Критическая ишемия нижних конечностей доклад

Обновлено: 21.07.2024

Критическая ишемия нижних конечностей (предгангрена, угрожающая ишемия конечности) - особая форма состояния кровообращения, при котором отмечается высокий риск развития необратимых изменений ноги и угроза ампутации. Недостаточность артериального кровообращения развивается при нарушении проходимости магистральных артерий нижних конечностей по разнообразным причинам. Диагноз угрожающей ишемии конечности устанавливается при наличии болей в покое в ногах, трофических язв или гангрены на фоне облитерирующих заболеваний артерий конечности. Острая ишемия нижних конечностей развивается при внезапной окклюзии магистральных артерий и со временем переходит в критическую, если не наступает тяжёлая ишемическая гангрена.

Лечение критической ишемии в Инновационном сосудистом центре

Наша клиника является лидером в России по лечению угрожающей ишемии конечности и гангрены. У нас проводятся все виды хирургических вмешательств на сосудах как открытые, так и эндоваскулярные. Все вмешательства проводятся под рентгеновским контролем. Хирурги нашей клиники имеют опыт успешного лечения более 6000 пациентов с тяжёлой артериальной недостаточностью конечностей. Ногу удаётся сохранить у 95% пациентов с самыми запущенными случаями. В распоряжении наших хирургов операционный микроскоп, ангиографическая установка и самые современные технологии открытого и эндоваскулярного лечения.

Причины критической ишемии

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
Диабетическая макро и микроангиопатия
Аневризма аорты с дистальными эмболиями
Последствия эмболии или тромбоза магистральных артерий
Последствия травмы магистральных артерий
Облитерирующий эндартериит (болезнь Бюргера)

Факторы риска

Большое значение в развитии угрожающей ишемии имеет микротравматизация конечности на фоне облитерирующего заболевания. Мелкие травмы и ссадины не могут зажить на фоне недостатка кровообращения, на их месте появляются трофические язвы и некрозы.

Возраст
Курение
Сахарный диабет
Избыточный вес или ожирение
Малоподвижный образ жизни
Высокий уровень холестерина
Высокое кровяное давление
История семьи: гангрена, ампутации или перемежающаяся хромота у кровных родственников

Основные симптомы тяжёлой ишемии

Постоянная боль в дистальных отделах конечности (стопа, пальцы).
Вынужденное опускание больной ноги вниз (облегчается боль).
Багровый цвет кожи при опускании ноги и бледный в горизонтальном положении.
Отсутствие пульсации артерий на стопе.
Трофические язвы и некрозы на пальцах и стопе.

Течение критической ишемии

Боли в ноге в покое, являются главным отличием угрожающей ишемии от перемежающейся хромоты, когда боли в икроножных мышцах возникают при нагрузке и ходьбе. Однажды начавшись, критическая ишемия только прогрессирует. Опущенная нога, способствует уменьшению боли, однако вызывает венозный застой, отёк и ещё большее развитие трофических нарушений. Остановить подобное развитие событий возможно только с помощью восстановления кровотока.

Основная проблема заключается в степени поражения сосудов и заболевания, которое привело к развитию угрожающей ишемии. В нашей клинике удаётся восстановить кровообращение у большинства больных как с тромбозами, так и с атеросклеротическими поражениями, диабетической периферической макроангиопатии и эндартериита. Однако это требует значительных усилий - применение микрохирургических технологий, эндоваскулярных и гибридных вмешательств, сложной пластической микрохирургии.

Осложнения критической ишемии

Самое частое осложнение — развитие ишемической гангрены, когда ткани конечности гибнут необратимо и восстановлению не подлежит. В таких случаях у больных остаётся выбор — соглашаться на ампутацию или выполнить восстановительную сосудистую и реконструктивную операцию. Второй вариант позволяет сохранить максимум конечности и ограничиться только удалением лишь мёртвых тканей.

Бессонница из-за постоянных болей в ноге вызывает у пациентов депрессию, иногда даже суицидальные попытки.

У больных с критической ишемией часто манифестируют заболевания в других сосудистых бассейнах - инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия лёгочной артерии.

Прогноз при критической ишемии

Без восстановления кровотока прогноз при угрожающей ишемии конечности малоутешителен. В течение первого года от начала заболевания ампутация ждёт 80% больных. Более 20% больных критической ишемией умирает от сопутствующих заболеваний в течение первого года от начала заболевания. Такой плохой прогноз является поводом для скорейшего обращения в специализированную клинику по лечению критической ишемии.

Преимущества лечения в клинике

Диагностика

Постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронического поражения сосудов нижних конечностей, являются признаками критической ишемии нижних конечностей. Нога у пациента с критической ишемией холодная, однако в отличие от острой ишемии чувствительность и движения сохранены. В горизонтальном положении бледная со спавшимися венами. При опущенном положении кожные покровы стопы принимают багрово-синюшный цвет, вены переполняются. Диагноз пациенту с угрожающей ишемией конечности опытный врач может поставить на расстоянии. Больной человек сидит с опущенной ногой, постоянно её растирает. Лицо принимает страдальческий вид. Заставить больного пролежать час на кровати практически невозможно, он всё равно опустит ногу.

Критическая ишемия является предвестником скорой гангрены конечности. Застой венозной крови в опущенной конечности увеличивает степень отдачи кислорода от крови к тканям и уменьшает боль. Однако формирующийся отёк сдавливает и без того слабо-наполненные артериальные сосуды и ещё больше углубляет недостаточность кровообращения, приводя к появлению участков омертвения кожи и тканей, формированию незаживающих язв. Из-за недостатка кислорода и питания воспаляются чувствительные нервы и возникает невыносимая жгучая боль. Все меры, направленные на обезболивание, приносят лишь временное облегчение.

Постепенно критическая ишемия развивается в ишемическую гангрену. Основными признаками ишемической гангрены является почернение или признаки разложения пальцев или стопы, но сначала развиваются артериальные трофические язвы. Гангрена - это всегда омертвение тканей, соответственно мёртвая ткань должна быть удалена, однако помимо мёртвых тканей, их окружают ещё живые и восстановление кровоснабжения позволяет их сохранить.

Ультразвуковое ангиосканирование

При критической ишемии используются методы ультразвуковой визуализации сосудов — дуплексное сканирование артерий нижних конечностей. При обследовании выявляется снижение кровотока в артериях поражённой конечности, сужения и закупорки отдельных или всех артерий голени, стопы или бедра. Скорость кровотока значительно снижена. УЗИ позволяет точно локализовать тромб в артерии, выявить характер атеросклеротических бляшек и развитие коллатерального кровообращения в ноге. Ультразвуковая диагностика является первым и незаменимым методом исследования для определения объёма кровотока в конечности, оценки проходимости шунтов и стентов после операций. Ценность УЗИ сосудов зависит исключительно от опытности специалиста, его проводящего и качества аппаратуры.

Мультиспиральная компьютерная томография с контрастом

С целью подготовки к хирургическому лечению необходимо детально выяснить состояние артерий ноги, для этого недостаточно только УЗИ диагностики. Применяется мультиспиральная компьютерная томография с контрастом. Это исследование позволяет получить изображение сосудистого русла в трёхмерном формате и правильно спланировать хирургическое вмешательство, определиться с его видом. В нашей клинике МСКТ выполняется перед каждой реконструктивной сосудистой операцией или ангиопластикой.

Лечение

Наша клиника уникальная для России, так как у нас применяются революционные методы восстановления кровотока, включая микрохирургические, эндоваскулярные и пластические операции. Нам удаётся сохранить более 95% конечностей у больных с критической ишемией.

Критическая ишемия ноги — это неотложное состояние, требующее немедленных мер по улучшению кровоснабжения. Если кровоснабжение не улучшить, то ампутация конечности единственный метод, способный избавить пациента от страданий и гибели. Опасность критической ишемии состоит в том, что кровь, через закупоренные сосуды очень плохо наполняет самые нижние отделы ног и вызывает их постепенную гибель. Недостаточное кровообращение не позволяет доставить к тканям стопы и пальцев необходимые лекарства, что уменьшает возможности терапии.

Обезболивание

Измученному человеку необходимо отдохнуть от страданий. Без такого отдыха невозможно продолжение лечения. Организм просто не выдержит, каких-либо активных методов. Лучше всего боль снимает продолжительная эпидуральная анестезия. В спину устанавливается тонкий катетер, в который по необходимости вводится обезболивающий препарат. Обезболивание позволяет уложить больного горизонтально и несколько устранить отёк конечности, провести необходимые исследования.

Наркотические анальгетики (трамадол, промедол, морфин) - не обладают достаточным обезболивающим эффектом, но позволяют притупить ощущения и заснуть. Минусом является развитие толерантности и лекарственной зависимости. В некоторых хирургических отделениях применение наркотиков и их последующая отмена позволяют уговорить пациента на ампутацию. Ненаркотические анальгетики и снотворные препараты оказывают очень слабое воздействие на болевой синдром, не противодействуют развитию депрессии, способствуют развитию острых психозов после восстановления кровотока.

Нейростимуляция — воздействие на чувствительные пучки спинного мозга с помощью специального электрического прибора. Хорошее и долговременное обезболивания без введения лекарственных средств. Позволяет обезболивать больных, отказывающихся от операции. Минус — гангрена продолжается, а цена за аппарат около 30 000$.

Улучшение коллатерального кровотока

Раскрытие всех возможных обходных путей для кровоснабжения. Для этой цели лучше всего зарекомендовали себя препараты простагландинов (алпростан, вазапростан). Их применяют в виде длительных 3-5-часовых внутривенных вливаний. Применение простагландинов иногда позволяет уменьшить критическую ишемию и сохранить конечность. Этим же целям служит физиотерапия (магнитным полем, лазером). Вести этих пациентов на консервативной терапии допускается не дольше двух недель. Если эффекта нет, то решать вопрос с реваскуляризацией.

Необходимо исследовать свертывающую и противосвертывающую систему, вязкость крови, содержание холестерина, жиров и белков, другие показатели. Нужно максимально устранить выявленные нарушения. Для этого используются внутривенные вливания различных препаратов реополиглюкин, декстраны, трентал. Увеличение содержания кислорода в крови Применяется гипербарическая оксигенация (камера с повышенным давлением кислорода). Принцип простой — при повышении давления повышается растворимость кислорода в крови, больше кислорода в крови — больше отдаётся в ткани. Могут использоваться вливания перфторана - искусственной крови, стимулирующей отдачу кислорода в ткани.

Стимуляция роста новых сосудов — Неоваскулген

На сегодняшний день генетические препараты, направленные на стимуляцию роста сосудов, оказались неэффективными. Неоваскулген - наиболее разрекламированный и дорогой препарат был опробован в нашей клинике, но эффекта у больных с критической ишемией мы не наблюдали. Основой лечения хронической ишемии является улучшение кровообращения в голени и стопе. Не оправдалась надежда на медикаментозное лечение, включающее применение простагландинов (вазапростан, иломедил, алпростан), так как препараты не доходят до тканей из-за серьёзного поражения мелких сосудов. Другим терапевтическим методом, который вызывал интерес у хирургов и их пациентов, был комплекс генной терапии Неоваскулген. Препарат представляет собой вирусоподобные частицы, которые несут ген усиливающий рост мелких сосудов. Мы использовали в нашей клинике этот препарат у больных со сложной сосудистой патологией, однако заметного эффекта не отметили. Этим пациентам потребовались сосудистые операции, а некоторым даже ампутация.

Эндоваскулярное лечение

Эффективным средством купирования критической ишемии нижних конечностей является улучшение кровообращения с помощью баллонной ангиопластики и стентирования артерий. Эту операцию можно выполнить с положительным эффектом у большинства пациентов. Однако, эффект ангиопластики артерий голени остаётся непродолжительным и через 6-24 месяца значительная часть ангиопластик подвергается реокклюзии. В этом случае требуются повторное вмешательство или шунт.

Микрохирургические операции

Микрохирургическое шунтирование артерий голени и стопы позволяет надёжно и надолго купировать критическую ишемию. Однако операции отличаются исключительной трудоёмкостью и риском раневых осложнений при операции на фоне начинающейся гангрены. Средняя проходимость микрошунтов составляет 3-5 лет, рецидив критической ишемии наступает очень редко, если шунт проработал хотя бы год.

Центральная клиническая больница №2 им. Н.А. Семашко ОАО "РЖД", Москва

ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО "РЖД"

ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО "РЖД", Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов, Москва

Эпидемиологические аспекты хронической критической ишемии нижних конечностей

Центральная клиническая больница №2 им. Н.А. Семашко ОАО "РЖД", Москва

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей составляют более 20% всех видов сердечно-сосудистых заболеваний, что соответствует 2-3% общей численности населения. В Российской Федерации от 15 до 30% населения старше 65 лет имеют признаки облитерирующих артериопатий. Прогрессирование явлений артериальной недостаточности у части пациентов приводит к формированию особо выделенного состояния - хронической критической ишемии нижних конечностей (ХКИНК). Настоящая статья представляет собой обзор статистических данных разных источников, свидетельствующих о высокой распространенности этой серьезной проблемы, а также данные о количестве ампутаций, выполняющихся в разных странах по поводу ХКИНК, что определяет чрезвычайную актуальность поиска новых методов лечения ХКИНК.

Центральная клиническая больница №2 им. Н.А. Семашко ОАО "РЖД", Москва

ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО "РЖД"

Главной особенностью облитерирующих артериопатий является неуклонно прогрессирующее течение, характеризующееся нарастанием выраженности перемежающейся хромоты и переходом ее в постоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у 15-20% больных [20].

Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) является наиболее грозным исходом хронической артериальной недостаточности [9]. Естественное течение заболевания периферических артерий конечностей лишь в ¼ наблюдений приводит к развитию критической ишемии, тем не менее, по данным Трансатлантического консенсуса [23], это число достигает от 500 до 1000 на 1 000 000 населения в год.

Определение понятия хронической критической ишемии нижних конечностей (ХКИНК): постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 нед и более, с лодыжечным давлением, равным или меньшим 50 мм рт.ст., и/или пальцевым давлением, равным или меньшим 30 мм рт.ст.; или трофическая язва или гангрена пальцев или стопы с лодыжечным давлением, равным или меньшим 50 мм рт.ст., и/или пальцевым давлением, равным или меньшим 30 мм рт.ст. [21, 26]. Приведенное здесь определение в настоящее время наиболее часто используется в мировой и российской клинической практике. Оно явилось результатом работы Второго Европейского согласительного комитета, представленным в апреле 1991 г. в Германии.

В пересмотренных стандартах SVS/ISCVS 1997 г. описывается группа пациентов с критическими цифрами артериального давления на голени и пальцах, но без типичной симптоматики критической ишемии - так называемая хроническая субкритическая ишемия. Ее выделение связано с тем, то при малейшей травме у таких больных образуются трофические язвы, что автоматически переводит пациента в группу с IV степенью ишемии [25].

При прогнозировании жизнеспособности конечности ориентация на лодыжечное давление оказалась довольно условной. Ретроспективное изучение историй болезни 133 пациентов [19] с III и IV стадиями ишемии по Фонтейну не выявило различий в сохранении и потере конечностей при лодыжечном давлении выше или ниже 50 мм рт.ст. Из 148 конечностей, которые клинически соответствовали критической ишемии, только 51% укладывался в определение второго итогового документа Европейского конгресса ангиологов. В связи с этим в Трансатлантическом консенсусе [24], опубликованном в 2000 г., даются расширенные до 70 мм рт.ст. уровень лодыжечного давления и до 50 мм рт.ст. уровень пальцевого давления, а также в определение включены данные методики определения транскутанного напряжения кислорода (30-50 мм рт.ст.).

Помимо группы больных с перечисленными параметрами, многие авторы предлагают выделять две группы пациентов с критической ишемией в зависимости от проксимального уровня артериального поражения: проксимальную, когда этот уровень локализуется в артериях выше паховой связки, и дистальную - поражение артерий инфраингвинального сегмента [5, 15]. На долю последней группы приходится до 50-75% пациентов, при сахарном диабете эта цифра увеличивается до 80% [6, 12], и группа представляет едва ли не самые большие сложности в выборе тактики лечения.

Большая часть приводимых в литературе данных о частоте критической ишемии среди населения основывается на косвенных свидетельствах, например на частоте реконструктивных операций и ампутаций. По данным немногочисленных популяционных исследований, заболеваемость КИНК составляет около 500-1000 новых случаев в год на 1 000 000 населения Европы или Северной Америки [15].

M. Catalano [18] приводит следующие цифры для Северной Италии: от 112 до 172 случаев на 1 000 000 населения в год. Общество сосудистых хирургов Великобритании и Ирландии свидетельствует о 20 тыс. пациентов с КИНК, т.е. о 400 случаях на 1 000 000 населения в год, со смертью и частотой ампутаций 13,5 и 21,5% соответственно [27].

При сложении количества ампутаций и реконструктивных сосудистых операций, выполненных в Норвегии по поводу тяжелых форм ишемии, получается, что число таких оперированных пациентов составляет приблизительно 400 на 1 000 000 жителей. В США этот показатель равен 600 на 1 000 000 [15].

В Трансатлантическом консенсусе 2000 г. [24] рассчитывается, что если 3% населения страдают перемежающейся хромотой и у 5% из них в течение 5 лет развивается критическая ишемия, то частота ее равна 300 на 1 000 000 населения в год. Если принять во внимание тот факт, что 90% всех нетравматических ампутаций выполняются по поводу выраженной ишемии нижних конечностей и 25% пациентов с критической ишемией потребуется ампутация голени или бедра, то частота критической ишемии будет равна 500-1000 на 1 000 000 населения в год.

В 2013 г. вышел в свет новый пересмотр Российских национальных рекомендаций по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий [10]. Несмотря на отсутствие полноценных статистических данных, в этом документе констатировано, что расчетное число страдающих этим заболеванием, исходя из распространенности (0,9-7% популяции в зависимости от возрастной группы) в России, не менее 1,5 млн, значит, у 100 000 граждан выявляют терминальную (критическую) форму заболевания, что ежегодно приводит только по данному показанию к выполнению 20 000-40 000 ампутаций.

Несмотря на успехи современной ангиохирургии, клинические исследования, проведенные в ведущих сосудистых центрах, не показали уменьшения числа высоких ампутаций конечности и не установили обратной корреляции между частотой артериальных реконструкций и частотой больших ампутаций [3, 4]. По данным National Amputee Statistical Database, число ампутаций нижних конечностей, вызванных ишемией нижних конечностей, выросло с 56% в 1998/99 г. до 75% в 2004/05 г. (NASDAB, 2005).

В России ежегодно выполняется около 11-12 тыс. высоких ампутаций нижних конечностей, что относительно больше, чем в других странах [1, 7].

Прогноз у большинства пациентов с ХКИНК неутешительный. Результаты лечения и по сей день оставляют желать лучшего: в течение года после установления этого диагноза до 20% пациентов умирают, в 35% наблюдений выполняют большие ампутации, эффект от лечения наблюдается лишь у 45% пациентов [20]. В США ежегодно госпитализируют 400 тыс. пациентов с хроническими заболеваниями периферических артерий, их лечение включает 50 тыс. ангиопластик, 110 тыс. шунтирующих операций и 69 тыс. ампутаций стоп и конечностей [15]. Несмотря на интенсивное развитие современных методов диагностики и лечения заболеваний периферических артерий, остается высоким показатель инвалидизации таких пациентов как у нас в стране, так и за рубежом. Частота ампутаций нижних конечностей по поводу КИНК, по данным разных исследователей, составляет: в Швеции - 400, в Великобритании - 300, в США - 280, в Голландии - 246, в Шотландии - 142, в Финляндии - 120 на 1 000 000 населения ежегодно. В России не опубликовано данных официальной статистики, однако, по сведениям косвенных источников, этот показатель составляет более 500 ампутаций нижних конечностей на 1 000 000 трудоспособного населения ежегодно [9]. Постепенное развитие ишемии конечности, начиная с перемежающейся хромоты до КИНК и гангрены конечности, встречается далеко не у всех пациентов с ХОЗАНК. В свою очередь проведение ампутации конечности у больных с КИНК не только снижает качество жизни, но и не уменьшает риск развития фатальных событий. Периоперационная летальность при ампутациях ниже коленного сустава колеблется от 5 до 15% и возрастает до 20-39% при ампутации на уровне бедра. После проведения ампутации нижней конечности каждый третий больной умирает в течение двух лет, с такой же частотой проводятся повторные ампутации или усечение контралатеральной конечности. Так как заболевания периферических артерий служат лишь проявлением системного заболевания, высокую летальность пациентов с КИНК можно объяснить также наличием множества сопутствующих сосудистых заболеваний. К ним относятся поражение коронарных артерий с развитием ИБС, поражение брахицефальных артерий с развитием цереброваскулярной болезни и поражение почечных артерий с развитием вазоренальной гипертензии, а также различные комбинации сопутствующих заболеваний [17].

Не подлежит сомнению приоритет хирургического вмешательства и принципа максимальной реваскуляризации для сохранения конечности в условиях критической ишемии [2, 13, 15, 23]. Активная хирургическая тактика в лечении больных с ХКИНК является необходимой и оправданной как с позиции сохранения качества жизни пациентов [6], так и с позиции материальных затрат на их лечение и последующую медицинскую и социальную реабилитацию [2].

На практике реконструктивно-восстановительные операции возможны не более чем у 75% пациентов с КИНК [13, 15, 17]. Причиной этого служат как отсутствие технических возможностей для выполнения операции, так и описанное выше общее состояние пациентов.

Суммируя полученные из источников литературы данные российских и европейских авторов, можно подвести следующие итоги относительно возможностей и опасностей хирургического лечения больных с ХКИНК.

1. Не отрицая приоритет реконструктивно-восстановительных операций, необходимо тщательно взвешивать показания и противопоказания к их выполнению. Большинство пациентов с ХКИНК имеют сочетанные поражения нескольких сосудистых бассейнов [14, 17], а учитывая зачастую пожилой и старческий возраст больных, который сам по себе не может являться противопоказанием к оперативному вмешательству, необходимо помнить о наличии у таких пациентов 6-8 сопутствующих заболеваний [9], что значительно увеличивает процент осложнений и летальность в послеоперационном периоде.

3. Реконструктивная сосудистая операция показана больным с критической ишемией конечности в случае, если имеются адекватные пути оттока, однако ранний тромбоз трансплантата может ухудшить состояние ишемизированной конечности и привести к ампутации на более высоком уровне, чем предполагалось ранее. Сочетание безуспешной восстановительной операции и последующей ампутации сопровождается более высокой смертностью, чем первичная ампутация, поэтому показания к реконструктивной сосудистой операции при критической ишемии конечности следует ставить очень строго, с оценкой как общего, так и местного статуса [4].

4. При решении вопроса о тактике ведения пациента с ХКИНК необходимо тщательно оценивать тяжесть не только макро-, но и микроциркуляторных нарушений, так как именно последние в большей степени определяют частоту ранних тромбозов сосудистых трансплантатов, что усугубляет ишемию конечности и значительно увеличивает риск потери конечности и летальности [14]. Исследование функционального состояния сосудов микроциркуляции позволяет уточнить показания к реконструктивно-восстановительным операциям, а также выделить группу пациентов с благоприятным прогнозом медикаментозного лечения.

Все сказанное выше, несмотря на значительные успехи сосудистой хирургии, определило актуальность исследований в направлении консервативных методов лечения КИНК и необходимость их максимального совершенствования.

Критическая ишемия нижних конечностей возникает как следствие недостаточного питания тканей из-за снижения проходимости магистральных артерий. Неадекватное и несвоевременное лечение КИНК грозит потерей конечности в течение 6 месяцев. Лечебные мероприятия направлены на восстановления проходимости сосудов: кроме медикаментозной терапии, применяется эндоваскулярная (внутрисосудистая) хирургия — стентирование, ангиопластика, шунтирование, лазер. В 50 % случаев возможно восстановление сосудов (реваскуляризация), в 25 % показана ампутация. На благоприятный прогноз в значительной мере влияет раннее выявление патологии и грамотное лечение.

Симптомы ишемии ног

Из-за критически низкой доставки кислорода нарушается метаболизм и появляются признаки КИНК, варьирующиеся в зависимости от стадии.

Классификация критической ишемии по степеням: болевые ощущения при прохождении пути более километра; боль после пеших прогулок > 200-250 метров; невозможность пройти более 25 метров; трофические изменения, некрозы.

Характерные симптомы КИНК:

Зябкость в ногах.
Потеря чувствительности.
Гипотрофия мышц.
Ночные боли в спокойном состоянии: уменьшаются, если опустить ногу или встать. В тяжелых случаях боль постоянная, состояние не улучшается при опускании ишемизированной конечности.
Бледность кожи в горизонтальном положении конечности, покраснение до багрового оттенка в опущенном виде.
Выпадение волос на пораженных участках.

Если подобная симптоматика наблюдается в течение 14 дней, можно с большой уверенностью говорить о проявлении ишемии. Больные сахарным диабетом в группе повышенного риска, поскольку у них некроз мягких тканей развивается без болей. Гипоксия тканей усугубляется в случае, если присоединится местная инфекция. Абсолютными показаниями к ампутации являются сепсис и газовая гангрена.

Причины критической ишемии

КИНК возникает на фоне облитерирующих заболеваний периферических артерий. В 1-2 % случаев болезнь артерий приводит к КИНК. Ишемия редко развивается из-за врожденного поражения сосудов. Гораздо чаще КИНК появляется у больных атеросклерозом. Еще одна причина критической ишемии — ангиопатия на фоне диабета.

Критическая ишемия стопы развивается как у диабетиков, так и больных с ИБС, курильщиков, пациентов с повышенным холестерином, людей, ведущих малоподвижный образ жизни. К провоцирующим факторам также относят ожирение, высокое артериальное давление, пожилой возраст.

Возможные осложнения

Решение об ампутации должно быть строго обосновано. К радикальным методам прибегают, когда сохранение целостности конечности невозможно. Возможна ампутация на уровне пальцев, стопы, колена или бедра. Причиной становятся незаживающие язвы, почернение пальцев, тяжелое поражение артерий с невозможностью реконструкции, гнойный процесс, изнуряющие боли, тяжелое общее состояние пациента.

Опытный сосудистый хирург примет все меры, позволяющие избежать ампутации, к тому же операция связана с дополнительными рисками: выживаемость пациентов, особенно пожилого возраста, с ампутированными конечностями резко снижается: в течение 2 лет такие больные обычно погибают.

Снизить вероятность развития неблагоприятного прогноза можно при помощи существенного изменения образа жизни: отказа от табакокурения, регулярного контроля уровня холестерина, снижения веса, коррекции питания, физиотерапии.

Лечение критической ишемии

Для постановки диагноза недостаточно визуального осмотра и пальпации. Методы диагностики подбираются с учетом анамнеза и сопутствующих заболеваний. Проводится доскональное обследование:

с забором крови на биохимию,
ЭКГ,
дуплексным сканированием,
ангиографией,
МРТ.

Способ лечения выбирается исходя из особенностей поражения артериального русла. В некоторых случаях хирургическое вмешательство противопоказано. Как альтернатива назначается медикаментозная терапия, направленная на улучшение метаболизма. Назначаются препараты для профилактики тромбов, анальгетики, витамины для устранения последствий гипоксии, антибиотики, антисептики.

При малотравматичном реконструктивном хирургическом вмешательстве удается оперативно восстановить кровоток в конечности. К тому же такая методика имеет минимум осложнений. При оказании качественной медицинской помощи шансы сохранения конечности возрастают с 75 % до 90 %. К сожалению, в обычной ЦРБ нет необходимого оборудования и опытного персонала для проведения операций, поэтому половине больных отказывают и заменяют микрохирургию консервативным лечением. Но шансы на благоприятный исход с сохранением работоспособности ноги возрастают при обращении в специализированный сосудистый центр.

Записывайтесь на консультацию и проходите диагностику в специализированном Чеховском сосудистом центре! С помощью новейших методик эндоваскулярной хирургии мы поможем вернуть здоровье и предотвратить развитие ишемии.

Ростов, Москва, Санкт-Петербург, Париж . Рентгенэндоваскулярный хирург Окружной клинической больницы Алексей Мизин за последние полгода посетил все самые крупные научные мероприятия по ангиологии. Врача приглашают выступить с докладами перед ведущими специалистами нашей страны. Совсем недавно Алексей Геннадьевич вернулся из Парижа, где он представил вниманию коллег оригинальную методику, применяемую после пункционных гематом, которые могут возникнуть вследствие рентгенохирургического вмешательства. Это научное мероприятие является самым престижным конгрессом по эндовоскулярной хирургии в мире.

Алексей Геннадьевич работает в Окружной клинической больнице с 2002 года, с тех пор много времени он посвящает проблеме критической ишемии нижних конечностей, в том числе у пациентов с сахарным диабетом. Он участвовал в внедрении и развитии в Ханты-Мансийске самых новых методов лечения, которые помогают избежать ампутации нижних конечностей при таких заболеваниях, как атеросклероз.

- В последние годы одним из самых распространённых заболеваний в мире являются болезни кровообращения. Сердечно-сосудистые заболевания выходят на первое место среди причин смертности, - рассказывает Алексей Геннадьевич. - И если сегодня многое делается для того, чтобы помочь пациентам с инсультами и инфарктами, то о критической ишемии нижних конечностей говорится мало. Но на самом деле, данная проблема очень актуальна. Ежегодно хирургические отделения любого медицинского учреждения страны регулярно выполняют ампутации конечностей из-за хронической критической ишемии. При этом, согласно российским и международным стандартам, каждого из этих пациентов должен проконсультировать сосудистый хирург на предмет возможности восстановления кровотока для спасения конечности. Более чем в 90 % случаев при критической ишемии нижние конечности можно сохранить.

Критическая ишемия нижних конечностей — серьезное заболевание, требующее немедленного лечения с целью восстановления притока крови к пораженной области конечности. Лечение может быть весьма сложным и различаться в каждом случае, но общая цель всегда одна — уменьшить боль и улучшить приток крови, чтобы спасти конечность от ампутации.

Лечение критической ишемии нижних конечностей осуществляется специальным комплексом различных препаратов. Часть из них предотвращают дальнейшее прогрессирование болезни, снижают действие неблагоприятных факторов, таких как высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина и сахарный диабет. Другие уменьшают боль, что тоже очень важно. Кроме того, часто назначают препараты, которые предотвращают образование тромбов и подавляют инфекцию.

Помимо лекарственного лечения, специалисты часто прибегают к эндоваскулярному (внутрисосудистому) методу лечения. Этот метод лечения позволяет без больших разрезов устранить сужения в артериях. Они выполняются с помощью катетеров (тонких трубочек), введенных через кожу, чаще всего - в бедренную артерию (в паху). Ангиопластика (восстановление просвета артерии) делается небольшими баллонными катетерами. Баллон на конце катетера раздувается и открывает артерию, восстанавливая кровоток. Для удержания просвета в артерии могут установить металлическую распорку — стент. В трудных случаях иногда используются дополнительные катетерные процедуры, такие как лазерная атерэктомия, направленная атерэктомия и другие.

Если поражение артерий не подходит для эндоваскулярного лечения, часто необходимы открытые операции (Сосудистая хирургия). Они включают в себя шунтирование (наложение сосуда в обход сужения) пораженного участка с помощью фрагмента вены пациента или синтетического сосудистого протеза. В некоторых случаях хирург может вскрыть артерию и выскоблить бляшки из артерии.

Ампутация: иногда требуется ампутация пальцев, части стопы или части конечности. Это всегда вынужденный вариант лечения. Ампутация на уровне голени и бедра должна выполняться только после консультации сосудистого хирурга или другого специалиста по заболеваниям периферических артерий после того, как будут рассмотрены все варианты восстановления кровотока и сохранения конечности! Это очень важно!

- Обсудите необходимость консультации специалиста по заболеваниям периферических артерий с вашим лечащим врачом. Поскольку лечение зависит от тяжести заболевания и многих индивидуальных особенностей, очень важно, чтобы пациент с язвой или болью в покое в ногах или стопах был осмотрен сосудистым специалистом как можно скорее. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем раньше можно начать правильное лечение, что позволит избежать тяжелых последствий и получить наилучшие результаты, - говорит Алексей Геннадьевич.

Алексей Геннадьевич поясняет, что в случае отсутствия профессионально оказанной медицинской помощи, через 5 лет около 50% больных с критической ишемией конечностей погибают. Это больше, чем при некоторых распространенных онкозаболеваниях. Это крайне важная социальная проблема в нашей стране. Так как чаще всего человеку ампутируют ногу на уровне бедра, что естественно приводит к инвалидизации, значительному снижению качества жизни пациента и к сокращению продолжительности жизни. 15-20% пациентов просто не переживут операцию, так как имеют ряд тяжелых сопутствующих заболеваний, а также пожилой возраст.

По мнению Алексея Геннадьевича, сегодня необходимо рассказывать людям, что в большинстве случаев пациентам данной группы можно помочь. Современное эндоваскулярное лечение позволяет с низким риском осложнений при малотравматичном хирургическом вмешательстве восстановить кровоток в конечности.

- Сегодня в Югре данные операции выполняются не только в Окружной клинической больнице. В городе Нягань открыт специализированный сосудистый центр, в котором также оказывается квалифицированная помощь. Для югорчан медицинская помощь предоставляется по полюсу ОМС бесплатно, при этом операции выполняются по самым современным методикам, используются лучшие расходные материалы,- говорит Алексей Геннадьевич.

С целью повышения качества оказания медицинской помощи пациентам с атеросклерозом нижних конечностей, в 2010 году в Окружной клинической больнице был открыт кабинет диабетической стопы, оснащенный по самым современным стандартам, в котором сегодня оказывается квалифицированная медицинская помощь. Каждый пациент нашего округа, если он болен сахарным диабетом и у него имеются какие-либо проблемы со стопами, должен обратиться в кабинет диабетической стопы. Даже маленькая ранка у таких пациентов может за очень короткое время привести к потере всей конечности.

- Помощь пациентам с атеросклерозом конечностей в нашей больнице мы начали развивать с амбулаторного этапа, что очень важно. Лечение в стационаре происходит за короткий период, но пациенту необходимо длительное лечение, качественные перевязки и профессиональная медицинская помощь. Также кабинет занимается выявлением групп риска. Любой югорчанин может обратиться в этот кабинет для того, чтобы получить консультацию специалиста.

- Цель данного проекта - проинформировать россиян о том, что в большинстве случаев, у них есть возможность сохранить здоровье. На сайте мы подробно указали контакты всех инициативных врачей России, к которым человек может обратиться, если у него имеется тяжелая ишемия конечностей. Как правило, данная помощь оказывается за счет федерального и регионального бюджетов. Конечно, есть клиники, где операции выполняются за счет средств пациента, но, по крайней мере, пациент сможет узнать о такой возможности. Этот проект не государственный и не коммерческий, это просто объединение врачей на основе общей идеологии и философии. Мы искренне хотим помочь людям без какой-либо выгоды. Большинство специалистов на сайте указали свои личные мобильные телефоны, - поясняет Алексей Геннадьевич. Если вам поставлен диагноз тяжелой ишемии нижних конечностей и врачи предлагают ампутацию на уровне бедра, посмотрите этот сайт сами или попросите ваших родственников. На сайте простым языком описано это заболевание и пояснен порядок действий. Обсудите с вашим лечащим врачом возможность направления в специализированную клинику.

Кабинет диабетической стопы Окружной клинической больницы работает ежедневно с 8 до 16.00 часов. Направление в кабинет выдает врач-терапевт, хирург, эндокринолог и другой лечащий врач.

Расширение просвета сосуда изнутри - ангиопластика и стентирование. Этот метод подразумевает введение в просвет артерии специального баллона, который раздуваясь сминает атеросклеротическую бляшку, чем восстанавливается просвет. Для укрепления стенки сосуда имплантируется специальная сетка - стент

Шунтирование - это обход закупоренного сосуда специальным искусственным сосудом или собственной веной. Кровоток восстанавливается ниже закупоренного участка

Новые технологии диагностики и лечения атеросклероза!

Центр спасения конечностей от гангрены

Московская область, город Клин, улица Победы влад. 2

Записаться на прием

Вопросы-ответы

Здравствуйте! Маме 58 лет, страдает сахарным диабетом второго типа, на инсулине. Почти год назад повредила палец большой ноги. Возникла трофическая язва, лечилась, язва не заживала, но и не разросталась. Недавно.

Ответ: Запишитесь на консультацию. Надо смотреть.

Доброго дня. Дедушка в 88 лет, был слепой и помазал ноги шампунем, думал что крем. Опекло ладышку и ступню и хотели удалять ногу до колена. Т.к. рана была глубокая.

Ответ: Очень сложно что то посоветовать не видя пациента.

Добрый день. Мужу 3 года назад провели аутовенозное шунтирование бедренно-подколенное. Начались ухудшения. По результатам исследования сказали что нет проходимости к стопе. Все сосуды забиты. Не могу пока представить выписку так.

Ответ: Нужно больше информации. Фотографии ноги и данные исследований сосудов.

Добрый день! У моей 72 летней тети в ноябре 2021 случился обширный инфаркт мозга (обездвижена правая сторона, нарушена речь и частично понимание). За 2 месяца практически нет улучшений, только небольшое.

Ответ: Если пациентка обездвижена, то тогда один выход - ампутация.

У моей мамы гангрена левой ноги, ей удалили 2и3 пальцы, делали сосудо расширяющие процедуры, через день у неё температура поднялась, возраст 62 года, хотят сделать ампутацию выше колена, что нам.

Ответ: Приезжайте на консультацию к нам в клинику. Мы спасаем ноги при гангрене.

Дедушке 86 лет, было проведено шунтирование правой конечности в сентябре 2021 года, позднее удалили два пальца на стопе. Сейчас опять признаки ишемии стопы. Что могло случиться за такой короткий.

Ответ: Возможно тромбоз шунта. Необходимо повторно восстановить кровообращение и назначить мощную антитромботическую терапию.

Добрый день.Мы из Р еспублики Коми,как получить консультацию без личной явки,маме 76 лет?

Ответ: Пришлите фотографии ног и данные обследований на почту [email protected]

Добрый день,у мамы диабетическая ангиопатия,атеросклероз сосудов нижних конечностей,справа с окклюзией,гангрена пальцев правой стопы.Доктор,можно ли сохранить маме ногу без ампутации.Спасибо.

Ответ: Скорее всего мы сможем сохранить ногу. Запишитесь на очную консультацию.

Здравствуйте! Папе делали операцию по шунтированию Вен нижних конечностей 7 лет назад, на данный момент по результатам узи на одной ноге кровь не поступает, появилась язва на пятке, врач ставит.

Ответ: Пришлите по электронной почте [email protected] фотографии ноги. Или лучше запишитесь на консультацию в наш центр.

Игорь Михайлович, добрый день! У моей 83-летней тети диагностирована сухая гангрена левой ступни. В сентябре 2021 года она перенесла две тяжёлых флебологических операции. В настоящий момент она находится на госпитализации в.

Ответ: Запишитесь по телефону, указанному на сайте.

Читайте также: