входит в КПГ "Пульмонология". Аналогично оплата по КСГ для случаев лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей может осуществляться при госпитализациях на койки как по профилю "Онкология", так и по профилю "Гематология". Исключением являются КСГ, включенные в профили "Медицинская реабилитация" и "Гериатрия", лечение в рамках которых может осуществляться только в медицинских организациях и структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" и "Гериатрия" соответственно.

Конкретный способ оплаты медицинской помощи при различных заболеваниях устанавливается территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов (классификационных критериев):

a. Диагноз (код по МКБ 10);

b. Хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н (далее - Номенклатура), а также, при необходимости, конкретизация медицинской услуги в зависимости от особенностей ее исполнения (иной классификационный критерий);

c. Схема лекарственной терапии;

d. МНН лекарственного препарата;

e. Возрастная категория пациента;

f. Сопутствующий диагноз и/или осложнения заболевания (код по МКБ 10);

g. Оценка состояния пациента по шкалам: шкала оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA), шкала оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA), шкала реабилитационной маршрутизации;

h. Длительность непрерывного проведения ресурсоемких медицинских услуг (искусственной вентиляции легких, видео-ЭЭГ-мониторинга);

i. Количество дней проведения лучевой терапии (фракций);

k. Длительность лечения.

Нумерация КПГ представлена в формате четырехзначного кода, в котором первым и вторым знаком являются латинские буквы st (для круглосуточного стационара) или ds (для дневного стационара), третий и четвертый знаки - это порядковый номер профиля. Номер КСГ формируются из номера КПГ, в которую включена соответствующая КСГ, и трехзначного номера КСГ внутри КПГ с разделением через точку. Например, КСГ "Сепсис, взрослые" в круглосуточном стационаре имеет код st12.005, где st12 - код профиля "Инфекционные болезни" в круглосуточном стационаре, а 005 - номер КСГ внутри КПГ "Инфекционные болезни".

Расшифровка групп в соответствии с МКБ 10 и Номенклатурой, а также " , включающая, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (далее - Инструкция), представляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования в электронном виде.

Для оплаты случая лечения по КСГ в качестве основного диагноза указывается код по МКБ 10, являющийся основным поводом к госпитализации. Например, в случае, когда пациент, страдающий сахарным диабетом, госпитализирован в медицинскую организацию с легочной эмболией, для оплаты медицинской помощи в реестре счетов в поле "Основной диагноз" указывается легочная эмболия, в поле "Дополнительный диагноз" указывается сахарный диабет. Исключением являются случаи, осложненные сепсисом и фебрильной нейтропенией (подробности кодирования указанных состояний представлены в Инструкции).

Читайте также: