Vi школа по диагностике и лечению эмбриональных опухолей

Обновлено: 02.07.2024

Опухоли ЦНС эмбриональные — достаточно большая группа злокачественных (ВОЗ–4) опухолей детского возраста.
Классификация. Ранее все эти опухоли относили к группе недифференцированных круглоклеточных опухолей. По мере выяснения гистогенеза эмбриональных опухолей ЦНС их разделили на две подгруппы.

• Примитивные нейроэктодермальные опухоли •• Эпендимобластома: очень редкая опухоль, локализуется преимущественно супратенториально •• Медуллобластома (см. Медуллобластома): составляет 15–20% всех опухолей головного мозга у детей, локализуется инфратенториально, преимущественно в черве мозжечка •• Супратенториальная примитивная нейроэктодермальная опухоль: составляет менее 1% всех опухолей головного мозга у детей, локализуется преимущественно супратенториально, иногда в супраселлярной области.

• Неклассифицируемые опухоли •• Медуллоэпителиома: крайне редкая опухоль, одинаково часто локализуется инфра- и супратенториально (преимущественно перивентрикулярно), часто бывает врождённой и к моменту постановки диагноза нередко достигает гигантских размеров •• Атипическая тератоидно/рабдоидная опухоль: составляет около 2% всех опухолей головного мозга у детей.

Локализация: 60% случаев — в задней черепной ямке, 40% — супратенториально (в т.ч. и по средней линии — супраселлярная, пинеальная области и т.д.)
Клиническая картина неспецифична, чаще всего первый признак опухоли — быстро нарастающая внутричерепная гипертензия. При опухолях задней черепной ямки рано появляются симптомы окклюзионной гидроцефалии.

Диагностика: МРТ головного и спинного мозга с контрастным усилением в связи с высокой склонностью этих опухолей к метастазированию по субарахноидальным пространствам (так называемые drop mets).
Лечение только комплексное: (1) хирургическое удаление опухоли (по возможности радикальное, но не в ущерб неврологическому статусу), основная цель операции — установление морфологического диагноза и ликвидация внутричерепной гипертензии и гидроцефалии. (2) лучевая терапия — как локальная, так и всей ЦНС (при комбинации с полихимиотерапией дозы облучения иногда уменьшают) (3) полихимиотерапия.

Прогноз. В настоящее время наилучших результатов удалось достичь в лечении медуллобластом: 5-летняя выживаемость достигает 75%. При других эмбриональных опухолях ЦНС несмотря на агрессивное комплексное лечение средняя продолжительность жизни больного редко превышает 1 год.
МКБ-10. C71 Злокачественное новообразование головного мозга

Код вставки на сайт

День 1-й (30.09.2021)
II Школа по детской онкохирургии. (программа)
(без начисления баллов НМО).

День 2-й, 3-й (01-02.10.2021)
VI Школа по диагностике и лечению эмбриональных опухолей. (программа)
Документация по учебному мероприятию одобрена комиссией по оценке учебных мероприятий и материалов для НМО.

30 сентября 2021 30.09.2021- ч.1 (Б.З.)

Ошибка

Информация, представленная на сайте, носит исключительно ознакомительный характер и не является исчерпывающей.

Герминогенные опухоли (ГО) представляют собой гетерогенную по гистологическому строению и месту возникновения группу опухолей, объединенную общим происхождением. Все они, несмотря на свое разнообразие, произошли из клеток-предшественников герминогенного эпителия, выстилающих канальцы яичка. Факторами, способствующими образованию ГО яичка, являются крипторхизм, дисгенезия гонад, синдром Кляйнфельтера, наличие в семье случаев заболевания ГО яичка у ближайших родственников. Еще одним фактором, способствующим развитию ГО яичка, является гормональный фон, в частности, продолжительный прием эстрогенов матерью в период беременности, что повышает риск развития рака яичка у сыновей. Крипторхизм, дисгенезия гонад, синдром Кляйнфельтера клинически сочетаются с атрофией гонад и нарушением сперматогенеза. У 75% больных ГО яичка в момент постановки диагноза определяется олиго- или аспермия. Атрофия гонад компенсаторно стимулирует продукцию и выброс гипофизом гонадотропина, что является мощным пролиферативным сигналом для клеток герминогенного эпителия. Длительная стимуляция пролиферации, возможно, является важным условием формирования ГО яичка.

Факторы инициации, равно как и механизм трансформации клеток герминогенного эпителия в опухолевые, остаются неизвестными. Это могут быть изменения генетической информации ДНК в результате воздействия карциногена, вируса или мутации, что делает активированную герминогенную клетку независимой от внешних факторов роста и регуляции. Одним из последних открытий в биологии ГО является обнаружение специфичного для этого заболевания хромосомного маркера. Практически у всех больных ГО в клетках опухоли определяется добавочная хромосома (изохромосома), представляющая собой короткую ветвь хромосомы 12 (12р). Проведенный анализ показал, что одним из генов, расположенных в изохромосоме и, возможно, участвующих в канцерогенезе ГО, является ген CCND2, отвечающий за продукцию циклина D2 - мощного стимулятора клеточной пролиферации. Циклин D2, наряду с другими циклинами, регулирует процесс фосфорилирования белка ретинобластомы (pRb), который является важнейшим фактором контроля сверочной точки G1 S клеточного цикла. Усиленная продукция циклина D2 приводит к усиленной фосфориляции pRb и утрате последним способности препятствовать вхождению клетки в процесс клеточного деления. Таким образом, происходит потеря контроля над пролиферативной активностью клетки герминогенного эпителия.

Появлению ГО яичка предшествует стадия carcinoma in situ, которая обнаруживается у 80% больных семиномой и у 100% больных несеминомными опухолями яичка. Клетки carcinoma in situ затем способны претерпевать изменения с образованием семиномы или эмбрионального рака. Клетки эмбрионального рака, в свою очередь, дают начало тератокарциноме - мультипотентной опухоли, родоначальнице как высоко злокачественных опухолей, таких как хориокарцинома и опухоль желточного мешка, так и опухоли с высокой степенью дифференцировки - тератоме. Для удобства клиницистами принято разделять ГО на семиному и несеминомы, что обусловлено различиями в течении, прогнозе и тактике лечения.

Семинома составляет около 50% всех герминогенных опухолей. Она характеризуется индолентным течением, появлением в более позднем возрасте (пик заболеваемости приходится на 35 лет), чувствительностью к лучевой терапии и большей чувствительностью к химиотерапии. 70-75% пациентов семиномой на момент диагностики не имеют отдаленных метастазов. У диссеминированных больных наблюдается, как правило, лимфогенное метастазирование в забрюшинные лимфоузлы, реже - в лимфоузлы средостения и надключичные лимфоузлы. Лишь у 10% пациентов имеются висцеральные метастазы.

В отличие от семиномы, к несеминомным ГО относится группа разнородных гистологических подтипов опухолей, начиная от низкодифференцированных и агрессивных форм, таких как хорионкарцинома, эмбриональный рак, опухоль желточного мешка и заканчивая тератомой в различных вариантах ее дифференцировки - от незрелой до зрелой формы, являющейся доброкачественной. Зачастую одновременно имеется сочетание нескольких вариантов ГО в первичной опухоли.

ГО характеризуются быстрым ростом и очень агрессивным течением. Лишь около 30% больных могут быть излечены с помощью хирургических методов лечения (орхфуникулэктомия ± профилактическая забрюшинная лимфаденэктомия). У подавляющего большинства пациентов в момент обнаружения опухоли в яичке либо уже имеются видимые метастазы в лимфоузлы забрюшинного пространства, средостения или во внутренние органы, как правило, в легкие, либо они проявят себя вскоре после выполнения орхофуникулэктомии. Поэтому проведение системной химиотерапии при лечении этого заболевания диктуется биологическими свойствами самой опухоли.

Еще в 60-х гг. подавляющее большинство заболевших ГО погибало от прогрессирования заболевания. В настоящее время благодаря развитию химиотерапии удается излечивать более 80% больных даже при наличии отдаленных метастазов. Высокая чувствительность герминогенных опухолей к современным противоопухолевым препаратам выделяет эту форму злокачественных новообразований из многочисленного ряда солидных опухолей, и предоставляет онкологам уникальное поле деятельности по разработке новых более эффективных лечебных подходов к лечению этой патологии.

Другой уникальностью ГО является их способность продуцировать онкофетальные белки, такие как ?-фетопротеин (АФП) и хорионический гонадотропин (ХГ), обнаруживаемые у 80% больных несеминомой. Повышенный уровень АФП при семиноме говорит о наличии нераспознанного несеминомного компонента в опухоли. Определение маркеров, кроме диагностического, имеет важное прогностическое значение, а также позволяет оценивать в динамике состояние болезни и эффективность проводимой терапии.

Чаще всего ГО образуются в яичке, однако около 6-10% больных имеют внегонадное происхождение заболевания. В последнем случае ГО может локализоваться в средостении, забрюшинных лимфоузлах, головном мозге без видимых проявлений заболевания в гонадах.

В лечении больных ГО яичка мы придерживаемся следующей тактики. На первом этапе с диагностической и лечебной целью выполняется орхофуникулэктомия, и определяется прогноз больного в соответствие с классификацией IGCCCG (табл. 1). При наличии признаков диссеминации процесса сразу после операции начинается индукционная комбинированная химиотерапия. Обязательным является мониторинг АФП, ХГ и ЛДГ перед каждым курсом химиотерапии. У больных с хорошим прогнозом проводятся 4 курса комбинацией EP. Другой альтернативой для этой группы больных является проведение 3 курсов химиотерапии комбинацией ВЕР. Пациенты из групп промежуточного и плохого прогноза получают комбинацию ВЕР. Обычно проводятся 4 курса химиотерапии с интервалом 3 недели, считая от первого дня лечения. У больных с исходным повышением маркеров (АФП, ХГ, ЛДГ) необходимо стремиться к их нормализации, после которой должны быть проведены 2 консолидирующих курса химиотерапии, поэтому у отдельных больных объем лечения может быть расширен до 6 циклов (если нормализация маркеров наступила только на 4 курсе). При достижении полного эффекта пациенты остаются под динамическим наблюдением. Если по окончании индукционной химиотерапии у больного с несеминомной опухолью сохраняются остаточные образования ?1 см, то производится их хирургическое удаление (забрюшинная лимфаденэктомия, удаление лимфоузлов средостения, резекции легких и печени).

Таблица 1.
Классификация International Germ Cell Collaborative Group (IGCCCG).

локализация первичной опухоли в яичке или забрюшинно и
отсутствие нелегочных висцеральных метастазов (печень, кости, головной мозг) и
АФП 10000 нг/мл, ХГ>50000 мЕ/л или ЛДГ>10хВГН

Варианта плохого прогноза для семиномы не предусмотрено

*ВГН - верхняя граница нормы

В случае роста опухолевых маркеров или замедления их снижения начинают химиотерапию второй линии (комбинации VeIP, TGP). При лечении больных несеминомой следует помнить о возможности синдрома "зрелой тератомы", когда на фоне снижения маркеров в процессе химиотерапии мы иногда видим увеличение размеров опухолевых очагов, часто с образованием кист. Это свидетельствует о созревании опухоли, а не о прогрессировании заболевания. Пациенты с семиномой даже при наличии остаточных масс дальнейшему лечению не подвергаются, так как в большинстве случаев эти массы представлены некрозом, и при наблюдении происходит их полная резорбция. Химио- или лучевая терапия возобновляются только при прогрессировании заболевания. Следует обратить самое серьезное внимание на строгое соблюдение интервалов между курсами химиотерапии, который не должен превышать 3 недели с момента начала предыдущего курса. При лечении больных ГО лейкопения и нейтропения не могут служить абсолютным противопоказанием к проведению очередного курса или снижению доз противоопухолевых препаратов!

Ниже приведены основные применяемые нами режимы химиотерапии:

Комбинация ЕР: цисплатин 20 мг/м 2 1-5 дни + этопозид 100 мг/м 2 1-5 дни каждые 3 недели;

Комбинация ВЕР: цисплатин 20 мг/м 2 1-5 дни + этопозид 100 мг/м 2 1-5 дни + блеомицин 30 мг 1, 3, 5 дни каждые 3 недели;

Комбинация VeIP: цисплатин 20 мг/м 2 1-5 дни + винбластин 0,11 мг/кг 1,2 дни + ифосфамид 1200 мг/м 2 с урометоксаном 400 мг/м 2 в/в 3 раза в день 1-5 дни каждые 3 недели.

Комбинация TGP: паклитаксел 135 мг/м 2 1 день + гемцитабин 1000 мг/м 2 1, 8 дни + цисплатин 80 мг/м 2 1 день каждые 3 недели.

Таблица 2.
Характеристика больных распространенными герминогенными опухолями, получавших химиотерапию первой линии в отделении клинической фармакологии и химиотерапии в 1987-2001 гг.

Данные по выживаемости больных ГО в зависимости от локализации первичной опухоли представлены в табл. 3.

Таблица 3.
Выживаемость больных ГО в зависимости от гистологического строения, локализации первичной опухоли и прогноза.

Copyright © Российское общество клинической онкологии (RUSSCO).
Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала.

Благодарим за регистрацию!

Теперь вы можете смотреть прямой эфир.

Для просмотра видео из архива необходимо заполнить данные в личном кабинете.

Для просмотра видео необходимо авторизоваться

Войти с помощью соцсетей

Сайт Первого медицинского канала, который Вы собираетесь смотреть, содержит материалы исключительно для работников здравоохранения.

Тестирование первого дня школы доступно по ссылке.

Тестирование второго дня школы доступно по ссылке.

Читайте также: