Сообщение на тему целиакия

Обновлено: 04.07.2024

Целиакия, или глютеновая энтеропатия, рассматривается с позиции доказательной медицины как иммуноопосредованное заболевание тонкого кишечника вследствие воздействия глютена у генетически восприимчивых людей. Проблемы диагностики данного заболевания заключаются в разнообразии клинических проявлений – от гастроэнтерологических до внекишечных, а также возможности бессимптомного течения. Подтверждение диагноза целиакии у взрослых и детей должно основываться на клинических данных, результатах серологического исследования и биопсии двенадцатиперстной кишки на глютеновой диете. Особое внимание уделяется диагностике целиакии у людей с неклассической клинической картиной, с преобладанием внекишечных симптомов, а также с бессимптомной формой заболевания. Серологические исследования являются одним из важнейших компонентов выявления и диагностики целиакии, особенно определение IgA тканевой трансглутаминазы (TG2-IgA), общего IgA. Тщательный гистологический анализ биоптатов двенадцатиперстной кишки, подсчет лимфоцитов на HPF и морфометрия важны как для диагностики, так и для дифференциальной диагностики заболевания. В статье представлен обзор литературы, отражающий основные аспекты проблемы целиакии, включая эпидемиологию, этиопатогенез и клинику. С учетом современных рекомендаций изложены клинико-диагностические критерии и лечение целиакии у детей и взрослых.

1. Scherf K.A., Catassi C., Chirdo F., Ciclitira P.J., Feighery C., Gianfrani C., Koning F., Lundin K.E.A., Schuppan D., Smulders M.J.M., Tranquet O., Troncone R., Koehler P. Recent Progress and Recommendations on Celiac Disease From the Working Group on Prolamin Analysis and Toxicity. Frontiers in Nutrition. 2020. Vol. 7. No. 29. Р. 1–14. DOI: 10.3389/fnut.2020.00029.

3. Caio G., Volta U., Sapone A., Leffler D.A., De Giorgio R., Catassi C., Fasano A. Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Medicine. 2019. Vol. 17. No. 1. Р. 142. DOI: 10.1186/s12916-019-1380-z.

5. Losowsky M.S. A History of Coeliac Disease. Digestive Diseases. 2008. Vol. 26. No. 2. P. 112–120. DOI: 10.1159/000116768.

6. Freeman H.J. Celiac Disease: A Disorder Emerging from Antiquity, Its Evolving Classification and Risk, and Potential New Treatment Paradigms. Gut and Liver. 2015. Vol. 9. No. 1. P. 28–37. DOI: 10.5009/gnl14288.

7. Guandalini S. A Brief History of Celiac Disease. A publication of the university of Chicago celiac disease center. 2007. Vol. 7. No. 3. P. 1–2.

8. Singh P., Arora A., Strand T.A., Leffler D.A., Catassi C., Green P.H., Kelly C.P., Ahuja V., Makharia G.K. Global prevalence of celiac disease: systematic review and meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2017. Vol. 16. No. 6. P. 823–836. DOI: 10.1016/j.cgh.2017.06.037.

9. Lionetti E., Gatti S., Pulvirenti A., Catassi C. Celiac disease from a global perspective. Best Practice and Research Clinical Gastroenterology. 2015. Vol. 29. No. 3. P. 365–379. DOI: 10.1016/j.bpg.2015.05.004.

10. Fasano A., Berti I., Gerarduzzi T., Not T., Colletti R.B., Drago S., Elitsur Y., Green P.H.R., Guandalini S., Hill I.D., Pietzak M., Ventura A., Thorpe M., Kryszak D., Fornaroli F., Wasserman S.S., Murray J.A., Horvath K. Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study. Arch Intern Med. 2003. Vol. 163. No. 3. P. 286–292.

11. Al-Toma A., Volta U., Auricchio R., Castillejo G., Sanders D.S., Cellier C., Lundin K.E.A. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterology Journal. 2019. Vol. 7. No. 5. P. 583–613. DOI: 10.1177/2050640619844125.

12. Шарипова М.Н. Клинико-эпидемиологические и генетические особенности целиакии у детей Казахстана // Педиатрия. 2009. Т. 87. № 1. С. 106–108.

13. Исабекова Т.К. Клинико-эпидемиологические особенности и организация лечения целиакии у детей. Автореф. дисc. … канд. мед. наук. Алматы, 2008. 23 с.

14. Искаков Б.С., Капасова А.Т. Клинико-лабораторные аспекты диагностики целиакии у взрослых (обзор литературы) // Medicine (Almaty). 2017. № 9. С. 46–52.

15. Gujral N., Freeman H.J., Thomson A.B. Celiac disease: prevalence, diagnosis, pathogenesis and treatment. World Journal Gastroenterology. 2012. November 14. Vol. 18. No. 42. P. 6036–6059. DOI: 10.3748/wjg.v18.i42.6036.

16. Elli L., Branchi F., Tomba C., Villalta D., Norsa L., Ferretti F., Roncoroni L., Bardella M.T. Diagnosis of Gluten Related Disorders: Celiac Disease, Wheat Allergy and Non-Celiac Gluten Sensitivity. World Journal of Gastroenterology. 2015. Vol. 21. No. 23. P. 7110–7119. DOI: 10.3748/wjg.v21.i23.7110.

17. Kondrashova A., Mustalahti K., Kaukinen K., Viskari H., Volodicheva V., Haapala A.-M., Ilonen J., Knip M., Mäki M., Hyöty H., Epivir Study Group. Lower economic status and inferior hygienic environment may protect against celiac disease. Annals of Medicine. 2008. Vol. 40. No. 3. P. 223–231. DOI: 10.1080/07853890701678689.

18. Marild K., Kahrs C.R., Tapia G., Stene L.C., Stordal K. Infections and risk of celiac disease in childhood: a prospective nationwide cohort study. The American Journal of Gastroenterology. 2015. Vol. 110. No. 10. P. 1475–1484. DOI: 10.1038/ajg.20 15.287.

19. Myléus A., Hernell O., Gothefors L., Hammarström M.-L., Persson L.-A., Stenlund H., Ivarsson A. Early infections are associated with increased risk for celiac disease: an incident case-referent study. BMC Pediatrics. 2012. Vol. 12. Р. 194–212. DOI: 10.1186/1471-2431-12-194.

20. Canova C., Zabeo V., Pitter G., Romor P., Baldovin T., Zanotti R., Simonato L. Association of Maternal Education, Early Infections, and Antibiotic Use With Celiac Disease: A Population-Based Birth Cohort Study in Northeastern Italy. 2014. American Journal of Epidemiology. 2014. Vol. 180. No. 1. P. 76–85. DOI: 10.1093/aje/kwu101.

21. Tye-Din J.A., Galipeau H.J., Agardh D. Celiac Disease: A Review of Current Concepts in Pathogenesis, Prevention, and Novel Therapies. Frontiers in Pediatrics. 2018. Vol. 6. Р. 350–369. DOI: 10.3389/fped.2018.00350.

22. Kuja-Halkola R., Lebwohl B., Halfvarson J., Wijmenga C., Magnusson P.K.E., Ludvigsson J.F. Heritability of non-HLA genetics in coeliac disease: a population-based study in 107 000 twins. Gut. 2016. Vol. 65. No. 11. P. 1793–1798. DOI: 10.1136/gutjnl-2016-311713.

23. Lundin K.E., Sollid L.M., Anthonsen D., Norén O., Molberg O., Thorsby E., Sjöström H. Heterogenous reactivity patterns of HLA-DQ-restricted small intestinal T-cell clones from patients with celiac disease. Gastroenterology. 1997. Vol. 112. No. 3. P. 752–759. doi:10.1053/gast.1997.v112.pm9041236.

24. Sjöström H., Lundin K.E., Molberg O., Körner R., McAdam S.N., Anthonsen D., Quarsten H., Norén O., Roepstorff P., Thorsby E., Sollid L.M. Identification of a gliadin T-cell epitope in coeliac disease: general importance of gliadin deamidation for intestinal T-cell recognition. Scandinavian Journal of Immunology. 1998. Vol. 48. No. 2. Р. 111–115. DOI: 10.1046/j.1365-3083.1998.00397.x.

25. Van de Wal Y., Kooy Y.M.C., van Veelen P.A., Pena S.A., Mearin L.M., Molberg O., Koning F. Small intestinal T cells of celiac disease patients recognize a natural pepsin fragment of gliadin. Proceedings of the National Academy of Sciences. 1998. Vol. 95. No. 17. P. 10050–10054. DOI: 10.1073/pnas.95.17.10050.

26. Van de Wal Y., Kooy Y.M.C., van Veelen P., Vader W., August S.A., Drijfhout J.W., Peña S.A., Koning F. Glutenin is involved in the gluten-driven mucosal T cell response. European Journal of Immunology. 1999. Vol. 29. No. 10. P. 3133–3139. DOI: 10.1002/(sici)1521-4141(199910)29:10 3.0.co;2-g.

27. Fasano A. Celiac Disease – How to Handle a Clinical Chameleon. New England Journal of Medicine. 2003. Vol. 348. No. 25. P. 2568–2570. DOI: 10.1056/nejme030050.

28. Lebwohl B., Sanders D.S., Green P.H.R. Coeliac disease. Lancet. 2018. Vol. 391. No. 10115. P. 70–81. DOI: 10.1016/s0140-6736(17)31796-8.

29. Itzlinger A., Branchi F., Elli L., Schumann M. Gluten-Free Diet in Celiac Disease Forever and for All? Nutrients. 2018. Vol. 10. No. 11. P. 1796–1810. DOI: 10.3390/nu10111796.

30. Жусупбекова Л.И., Ибраева А.К., Джаксалыкова К.К., Нуркина Д.А., Аманжолова Ж.А., Кубайдуллина А.К. Случай из практики: поздняя диагностика целиакии // Научное обозрение. Медицинские науки. 2020. № 4. С. 23–27. DOI 10.17513/srms.1123.

31. Di Niro R., Snir O., Kaukinen K., Yaari G., Lundin K.E.A., Gupta N.T., Sollid L.M. Responsive population dynamics and wide seeding into the duodenal lamina propria of transglutaminase-2-specific plasma cells in celiac disease. Mucosal Immunology. 2015. Vol. 9. No. 1. P. 254–264. DOI: 10.1038/mi.2015.57.

32. Iversen R., Fleur du Pre M., Di Niro R., Sollid L.M. Igs as Substrates for Transglutaminase 2: Implications for Autoantibody Production in Celiac Disease. The Journal of Immunology. 2015. Vol. 195. No. 11. P. 5159–5168. DOI: 10.4049/jimmunol.1501363.

33. Husby S., Koletzko S., Korponay-Szabó I., Kurppa K., Mearin M. L., Ribes-Koninckx C., Wessels M. European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2020. Vol. 70. No. 1. P. 141–156. DOI: 10.1097/mpg.0000000000002497.

34. Werkstetter K.J., Korponay-Szabó I.R., Popp A., Villanacci V., Salemme M., Heilig G., Lillevang S.T., Mearin M.L., Ribes-Koninckx C., Thomas A., Troncone R., Filipiak B., Mäki M., Gyimesi J., Najafi M., Dolinšek J., Sander S.D., Auricchio R., Sadat A.T.E., Werkstetter K.J., Korponay-Szabo I.R., Popp A. Accuracy in Diagnosis of Celiac Disease Without Biopsies in Clinical Practice. Gastroenterology. 2017. Vol. 153. No. 4. P. 924–935.

35. Wolf J., Petroff D., Richter T., Auth M.K.H., Uhlig H.H., Laass M.W., Lauenstein P., Krahl A., Händel N., Jan de Laffolie, Hauer A.C., Kehler T., Flemming G., Schmidt F., Rodrigues A., Hasenclever D., Mothes T. Validation of Antibody-Based Strategies for Diagnosis of Pediatric Celiac Disease Without Biopsy. Gastroenterology. 2017. Vol. 153. No. 2. P. 410–419. DOI: 10.1053/j.gastro.2017.04.023.

36. Ludvigsson J.F., Bai J.C., Biagi F., Card T.R., Ciacci C., Ciclitira P.J. Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut. 2014. Vol. 63. No. 8. P. 1210–1228. DOI: 10.1136/gutjnl-2013-306578.

37. Itzlinger A., Branchi F., Elli L., Schumann M. Gluten-Free Diet in Celiac Disease Forever and for All? Nutrients. 2018. Vol. 10. No. 11. P. 1796. DOI: 10.3390/nu10111796.

38. De Re V., Magris R., Cannizzaro R. New Insights into the Pathogenesis of Celiac Disease. Frontiers in Medicine. 2017. Vol. 4. P. 137. DOI: 10.3389/fmed.2017.00137.

39. Moreno M.L., Cebolla Á., Muñoz-Suano A., Carrillo-Carrion C., Comino I., Pizarro Á., León F., Rodríguez-Herrera A., Sousa C. Detection of gluten immunogenic peptides in the urine of patients with coeliac disease reveals transgressions in the gluten-free diet and incomplete mucosal healing. Gut. 2017. Vol. 66. No. 2. P. 250–257. DOI: 10.1136/gutjnl-2015-310148.

40. Caio G., Volta U., Sapone A., Leffler D.A., De Giorgio R., Catassi C., Fasano A. Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Medicine. 2019. Vol. 17. No. 1. P. 142–162. DOI: 10.1186/s12916-019-1380-z.

41. Mukewar S.S., Sharma A., Rubio-Tapia A., Wu T.-T., Jabri B., Murray J.A. Open-Capsule Budesonide for Refractory Celiac Disease. The American Journal of Gastroenterology. 2017. Vol. 112. No. 6. P. 959–967. DOI: 10.1038/ajg.2017.71.

Цель обзора – анализ современной литературы и обновленных рекомендаций по диагностике и лечению целиакии.

Целиакия в современной медицине рассматривается как аутоиммунная энтеропатия, возникающая вследствие приема глютена у лиц с генетической предрасположенностью [лейкоцитарный антиген человека (HLA) -DQ2 или -DQ8] [1], характеризующаяся наличием специфических антител [2]. В литературе можно встретить другие названия целиакии – нетропическая спру и глютеновая энтеропатия.

Жизненно важную роль в истории человечества сыграло потребление зерновых культур [3, с. 7110]. Уже в XV в. до н.э. были описаны кишечные заболевания с выраженным нарушением всасывания, по симптомам напоминающие целиакию [4]. Первое точное описание симптомов целиакии было дано Samuel Gee в 1888 г., который предположил, что соблюдение определенной диеты может значительно облегчить симптомы заболевания [5, с. 112]. В 1924 г. американский педиатр Сидни Хаас опубликовал положительные результаты банановой диеты у детей с глютеновой энтеропатией – популярного лечения на протяжении нескольких десятилетий [6, с. 29]. В начале 1960-х гг. было установлено 3 важных аспекта: в основе возникновения целиакии лежит непереносимость глютена; в основе патогенеза – поражение слизистой оболочки тонкой кишки; и наконец, появление инструмента для проведения биопсии позволило ученым начать разгадывать тайны патогенеза глютеновой энтеропатии [7, с. 2].

До 1990-х гг. целиакия считалась редким заболеванием, которое в основном проявлялось у детей и распространение которого ограничивалось Западной Европой. В настоящее время целиакия является одной из основных проблем здравоохранения и поражает людей во всем мире [2, с. 1]. Согласно недавно проведенному метаанализу, распространенность целиакии, диагностированной на основании положительных результатов тестов на IgA анти-TG2 и/или антитела к эндомизию, составляет 1,4 % (доверительный интервал 95 %: 1,1–1,7 %). Распространенность целиакии, подтвержденной биопсией, составляет 0,7 % (ДИ 95 %: 0,5–0,9 %). В Африке и Северной Америке у 0,5 % населения диагностирована глютеновая энтеропатия, в Южной Америке у 0,4 % населения, в Азии целиакией страдает 0,6 % населения и 0,8 % в Европе и Океании [8, с. 3]. Самая высокая в мире частота распространения целиакии выявлена в специфических популяциях в Западной Сахаре – 5,6 %, что почти в десять раз выше, чем в большинстве европейских стран. В популяции также обнаружены одни из самых высоких частот носительства HLA-DQ2 и HLA-DQ8 и очень высокий уровень потребления глютена [9, с. 374]. Целиакия может возникнуть в любом возрасте и в различных клинических проявлениях [10], однако чаще встречается у детей (0,9 %, у взрослых 0,5 %) и у представителей женского пола (0,6 % против 0,4 % мужского пола; p

Целиакия – это генетически обусловленное нарушение функции тонкого кишечника, связанное с дефицитом ферментов, расщепляющих пептид глютен. При целиакии развивается синдром мальабсорбции различной степени выраженности, сопровождающийся пенистой диареей, метеоризмом, похуданием, сухостью кожи, задержкой физического развития детей. Для выявления целиакии применяются иммунологические методы (определение Ат к глиадину, эндомизию, тканевой трансглутаминазе), биопсия тонкой кишки. При подтверждении диагноза требуется пожизненное соблюдения безглютеновой диеты, проведение коррекции дефицита необходимых веществ.

МКБ-10

Общие сведения

Целиакия (глютеновая энтеропатия) – заболевание, характеризующееся хроническим воспалением слизистой тонкого кишечника, сопровождающимся нарушением всасывания и возникающим в результате непереносимости глютена (белка, который содержится в хлебных злаках: пшеницы, ржи и ячмене). В состав белка глютена входит L-глиадин – вещество, оказывающее токсическое действие на слизистую и ведущее к нарушению абсорбции питательных веществ в кишечнике.

Заболевание более характерно для женщин, они страдают целиакией в два раза чаще мужчин. Чаще всего (в 85% случаев) полное исключение глютена из рациона вызывает восстановление функциональности тонкого кишечника через 3-6 месяцев.

Причины целиакии

Целиакия имеет генетическую предрасположенность. Это подтверждается выявлением нарушений со стороны тонкокишечной стенки у 10-15 % членов семей (родственников первой степени) пациентов, страдающих этим заболеванием.

Также отмечена зависимость заболеваемости от иммунного статуса. В организме больных целиакией отмечают повышение титров антител к L-глиадину, тканевой трансглутаминазе и эндомиозину (белку, содержащемуся в гладкомышечных волокнах). Подтверждают иммунную зависимость заболевания и нередко сопутствующие патологии, имеющие аутоиммунный характер:

сахарный диабет I типа;
заболевания соединительной ткани;
ювенильный ревматоидный артрит;
аутоиммунный тиреоидит;
герпетиформный дерматит;
синдром Шегрена.

Патогенез

Некоторые врожденные или приобретенные особенности работы тонкого кишечника способствуют возникновению повышенной чувствительности клеток кишечного эпителия к глиадину. К таким состояниям относится ферментная недостаточность, в результате которой плохо расщепляются пептиды (и не происходит полного расщепления глиадина). Накопление глиадина в кишечнике способствует проявлению его токсического действия.

Аутоиммунные нарушения в тех случаях, когда мишенью для собственных антител становятся эпителиальные клетки кишечника, способствуют снижению их защитных свойств и повышению чувствительности к глиадину. Помимо этого, факторами, способствующими возникновению непереносимости глиадина, являются генетически обусловленные специфические характеристики рецепторов клеточной мембраны кишечного эпителия, а также результат изменения рецепторного аппарата некоторыми вирусами. При целиакии отмечаются характерные атрофические изменения ворсинок слизистой оболочки тонкого кишечника.

Классификация

В клинической гастроэнтерологии различают три формы течения целиакии:

типичная (развивается на первом-втором году жизни, имеет характерные клинические проявления);
стертая (проявляется внекишечной симптоматикой: железодефицит, анемия, кровоточивость, остеопороз);
латентная (без выраженных жалоб), часто встречается у лиц пожилого возраста.

Симптомы целиакии

Клинические признаки целиакии – это диарея, стеаторея, похудание, полигиповитаминозы и прочие проявления синдрома мальабсорбции. У женщин развитие клинических симптомов начинается в 30-40 лет, у мужчин в 40-50.

Целиакия у детей начинает проявляться обычно в 9-18 месяцев. Появляется частый и жидкий стул с большим количеством жира и отмечается снижение массы тела, отставание в росте. У взрослых развертывание клинических симптомов целиакии может быть спровоцировано беременностью, перенесенными оперативными вмешательствами, инфекцией. Лица, страдающие целиакией, зачастую отмечают склонность к сонливости, сниженной работоспособности, часто урчание в животе, метеоризм, неустойчивость стула (поносы, сменяющиеся запорами). У пожилых пациентов могут отмечаться боли и ломота в костях, мышцах.

Стул, как правило, частый (5 и более раз в день), жидкий, пенистый с остатками непереваренной пищи. При продолжительной диарее есть вероятность развития признаков обезвоживания: сухость кожных покровов и слизистых оболочек. Прогрессирование синдрома мальабсорбции ведет к развитию тяжелых расстройств внутреннего гомеостаза организма.

Осложнения

Больные целиакией относятся к группе повышенного риска возникновения рака кишечника (кишечной лимфомы, аденокарциномы). Этот вид злокачественной опухоли развивается у 6-8% больных, чаще всего после 50 лет. Возникновение злокачественного новообразования подозревают в том случае, если клинические проявления целиакии возобновились на фоне безглютеновой диеты.

Еще одним вероятным осложнением целиакии является язвенный еюноилеит (воспаление со склонностью к изъязвлению стенки тощей и подвздошной кишок). Характеризуется развитием острой болезненности в животе, лихорадкой. Развитие этого состояния грозит внутренним кровотечением, прободением стенки тонкого кишечника, перитонитом. При выраженной недостаточности всасывания железа развивается железодефицитная анемия. Иногда она становится единственным проявлением заболевания (при стертой и латентной форме).

Нарушения фертильности, бесплодие могут быть результатом длительно существующего синдрома мальабсорбции. Также продолжительное нарушение всасывания ведет к полигиповитаминзам, белковой недостаточности, нарушениям минерального обмена. Недостаток витамина D в сочетании с пониженным поступлением кальция в организм способствует снижению плотности костей, их ломкости. В 30-35% случаев у больных целиакией уменьшается в размерах селезенка, 70% пациентов отмечают артериальную гипотензию.

Диагностика

Диагностика целиакии проводится врачом-гастроэнтерологом. Используется комплекс функциональных, лабораторных, инструментальных (лучевых и эндоскопических методов):

Определение специфических антител. Наиболее специфичной методикой выявления целиакии является определение в крови антител к глиадину и антител к тканевой трансглутаминазе. Чувствительность методики составляет 100%, ее специфичность для данной патологии порядка 95-97%.
Эндоскопическая биопсия. Производится эндоскопическое исследование тонкого кишечника, биопсия слизистой для определения имеющейся атрофии (сглаживания) ворсин, а также наличия скоплений лимфоцитов в слизистой.
Инструментальные методы. Дополнительными методиками для уточнения состояния больного являются УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография, МРТ-ангиография мезентериальных сосудов, контрастная рентгеноскопия кишечника.
Функциональные тесты. С целью оценки всасывательной способности тонкого кишечника выполняются тест Шиллинга и проба с D-ксилозой.

Лечение целиакии

Цель терапии при целиакии – восстановление функций кишечника, нормализация массы тела и коррекция дефицита необходимых веществ.

Безглютеновая диета

Патогенетическое лечение заключается в соблюдении аглютеновой диеты, то есть непосредственное избегание действия повреждающего фактора. Соблюдать безглютеновую диету необходимо на протяжении всей жизни. Чаще всего (в 85% случаев) эта мера приводит к стиханию симптомов и восстановлению нормальной деятельности кишечника.

Глютен содержится в следующих продуктах: хлеб и любые изделия из пшеничной, овсяной, ячменной и ржаной муки, макаронные изделия, манная крупа. В небольших концентрациях глютен может обнаруживаться в колбасах и сосисках, мясных и рыбных консервах, шоколаде, мороженом, майонезе и кетчупе, различных соусах, растворимом кофе и порошке какао, продуктах из сои, супах быстрого приготовления, бульонных кубиках, продуктах, содержащих солодовый экстракт. Из напитков необходимо отказаться от пива, кваса, водки.

Зачастую больным целиакией следует ограничить употребление цельного молока, поскольку у них может отмечаться непереносимость лактозы (молочного сахара). В настоящее время в продаже имеются специальные диетические безглютеновые продукты (маркированы перечеркнутым колосом).

Как правило, окончательное восстановление происходит не ранее чем через 3-6 месяцев, поэтому корректировать содержание необходимых организму веществ требуется на протяжении всего времени выздоровления. При необходимости назначают парентеральное питание, введение препаратов железа и фолиевой кислоты, солевые растворы, кальций, витамины.

Медикаментозная терапия

Тем пациентам, которые не обнаруживают положительного эффекта диеты, назначаются гормональные препараты (преднизолон) на протяжении 6-8 недель в качестве противовоспалительной терапии.

Отсутствие положительной динамики при исключении глютена из рациона в течение трех месяцев может говорить о том, что диета соблюдается не полностью, с нарушениями, либо имеются сопутствующие заболевания (недостаточность дисахаридазы, болезнь Аддисона, лимфома тонкого кишечника, язвенный еюнит, лямблиоз, недостаток минералов в рационе: железа, кальция, магния).

В таких случаях проводятся дополнительные диагностические мероприятия для выявления этих состояний. При исключении всех возможных причин отсутствия улучшений назначают гормональную терапию. Через три месяца курса преднизолона проводят биопсию тонкого кишечника.

Прогноз

Корректировать чувствительность клеток эпителия к глютену в настоящее время не представляется возможным, поэтому больные целиакией должны соблюдать безглютеновую диету на протяжении всей жизни. Тщательное ее соблюдение ведет к сохранению качества и продолжительности жизни. При несоблюдении диеты выживаемость резко падает, случаи летального исхода среди больных целиакией, нарушающих безглютеновую диету, составляют 10-30%, в то время как при строгом следовании диете этот показатель не превышает одного процента.

Все лица, страдающие целиакией, должны находиться на диспансерном учете у гастроэнтеролога и ежегодно проходить обследование. Для больных, которые слабо реагируют на исключение глютена из рациона, диспансерное наблюдение показано дважды в год. Прогноз заметно ухудшается, если это заболевание осложняется возникновением лимфомы тонкого кишечника.

Профилактика

Первичной специфической профилактики целиакии не существует. Вторичная профилактика развития клинических симптомов заключается в соблюдении безглютеновой диеты. При имеющейся у ближайших родственников целиакии желательно проводить периодическое обследование на предмет выявления специфических антител. Беременные женщины, страдающие целиакией, попадают в группу риска по развитию пороков сердца у плода. Ведение беременности у таких женщин должно осуществляться с повышенным вниманием.

Целиакия – глютеновая энтеропатия — форма энтеропатии, генетически предрасположенная непереносимость глютена.

Различают целиакию детей и взрослых, хотя заболевание является единым.

Заболевание всегда начинается в детстве и протекает по классическому типу после введения в питание продуктов прикорма – продуктов, содержащих белки пшеницы, ржи, овса, ячменя. Максимальная частота клинических проявлений приходится на возраст от 6 мес. до 2 лет. Характеризуется хронической диареей, болями в животе, вздутием, потерей аппетита, рвотой, задержкой в росте и весе. У детей с нелеченой целиакией наблюдаются отставание в росте, половом развитии, рахитоподобные симптомы, анемия, раздражительность.

В подростковом и юношеском возрасте заболевание протекает часто атипично, проявляется интермиттирующими болями в животе, суставах, мышцах, неустойчивостью психоневрологического статуса. Симптомы наблюдаются в течение всего периода детства, но в подростковом периоде уменьшаются или исчезают полностью, вследствие увеличения площади слизистой оболочки тонкой кишки и адаптации нарушенных функций.

Этиопатогенетической терапией целиакии является строжайшее соблюдение безглютеновой диеты с полным исключением мельчайших частиц пшеничной, ржаной муки и других запрещенных злаковых. Попадание даже 100 мг муки вызывает такие же атрофические изменения в тонком кишечнике, как и большие количества хлеба.

Безглютеновая диета означает полное исключение из пищи больных целиакией злаковых продуктов: рожь, ячмень, пшеница, овес. Соответственно, должны быть исключены хлеб, булки, печенье, сухари, сушки, торты, пирожные, вафли, макароны, манная, перловая, овсяная, ячневая крупы, сухие супы, соусы. Необходимо исключить все сомнительные продукты, в которых нет уверенности: карамель, шоколад с наполнителем, некоторые сорта йогуртов, колбас, сосисок, мороженого и пр.

Необходимо учитывать, что существуют варианты перечисленных злаков, которые имеют другие названия, например: спельт, камут, булгур, третикал и др.

Кукуруза может вызывать аллергию у некоторых людей, но она не вызывает повреждения ворсинок при целиакии. К разрешенным продуктам для больных целиакией относятся рис, гречиха и бобовые. Но это не значит, что они подходят для всех без исключения больных целиакией. Каждый больной целиакией должен учиться безглютеновому образу жизни, замечать свои индивидуальные реакции на продукт.

Чтобы знать состав продуктов и не допускать попадания глютена в пищу, желательно готовить ее в домашних условиях. В настоящее время производителями расширяется ассортимент продуктов для больных целиакией.

Рекомендуемые продукты и блюда для больных целиакией:

- хлеб и мучные изделия из картофельного, кукурузного крахмала, соевой, рисовой, гречневой, кукурузной муки;

- супы на слабом, обезжиренном мясном и рыбном бульоне с фрикадельками, кнелями, яичными хлопьями, рисом, разрешенными мелко шинкованными или протертыми овощами;

- мясо и птица: нежирные виды и сорта или хорошо обезжиренные, без фасций и сухожилий, паровые и отварные, в рубленном виде; телятина, цыплята, кролик –куском;

- рыба: нежирные виды куском и рубленные, отварные и паровые, икра осетровых;

- молочные продукты: некислый свежий творог, кальцинированный творог в натуральном виде и в блюдах, некислая сметана в блюдах, при непереносимости- кисломолочные напитки, а также до 50 г. молока или сливок с чаем и в блюдах, неострый тертый сыр;

- яйца: 1-2 в день в виде омлетов;

- крупы: гречневая, кукурузная, рис, саго, протертые каши на воде или с добавлением молока, пудинги, запеканки;

- овощи: картофель, морковь, кабачки, тыква, цветная капуста – отварные и протертые;

- плоды, сладкие блюда, сладости: кисели, желе, муссы, компоты, печеные яблоки и груши, сахар, мед, джемы, мармелад, пастила, зефир, меренги, снежки;

- соусы и пряности: соус молочный на крахмале или рисовой муке, на слабом обезжиренном бульоне, овощном отваре, фруктовые. Лавровый лист, ванилин, корица;

- напитки: чай, некрепкий кофе и какао на воде, отвар шиповника, черники, черемухи, черной смородины;

- жиры: масло сливочное, при непереносимости – растительные рафинированные масла до 5 г. в блюдо.

Целиакия, или глютеновая энтеропатия, представляет собой иммунную реакцию на употребление в пищу глютена - белка, содержащегося в пшенице, ячмене и ржи. Это не повышенная чувствительность к глютену и не аллергия на пшеницу, как многие часто думают.

У больных целиакией употребление глютена запускает в организме аутоиммунный процесс, приводящий к атрофии слизистой оболочки тонкого кишечника, нарушению всасывания питательных веществ (мальабсорбции и непереносимости лактозы), в запущенных случаях – к раку кишечника. Дефицит питательных веществ может привести к неврологическим и когнитивным нарушениям, хроническому воспалению кожи, анемии, бесплодию, проблемам с опорно-двигательным аппаратом, зубами, координацией движений, к инвалидизации.

Симптомы целиакии

Признаки и симптомы целиакии различаются у детей и взрослых.

Симптомы целиакии у взрослых

Клиническая картина у взрослых выглядит следующим образом:

боль и вздутие живота, повышенное газообразование,
понос или запор,
тошнота и рвота,
хроническая усталость,
потеря веса.

Взрослые пациенты с недиагностированной целиакией могут на протяжении всей жизни лечиться от диспепсии, метеоризма, расстройств стула. Более половины взрослых пациентов с целиакией испытывают отнюдь не только гастроэнтерологические симптомы, а целый комплекс проблем:

общая слабость, бледность кожи, язвочки во рту (из-за нарушения всасываемости железа);
боли в суставах, остеопороз, остеомаляция (из-за нарушения всасываемости кальция);
зудящая сыпь на коже (герпетиформный дерматит Дюринга);
головная боль, онемение конечностей, покалывание в ступнях и руках, когнитивные нарушения, судороги в ногах (неврологические расстройства);
нарушения равновесия и координации (глютеновая атаксия);
снижение функции селезенки (гипоспленизм);

Симптомы целиакии у детей

Дети с целиакией чаще, чем взрослые, имеют проблемы с пищеварением, испытывая в том числе следующие клинические симптомы:

тошнота и рвота,
хроническая диарея или запоры,
колики, газы, вздутие живота,
светлый кал с резким запахом.

Приобретённая неспособность усваивать питательные вещества из пищи может привести к:

отставанию в развитии (низкому росту, задержке полового созревания и т.д.);
рахиту, нарушению роста зубов, кариесу;
недобору веса;
неврологическим симптомам, включая синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), неспособность к обучению, раздражительность или депрессию, головные боли, нарушения координации, судороги в икроножных мышцах и стопах.

Проконсультируйтесь с врачом-гастроэнтерологом, если проблемы с ЖКТ мучают вас более двух недель. Проконсультируйтесь с лечащим врачом педиатром, если ваш ребёнок бледный, раздражительный, отстаёт в росте, испытывает проблемы со стулом.

Причины целиакии

Целиакия передается по наследству (90% больных целиакией являются носителями гена HLA-DQ2, ещё 10% - гена HLA-DQ8) и сопутствует некоторым другим заболеваниям. Вы в группе риска, если кто-то из ваших кровных родственников страдает:

целиакией или герпетиформным дерматитом;
сахарным диабетом 1 типа;
синдромом Дауна или синдром Тернера;
аутоиммунным тиреоидитом;
микроскопическим колитом (лимфоцитарным или коллагенозным колитом);
болезнью Эддисона.

беременность, роды, грудное вскармливание,
бактерии и вирусы,
операции,
сильные эмоциональные потрясения.

Диагностика целиакии

Важно! Если вы прекратите употреблять продукты с глютеном или просто даже уменьшите их количество в рационе перед сдачей анализов, это повлияет на результаты исследований. Сдавайте анализы только под контролем врача!

Анализы на целиакию

В основе диагностики развившихся целиакии и глютеновой атаксии лежат иммунологические тесты, при которых определяется количество специфических антител:

антитела к тканевой трансглютаминазе,
антитела к глиадину,
антитела к эндомизию и ретикулину.

Дифференциальная диагностика

Для дифференцирования с аллергией врач может назначить определение специфических антител IgE к пшенице и глютену.

Глютеновая атаксия - повреждение глютеном нервной системы - может встречаться как самостоятельное заболевание и не обязательно сопровождается целиакией, т.е. повреждением тонкого кишечника. Среди пациентов с целиакией глютеновая атаксия встречается примерно в 4% случаев. Врач-гастроэнтеролог в обоих случаях направит на консультацию к неврологу.

В последние годы в зарубежных классификациях стали выделять отдельным заболеванием нецелиакийную чувствительность к глютену, который часто путают с аллергией на глютен. Встречается в популяции до 20 раз чаще, чем целиакия. Гиперчувствительность к глютену не прогрессирует и не приводит к развитию осложнений. Гиперчувствительный способен съесть глютена (до появления негативных симптомов) в тысячи раз больше, чем больной целиакией. Диагноз ставится по клиническим признакам при исключении других патологий.

Дополнительные анализы

Как уже говорилось, вырабатывающиеся у пациентов с целиакией в ответ на глютен антитела повреждает кишечные ворсинки. Ворсинки должны бы поглощать витамины, минералы и другие питательные вещества из пищи, но не могут. В результате вы недополучаете из пищи железо, калий, натрий, кальций, витамин D, сколько бы ни ели. Вдобавок нарастающее повреждение эпителия прямой кишки приводит порою к непереносимости лактозы и даже раку.

При целиакии гастроэнтеролог может дополнительно назначить следующие виды анализов:

общий анализ крови;
тест на общий белок;
тест на альбумин;
анализ на электролиты;
измерение уровня кальция;
тест на железо;
анализ на щелочную фосфатазу; ; ;
биопсию участка слизистой кишки.

Лечение целиакии диетой

Некоторые пациенты жалуются на то, что специальная диета им не помогает. Отсутствие положительной динамики в лечении целиакии диетой часто связано с ошибками в составлении меню. Именно поэтому так важно не заниматься самолечением, а посоветоваться с диетологом.

Если и в этом случае симптомы не уходят, понадобятся дальнейшие обследования. Препятствовать наступлению ремиссии могут сопутствующие проблемы со здоровьем:

Бактерии в тонком кишечнике (избыточный бактериальный рост);
Микроскопический колит;
Недостаточность поджелудочной железы;
Синдром раздражённого кишечника;
Нарушение переваривания сахара, содержащегося в молочных продуктах (лактоза), столовом сахаре (сахароза) или в сахаре, содержащемся в мёде и фруктах (фруктоза).

Рефрактерная целиакия

В редких случаях повреждение кишечника действительно не поддаётся коррекции даже за счёт строгой, грамотно составленной аглютеновой диеты. Это состояние известно как рефрактерная целиакия. Если у вас не наблюдается улучшений в течение первых 6-12 месяцев после перехода на аглютеновую диету, то вам нужно будет пройти дополнительное обследование.

Читайте также: