Больной е 67 лет работает в школе вахтером обратился к участковому врачу общей практики
Обновлено: 02.07.2024
Больной Н. 61 года, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы на: одышку, возникающую при небольшой физической нагрузке, проходящую в покое, эпизоды удушья в ночное время суток, вынуждающие больного принять вертикальное положение, тяжесть в правом подреберье, отеки голеней и стоп, слабость, повышенную утомляемость, уменьшение объема выделяемой мочи.
В течение длительного времени (приблизительно с 45 лет) страдал артериальной гипертензией с повышением АД до 170/100 мм рт.ст., однако не обследовался, лечения не получал. В возрасте 60 лет без предшествующей стенокардии перенес инфаркт миокарда, лечился стационарно консервативно. Рекомендованную при выписке из стационара терапию принимал в течение 1 месяца, затем все препараты самостоятельно отменил, мотивируя удовлетворительным самочувствием. В течение года после инфаркта миокарда больной отметил снижение цифр АД и появление одышки сначала при обычной, потом и при незначительной физической нагрузке, что ограничивало его повседневную активность. В последующем присоединились отеки нижних конечностей, обратил внимание на уменьшение количества выделяемой мочи, особенно в дневное время.
Анамнез жизни: Рос и развивался нормально. Работал токарем. С 16 лет курил по 1 пачке в день. После перенесенного инфаркта курить бросил. Семейный анамнез: отец больного умер в возрасте 52 лет от заболевания сердца, мать 83-х лет жива, страдает артериальной гипертензией.
Состояние тяжелое. Рост – 177 см, масса тела – 85 кг. Кожные покровы бледные. Цианоз губ, акроцианоз. Температура тела – 36,4°С. Симметричные отеки стоп и голеней до средней трети. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД – 23 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком, ниже углов лопаток с обеих сторон определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон – влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – в VI межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные, на верхушке выслушивается ритм галопа и мягкий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. ЧСС – 94 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Пульс – 94 удара в минуту. Живот мягкий, чувствительный в области правого подреберья. Размеры печени: 15×12×9 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови - без патологии.
Биохимический анализ крови
с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина показатели в пределах нормы, Холестерин общий 6,2 ммоль/л
Результаты инструментальных методов обследования
Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Раскрытие их полное. Полость левого желудочка расширена в диастолу до 6,8 см (норма 4,9-5,5 см). Фракция выброса ЛЖ – 35% (норма 50-70%). Толщина задней стенки – 1,0 см, межжелудочковой перегородки – 1,4 см. Отмечаются зоны акинезии в области задне-нижних и задне-базальных сегментов.
ЭКГ в покое
1. Какой предполагаемый основной диагноз?
ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО очень высокий. Сочетанное: Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелого персистирующего течения, обострение. Пневмосклероз. Эмфизема легких. Астматический статус 1 ст.
ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО очень высокий. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 35%, IIБ ст., IV ФК NYHA. Приступы сердечной астмы.
Хроническая обструктивная болезнь легких, бронхитический фенотип, средней степени тяжести (II cтадия), обострение. Хронический бронхит, ассоциированный с табакокурением, обострение. Хроническое легочное сердце II ФК. Дыхательная недостаточность III ст. Вторичные тракционные бронхоэктазы. Внебольничная очаговая полисегментарная пневмония в нижней доле левого легкого.
Первичная дилатационная кардиомиопатия. Относительная недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Легочная гипертензия. Желудочковая экстрасистолия 2 ФК по Лауну. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, IIБ ст., IV ФК NYHA. Гипостатическая очаговая пневмония в нижних долях обоих легких.
общий анализ мокроты
определение титра противострептококковых антител
общий анализ мочи
биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
клинический анализ крови
определение уровня С-реактивного протеина и ревматоидного фактора
ЭКГ в покое
Эхо-КГ
бодиплетизмография
УЗДГ глубоких вен нижних конечностей
экскреторная урография
мозговоого натрийуретического пептида (МНУП)
фибрилляция предсердий
полная блокада левой ножки пучка Гиса
артериальная гипертензия
петлевых диуретиков (торасемид, фуросемид)
ингибиторов карбоангидразы (диакарб)
тиазидоподобных диуретиков (индапамид, хлорталидон)
тиазидных диуретиков (гидрохлортиазид)
гликозилированного гемоглобина
СКФ
частоты сердечных сокращений
продолжительности коррегированного QT
эналаприла и лизиноприла
метопролола и бисопролола
верапамила и дилтиазема
верошпирона и эплеренон
Задача 2
В течение 3 лет при самоконтроле регистрируются значения АД 145-150/90-95 мм рт. ст.
Антигипертензивную терапию не получает.
Наличие сахарного диабета, перенесенные инфаркт миокарда, инсульт, отрицает.
Отец умер в 55 лет от инфаркта миокарда.
Курит по 20 сигарет в день на протяжение 30 лет.
Работает механиком, толерантность к физической нагрузке высокая.
Аллергоанамнез не отягощен
Состояние удовлетворительное. Вес 78 кг, рост 176 см (ИМТ=25,2 кг/м 2 ). Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС 72 уд./мин., АД 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нижних конечностей нет. Щитовидная железа не увеличена.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Наименование | Нормы | Результат |
Гемоглобин | 130,0 - 160,0 | 155,0 |
Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 45,7 |
Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 7,90 |
Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 5,66 |
Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 310,0 |
Ср.объем эритроцита | 80,0 - 97,0 | 95,3 |
Ср.содерж.гемоглобина | 28,0 - 35,0 | 33,2 |
Ср.конц.гемоглобина | 330 - 360 | 341 |
Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 49,1 |
Моноциты | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 53,9 |
Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 4,1 |
Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
СОЭ | 2 - 20 | 30 |
Биохимический анализ крови
Наименование | Нормы | Результат |
Общий белок | 64 - 82 | 69 |
Альбумин | 32 - 48 | 37 |
Мочевина | 2,5 - 6,4 | 5,8 |
Креатинин | 53 - 115 | 82 |
Холестерин общий | 1,4 - 5,7 | 6,7 |
Триглицериды | 0,20 - 1,70 | 1,5 |
Билирубин общий | 3,0 - 17,0 | 10,3 |
Билирубин прямой | 0,0 - 3,0 | 2,0 |
АЛТ | 15,0 - 61,0 | 40,0 |
АСТ | 15,0 - 37,0 | 19,0 |
Мочевая кислота | 155,0 - 428,0 | 390,2 |
Глюкоза | 3,89 – 5,83 | 5,5 |
Общий анализ мочи
Прозрачность | прозрачная |
Цвет | соломенно-желтый |
Относительная плотность (удельный вес) | 1,015 |
Реакция мочи | pH 6 |
Белок | 0,033 ммоль/л |
Глюкоза | отсутствуют |
Кетоновые тела | отсутствуют |
Эритроциты | 0-1 в поле зрения |
Лейкоциты | 0-3 в поле зрения |
Эпителий | 3-5 в поле зрения |
Цилиндры | отсутствуют |
Бактерии | отсутствуют |
Кристаллы | отсутствуют |
Слизь | отсутствуют |
Оксалаты | отсутствуют |
Расчет скорости клубочковой фильтрации Скорость клубочковой фильтрации (по CKD-EPI)=94,3 мл/мин
Результаты инструментальных методов обследования
ЭхоКГ
Полость левого желудочка: Dd 4,7см (N до 5,5см); KDO 53 мл, KSO 23 мл (по Simpson). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,3 см (N до 1см); ЗС 1,2 см (N до 1,1 см). Индекс массы миокарда левого желудочка – 141 г/м 2 (норма для мужчин 2 ). Глобальная сократительная функция ЛЖ не нарушена: ФВ 57% (N до 55%). Нарушение локальной сократимости нет. Клапаны не изменены.
УЗДГ сонных артерий
Во внутренней сонной артерии визуализируются 2 атеросклеротические бляшки: 30% и 40%
Вопросы:
Основная часть
Мужчина 67 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на головную боль, преимущественно в затылочной области, при повышении АД до 180/100 мм рт.ст.
Семейный анамнез: мать 88 лет страдает АГ, отец умер в 55 лет от ИМ.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 34 кг/м2. Окружность талии – 104 см, окружность бѐдер – 102 см. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 74 удара в минуту, АД – 170/100 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
В анализах: общий холестерин – 6,7 ммоль/л, ТГ – 2,9 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л, глюкоза натощак – 5,8 ммоль/л, через 2 часа после приѐма 75 г глюкозы – 6,4 ммоль/л, креатинин – 101 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 70,8 мл/мин, альбуминурия – 100 мг/сутки.
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. Через 6 месяцев регулярной антигипертензивной терапии (комбинация Амлодипина в дозе 5 мг/сутки и препарата из группы антигипертензивных лекарственных средств, выбранной в прошлом вопросе), приѐма Розувостатина 20 мг/сутки, соблюдения диеты АД колеблется в пределах 120-130/70-80 мм рт.ст., глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л, общий холестерин – 5,0 ммоль/л, ТГ – 1,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,7 ммоль/л, креатинин – 108 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 65,3 мл/мин, альбуминурия – 10 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
1. Артериальная гипертония II стадии, II степени, риск ССО 4. Ожирение 1 степени. Гиперлипидемия (метаболический синдром). Хроническая болезнь почек II стадии, альбуминурия 2А стадия.
Установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма.
Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (почек).
Степень риска ССО поставлена на основании наличия метаболического синдрома, ХБП.
3. Пациенту рекомендованы: проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД, проведение ЭКГ, проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции, консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии, УЗ-исследование почек для оценки поражения органа-мишени почек.
5. Оставить антигипертензивную терапию без изменений, продолжить динамическое наблюдение. Необходимо уточнить рацион питания пациента и его физическую активность перед проведением анализа на креатинин. В настоящее время нельзя говорить о том, что снижение СКФ является негативным результатом, оно может быть связано в частности с тем, что клубочки почек стали работать без гиперфункции и данное значение СКФ является истинным для данного пациента. Контроль функции почек через 6 месяцев. Терапия остается без изменений при сохранении СКФ на тех же значениях, сохранении целевых цифр АД через 6 месяцев.
Читайте также: