Взк у детей реферат
Обновлено: 01.07.2024
Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
ЗАХАРОВА И.Н., доктор медицинских наук, профессор, КОРОВИНА Н.А., доктор медицинских наук, профессор, КАТАЕВА Л.А., БЕРЕЖНАЯ И.В. ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Москва
Хронические колиты у детей гетерогенная группа хронических воспалительных заболеваний толстой кишки (ВЗК), для которых, в отличие от функциональных нарушений, характерны изменения слизистой воспалительного, дистрофического или деструктивного характера. ВЗК встречаются в практике педиатра не столь редко, как может показаться на первый взгляд.Возникновению хронических колитов в детском возрасте предрасполагают неправильное вскармливание, наличие хронических очагов инфекции, длительная антибактериальная терапия, врожденные аномалии развития кишечника и др. У ряда больных заболевание возникает под влиянием сосудистых нарушений, эндокринных расстройств, белковой и витаминной недостаточности, аллергических факторов.Возможно развитие ВЗК смешанной этиологии, например, при сочетании инфекционного и алиментарного факторов. Нередки случаи, когда хронический колит возникает на фоне других заболеваний ЖКТ (хронический панкреатит, холецистит, язвенная болезнь 12-перстной кишки)
Относительно причин возникновения хронического воспаления в толстой кишке у детей существует несколько гипотез, каждая из которых имеет право на существование. Генетическая природа хронических ВЗК подтверждается более высокой заболеваемостью среди монозиготных близнецов, и особенно у пациентов с отягощенным семейным анамнезом. В патогенезе хронических ВЗК имеют значение иммунологические нарушения, характерные для аутоиммунных заболеваний, о чем свидетельствуют системность поражения, лимфоплазматическая инфильтрация тканей в очаге поражения, наличие тканевых аутоантител, связь с определенными HLA-антигенами, эффективность лечения кортикостероидами и иммуносупрессантами. Эти признаки присущи не только язвенному колиту и болезни Крона, но и аллергическому (эозинофильному), коллагеновому, лимфоцитарному колитам, болезни Бехчета.Воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки инфекционной этиологии, возникающие на фоне течения острой кишечной инфекции (бактериальной, вирусной, паразитарной), как правило, исчезают после выздоровления. Однако у части детей с отягощенным фоном, неблагоприятным анамнезом может развиваться неспецифическое воспаление слизистой оболочки толстой кишки, а инфекционный агент является только пусковым механизмом развития воспалительного процесса.Отмечены сезонные колебания обострений болезни Крона, что предполагает наличие сезонных или эндогенных факторов, которые участвуют в развитии рецидивов ВЗК.
Таким образом, общепризнано, что хроническое ВЗК формируется у ребенка в ответ на многофакторные воздействия окружающей среды, особая восприимчивость к которым может быть обусловлена генетическими особенностями.
ВЗК можно условно разделить на две группы:инфекционной и неинфекционной природы.ВЗК инфекционной этиологии возникают в результате кишечной инфекции (бактериальной, вирусной или паразитарной) и, как правило, исчезают после выздоровления. Морфологические изменения слизистой оболочки толстой кишки при различных неинфекционных воспалительных заболеваниях неодинаковы, что и позволяет выделить нозологические формы:
- язвенный колит;
- болезнь Крона;
- ишемический колит;
- коллагеновый колит;
- лимфоцитарный колит;
- микроскопический колит;
- радиационный колит;
- эозинофильный колит;
- синдром Бехчета;
- колиты, обусловленные приемом лекарственных препаратов.
Особо следует выделить псевдомембранозный колит, имеющий сочетанную природу воспаления слизистой оболочки толстой кишки. Для него характерна морфологическая картина хронического воспаления и выделение из кала больных Clostridium difficile.
Клиническое обследование больных с ВЗК включает тщательный сбор анамнеза. Нередко удается выявить связь начала заболевания с перенесенной респираторной, кишечной инфекцией, приемом антибиотиков. Больные жалуются на нарушения аппетита, что может являться отражением синдрома эндогенной интоксикации, а также объясняться железодефицитным состоянием на фоне кишечных кровотечений. Лихорадка может быть связана с наличием инфекционных очагов в брюшной полости и наиболее характерна для болезни Крона. Понос со слизью и кровьюявляется частым симптомом ВЗК. Наличие патологических примесей в стуле (кровь, гной, слизь и др.) у пациентов с данной патологией не является редкостью. Клиническое обследованиебольных с ВЗК должно начинаться с осмотра, оценки общего состояния, наличия симптомов интоксикации. Для длительно текущего процесса или при остром начале заболевания характерны потеря веса, снижение тургора тканей, ломкость волос и ногтей, метаболические нарушения, выраженная общая слабость. Пальцевое исследование прямой кишкиприменяется после визуального осмотра анальной области и позволяет выявить стеноз или деформацию прямой кишки, объемные образования, каловый камень и др. Если исследование выполнено аккуратно и безболезненно для ребенка, можно определить тонус сфинктеров. Необходимо обязательно осматривать кал ребенка. В начальном периоде колита возможно развитие запора как проявление защитной реакции прямой кишки в ответ на воспаление. Первая порция кала у ребенка с колитом может быть плотная, фрагментированная, а вторая чаще кашицеобразная или жидкая. Как правило, увеличено число дефекаций, но объем стула небольшой. Цвет кала обычно коричневый с незначительной вариацией оттенков. Часто выявляются примеси крови, слизи, гноя, гельминты и простейшие.
Копрологическое исследование позволяет выявить слизь, лейкоциты и эритроциты. В клиническом анализе крови частоопределяется ускорение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофилезом, реже появляется сдвиг формулы влево. Анемия в начале заболевания может отсутствовать. В случае ее развития она часто сопровождается ретикулоцитозом. При значительных и длительных кровотечениях возможно развитие гипорегенераторной анемии с тромбоцитопенией.Биохимическое исследование крови позволяет выявить снижение сывороточного железа, общего белка, альбумина, электролитные нарушения, пропорциональные выраженности диареи. В остром процессе отмечается повышение СРБ и серомукоида. Необходимо исследование коагулограммы. У больных колитом важно проводить динамическое наблюдение за уровнем печеночных трансаминаз, особенно при условии длительного приема препаратов 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК). Бактериологическое исследование кала позволяет выявить нарушение кишечного микробиоценоза, исключить кишечную инфекцию.
Морфологическое исследование биоптата при ВЗК дает четкую характеристику состояния слизистой толстой кишки и помогает решить вопрос о характере и глубине поражения тканей, стадии заболевания, а также контролировать эффективность проводимого лечения.
Ультразвуковое исследование толстой кишки позволяет уточнить состояние и структуру кишечной стенки и проводится с использованием секторального, конвексного или линейного датчика 5 МГц в 3 этапа: до наполнения кишки жидкостью, при наполнении и после ее опорожнения.
Лечение ВЗК представляет собой сложную проблему и включает проведение:
В острый период заболевания назначается диета №4 по И.М. Воронцову и А.В. Мазурину, в период ремиссии диета может приближаться к возрастной. Исключаются продукты, которые обычно плохо переносятся пациентами (молоко, сырые овощи и фрукты, орехи, жирные сорта мяса и рыбы), продукты, способствующие повышенному газообразованию. Молочные продукты должны полностью исключаться, и только в период ремиссии допускаются зрелые сыры. На фоне ремиссии детям назначают на длительное время стол №5, корректируемый с учетом индивидуальной переносимости продуктов. У пациентов с пищевой аллергией исключаются причинно значимые аллергены, а также продукты, обладающие "либераторным" действием клубника, земляника, мед, цитрусовые, шоколад и т.д. В настоящее время на российском фармацевтическом рынке имеется сухая полноценная сбалансированная смесь на основе казеина modulen IBD, которая предназначена для лечебного питания больных с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.Смесь содержит трансформирующий фактор роста, оказывающий противовоспалительное действие. Она может использоваться в качестве основного продукта питания в активную фазу болезни или как дополнительное питание в любую фазу заболевания. К сожалению, данный продукт разрешен детям только с пятилетнего возраста, поэтому до 5 лет целесообразно использовать смеси на основе белковых гидролизатов (Нутрилон пепти ТСЦ, Прегестимил, Нутрамиген, Алфаре, Фрисопеп АС)
Парентеральное питание проводится при наличии:
- хронической частичной кишечной непроходимости вследствие стриктур кишечника;
- свищей тонкой и толстой кишки;
- острой токсической дилатации толстой кишки;
- необходимости предоперационной подготовки или в послеоперационный период.
Лечебно-охранительный режим при обострении заболевания предусматривает ограничения физической нагрузки. Больным с тяжелым течением заболевания в активную фазу болезни необходим строгий постельный режим. При улучшении общего состояния целесообразно подключить лечебную физкультуру, оздоровительный массаж и водные процедуры.
Согласно международным стандартам, к противовоспалительным средствам первого ряда при лечении воспалительных заболеваний толстой кишки относят препараты 5-АСК
Действие препаратов 5-АСК в ЖКТ человека.
Преимущественное действие в зависимости от локализации воспаления
Сульфасалазин представляет собой азосоединение сульфапиридина и 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК). Под влиянием кишечной микрофлоры препарат распадается в толстой кишке на 5-АСК и сульфонамид. Действующим компонентом сульфасалазина является 5-АСК, в то время как сульфапиридин препятствует расщеплению препарата в тонкой кишке и его преждевременному всасыванию. Основной механизм действия 5-АСК заключается в ингибировании циклооксигеназного и липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты и подавлении синтеза активных медиаторов воспаления – простагландинов и лейкотриенов. В то же время, с неактивной сульфаниламидной частью связаны значительные побочные эффекты. Препарат не оказывает терапевтического действия при локализации процесса проксимальнее баугиниевой заслонки, а также у больных с лихорадкой, снижением массы тела и при наличии системных поражений. Возможно развитие фолиеводефицитной анемии, развивающейся в результате конкурентного связывания сульфасалазина с системой транспорта фолиевой кислоты. Гораздо реже анемия бывает связана с развитием гемолиза на фоне приема высоких доз препарата. Если даже при снижении дозы сульфасалазина, гемолиз нарастает, препарат необходимо отменить.У части больных на ранних стадиях лечения препаратом появляется лихорадка, кожная сыпь, развивается лейкопения и агранулоцитоз. Эти явления обусловлены гиперчувствительностью к сульфаниламидной части лекарственного средства. В ряде случаев снизить вероятность побочных явлений позволяет особая методика приема сульфасалазина, согласно которой, лечение начинается с 1/8–1/4 таблетки в сутки с постепенным увеличением дозы каждые 3-7 дней до терапевтической (до 4 таблеток в сутки). Для уменьшения побочных эффектов сейчас используются препараты 5-АСК в чистом виде. В этих препаратах 5-АСК заключена в энтеросолюбильные капсулы или микрокапсулы, что позволяет освобождаться действующему началу в различных отделах кишечника. Препараты 5-АСК назначают по 0,5 грамма 3-4 раза в день длительно, в зависимости от характера поражения кишки. Наличие новых форм препаратов 5-АСК позволяет дифференцированно подходить к выбору препарата в зависимости от локализации воспалительного процесса. Так, при поражении тонкой и подвздошной кишки, правых отделов толстой кишки целесообразно назначение пентасы, салофалька. В фазе обострения заболевания максимальная доза назначается на 1-2 месяца с постепенным ее снижением в период ремиссии.
Применение препаратов 5-АСК последние 40 – 50 лет позволило облегчить течение болезни, улучшить качество жизни большому числу больных язвенным колитом и болезнью Крона. Уменьшилась необходимость в оперативных вмешательствах, назначении цитостатиков и кортикостероидов. Создание различных форм этих препаратов (свечи, микроклизмы, эмульсии) позволяет варьировать способы лечения. Так, например, при дистальных формах ВЗТК в период обострения заболевания одновременно используются пероральные формы препаратов 5-АСК (3/4 суточной дозы) и ректальные свечи (1/4 дневной дозы). Длительность лечебных курсов препаратов 5-АСК составляет от 3 до 6 месяцев. Для части пациентов с тяжелым течением заболевания в период ремиссии необходим постоянный прием препарата в дозе 1,0 грамм в сутки. Обоснованием для постоянного приема являются сохраняющиеся морфологические признаки воспаления в кишке в период клинической ремиссии, а также высокий риск развития онкологических процессов в толстой кишке.
В лечении ВЗК применяется иммуносупрессивная терапия. Она может быть селективной и неселективной. Кортикостероиды являются неселективными иммуносупрессантами. К этой же группе относятся азатиоприн и 6-меркаптопурин. Эти препараты были первыми иммуносупрессантами, которые стали использоваться при ВЗК. У взрослых они назначаются и в настоящее время, но в основном в сочетании с кортикостероидной терапией.
1.Тяжелое течение левосторонних и тотальных форм колита.
2.Наличие внекишечных проявлений, осложнений (артропатии, узловатая эритема и т.д.).
3.Резистентность к препаратам 5-АСК, недостаточная эффективность препаратов 5-АСК.
Основой действия цитостатика азатиоприна является супрессия разных субклассов Т-лимфоцитов, Т-хелперов первого и второго типа (Th1 и Th2). Препарат блокирует не только синтез интерлейкина-2 (ИЛ-2) и фактора некроза опухоли-и g (ФНО-g), но и ИЛ-4 и ИЛ-10. Азатиоприн подавляет активность натуральных киллеров и, возможно, синтез простагландинов. Неселективность иммуносупрессивного влияния, медленно наступающее лечебное действие и большое число побочных эффектов являются существенными недостатками препарата, что значительно ограничивает возможности его использования (пригоден только для лечения вялотекущих форм ВЗК, при резистентности к препаратам 5-АСК).
Метотрексат также используется в лечении резистентных форм ВЗК. Его эффективность составляет 40-70%, он наиболее эффективен в терапии болезни Крона. Препарат не используется при наличии острой, тяжелой атаки заболевания, так как его лечебное действие проявляется лишь спустя 3-4 недели от начала терапии. Механизм действия метотрексата двойной. Он не только ингибирует активность 5-липоксигеназы и синтез лейкотриенов, но и подавляет высвобождение большинства цитокинов (в том числе ИЛ-10).
Циклоспорин А при ВЗК применяется сравнительно недавно. Преимущество этого препарата перед другими иммуносупрессантами – селективность действия: избирательное подавлениеTh1 и синтеза этими клетками ИЛ-2 и интерферона- g с уменьшением, таким образом,цитотоксичности Т-лимфоцитов. Назначение препарата в дозе 4 мг/кг массы в сутки внутривенно и 8 мг/кг в сутки перорально в течение 20 недель является относительно безопасным. Следует подчеркнуть, что во время лечения необходим тщательный лабораторный мониторинг концентрации препарата в крови, что позволяет избежать его токсического действия. Эффективность и целесообразность назначения циклоспорина А, по данным различных авторов, неоднозначна. По мнению ряда специалистов, применение циклоспорина А вначале внутривенно, затем внутрь (в форме капсул), совместно со стандартной терапией, дает хороший ответ в 60-80% случаев.
В настоящее время разрабатываются новые методы лечения ВЗК. Появились перспективы использования препаратов, направленных на патогенетическое звено воспаления. Препарат инфликсимаб (ремикейд) представляет собой антитела к ФНО – цитокину, участвующему в воспалительном процессе в кишке. Его первые клинические испытания показали не только клиническое, но и эндоскопическое и гистологическое улучшение, сопровождающееся купированием воспалительной инфильтрации слизистой толстой кишки. Назначение препарата в дозе 5, 10-12 мг/кг массы в виде однократной инфузии, способствовало улучшению эндоскопической и клинической картины у всех пациентов через 4 недели от начала приема. Возможно применение инфликсимаба (ремикейда) при болезни Крона в период ремиссии, что способствует ее поддержанию, особенно у рефрактерных к обычной терапии больных.
Втерапии ВЗК используется иммуномодулирующая терапия. Интерфероны относятся к группе регуляторных цитокинов, они обладают противовоспалительным, противоопухолевым и иммунокорригирующим действием. Доказано, что уже в начале развития неспецифического язвенного колита происходят функциональные нарушения интерфероновой системы, которые усиливаются с увеличением длительности заболевания. При продолжительности заболевания более 10 лет у больных с тотальным поражением толстой кишки происходит депрессия продукции всех типов интерферона, что свидетельствует о функциональном истощении системы интерферонов.Кроме того, обоснованием применения этих цитокинов являются данные о высокой частоте хронической вирусной инфекции у больных с неспецифическим язвенным колитом. Иммунологические эффекты интерферонов позволяют повысить толерантность к вирусной инфекции; активировать В- и Т-лимфоциты, естественные киллеры, макрофаги.
Мы располагаем большим опытом применения виферона – рекомбинантного 2b- интерферона в терапии ВЗК у детей. Виферон-1 назначается детям до 7 лет, виферон-2 – детям старше 7 лет. Ректальные свечи вводятся дважды в день в течение 10 дней, затем препарат используется дважды в день через день в течение еще 20 дней. Такая схема назначения препарата связана с возможностью подавления фагоцитоза при длительном применении больших доз интерферона и блокировании его синтеза в клетке в течение 24 часов после введения лекарственного средства в организм.
В качестве иммуномодулирующей терапии, помимо виферона, используются ликопид, кипферон, полиоксидоний. Дозировки и способ их применения указаны в таблице 2.
Таблица2
Иммуномодуляторы, применяемые в комплексной терапии ВЗК у детей
Читайте также: