Вневедомственный контроль качества медицинской помощи реферат

Обновлено: 02.07.2024

Экспертиза качества медицинской помощи может производиться в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе:

оценки своевременности оказания медицинской помощи;

оценки правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;

оценки степени достижения запланированного результата.

Это следует из положений ч.1 ст.64 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.

Так, согласно п. 21 ст. 2 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи, установленная законодательством РФ, является важным элементом правоотношений в сфере охраны жизни и здоровья, и обеспечивает защиту конституционного права каждого на охрану жизни, здоровья и медицинскую помощь (ст.ст.7, 41 Конституции РФ, ст.ст.18, 19 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).

От экспертизы качества медицинской помощи следует отличать независимую оценку качества оказания услуг медицинскими организациями (ст.79.1 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).

В ст.79.1 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. сказано, что независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями является одной из форм общественного контроля и проводится в целях предоставления гражданам информации о качестве оказания услуг медицинскими организациями, а также в целях повышения качества их деятельности. При этом, ч.1 ст. 79.1 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. прямо говорит о том, что независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями не осуществляется в целях контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также экспертизы и контроля качества медицинской помощи.

Законодательством РФ установлены критерии оценки качества медицинской помощи (далее – критерии качества).

Критерии качества, как следует из ст.64 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г., формируются по группам заболеваний или состояний на основе:

порядков оказания медицинской помощи;

стандартов медицинской помощи;

клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Критерии качества утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно Приказу № 520н от 15.07.2016 г. критерии качества применяются при оказании медицинской помощи:

в медицинских организациях;

а также в иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность,

имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством РФ.

Соответственно, критерии качества, утвержденные Приказом № 520н от 15.07.2016 г., относятся к медицинским организациям независимо от формы собственности и условий оказания медицинской помощи (на возмездной или безвозмездной основе).

Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с Приказом 520н от 15.07.2016 г. критерии качества применяются:

1) по группам заболеваний (состояний);

В частности, критерии качества установлены в отношении следующих групп заболеваний:

критерии качества при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях;

критерии качества при болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;

критерии качества при болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ;

критерии качества при болезнях глаза и его придаточного аппарата;

критерии качества при болезнях уха и сосцевидного отростка;

критерии качества при болезнях системы кровообращения;

критерии качества при болезнях органов дыхания;

критерии качества при заболеваниях органов пищеварения, в том числе болезней полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);

критерии качества при болезнях кожи и подкожной клетчатки;

критерии качества при болезнях мочеполовой системы;

критерии качества при беременности, родах и послеродовом периоде;

критерии качества при симптомах, признаках и отклонениях от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках;

критерии качества при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин.

2) по условиям оказания медицинской помощи:

в отношении медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях;

в отношении медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара;

в отношении медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях.

Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи устанавливается законодательством РФ.

В настоящее время такой порядок разработан только в отношении медицинской помощи, которая оказывается в рамках программ обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).

Так, в ч.3 ст. 64 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. сказано, что экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании.

В частности, проведение экспертизы медицинской помощи, оказанной в рамках ОМС, регулируется:

Далее, в ч.4 ст. 64 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. сказано, что экспертиза качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Между тем, такой порядок в настоящее время находится лишь в проекте.

Так, с целью реализации ч.4 ст. 64 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г., в настоящее время, Минздравом РФ подготовлен проект (по состоянию на 14.12.2016 г.) Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании.

Как указано в проекте документа экспертиза качества будет проводиться путем проверки соответствия предоставленной пациенту медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи.

Таким образом, в настоящее время, если медицинская помощь предоставлена не в рамках ОМС, а на платной основе, то экспертизу качества помощи можно провести путем обращения к другим консультантам или в Бюро судебно – медицинской экспертизы.

Как было сказано выше, в нормативно-правовых документах выделены два вида контроля: вневедомственный и ведомственный контроль качества медицинской помощи.

При осуществлении любого вида контроля проводится оценка объема и качества. Объектами контроля могут быть: медицинская помощь, взаимодействие пациента и медицинских работников, а также взаимодействие пациента с другими субъектами системы.

Субъектами (участниками) системы контроля являются: лицензионно-аккредитационные комиссии (ЛАК), территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, профессиональные медицинские ассоциации, фонды социального страхования, органы управления здравоохранением, лечебно-профилактические учреждения.

Система ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения.

Система контроля качества разработана в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Законами Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "0 защите прав потребителей" и другими нормативными актами. Она устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности на территории Российской Федерации.

Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.

Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включают следующие элементы;

- оценка состояния и использования, кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;

- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

- изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой,

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества эффективности медицинской помощи;

- выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корригирующих воздействий;

- контроль за реализацией управленческих решении.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путём должностными лицами лечебно-проилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники Вузов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.

На уровне лечебно-профилактических учреждений экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями (первая ступень), заместителей главного врача но клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень), клинико-экспертных комиссий учреждения (третья ступень).

Экспертиза оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.

Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса:

- оценивает полноту и своевременность диагностических и точность мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебник мероприятий, правильность постановки диагноза;

- выявляет дефекты и устанавливает их причины;

- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей учреждения и является предметом обсуждения среди сотрудников.

Заключение.

Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы.

Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

© 2014-2022 — Студопедия.Нет — Информационный студенческий ресурс. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав (0.003)

Метод случайной выборки применяется для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой ОМС объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных… Читать ещё >

Экспертиза качества медицинской помощи ( реферат , курсовая , диплом , контрольная )

Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Данная экспертиза проводится экспертом КМП, включенным в территориальный реестр экспертов КМП. Экспертом КМП является врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. Данная экспертиза проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Экспертиза КМП является одним из механизмов контроля и соответствия оказанной медицинской помощи принятым стандартам и понимается, как управленческая процедура однозначного определения ее приемлемости или неприемлемости со стимулирующим управленческим воздействием на субъекты оказания медицинской помощи.

В. Медик и В. Юрьев выделяют ряд видов экспертиз КМП, каждая из которых имеет определенное предназначение и особенности проведения (табл. 9.1).

Виды экспертизы качества медицинской помощи.

Первичная и повторная.

Целевая и плановая.

Проспективная и ретроспективная.

4. Численность и состав исполнителей.

Единоличная, комиссионная, комплексная.

5. Принадлежность к органам контроля.

Ведомственная и вневедомственная.

1. Целевая экспертиза проводится в течение месяца после наступления страхового случая и предоставления медицинских услуг к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством, и ниже приведенных случаев:
- • получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
- • необходимости подтверждения объема и качества медицинской помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе;
- • летальных исходов при оказании медицинской помощи;
- • внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
- • первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
- • повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации;
- • заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.
Этот вид экспертизы, как правило, проводится по единичным случаям оказанной медицинской помощи. Обстоятельства, являющиеся основаниями (поводами) для целевой экспертизы КМП, часто несут в себе скрытые или явные разногласия между субъектами и участниками системы ОМС и поэтому непременно должны сопровождаться мета-экспертизой. Исследования медицинского документа, а при необходимости и самого больного, проводятся двумя и более экспертами независимо друг от друга с последующим обсуждением результатов, формированием единого протокола, заключения, выводов и рекомендаций. Проведение мета-экспертизы избавляет исполнителя от обвинения в субъективной оценке КМП и в отстаивании чьих-либо интересов, либо конкретизирует разногласия между врачами, экспертами СМО, территориальным фондом ОМС (ТФОМС) и пациентами или их официальными представителями, например, Обществом защиты прав потребителей или адвокатами.
- 2. Плановая экспертиза проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Объем плановой экспертизы КМП определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и составляет:
  - • в стационаре — не менее 5% от числа законченных случаев лечения;
  - • в дневном стационаре — не менее 3% от числа законченных случаев лечения;
  - • при оказании амбулаторно-поликлинической помощи — не менее 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медикоэкономического контроля.
  Плановая экспертиза КМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по ОМС, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок. Данный вид экспертизы проводится по случаям оказания медицинской помощи по ОМС, отобранным методом случайной выборки или по тематически однородной совокупности случаев, где:
  - • метод случайной выборки применяется для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой ОМС объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц;
  - • тематическая экспертиза проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по ОМС, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по ОМС одного вида или в одних условиях.
  Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:
  - • больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;
  - • результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.
  Плановая тематическая экспертиза КМП направлена на решение следующих задач:
  - • выявления, установления характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;
  - • сравнения качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.
  На основании актов экспертизы качества медицинской помощи уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.
  
  Вопросы качества в здравоохранении имеют огромное значение. Низкое КМП способно нанести пациенту непоправимый вред и резко снизить эффективность медицинской организации и здравоохранения в целом. Поэтому вопросы качества должны быть одной из главных забот менеджера и являться неотъемлемой частью его мировоззрения, а не быть каким-то отдельно существующим предметом. Качество не нужно проверять простым поверхностным обследованием, оно должно быть встроено в саму технологию оказания медицинской услуги. Качество — дело всех и каждого, а не только службы его контроля, оно должно жить в сердцах и умах медицинских работников. Качество не должно быть частью процесса, действия или областью профессионального опыта: оно должно присутствовать в самом продукте и являться его стержнем. Это преданность клиенту, цементирующая компанию, объединяющая индивидуумов в группы, группы — в фирму и привязывающая клиента к фирме.
  
  Однако нельзя добиться качества в компании, в которой правят самодовольные чиновники, где отсутствуют современные методы менеджмента, царит отчуждение, несовершенство связей, где интересы менеджеров противоположны интересам остальных работников, где слаба преданность людей фирме и ее целям. Качество означает постоянное стремление делать дело сейчас лучше, чем вчера, делать сегодняшние его стандарты устаревшими завтра, подталкивая своих коллег к новым достижениям, и достается оно очень нелегко.
  
  В статье приведены принципы взаимодействия медицинских организаций и страховых медицинских организаций в части обеспечения качества медицинской помощи. Проведен анализ современной нормативной правовой базы в части экспертизы и контроля качества медицинской помощи. Определены ключевые точки взаимодействия медицинской организации и страховой медицинской организации в части контроля и управления качеством медицинской помощи. Проанализирован опыт сотрудничества страховой медицинской организации с медицинскими организациями в части контроля и управления качеством. Экспертиза качества медицинской помощи, проводимая страховыми медицинскими организациями, является более объективной оценкой качества медицинской помощи, чем внутренний контроль качества медицинской помощи, проводимый в медицинской организации. Показано, что экспертиза качества медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования -- эффективный и функциональный индикатор, отражающий состояние и уровень организации медицинской помощи в медицинской организации, а также эффективность внутреннего контроля качества медицинской помощи.
  
  Одной из приоритетных задач, поставленных перед здравоохранением Президентом Российской Федерации, является обеспечение доступности и качества медицинской помощи для граждан России. Для решения данной задачи во многих медицинских организациях созданы системы менеджмента качества медицинской помощи. Данные системы разнородны по своей структуре, методам работы, однако имеют единую цель -- обеспечение пациентов доступной и качественной медицинской помощью. В основе любой системы менеджмента качества медицинской помощи лежат две составляющих -- выявление системных дефектов за счет внутреннего контроля качества и доступности, устранение выявленных дефектов.
  
  В Послании к Федеральному собранию РФ от 12 декабря 2013 г. Президент РФ В.В. Путин заявил о необходимости создания системы независимой оценки качества работы организаций социальной сферы, повышения заинтересованности страховых медицинских организаций в том, чтобы медицинские учреждения предоставляли качественные услуги, а СМО и территориальные фонды ОМС следили за этим и давали финансовую оценку их работе.
  
  Решением данной задачи является разработка принципов взаимодействия медицинских организаций и страховых медицинских организаций в части контроля и управления качеством медицинской помощи.
  
  Цель работы
  
  Разработать принципы взаимодействия медицинских организаций и страховых медицинских организаций в части обеспечения качества медицинской помощи.
  
  1. Провести анализ современной нормативной правовой базы в части экспертизы и контроля качества медицинской помощи.
  2. Определить ключевые точки взаимодействия медицинской организации и страховой медицинской организации в части контроля и управления качеством медицинской помощи.
  3. Проанализировать опыт сотрудничества страховой медицинской организации с медицинскими организациями в части контроля и управления качеством.
  4. Выделить положительный опыт и сформулировать принципы взаимодействия страховых медицинских организаций и медицинских организаций в части контроля и управления качеством медицинской помощи.
  
  Материалы и методы исследования
  
  В группу исследования выбраны медицинские организации согласно критериям включения:
  
  1) городские больницы, центральные районные больницы, ведомственные медицинские организации, входящие в систему обязательного медицинского страхования,
  2) медицинские организации, оказывающие стационарную помощь,
  3) медицинские организации, где плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится не менее 2 раз в год,
  4) медицинские организации с системой управления качеством медицинской помощи.
  
  Группу исследования составили 37 медицинских организаций из 6 субъектов РФ. В исследование вошли 2 165 плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи, выполненных страховой медицинской организацией. Вся первичная нормативная документация имела сведения о результатах внутреннего контроля качества.
  
  Дизайн исследования
  
  Работа выполнена в дизайне когортного проспективного исследования. Исследование включало два этапа:
  
  1 этап -- оценка эффективности работы систем менеджмента качества медицинской помощи в медицинской организации;
  2 этап -- выявление ключевых точек взаимодействия медицинской организации и страховой медицинской организации в части управления качеством.
  
  На первом этапе проведены две последовательные тематические экспертизы качества медицинской помощи в каждом учреждении.
  
  Первая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводилась на страховых случаях, поданных в предшествующие экспертизе 6 мес. с целью выявления системных дефектов оказания медицинской помощи в рамках специальностей кардиология, терапия, неврология.
  
  Для проведения тематической экспертизы были отобраны следующие страховые случаи плановой и неотложной помощи по поводу:
  
  - нестабильной стенокардии,
  - инфаркта миокарда,
  - артериальной гипертензии,
  - внебольничных пневмоний,
  - бронхиальной астмы,
  - язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,
  - хронического панкреатита,
  - острого нарушения мозгового кровообращения.
  
  Вторая экспертиза качества медицинской помощи проводилась спустя 6 мес. с целью повторной проверки аналогичных нозологических форм за прошедшие после первой экспертизы качества медицинской помощи 6 мес. и выявления системных дефектов. Эксперты качества были настроены на первоочередное выявление дефектов медицинской помощи, обнаруженных при первичной экспертизе качества медицинской помощи.
  
  Методы исследования: анализ нормативной правовой базы, экспертная оценка качества медицинской помощи [1--6] и методов непараметрической статистики.
  
  Результаты исследования
  
  Внутренний контроль качества медицинской помощи и экспертиза качества медицинской помощи имеют общие подходы. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации осуществляется в порядке, установленном руководителем организаций. Общие принципы организации внутреннего контроля качества соответствуют требованиям ведомственного контроля качества медицинской помощи и сводятся к проведению проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, соблюдения медицинскими организациями порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований.
  
  В соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФОМС от 01.12.2010 №230, экспертиза качества медицинской помощи проводится методом проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.
  
  1) порядки оказания медицинской помощи,
  2) стандарты медицинской помощи,
  3) сложившаяся клиническая практика.
  
  При проведении внутреннего контроля качества и экспертизы качества медицинской помощи оценивается исход, а при проведении экспертизы качества медицинской помощи устанавливаются также причинно-следственные связи.
  
  Медицинская экспертиза в обязательном медицинском страховании имеет четкую вертикаль контроля и управления. Страховые медицинские организации проверяют медицинские организации; в свою очередь, территориальные фонды обязательного медицинского страхования проверяют страховые медицинские организации, а территориальные фонды обязательного медицинского страхования контролируются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
  
  На первом этапе исследования мы сравнили результаты внутреннего контроля качества медицинской помощи в медицинской организации и экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией, по количеству случаев медицинской помощи с дефектами (рис.1).
  
  Достоверно чаще р ≤ 0,05 (критерий Хи-квадрат) случаи медицинской помощи с дефектами встречались по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховыми медицинскими организациями.
  
  Данные результаты не отражают в полной мере реального положения дел, т. к. в группе имеется выраженная неоднородность среди медицинских организаций по количеству случаев медицинской помощи с дефектами по результатам экспертизы качества медицинской помощи и внутреннего контроля качества.
  
  Как показано выше, в основе внутреннего контроля качества и экспертизы качества медицинской помощи лежат одни и те же требования к случаям оказания медицинской помощи, следовательно, результаты внутреннего контроля и экспертизы качества медицинской помощи не должны иметь выраженных различий. Максимальное совпадение данных результатов свидетельствует об объективном подходе медицинской организации к внутреннему контролю качества медицинской помощи.
  
  С учетом особенностей медицинских организаций и регионов мы определили пороговое значение допустимого расхождения процента случаев медицинской помощи с дефектами по результатам внутреннего контроля качества и экспертизы качества медицинской помощи -- не более 10%. Согласно этому пороговому значению разделили медицинские организации на две группы. Первую группу составили 12 медицинских организаций, где расхождения процента случаев медицинской помощи с дефектами по результатам внутреннего контроля качества и экспертизы качества медицинской помощи не превышало 10%. Вторую группу составили 25 медицинских организаций, где расхождения процента случаев медицинской помощи с дефектами по результатам внутреннего контроля качества и экспертизы качества медицинской помощи было 10,1% и более. Мы провели сравнение результатов экспертизы качества медицинской помощи и внутреннего контроля в данных группах (табл. 1).
  
  Далее мы оценили эффективность устранения системных дефектов медицинской помощи в медицинской организации по материалам второй экспертизы качества медицинской помощи. При нормальной работе системы менеджмента качества в медицинской организации повторное выявление одного и того же системного дефекта в медицинской организации должно быть сведено к минимуму. Именно этот показатель мы и оценили в динамике (табл. 2).
  
  Таким образом, в первой группе медицинских организаций более эффективно производится устранение системных дефектов, чем во второй.
  
  При сравнении результатов экспертизы качества медицинской помощи и результатов внутреннего контроля качества было установлено, что во многих медицинских организациях внутренний контроль носит поверхностный и формальный характер. Причиной этому служит недостаточный уровень подготовки специалистов, проводящих внутренний контроль, их заинтересованность в положительных результатах. Экспертиза качества медицинской помощи производит более детальную и объективную оценку случаев оказания медицинской помощи ввиду ответственности страховых медицинских организаций за результат экспертизы, лучшей подготовки экспертов, отсутствия их заинтересованности в сокрытии дефектов.
  
  По результатам оценки эффективности устранения системных дефектов можно судить об эффективности менеджмента качества медицинской помощи в медицинской организации. В медицинских организациях, где результаты внутреннего контроля максимально приближены к результатам экспертизы качества медицинской помощи, системные дефекты устранялись более эффективно и при последующей экспертизе повторно практически не выявлялись.
  
  На практике сложились два варианта менеджмента качества медицинской помощи в медицинских организациях: эффективный и неэффективный.
  
  Эффективный вариант предполагает функционирующую систему менеджмента качества медицинской помощи. При этом внутренний контроль качества максимально эффективен, все материалы экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховыми медицинскими организациями, подробно анализируются, выявляются системные и типовые дефекты. В последующем выявляются причины возникновения системных и типовых дефектов медицинской помощи, которые в короткие сроки устраняются. Взаимоотношения со страховыми медицинскими организациями построены на принципах взаимовыгодного сотрудничества.
  
  Таким образом, можно сформулировать ключевые принципы взаимодействия медицинской организации и страховой медицинской организации. Взаимодействие между медицинской организацией и страховой медицинской организацией должно строиться на основе взаимовыгодного сотрудничества. Страховые медицинские организации осуществляют аутсорсинг дорогостоящего экспертного контроля качества медицинской помощи, располагают достаточными ресурсами и методической базой. Результаты экспертиз являются оптимальным материалом для оценки эффективности работы персонала медицинской организации. Применение результатов экспертизы в управлении качеством позволяет выявить системные дефекты медицинской помощи. При привлечении экспертов качества медицинской помощи к обсуждению причин и методов устранения системного дефекта администрация медицинской организации может более эффективно управлять качеством медицинской помощи. Результаты экспертизы качества медицинской помощи и результаты внутреннего контроля качества медицинской помощи должны лежать в основе управления качеством медицинской помощи в медицинской организации.
  
  1. Экспертиза качества медицинской помощи, проводимая страховыми медицинскими организациями, является более объективной оценкой качества медицинской помощи, чем внутренний контроль качества медицинской помощи, проводимый в медицинской организации.
  2. Экспертиза качества медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования -- эффективный и функциональный индикатор, отражающий состояние и уровень организации медицинской помощи в медицинской организации, а также эффективность внутреннего контроля качества медицинской помощи.
  3. Использование результатов внутреннего и страхового экспертного контроля качества медицинской помощи позволяет эффективнее выявлять системные дефекты медицинской помощи в медицинской организации и своевременно принимать управленческие решения.
  4. При проведении плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи с интервалом не менее 6 мес. в одной и той же медицинской организации с целью выявления системных дефектов медицинской помощи в идентичных группах заболеваний, можно оценить устранение системных дефектов медицинской помощи и эффективность менеджмента качества медицинской помощи в медицинской организации.
  
  ИСТОЧНИКИ
  
  Читайте также: