Сообщение с полостью зуба

Обновлено: 02.07.2024

В резцах и клыках при наличии кариозных полостей на контактных поверхностях (III и IV классы) их переводят на нёбную или язычную поверхность, а затем вскрывают полость зуба. При наличии кариозной полости в пришеечной области или в интактных зубах полость зуба вскрывают с нёбной или язычной поверхности. Трепанацию коронки зуба производят с помощью турбинной бормашины алмазным или твердосплавным бором. Коронку трепанируют в центре средней трети ее поверхности. Недопустимо трепанировать резцы с режущего края, что может привести к отлому вестибулярной и язычной стенок. Трепанацию интактных коронок боковых резцов верхней челюсти производят с нёбной поверхности в области слепой ямки (fovea caecum). При вскрытии полости зуба направление бора перпендикулярно к нёбной или язычной поверхности. Затем, при раскрытии полости зуба, направление бора меняют на направление, параллельное оси зуба.

В премолярах верхней челюсти вскрытие полости зуба производят в участке дна кариозной полости, расположенном ближе к пульпе. При этом кариозные полости II класса переводят на жевательную поверхность. В интактном зубе и при наличии кариозной полости V класса коронку зуба трепанируют в середине фиссуры, направляя бор к более выраженному бугру. Раскрытие полости зуба производят в щечно-нёбном направлении соответственно расположению устьев каналов. Учитывается также расположение дна полости зуба, которое находится выше шейки зуба, под десной. Знание этого важно, т. к. нередко создают два отверстия в своде полости зуба и принимают их за устья каналов. Неправильно раскрывать полость зуба в переднезаднем направлении. Это нередко приводит к перфорации контактных стенок зуба.

Второй премоляр верхней челюсти чаще имеет один канал. Вскрытие полости зуба производят в середине фиссуры, а раскрытие - в щечно-нёбном направлении.

Вскрытие зуба в премолярах нижней челюсти при наличии кариозных полостей производят по аналогии с премолярами верхней челюсти.

При вскрытии полости зуба в интактном первом премоляре нижней челюсти учитывают строение окклюзионной поверхности. На окклюзионной поверхности первого премоляра имеется два бугра, соединенных валиком, по бокам которого располагаются две поперечные фиссуры (передняя и задняя). Поэтому вскрытие полости зуба производят в середине передней фиссуры, направляя бор ближе к щечному бугру. При раскрытии

полости зуба учитывают наклон коронки в язычную сторону по отношению к корню. Игнорирование этого момента может способствовать перфорации язычной стенки. Полость зуба в премолярах нижней челюсти имеет округлую форму.

Во вторых премолярах нижней челюсти на окклюзионной поверхности имеется два одинаковых по высоте бугра, разделенных бороздой. Вскрытие и раскрытие полости зуба производят в середине борозды. Раскрытая полость зуба имеет овальную, округлую форму.

Принцип вскрытия полости зуба в молярах верхней и нижней челюстей при наличии кариозной полости такой же, как и в премолярах.

Вскрытие полости зуба первого моляра верхней челюсти интактного зуба производят в передней фиссуре по направлению к переднему щечному бугру, по возможности не затрагивая валик, соединяющий передний нёбный и задний щечный бугры. При значительном отложении заместительного дентина в полости зуба вскрытие ее можно производить по направлению к наиболее широкому нёбному каналу. Раскрытие полости зуба производят в щечно-нёбном направлении бора соответственно щечным и нёбному устьям каналов.

Наибольшие трудности возникают при вскрытии и раскрытии полости зуба вторых и третьих моляров верхней челюсти. Следует помнить о четырех вариантах строения коронок вторых моляров, которые в отдельных случаях вытягиваются в переднезаднем направлении по аналогии с буграми.

Вскрытие полости зуба интактных нижних моляров производят в средней трети продольной фиссуры по направлению к переднему щечному бугру. При облитерации полости зуба вскрытие ее можно производить в направлении заднего канала. Раскрытие полости зуба нижних моляров производят в переднезаднем направлении. Раскрытие полости зуба в щечно-язычном направлении является ошибкой.

- Подготовьте инструменты для проведения местной анестезии (аппликационной, инфильтрационной, проводниковой)

- Подготовьте оборудование, инструментарий для работы с твердыми тканями зуба, фантом

- При наличии кариозной полости проведите ее препарирование. В интактном зубе проведите формирование доступа к полости зуба

Форма полости каждого из пяти классов имеет свои особенности. В частности, форма полости I класса во многом зависит от препарируемого зуба (премоляр, моляр резец), но чаще всего определяется особенностями тех естественных углублений, в которых происходит разрушение тканей зуба. С учетом сказанного сформированная полость может быть цилиндрической, в виде треугольника четырехугольника, ромба, крестообразной и т. д.

При препарировании кариозной полости на жевательной поверхности больших и малых коренных зубов, как правило, необходимо раскрывать всю фиссуру. При наличии кариозной полости на щечной поверхности моляра (слепая ямка) и в фиссурах жевательной поверхности полости могут быть объединены в одну. В случае локализации кариозного поражения в слепых ямках небных поверхностей вторых верхних резцов и щечной поверхности первых нижних больших коренных зубов создаются полости цилиндрической формы.

Форма полости II класса (контактные поверхности малых и больших коренных зубов) может иметь несколько разновидностей. В тех случаях, когда полость локализуется на контактной поверхности и отсутствует соседний зуб (промежуток между зубами обеспечивает хороший доступ к кариозной полости), ее можно формировать без выведения на жевательную поверхность. При наличии рядом стоящий зубов, когда обработка кариозной полости затруднена или вообще невозможна, доступ к ней создается через жевательную поверхность. Алмазным или твердосплавным бором снимают эмаль, а затем и дентин для создания доступа к кариозной полости. В дальнейшем производя препарирование кариозной полости по всем правилам: раскрывают полость, расширяют ее и формируют. Особенностью препарирования полости II класса является создание дополнительной площадки, что необходимо для обеспечения надежной фиксации пломбы. Дополнительная площадка формируется в пределах дентина с площадью ¼ - 1 /₅ всей жевательной поверхности. Дополнительная площадка меньших размеров не обеспечивает фиксации пломбы.

При одновременном поражении кариесом передней и Задней поверхности малых и больших коренных зубов полости контактных поверхностей могут быть соединены общей площадкой, созданной на жевательной поверхности. При создании дополнительной полости ее дно должно быть под прямым углом к дну основной полости. Очень важно, чтобы придесневой край основной полости имел ровную поверхность. Достигается это путем обработки нижнего края бором формы обратного конуса (обратно-конусовидный бор). При наличии гипертрофированного десневого сосочка, который частично заполняет кариозную Волость, прежде чем приступить к препарированию полости, следует провести коррекцию десневого края (убрать разросшийся десневой сосочек).

Формы полости III класса имеют несколько разновидностей, что обусловлено локализацией и распространенностью участка поражения. Если поражена контактная поверхность клыка или резца и имеется хороший доступ к очагу поражения, то полость формируют треугольной формы, что соответствует участку поражения. В тех же случаях, когда зубы расположены плотно и доступ к кариозной полости отсутствует, вначале создают доступ. С этой целью с язычной поверхности удаляют эмаль и дентин соответственно очагу поражения, а затем расширяют и формируют полость. Неповрежденную эмаль с губной поверхности при этом необходимо сохранить.

Если в процессе развития кариозного процесса разрушена не только контактная, но и вестибулярная и язычная поверхности, то создаются сообщающиеся полости.

При формировании полостей IV класса, кроме основной полости, сформированной в виде треугольника, создают дополнительную, которая должна занимать не менее 1/4 небной (язычной) поверхности зуба и находиться в пределах дентина.

Полости V класса формируют в виде овала. Важно, чтобы стенка полости и ее дно находились под прямым углом, что достигается применением обратно-конусовидного бора.

В целях улучшения условий для фиксации пломбы в полостях III, IV и V классов нередко создаются ретенционные пункты в виде насечек на боковых стенках полости.

Особенности препарирования твердых тканей зуба при пломбировании композитными материалами. Препарирование тканей зуба при пломбировании композитными материалами существенно отличается от традиционного препарирования по Блеку. Обусловлено это тем, что классическое препарирование подразумевает в основном чисто механическую фиксацию пломбы в полости. Композитные материалы обладают способностью образовывать химическую связь с тканями зуба и прочную механическую связь с эмалью, поэтому нет необходимости в создании ретенционных пунктов, переходов стенок под прямым углом и т. д.

Основным принципом препарирования тканей зуба для проведения реставрации является щадящее препарирование с обязательным удалением размягченного и пигментированного дентина. Важно удалить измененную в цвете эмаль. В обязательном порядке необходимо создать скос (фальц) эмали по всему краю полости под углом 45°. Делается это с целью увеличения адгезии и маскировки линии перехода эмаль — композит. Особенно важен фальц при восстановлении фронтальной группы зубов.

Для препарирования тканей зуба и обработки поверхности реставраций используют карбидные боры и боры с напылением алмазной крошки различных размеров. Независимо от вида боры некоторых фирм имеют маркировку: черные, синие и зеленые полоски на ножке бора — боры только для препарирования. Боры с красной, желтой и белой полоской на ножке — финишные, применяются для обработки поверхности реставрации.

Препарирование тканей зуба производят турбинным наконечником с обязательной подачей воды.

Работа турбинными наконечниками без подачи воды недопустима, так как это приводит к перегреву тканей зуба, быстрому сгоранию алмазного покрытия бора и выходу из строя турбинного наконечника.

Несмотря на то, что манипуляции по удалению измененного дентина кариозной полости при препарировании под композитный материал довольно просты, возникают два обстоятельства, требующие дополнительного вмешательства:

— по мере препарирования и удаления измененного дентина обнажаются дентинные канальцы, по которым подтекает дентинная жидкость, ухудшающая условия фиксации композиционного материала к дентину;

Главная причина раскрытие полости зуба - это зубная боль и болезнь зуба.

Цель - лечение множества зубных болезней (кариеса, пульпита, периодонтита. ). Процедура раскрытие полости зуба происходит под местной анестезии. Задача стоматолога - произвести вскрытие полости зуба без боли, с учетом индивидуальных особенностей и уникальных форм зуба пациента, сохранить полость зуба не в разрушенном, а в первоначальном виде! У каждого человека зубы уникальны, имеют свои свойственные только ему формы и особенности. Раскрытие полости зуба происходит с их учетом, выполняются профессионально, быстро и безболезненно.

Как на практике при лечении кариеса?

Обычно раскрытие полости составляют несколько этапов – препарирования полости, где находится кариес, вскрытие полости и ее расширение.

Специалисты различают вскрытие и раскрытие полости зуба.

Раскрыть полость зуба - удалить свод полости зуба для создания доступа к корневым каналам (см. рисунок). Полость зуба при этом нельзя расширять и деформировать, но стенки и дно полости зуба должны быть достаточно обозримы.

Вскрытие и раскрытие полости зуба каждой группы зубов имеют свои особенности. Чаще всего эти манипуляции производят через кариозную полость. Но иногда возникает необходимость в трепанации коронок интактных зубов. Кариозную полость препарируют по всем общепринятым требованиям.

Стоимость такой процедуры может разниться в зависимости от степени поражения зуба, ее следует уточнять при визите в клинику и осмотре врачом.

Способы удаления пульпы:

Первый - удаление пульпы под анестезией. Второй - удаление пульпы при помощи наложения разрушающей девитализирующей пасты.

Второй способ показан только в следующих случаях:

гнойный диффузный пульпит в острой фазе;
специфический стоматит;
тяжелый периодонтит.

Этапы наложения пасты:

Первый этап (первое посещение): подготовка к наложению пасты. Доктор осуществляет инструментальную обработку кариозной полости. Используя аппликационное обезболивание и действуя максимально осторожно, поэтапно удаляется дентин: он убирается со стенок и дна кариозной полости. При остром диффузном пульпите понадобится раскрыть полость зуба хотя бы в одной точке. Это позволит не только снизить внутрипульпарное давление, но и даст возможность девитализирующему агенту проникнуть в пульпу. После этого кариозная полость промывается теплым раствором антисептика и высушивается.

Второй этап (второе посещение): наложение девитализирующей пасты. Паста накладывается на 7-10 дней. При помощи инструментов паста вводится на дно кариозной полости и размещается около проекции рога пульпы. Поверх вещества ставится временная пломба. Длительность действия мышьяковистой пасты в однокорневые зубы накладывается на 24 часа, в многокорневые – на 48 часов.

После этого стоматолог назначает время, когда следует обязательно явиться на повторный прием.

Третий этап: снимается временная пломба, удаляется мертвая пульпа и тщательно пломбируется.

Противопоказания для наложения девитализирующей пасты:

непроходимость или несформированность зубных каналов;
нежелательно при лечении молочных зубов.

Эндодонтическая триада, включающая биомеханическое препарирование, дезинфекцию и полноценную обтурацию пространства корневого канала (КК), остается основой эндодонтического лечения (ЭЛ). Однако, даже если доступ к устьям КК и апикальным отверстиям обеспечен правильно, то достижение целей данной триады все равно будет трудоемким. Главной целью ЭЛ является создание условий, в которых организм сможет излечиться самостоятельно. Адекватный доступ является залогом достижения этой цели и, соответственно, успеха ЭЛ. Целью этой статьи является помощь практикующему специалисту в понимании техники обеспечения доступа у полости зуба и устьям КК. Ниже описан систематический подход в решении данного вопроса.

Основные принципы

Под пульпарным комплексом понимается континуум (непрерывная структура), начинающаяся от рогов пульпы и заканчивающаяся у апикального отверстия. Для того чтобы полностью удалить пульпу, доступ к коронковой части должен быть обеспечен таким образом, чтобы локализация и очистка КК была произведена в полной мере и без ослабления коронкового дентина и эмали.

Процесс очистки и формирования полости доступа и КК можно разделить на 4 стадии: анализ обеспечения доступа, удаление крыши полости зуба, идентификация полости зуба и устьев КК, инструментация КК.

Анализ обеспечения доступа

Рис. 1. Образцы срезов, демонстрирующие закон центральности.

Закон центральности можно использовать для ориентира при начальном формировании доступа. Однако, оператор должен понимать, что этот закон действителен только на уровне ЦЭС и не связан с анатомией жевательной поверхности.

Следовательно, первичное проникновение в полость зуба необходимо производить по центру ЦЭС. Поэтому врач должен производить доступ, мысленно представляя локализацию ЦЭС, при этом игнорируя анатомию клинической или искусственной коронки. Как видно на рис. 2, искусственные коронки дезориентируют клиницистов, так как их анатомия не центрирована относительно ЦЭС.

Рис. 2. Локализация ЦЭС, не соответствующая анатомии искусственной коронки.

Шаг 1

Первым шагом в обеспечении доступа к полости зуба является физикальная идентификация формы и расположения ЦЭС. Осуществляется это с помощью пародонтального зонда, которым исследуют окружность ЦЭС для мысленного представления о его размерах и границах, как показано на рис. 3 А-D.

Рис. 3. A-D. Пародонтальное зондирование для локализации ЦЭС.

После визуализации ЦЭС на окклюзионной поверхности выбирают точку пенетрации. На поверхности реставрации эта точка может быть не связана с анатомией окклюзионной поверхности. Это можно увидеть на рис. 3Е, где правильная точка пенетрации на жевательной поверхности отмечена синим кружочком. Эта точка была определена с помощью радиографического исследования, пародонтального зондирования и мысленного представления периметра ЦЭС.

Рис. 3. Е. Локализация первичной точки пенетрации, основанная на определении периметра ЦЭС.

Образцы срезов, демонстрирующие закон концентричности.

Данный закон помогает клиницистам правильно раскрыть полость зуба. При наличии выпуклости ЦЭС полость зуба также будет иметь соответствующую выпуклость. Например, если зуб сужен мезио-дистально, полость зуба также будет сужена в этом направлении, как показано на рис. 5а и 5б.

Шаг 2

Вторым шагом является определение ангуляции зуба (мезио-дистального наклона). Осуществляется с помощью радиографии (Рис. 6) и клинического обследования. КЛКТ может дать информацию о вестибуло-оральном наклоне зуба.

Рис. 6. Определение ангуляции с помощью радиографии. Следует обратить внимание на наклон второго моляра ВЧ.
Шаг 3

Третьим шагом, как показано на рис. 7, является измерение по радиограмме расстояния от верхушки бугорка до фуркации. После определения этого расстояния в наконечник помещается бор меньшей длины во избежание перфорации фуркации. Если бор меньшей длины направлен прямо по центру ЦЭС, параллельно длинной оси зуба, то перфорация практически исключена.

Рис. 7. Измерение расстояния от окклюзионной поверхности до фуркации.
Шаг 4

После определения всех параметров выбирается первичная точка доступа. Ее локализация может варьироваться относительно окклюзионной поверхности зуба и будет зависеть ото всех вышеперечисленных факторов. Все рекомендации относительно начала обеспечения доступа с ямок или углублений являются ошибочными. В некоторых экстраординарных случаях первичная точка доступа может и вовсе находиться на бугорке. Из этого следует принцип: внутренняя анатомия пульпарной камеры определяет внешние контуры коронки. Форма коронки может быть треугольная, трапециевидная или неправильная.

Техника обеспечения доступа

Шаг 1

Перед началом механической составляющей формирования доступа все дефектные реставрации и кариозные ткани необходимо удалить во избежание бактериальной контаминации в процессе лечения.

Шаг 2

При оценке врачом возможности лечения самостоятельно или направления к другому специалисту необходимо учитывать расстояние от крыши полости зуба до дна. Пациентов с кальцифицированной полостью зуба, как показано на рис. 8, лучше направлять более опытным специалистам с соответствующим оборудованием.

Рис. 8. Рентгенограмма моляра с кальцифицированными КК.
Шаг 3

Целью правильного доступа является полное удаление крыши полости зуба. В процессе удаления крыши нет необходимости в поиске устьев КК, так как после полного ее удаления и, соответственно, завершения формирования доступа устья можно будет обнаружить без особого труда.

Крышу полости зуба можно снять двумя путями: поместить бор параллельно длинной оси зуба и боковыми движениями раскрывать полость зуба, либо поместить шаровидный бор в полость доступа и, захватывая латерально нависающие края крыши, выводить бор в сторону жевательной поверхности (рис. 9).

Рис. 10. Образец среза, демонстрирующий соединение стенок и дна полости зуба.
Рис. 11. Образец среза, демонстрирующий полноценный доступ.

Оператор знает, что формирование доступа завершено в случае полного обзора (на 360 градусов) соединения дна и стенок полости зуба (рис. 11). В случае неполного обзора этого соединения оператору необходимо удалить дополнительные нависающие структуры (реставрационный материал, репаративный дентин или нависающие края крыши полости зуба). Это вмешательство для обеспечения полного обзора можно увидеть на рис. 12.

Четкая визуализация соединения стенка-дно является одним из главных аспектов обеспечения доступа для эндодонтического лечения.

Рис. 13 иллюстрирует полноценный доступ, где по всему периметру полости зуба визуализируется переход стенок в дно.

Рис. 12. Образец неполноценного доступа.Рис. 13. Образец полноценного доступа.

Локализация устьев

Количество устьев КК в каждом конкретном зубе должно быть известно заранее до начала лечения. Хотя радиограммы помогают в некоторых случаях определить количество корней, а средние значения количества корней и КК в отношении каждого зуба также известны, чаще всего количество и локализация устьев КК остаются неидентифицированными.

Так как же клиницист определяет точное количество устьев КК без причинения зубу ятрогенной деструкции? Единственным эффективным и безопасным путем для визуализации всех образований дна полости зуба является использование разнообразия анатомических ориентиров.

Существует несколько законов для идентификации локализации устьев КК:

I закон симметрии: за исключением моляров ВЧ, устья КК равноудалены от линии, проведенной в мезио-дистальном направлении через центр дна полости (рис. 14);
II закон симметрии: за исключением моляров ВЧ, устья КК лежат на линии, перпендикулярной линии, проходящей в мезио-дистальном направлении через центр дна полости зуба (рис. 15);

Рис. 14.
Рис. 15.

закон изменения цвета: цвет дна полости зуба всегда темнее цвета стенок (рис. 16, A и B);

I закон локализации устьев: устья КК всегда находятся в месте перехода стенок в дно полости зуба (рис. 17);
II закон локализации устьев: устья КК расположены на вершинах соединения стенки-дно (рис. 18).

После четкой визуализации соединения стенки-дно все законы симметрии и локализации устьев могут быть использованы для определения точного их положения и количества.

Если посмотреть на локализацию устьев на дне полости зуба на рис. 19, то знание l и ll законов симметрии указывает не только на наличие 4-го устья, но и на его точную локализацию.

Законы локализации устьев l и ll могут использоваться для определения их количества и места расположения. Так как все устья могут располагаться вдоль соединения стенки-дно, то все черные точки, вмятины или белые точки, которые наблюдаются в любом другом месте (на стенках или темном дне), не должны приниматься во внимание во избежание перфорации. ll закон локализации устьев помогает сфокусироваться на точном их расположении. Вершины или углы геометрической формы темного дна полости зуба будут указывать на точную локализацию устьев. Если КК кальцифицирован, то эта позиция на вершине будет определять необходимость в пенетрации бором репаративного дентина верхней части КК (рис. 20).

Рис. 19. Локализация устьев с помощью законов симметрии.
Рис. 20. Образцы срезов, демонстрирующие вершины дна полости зуба.
l и ll законы локализации устьев в комбинации с законом изменения цвета часто являются единственно возможными индикаторами наличия и локализации второго КК в щечно-медиальном корне первого моляра ВЧ (рис.16). На рис. 16A изображено дно полости зуба; вдоль соединения стенки-дно есть угол между устьями щечно-медиального и небного КК. l и ll законы локализации устьев говорят о наличии второго КК в щечно-медиальном корне, что видно на рис. 16B. Это устье имеется в подавляющем большинстве моляров ВЧ, может располагаться на разном расстоянии от устья первого КК, но всегда находится вдоль линии соединения стенки с дном полости зуба.
Все вышеперечисленные законы подходят ко всем зубам за исключением моляров ВЧ. Они особенно ценны в случае необычной анатомии. Обратите внимание на схематическое изображение дна полости зуба второго премоляра ВЧ на рис. 21 (A). Знание законов анатомии дна полости зуба сразу укажет на наличие трех КК в этом зубе (рис. 21 (B) ).
Локализация устья третьего КК с помощью законов анатомии дна полости зуба.
Другой пример ценности знания анатомии дна полости зуба можно увидеть на рис. 22(A), на котором изображен моляр НЧ, рассеченный по ЦЭС. В соответствии с законами анатомии дна полости зуба, можно утверждать о наличии только двух КК в этом зубе. Их расположение указано на рис. 22(B). Однако, врач должен знать, что количество устьев не всегда коррелирует с количеством КК. Иногда в одном устье может быть несколько КК.
Анатомия полости зуба, демонстрирующая наличие двух КК в моляре НЧ.
Несмотря на все наши попытки качественно обеспечить доступ, в процессе лечения все равно могут возникнуть проблемы. Ниже перечислены наиболее часто встречающиеся проблемы, с которыми сталкивается практикующий врач, и методы их устранения.

Схематичное изображение проблем и варианты их устранения

Проблема: невозможность определить локализацию дна полости зуба из-за чрезмерного кровотечения.
Причина: пульпарная ткань полости зуба или КК.
Методы устранения:
1. Расширить доступ путем удаления крыши полости зуба без прикосновения ко дну (нельзя касаться дна полости зуба без полной визуализации соединения стенки-дно).
2. Поместить гемостатическое средство в полость зуба.
3. Использовать пульпэкстрактор для удаления ткани пульпы.

Проблема: невозможность определить локализацию дна полости зуба вследствие неадекватного удаления крыши полости зуба.
Причины:
1. Неправильный выбор первичной точки доступа.
2. Невозможность визуализации соединения стенки-дно на 360 градусов.
Методы устранения: возвратиться к предыдущему бору (шаровидному или фиссурному) и продолжить раскрытие полости зуба до полной визуализации соединения стенки-дно.

Проблема: невозможность определить локализацию дна полости зуба вследствие неадекватного освещения.
Причины:
1. Слишком маленький доступ.
2. Наличие коронок или реставраций.
3. Отсутствие сглаженных поверхностей на стенках и дне полости зуба (обычно вследствие использования слишком мелких шаровидных боров).
Методы устранения:
1. Увеличить полость доступа до полной визуализации соединения стенки-дно.
2. Удалить реставрационный материал.
3. Использовать дополнительные приборы освещения (светодиодные головные фонари или операционный микроскоп) при наличии коронки.
4. Сгладить все неровности на стенках и дне полости зуба с помощью шаровидных боров.

Проблема: кальцификаты, дентикли.
Причина: дегенеративные процессы в пульпе
Методы устранения: после полного удаления крыши полости зуба и остановки кровотечения с помощью неагрессивного шаровидного бора сгладить дно полости зуба для удаления кальцификата и четкой визуализации соединения стенка-дно.

Проблема: невозможность определить локализацию дна полости зуба вследствие нависания реставрационного материала над полостью зуба.
Причина: неадекватное удаление всего реставрационного материала перед началом формирования доступа (в частности, при кариозных полостях 5-го класса реставрационный материал может внедряться в полость зуба).
Методы устранения: удалить весь реставрационный материал перед началом формирования доступа.

Проблема: невозможность определить локализацию дна полости зуба вследствие потери ориентиров.
Причины:
1. Использование окклюзионной поверхности как точки начала формирования доступа.
2. Проблема с определением наклона и поворота зуба.
3. Потеря ориентира в виде окружности по ЦЭС.
4. Неправильный выбор ангуляции для первичного доступа.
Методы устранения:
1. Правильно определить ориентацию зуба перед началом формирования доступа.
2. Правильно мысленно представлять ЦЭС.
3. Удалить раббердам во избежание потери ориентиров.
4. Выбрать соответствующий угол пенетрации для бора при первичном доступе.

Проблема: перфорация дна полости зуба.
Причины:
1. Преждевременная попытка идентификации устьев КК.
2. Неправильное измерение расстояния от окклюзионной поверхности до фуркации.
3. Неправильная идентификация соединения стенки-дно.
4. Неадекватный доступ.
Методы устранения:
1. Удалить крышу полости зуба перед определением места расположения устьев КК.
2. Получить обзор соединения стенки-дно в 360 градусов.
3. Использовать бор меньшей длины, чем расстояние от окклюзионной поверхности до фуркации.
4. Направлять бор по центру периметра ЦЭС.

Проблема: перфорация латеральной стенки полости зуба.
Причины:
1. Неправильное представление о ЦЭС.
2. Неправильно выбранный угол при формировании доступа.
3. Использование окклюзионной поверхности как ориентира для начала пенетрации.
Методы устранения:
1. Удалить крышу полости зуба перед определением места расположения устьев КК.
2. Получить обзор соединения стенки-дно в 360 градусов.
3. Направлять бор по центру периметра ЦЭС.
4. Выбрать первичную точку пенетрации, основываясь на представлении о ЦЭС.

Вывод

Для увеличения вероятности успеха эндодонтического лечения необходимо максимально полно производить удаление пульпы. Для того, чтобы достичь этого, необходимо найти устья всех КК. Единственным рациональным путем является использование законов анатомии дна полости зуба. Для этого необходимо сформировать доступ таким образом, чтобы визуализировать соединения стенок и дна полости зуба по всему периметру. Эта статья описывает варианты клинических условий, которые могут препятствовать такой визуализации. Также статья дополнена схематичным изображением возможных проблем, возникающих в процессе лечения, и вариантами их предупреждения и устранения.

Постараюсь сформулировать правила и алгоритмы формирования полости доступа и поиска устьев корневых каналов в первых и вторых молярах верхней челюсти. Надеюсь, что эта статья будет полезна.

Далее (рис. 3, 4) представлен случай, в котором был удален весь некротизированный дентин в дистально-проксимальной области и восстановлена дистальная стенка зуба.

Рис. 3. Удален весь некротизированный дентин.

Рис. 4. Восстановлена дистальная стенка зуба.

Та часть зуба, в которой нет пульповой камеры, была залита СИЦ на момент проведения эндолечения. Самое главное — сохранение максимального количества дентина, чтобы восстановленный зуб служил долго.

Многие сталкивались с подобными схемами и клиническими случаями расположения устьев верхнего моляра и знают, что устье мезиально-щечного канала располагается под одноименным бугром. Это то место, с которого можно начинать поиск рога пульпы на старте лечения. Сложности возникают, если до эндодонтического лечения зуб был поражен кариесом и восстановлен фотополимером или другим материалом (СИЦ, амальгама). Вследствие выработки вторичного дентина, когда свод пульповой камеры перемещается в сторону устья канала и может очень плотно располагаться над устьем, возможно образование дентикла, осложняющего вход в устье канала. На рис. 5 видно, как видоизменяется пульповая камера, если реставрация занимает большое пространство — в зубе 1.6 просвет пульповой камеры практически закрыт вторичным дентином, а в зубе 1.7 пульповая камера большая изначально и проблем при поиске устьев каналов не составит.

Рис. 5. Видоизменение пульповой камеры.

Аналогичная ситуация и на рис. 6.

Рис. 6. Видоизменение пульповой камеры.

Часто при эндодотическом вмешательстве мы сталкиваемся с дентиклями. Очень много причин провоцирует радиация. Их классифицируют на свободные и пристеночные. Свободные дентикли — это те, которые могут располагаться свободно в ткани пульпы. Пристеночный объединяется с внутренней поверхностью дентина. Дентикли закрывают собой большие участки пульповой камеры и верхней трети корневого канала. На рис. 7 показан дентикль, который еще не объединился со стенкой пульповой камеры.

Рис. 7. Дентикль, еще не объединившийся со стенкой пульповой камеры.

Имеет вид грозди винограда (темные прожилки — это кровеносные сосуды). Следующая ситуация — уже нет крыши пульповой камеры. На рис. 8 просвет полости зуба занимает дентикль.

Рис. 8. Дентикль занимает весь просвет полости зуба.

Рис. 9. В устье МВ2-канала введен 06 с+ файл.

Если же вы заблокировали канал, есть только шанс аккуратного препарирования этой зоны твердосплавными борами и/или ультразвуковыми насадками со смещением и углублением в устье. Тут я советую использование увеличения. Если сделана перфорация (рис. 10, 11) , и у вас есть опыт работы с МТА, то можно закрыть перфорацию этим материалом.

Рис. 10. Сделана перфорация.

Рис. 11. Сделана перфорация.

У пациента пульповая камера второго верхнего моляра уплощена и вытянута, что характерно для зубов данной принадлежности. И при выявлении устья МВ2 мне пришлось прибегнуть к особой аккуратности, чтобы не транспортировать сильно устье и пульповую камеру, потому что устье располагалось практически под углом в 90 градусов. Нужно стараться максимально сохранить все контрфорсы зуба. Практически все вторые моляры верхней челюсти имеют такую пульповую камеру и та схема, которую я предоставил в начале, зачастую не подходит… У вторых моляров верхней челюсти МВ2-канал может смещаться в зависимости от того, насколько уплощена пульповая камера. На рис. 14 — вид полости зуба сверху: уплощение пульповой камеры и смещение МВ2 в сторону устья небного канала.

Рис. 14. Вид полости зуба сверху.

Следующий случай является подтверждением, что МВ2-канал смещается аппроксимально при обработке его NiTi-файлами. Рис. 15 и 16 показывают расположение устья основных каналов и устья МВ2-канала, рис. 17 : введен 06 С+ файл для скаутинга и первичной обработки, рис. 18 — устья всех каналов обработаны и произошло смещение МВ2-канала к его истинному положению.

Рис. 15. Расположение устья основных каналов и устья МВ2-канала.

Рис. 16. Расположение устья основных каналов и устья МВ2-канала.

Рис. 17. Введен 06 С+ файл для скаутинга и первичной обработки.

Рис. 18. Устья всех каналов обработаны.

Сравните рис. 15 и 18 — насколько маленькое сначала устье МВ2-канала и какое оно после выявления и обработки. Наверное, потому раньше и считали, что в верхних молярах всего три канала — визуально поймать или найти инструментом такой вход было невозможно.

Далее приведен пример зуба 1.6. Интраоральный снимок (иос) (рис. 19) показывает, насколько страдает данный пациент: отсутствие костных перегородок, неадекватные реставрации и вторичный кариес. Жалобы на дискомфорт, возникающий после еды, и слабая чувствительность на раздражители. Реставрация сделана более семи лет назад и требует немедленной замены.

Рис. 19. Интраоральный снимок.

После анестезии и изоляции рабочего поля коффердамом (рис. 20) мы удалили все старые реставрации и практически весь некротизированный дентин на аппроксимальных участках (рис. 21) .

Рис. 20. Изоляции рабочего поля коффердамом.

Рис. 21. Удаление старых реставраций и некротизированного дентина.

Дно кариозной полости легко срезалось острым экскаватором, и сохранить зуб живым было невозможно, пришлось его депульпировать. Перед трепанацией отсутствующие стенки восстановлены адгезивно текучим контрастным материалом, который убрали перед протезированием. При вскрытии необходимо, чтобы иос всегда был перед глазами, потому что именно он диктует место вскрытия. Я провел трепанацию крыши пульповой камеры посередине. Доступ проводил твердосплавным хирургическим удлиненным бором, который не закрывает операционное поле при обработке. Нельзя делать хаотичные движения, снося все на своем пути, необходимо двигать бор по окружности полости так же, как это делает ортопед при обработке зуба под ортопедическую конструкцию. Рис. 22 показывает приблизительный вид пульповой камеры после снятия крыши.

Рис. 22. Приблизительный вид пульповой камеры после снятия крыши.

Если нет кариозных поражений, то максимально сохраняем все стенки пульповой камеры без оверинструментации. После удаления крыши пульповой камеры мы столкнулись с дентиклем, который располагался свободно.

Рис. 23. Устье находится вплотную к устью МВ-канала.

Увеличение поможет обойти практически все возникающие на момент лечения проблемы. Научите себя правильно сидеть, также обучите правильно сидеть ассистента, создадите вокруг себя эргономичные условия и т. д. Но это уже тема другой статьи.

Строение зуба. Части зуба.

Зубы человека являются составной частью жевательно-речевого аппарата, который представляет собой комплекс взаимодействующих и взаимосвязанных органов, принимающих участие в жевании, дыхании, образовании голоса и речи.

В каждом зубе выделяют три части: коронку, корень и шейку. Размеры и внешнее строение коронки, а также размеры и количество корней связаны с типом зубов.

Коронка зуба.

Анатомическая коронка — это часть зуба, покрытая эмалью, она остается постоянной на протяжении всей жизни зуба.

Клиническая коронка — это часть зуба, которая видна во рту и выступает над десной. Клиническая коронка может изменяться в течение жизни зуба, т.е. когда зуб прорезывается и, с другой стороны, когда происходит рецессия окружающих тканей.

Корень зуба.

Это часть зуба, покрытая цементом. Корень имеет конусовидную форму и заканчивается верхушкой. Корни зуба располагаются в зубной альвеоле. Число корней у разных зубов неодинаково. Одни зубы имеют только один корень, другие — два или три. Место разделения двух корней называется бифуркацией, а трех — трифуркацией.

Шейка зуба.

Это — суженная часть зуба, место перехода анатомической коронки в корень, соответствующее эмалево-цементной границе.

Полость зуба.

Внутри зуба имеется полость, которая подразделяется на полость коронки и канал корня зуба. На верхушке зуба канал корня открывается небольшим отверстием, через которое в полость зуба, содержащую пульпу, проходят сосуды и нервы.

Стенка полости зуба, прилежащая к его жевательной поверхности, называется сводом. В своде полости имеются углубления, соответствующие жевательным бугоркам и заполненные рогами пульпы. Поверхность полости, от которой начинаются корневые каналы, называется дном полости. В однокорневых зубах дно полости коронки воронкообразно суживается и переходит в канал, в многокорневых — оно уплощено и имеет отверстия, ведущие в корневые каналы.

Поверхности зуба

Для удобства описания особенностей рельефа, локализации патологических процессов различают пять поверхностей коронки зуба: 1 — поверхность, обращенная в преддверие полости рта, называется вестибулярной. У передних зубов ее называют также губной, а у задних — щечной; 2 — поверхность, которая обращена в собственно полость рта, называется язычной; 3, 4 — поверхности коронки, обращенные к соседним зубам своего ряда, называются контактными или аппроксимальными. Различают медиальную и дистальную аппроксимальные поверхности. Медиальная поверхность обращена к центру зубного ряда, дистальная направлена в противоположную сторону, т. е. от центра; 5 — поверхность или край коронки зуба, направленный к зубам противоположного ряда, называется окклюзионной (поверхность смыкания). Эта поверхность у моляров и премоляров носит название жевательной, у клыков и резцов она узкая и именуется режущим краем.

Названия некоторых поверхностей коронки, за исключением окклюзионной, распространяются и на корни зуба.

Читайте также: