Правила интервьюирования пациента сообщение

Обновлено: 02.07.2024

Основные принципы проведения первой беседы с больным при психосоматических расстройствах №01 2019

Ключевые слова: психосоматические расстройства, интервью, диагностика.
Для цитирования: Незнанов Н.Г., Васильева А.В. Основные принципы проведения первой беседы с больным при психосоматических расстройствах. Психические расстройства в общей медицине. 2019; 1: 29–31.

Представлены рекомендации практикующим врачам по проведению полуструктурированного интервью с пациентами с психосоматическими расстройствами, что способствует совершенствованию диагностики, планированию лечения.

Ключевые слова: психосоматические расстройства, интервью, диагностика.
Для цитирования: Незнанов Н.Г., Васильева А.В. Основные принципы проведения первой беседы с больным при психосоматических расстройствах. Психические расстройства в общей медицине. 2019; 1: 29–31.

Basic principles of interviewing a patient with psychosomatic disorders during the first examination

N.G. Neznanov*1,2, A.V. Vasileva1

1Bekhterev National Medical Research Center of Psychiatry and Neurology, Saint Petersburg, Russia;
2Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Russia

The paper presents recommendations for practitioners to conduct semi-structured interviews with patients with psychosomatic disorders, which contributes to the improvement of diagnosis, treatment planning.
Key words: psychosomatic disorders, interview, diagnostics.
For citation: Neznanov N.G., Vasileva A.V. Basic principles of interviewing a patient with psychosomatic disorders during the first examination. Mental Disorders in General Medicine. 2019; 1: 29–31.

Сведения об авторах

Мы отдаем себе отчет в том, насколько сложным является унификация и схематизация творческого процесса, а ведь интервьюирование можно с полным основанием назвать творчеством. В этом отношении мы осознаем пределы своих возможностей и не претендуем на нахождение истины в последней инстанции. Каждый психолог вправе выбрать себе из множества существующих наиболее подходящий для него (его характера, интересов, пристрастий, уровня общительности, мировоззрения, культуры и т.д.) способ интервьюирования клиента (пациента). Поэтому следует рассматривать предлагаемый текст и мысли, заложенные в нем, как еще одну возможность, еще один вариант, который может удовлетворить взыскательного читателя и привести к применению на практике положений именно данного руководства.

Если же информация способна вызвать неприятие, тогда за читателем остается возможность продолжить поиск наиболее подходящего для него руководства по клиническому методу в клинической психологии.

Одной из основных целей клинического интервьюирования является оценка индивидуально-психологических особенностей клиента или пациента, ранжировка выявляемых особенностей по качеству, силе и тяжести, отнесение их к психологическим феноменам или к психопатологическим симптомам.

Еще одной отличительной особенностью современной практической психологии стала убежденность во всесилие в диагностическом плане экспериментально-психологических методик. Большая армия психологов убеждена, что способна выявить психические отклонения и отграничить норму от патологии с помощью различного рода тестов. Подобное широко распространенное заблуждение приводит к тому, что психолог нередко превращает себя в гадалку, в фокусника, от которого окружающие ожидают демонстрации чуда и разгадок чудес.

Истинная диагностика как психических отклонений, так и индивидуально-психологических особенностей человека в обязательном порядке должна сочетать диагностику в узком понимании термина и непосредственное обследование психологом клиента (пациента), т.е. интервьюирование.

В настоящее время диагностический процесс полностью отдан на откуп врачам-психиатрам. Это нельзя признать справедливым, поскольку врач, в первую очередь, нацелен на поиск симптома, а не на собственно дифференциацию симптома и феномена. К тому же, в силу традиций врач-психиатр мало осведомлен о проявлениях здоровой психической деятельности. Именно в силу перечисленных особенностей можно считать обоснованным привлечение клинического психолога к диагностическому процессу в форме интервьюирования по оценке психического состояния испытуемых.

Клиническое интервью — это метод получения информации об индивидуально-психологических свойствах личности, психологических феноменах и психопатологических симптомах и синдромах, внутренней картине болезни пациента и структуры проблемы клиента, а также способ психологического воздействия на человека, производимый непосредственно на основании личного контакта психолога и клиента.

Интервью отличается от обычного расспроса тем, что нацелено не только на активно предъявляемые человеком жалобы, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказание ему помощи в осознании истинных (внутренних) оснований для измененного психического состояния. Существенным для интервью считается также психологическая поддержка клиента (пациента).

Функциями интервью в клинической психологии являются: диагностическая и терапевтическая. Они должны осуществляться параллельно, поскольку только их сочетание может привести к желаемому для психолога результату — выздоровлению и реабилитации пациента. В этом отношении практикующийся клинический расспрос, игнорирующий психотерапевтическую функцию, превращает врача или психолога в статиста, чью роль мог бы с успехом выполнять и компьютер.

Принципами клинического интервью являются: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность, последовательность (алгоритмизованность); гибкость, беспристрастность опроса; проверяемость получаемой информации.

Принцип беспристрастности — основной принцип феноменологически ориентированного психолога-диагноста. Навязывание пациенту собственного представления о наличие у того психопатологической симптоматики на основании предвзято или небрежно проведенного интервью может происходить как по причине сознательной установки, так и на базе незнания принципов интервью или слепой приверженности одной из научных школ.

Учитывая груз ответственности, в первую очередь морально-этической, лежащей на диагносте в процессе психологического интервью, нам кажется уместным привести основные этические положения Американской психологической ассоциации, касающиеся консультирования и интервьюирования:

1. Придерживаться конфиденциальности: уважать права клиента и его личную жизнь. Не обсуждать сказанное им во время интервью с другими клиентами. Если же Вы не сможете выполнить требования конфиденциальности, то необходимо сообщить об этом клиенту до разговора; пусть он сам решит, можно ли на это пойти. Если с Вами поделились информацией, содержащей сведения об опасности, грозящей клиенту или обществу, то этические предписания разрешают нарушить конфиденциальность ради безопасности. Однако надо всегда, помнить, что, как бы то ни было, ответственность психолога перед доверившимся ему клиентом всегда первична.

2. Осознайте пределы своей компетентности. Существует своего рода интоксикация, возникающая после того, как психолог изучит несколько первых методик. Начинающие психологи сразу пытаются глубоко копаться в душах своих друзей и своих клиентов. Это потенциально опасно. Начинающему психологу следует работать под наблюдением профессионала; искать совета и предложений по улучшению стиля работы. Первый шаг к профессионализму—осознание своих пределов.

4. Относитесь к клиенту так, как вы хотели бы, чтобы относились к Вам. Поставьте себя на место клиента. Каждый хочет, чтобы к нему относились с уважением, щадя его чувство собственного достоинства. Глубокие отношения и разговор по душам начинается после того, как клиент понял, что его мысли и переживания Вам близки. Отношения доверия развиваются из способности клиента и консультанта быть честными.

5. Принимайте во внимание индивидуальные и культурные различия. Мржно сказать, что практика терапии и консультирования без учета того, с какой культурной группой Вы имеете дело, вообще нельзя назвать этической практикой. Достаточно ли Вы подготовлены для того, чтобы работать с людьми, отличающимися от Вас?

Современное положение в обществе позволяет говорить о потенциально или явно существующих конфликтах в сфере общения. Клиническое интервью в этом отношении не является исключением. Потенциальные психологические сложности при проведении интервью возможны на разных уровнях — вчера они захватывали одну область; сегодня — вторую; завтра — могут распространиться да третью. Без доверительной атмосферы, терапевтической эмпатии между психологом и пациентом невозможно квалифицированное интервьюирование, постановка диагноза и психотерапевтический эффект.

В теории Жака Лакана делается предположение, что интервью — это не просто отношения между двумя людьми, физически присутствующими на сеансе. Это еще и взаимоотношение культур. То есть в процесс консультирования вовлечены как минимум четверо, и то, что мы принимали за беседу терапевта и клиента, может оказаться процессом взаимодействия между их культурно-историческими корнями. Следующий рисунок иллюстрирует точку зрения Ж. Лакана:

Клиент	Терапевт
↑↑	↑↑
Истоки клиента	Истоки терапевта

Отметим, что консультирование — предмет более сложный, чем просто выдача клиенту рекомендаций. Культурная принадлежность всегда должна учитываться. На приведенном рисунке терапевт и клиент — это то, что мы видим и слышим в процессе интервью. «Но никто не может уйти от своего культурного наследства. Некото-

Не важно, кто и что говорит о вас – принимайте все это с улыбкой и продолжайте делать свое дело. © Мать Тереза ==> читать все изречения.

В этой работе обсуждается ведение записей при первичном психиатрическом обследовании и последующих терапевтических сессиях. Это записывание чрезвычайно полезно для супервизий и обучения, потому что, в отличие от подготовленной истории, которая организуется в соответствии с более или менее стандартной формой, эти записи показывают процесс взаимоотношений терапевта и пациента по мере его развития.

Груз, который лежит на терапевте, можно уменьшить путем концентрации внимания на одной или нескольких из вышеупомянутых областей. Одни акцентируют внимание на исторических данных, касающихся пациента, другие обращают внимание на межличностный процесс, происходящий между терапевтом и пациентом. Супервизоры, которые делают акцент на исторических данных, как правило, более требовательны к записям во время интервью и обычно хотят получить точную запись данных о пациенте в том порядке, в котором они были получены. Те, кто делает акцент на межличностном процессе, чаще поощряют отчет о высказываниях терапевта, независимо от того, записываются ли они во время или после интервью. Таким образом, ведение записей является частью гораздо более широкого вопроса: какой аспект интервью будет занимать внимание терапевта и его супервизора?

В этой работе основное внимание уделяется более узкому вопросу о том, какого рода записи касательно интервью должны быть сделаны и когда они должны быть сделаны. В медицине обязательно ведение письменных записей о пациентах. Существует юридическая и моральная ответственность за ведение точного отчета о диагнозе и лечении каждого пациента. Такие требования довольно широки, однако клиницисты подчиняются политике своего конкретного учреждения. Хотя эта политика, несомненно, влияет на то, как это делается, конкретная манера записи материала обычно остается на усмотрение отдельного клинициста. Другая важная цель ведения записей заключается в том, чтобы помочь своей собственной памяти относительно каждого пациента. Поэтому каждый терапевт должен решить, какой тип информации ему труднее всего запомнить, и использовать это знание в качестве ориентира в своей собственной системе ведения записей. Основные идентификационные данные, такие как имя и адрес пациента, имена других членов семьи, возраст детей, супруга, братьев и сестер, родителей и т. д., должны быть записаны, потому что эту информацию нелегко запомнить. Часто оказывается полезным в дальнейшем лечении краткое описание пациента и его поведения во время первого интервью и собственных первоначальных диагностических впечатлений терапевта. Исследования показали, что терапевты, которые готовят письменные формулировки кейсов, неизменно более успешны, чем те, кто только организует материал в своем сознании.

Главная проблема записывания во время интервью – это потенциальное отвлечение внимания от пациента. С приобретением опыта становится легче делать заметки, минимально отвлекаясь от пациента и уделяя ему почти всё внимание. Кроме того, можно больше отвлекаться, пытаясь запомнить информацию, а если знать, что важные данные записаны и сохранены для дальнейшего использования, то можно более свободно слушать и быть внимательнее к пациенту. Многие терапевты делают подробные записи в течение первых нескольких сеансов при сборе материала об истории пациента. После этого большинство записывают новую историческую информацию, важные события в жизни пациента, назначенные лекарства, тенденции переноса или контрпереноса, сновидения и общие комментарии о прогрессе пациента.

Терапевт, чувствующий тревогу и дискомфорт, может использовать записывание как удобный способ избежать эмоционального контакта с пациентом. Это позволяет ему отвести взгляд и занять свои мысли чем-то другим. Его записи могут отставать от разговора на одно–два предложения. Беседа отступает на задний план, и то, что заставляло его волноваться, становится менее тревожащим. Когда это происходит, это указывает на то, что записи следует отложить в сторону и исследовать проблему контрпереноса. Например, один психиатр-ординатор рассказал одному из нас, что на него произвела особое впечатление прочитанная им статья, в которой маневры между начинающими терапевтами-мужчинами и пациентками-женщинами сравнивались с взаимодействием на свиданиях или при ухаживании. Этот ординатор чувствовал, что ведение записей помогает ему установить чувство профессиональной идентичности и что он обращается с пациенткой уместным и надлежащим образом. В данном случае записывание выполняло функцию укрепления профессиональной идентичности и помогало отвлечься, чтобы терапевт мог больше заниматься записями, чем своим чувством влечения к пациентке.

Представляя материал супервизору, обсессивный супервизируемый чувствует себя более комфортно, если приносит побольше записей. Он не уверен в том, какой материал важнее, и боится, что если он будет решать это сам, то принесет не то. Он компенсирует свою неспособность сделать выбор попыткой принести всё. Он неизменно упускает из виду самые важные вещи, те, что происходили по дороге в офис или в конце сессии, когда он уже отложил блокнот в сторону. Поскольку записывать во время говорения гораздо труднее, чем во время слушания, существует тенденция к тому, что более полно и точно записываются высказывания пациента, чем реплики терапевта. Часто, когда супервизор предполагает, что в определенный момент интервью терапевт мог бы сказать то-то и то-то или спросить пациента о том-то и том-то, студент торопится уверить супервизора, что он действительно это сказал, только у него не было возможности записать это.

Благодаря современным технологиям все более популярными становятся аудио- или видеозаписи. При использовании этих методов необходимо учитывать их воздействие как на пациента, так и на терапевта. Забота терапевта о правах и привилегиях пациента проявляется в том, как он знакомит пациента с этими процедурами. По опыту автора редко бывает, чтобы пациент возражал против записи, но каждому пациенту надо предварительно объяснить эту процедуру и получить на нее разрешение. Оборудование можно включать только тогда, когда пациент знает об этом, дал свое разрешение и понимает, кто имеет доступ к материалу и с какой целью. Пациент гораздо больше озабочен отношением терапевта к вторжению в его личную жизнь, чем содержанием того, что может быть раскрыто.

До сих пор мы рассматривали запись в основном с точки зрения терапевта и ее влияния на него. Ведение записей также оказывает влияние на пациентов.

Параноидный пациент, скорее всего, будет расстроен записями, особенно аудио- или видеозаписью. Он считает, что эти записи представляют собой разрушительные доказательства, которые впоследствии могут быть использованы против него. При работе с такими пациентами, как правило, разумно ограничивать ведение записей в присутствии пациента основной исторической информацией. Терапевту надо отвечать на вопросы подозрительных пациентов о том, кто имеет доступ к записям. Важно исследовать тревогу таких пациентов и заверить их, что терапевт будет осторожен со своими записями. Составление заметок в конце сессии сведет к минимуму некоторые из этих проблем, но это часто бывает непрактично.

Обсессивно-компульсивный пациент может чувствовать, что терапевт получает улики против него, но еще более склонен рассматривать запись как намек на значимость того, что он сказал. Пациент может также демонстрировать свою осведомленность о важности записей, периодически делая паузы для облегчения записи. Пациент обычно не хочет признать, что такое его поведение мотивировано его обидой на то, что терапевт проявляет больше интереса к записям, чем к нему самому.

Театральные и депрессивные пациенты, как правило, обижаются на то, что их записывают. Эти люди хотят безраздельного внимания терапевта, и любое вмешательство провоцирует их гнев и заставляет чувствовать себя обделенными. Часто их негодование по поводу записывания проявляется в сновидениях задолго до того, как они открыто жалуются на него во время сеанса. Как и в случае с другими пациентами, которых беспокоит ведение записей, можно избежать этой проблемы, делая заметки после сеанса. Однако это может ухудшить качество записей.

Как и в случае с другими желаниями в переносе таких пациентов, важным вопросом является не то, признает ли терапевт желание пациента, а то, насколько полно это желание сформулировано и исследовано и способствует ли это исследование пониманию пациентом самого себя. Как и любое другое явление, изменяющее рамки терапевтического сеттинга, ведение записей будет отражать вопросы переноса и контрпереноса. Когда их влияние исследуется, то ведение записи может быть полезным как в процессе терапии, так и в супервизии.

Нужно хорошо понимать насколько сложным является унификация и схематизация творческого процесса, а ведь интервьюирование можно с полным основанием назвать творчеством. Каждый психолог или врач вправе выбрать себе из множества существующих наиболее подходящий для него (его характера, интересов, пристрастий, уровня общительности, мировоззрения, культуры и т.д.) способ интервьюирования клиента (пациента
Одной из основных целей клинического интервьюирования является оценка индивидуально-психологических особенностей клиента или пациента, ранжировка выявляемых особенностей по качеству, силе и тяжести, отнесение их к психологическим феноменам или к психопатологическим симптомам.

Работа содержит 1 файл

реферат.docx

В идеальном варианте оба — врач и пациент — осознают и используют культурно-исторический аспект. Эмпатию же нельзя считать необходимым и достаточным условием, если не уделять внимания и культурному аспекту.

Модель Ж. Лакана дает дополнительный импульс для построения определенного уровня эмпатии. Иногда клиент и психолог полатают, что они говорят друг с другом, тогда как на самом деле они являются только пассивными наблюдателями того, как взаимодействуют две культурные установки.

В процессе клинического интервью, как показывает опыт и подтверждает теория Ж. Лакана, могут сталкиваться такие составляющие историко-культурных баз психолога (врача) и клиента (пациента) как: пол, возраст, религиозные убеждения и вероисповедание, расовые особенности (в современных условиях — национальность); сексуальные предпочтения ориентации. Эффективность интервью в этих случаях будет зависеть от того, как психолог и пациент с различными убеждениями и особенностями найдут общий язык, какой стиль общения предложит диагност для создания атмосферы доверия. Сегодня мы сталкиваемся с относительно новыми проблемами в области лечебного взаимодействия. Пациенты зачастую не доверяют врачам, а врачи пациентам только на основании различий по национальному, религиозному, сексуальному (гетеро-, гомосексуалист) признакам. Врач (также как и психолог) должен ориентироваться на текущую ситуацию в области этнокультуральных взаимоотношений и выбирать гибкую тактику общения, избегающую обсуждения острых глобальных и немедицинских проблем, в частности национальных, религиозных, тем более не навязывать своей точки зрения по этим вопросам.

Описанные принципы клинического интервью отражают базовые знания, теоретическую платформу, на которой строится весь процесс интервьюирования. Однако не подкрепленные практическими процедурами принципы останутся незадействованными.

Существуют различные методологические подходы к проведению интервью. Считается, что по длительности первое интервью должно быть около 50 минут. Последующие интервью с тем же клиентом (пациентом) несколько короче. Можно предложить следующую модель (структуру) клинического интервью:

II этап: Выявление жалоб (пассивное и активное интервью), оценка внутренней картины — концепции болезни; структурирование проблемы.

III этап: Оценка желаемого результата интервью и терапии; определение субъективной модели здоровья пациента и предпочтительного психического статуса.

IV этап: Оценка антиципационных способностей пациента; обсуждение вероятных вариантов исхода заболевания (при его обнаружении) и терапии; антиципационный тренинг.

Приведенные этапы клинического психологического интервью дают представление о существенных пунктах, обсуждаемых в процессе встречи врача и больного. Эта схема может использоваться при каждой беседе, однако следует помнить, что удельный вес — время и усилия, отводимые на тот или иной этап — различны в зависимости от очередности встреч, эффективности терапии, уровня наблюдаемых психических расстройств и некоторых иных параметров. Понятно, что при первом интервью преобладающими должны являться первые три этапа, а при последующих — четвертый. Особо следует учитывать уровень психических расстройств пациента (психотический — непсихотический); добровольность или принудительность интервью; критичность больного; интеллектуальные особенности и способности, а также реальную окружающую его ситуацию.

Активная роль врача (психолога) на этом прерывается и наступает этап пассивного интервью. Больному (клиенту) предоставляется время и возможность предъявить жалобы в той последовательности и с теми подробностями и комментариями, которые он считает нужными и важными. Врач или психолог при этом выполняют роль внимательного слушателя, лишь уточняющего особенности проявлений заболевания пациента. Чаще всего методика выслушивания включает в себя следующие способы (таблица 1).

Вопросы, задаваемые диагностом, направляются на оценку внутренней картины и концепции болезни, т.е. выявления представлений пациента о причинах и поводах возникновения у него тех или иных симптомов. При этом производится структурирование проблемы, которая остается фрустрирующей на момент интервью.

Читайте также: