Ведение наркозной карты и карты наблюдения реферат
Обновлено: 02.07.2024
Частоту дыхания проверяют незаметно для больного в тот момент, когда он не разговаривает.
Частоту пульса определяют 3—4 раза, результаты суммируют, а затем делят на число измерений.
По ходу операции очень важно для анестезиолога тщательное- наблюдение за динамикой основных функциональных показателей и этапами хирургического вмешательства. Могут быть использованы контрольно-диагностические аппараты: электрокардиограф, электроэнцефалограф, оксигемометр и др. Если при небольших операциях на органах брюшной полости и в других областях обычно нет необходимости применять сложные контрольно-диагностические приборы, то при операциях в грудной полости при обширных тяжелых онкологических операциях они оказываются необходимыми. Оценивая совокупность функциональных показателей, анестезиолог должен быстро находить объяснение тем или иным изменениям в функциональном состоянии больного.
Знание ответных реакций организма на введение тех или иных лекарственных веществ помогает судить о целесообразности их применения данному больному. На карту наносится время введения лекарств, что помогает определить скорость реакции организма в ответ на введение данного вещества. Так, например, известно, что при очень быстром введении барбитуратов возможна остановка дыхания, а иногда и сердца.
Артериальное давление, пульс и дыхание обозначаются графически. Состояние зрачков также отмечается графически соответствующей штриховкой кружков различного диаметра.
Точное, беспристрастное отображение состояния больного, а также всего происходящего во время наркоза имеет большое значение в оценке состояния больного, помогает не допустить осложнения. На карте должно быть отмечено число неудавшихся интубаций. Если сестра-анестезист не сделала этого, а зафиксировала только одну попытку, это может принести вред. В случае развития послеоперационного ларингита врач не сможет найти его причины.
Каждый анестезиолог в зависимости от опыта проводит искусственную вентиляцию легких по-своему. Поэтому долг сестры-анестезиста сосчитать частоту дыхательных движений мешка или меха, отметить на наркозной карте и сообщить о результатах врачу, проводящему искусственную вентиляцию легких.
Во время операции сестра через каждые 5 минут заносит в наркозную карту данные гемодинамики. Полученные при этом кривые дают достаточное представление об общем течении обезболивания.
Обязательным также является отображение этапов операции, от кожного разреза до последнего шва. Это помогает анестезиологу выявить наиболее травматичные этапы операции и предупредить развитие нежелательных осложнений от данной манипуляции путем введения тех или иных лекарственных веществ.
Процентное содержание наркотического вещества в дыхательной смеси в об.% также должно быть отражено в наркозной карте для выявления оптимального количества данного наркотического вещества в определенной смеси для каждого больного.
Переливание крови и других растворов, замещающих кровь, а также вливание различных лекарственных веществ должны заноситься на карту. Начало их введения, способ (струйно или капельно, концентрация вливаемого раствора и др.) и окончание этих манипуляции также должны точно фиксироваться.
Целый ряд операций требует определенного положения больного на операционном столе.
Перемена положения для организма не безразлична и нередко сопровождается изменением гемодинамики, поэтому при перемене положения гемодинамические показатели определяют вновь с указанием времени появления их изменений.
Наличие точных данных в наркозной карте помогает найти более безопасные пути для проведения наркоза.
Анестезиологическая карта (наркозная карта) — медицинский документ, отражающий течение анестезии во время хирургического вмешательства. В России наркозную карту заполняет медсестра-анестезист, а протокол анестезии — анестезиолог-реаниматолог. Анестезиологическая карта заполняется при общей и регионарной анестезии, как в плановой, так и экстренной хирургии.
Ведение анестезиологической карты
Ведение анестезиологической карты — ответственная работа, т.к. она заполняется во время проведения анестезии! В наркозную карту должны быть обязательно занесены следующие данные:
- Дата, Ф.И.О. пациента, № истории болезни, диагноз, название операции
- Время начала и завершения анестезии
- Время начала и завершения операции
- Вид анестезии
- Этапы операции препараты для вводной анестезии
- Положение пациента на столе
- Название наркозно-дыхательного аппарата, вид контура (полузакрытый/полуоткрытый, закрытый)
- Время интубации/экстубации при общей анестезии
- Параметры ИВЛ
- Гемодинамические показатели (артериальное давление, пульс, ЧСС)
- Объем кровопотери
- Диурез
- Температура тела
- Расход всех медикаментов
- Ф.И.О. медсестры-анестезиста, подпись
- Ф.И.О. анестезиолога-реаниматолога, подпись
- Ф.И.О. зав. отделением анестезиологии-реанимации, подпись
Образец Анестезиологической карты
Образец анестезиологической карты №1 можно скачать в формате WORD и PDF
Образец анестезиологической карты №2 можно скачать в формате WORD
Образец Анестезиологической карты №3 можно скачать в формате PDF
Образец анестезиологической карты №4 можно скачать в формате WORD и PDF
1. Приготовьте анестезиологическую карту и ручку до начала операции.
2. В анестезиологическую карту вносятся:
- основные показатели наблюдения за пациентов: пульс, АД, ЦВД и др.каждые 10 минут;
- параметры искусственной вентиляции легких: объем и частота работы дыхательного аппарата и его название;
- соотношение кислорода к закиси азота в наркотической смеси;
- дозировка наркотического вещества по показателю испарителя;
- этапы операции: начало наркоза, интубация трахеи, подсоединение наркозно-дыхательного аппарата, начало операции и так далее;
- все вводимые препараты и их дозы;
- все переливаемые жидкости и их объемы;
- осложнения наркоза и операции.
3. По окончании операции анестезиологическая карта вкладывается в историю болезни.
Во время проведения анестезиологического пособия ведутся два основных документа — история болезни, куда врач-анестезиолог записывает характер и особенности течения анестезии, и анестезиологическая карта, которая заполняется медсестрой-анестезистом.
7. Деятельность медсестры при подготовке рабочего места к наркозу.
1. Подготовка наркозно-дыхательной аппаратуры.
После окончания операции вся наркозно-дыхательная аппаратура после использования подлежит обработке и дезинфекции.
2. Подготовка столика медсестры-анестезиста:
I. Оденьте маску, вымойте руки с мылом, вытрите полотенцем.
II. Приготовьте столик для медикаментов
1. Проверьте по списку все медикаментозные средства, обращая особое внимание на наличие сильнодействующих препаратов и наркотических веществ, а также средств для наркоза.
3. Разместите препараты в соответствующие ячейки столика.
3. Проверьте наличие кровезаменителей, их качество.
4. Приготовьте одноразовые системы для переливания жидкостей.
5. Приготовьте изотонический раствор натрия хлорида, заправьте им систему
для капельных вливаний.
6. Приготовьте стерильные шприцы по 20 мл ( для барбитуратов), по 10 мл (
для релаксантов), на 1-5 мл ( для других препаратов);
-гидрокортизоновую мазь для смазывания интубационной трубки,
- раствор фурацилина 0,02% для смачивания бинта.
8. На этом же столе разместите подсобные ножницы, лейкопластырь.
III. На инструментальном столике приготовьте набор для интубации трахеи:
- ларингоскоп с прямым и изогнутым клинками, проверьте исправность,
- интубационные трубки разных размеров,
- резиновый баллончик или шприц для раздувания манжеты на
- коннекторы для соединения интубационной трубки с дыхательными
Также приготовьте тонометр, фонендоскоп, маски разных размеров.
IV. На стерильном столике приготовьте наборы стерильные для:
- катетеризации подключичной вены,
- перидуральной анестезии, - венесекции.
- стерильный пинцет и корнцанг, - зажим с салфеткой ( тубфер),
- стерильный катетер для отсасывания слизи из дыхательных путей,
- стерильные желудочные зонды необходимых размеров,
- стерильные почкообразные лотки -5 шт.
- стерильный бинт, смоченный раствором фурацилина для тампонады рта
и глотки после интубации трахеи на случай повреждения манжеты.
3. Подготовка к работе электроотсасывателя, кардиомонитора дефибриллятора, кардиостимулятора и другой необходимой по ходу анестезии аппаратуры.
2.1.2.1.1В паспортной части АК регистрируется ФИО и возраст пациента, номер медицинской карты, клинический (предоперационный) диагноз, название операции. Также вносится отметка о готовности наркозно-дыхательного и мониторного оборудования к проведению анестезии. При необходимости вносится уточнение оценки состояния больного непосредственно перед началом анестезии.
2.1.2.1.2. В рабочей зоне АК должна производиться тщательная регистрация происходящих событий, предпринимаемых действий и времени их проведения.
2.1.2.1.3Анестезиологическую карту ведет медсестра-анестезист под контролем врача. Юридическую ответственность за неполные, неаккуратные или неразборчивые записи в АК несет врач-анестезиолог.
2.1.2.1.5После окончания анестезии врачом вносится краткое заключение (резюме), АК подписывается врачом-анестезиологом и медсестрой-анестезистом, вкладывается в медицинскую карту.
2.1.2.1.6В АК должны регистрироваться:
- все лекарственные средства, которые использовались во время анестезии. Также регистрируется время, дозы и путь введения лекарственных средств;
- данные интраоперационного мониторинга, включая объем кровопотери и диуреза, результаты лабораторных исследований;
- качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии;
- основные и специализированные методики, которые применялись во время анестезии;
- время, продолжительность и течение основных этапов анестезии и операции, таких как индукция анестезии, изменение операционного положения больного, разрез кожи, экстубация и т.д.;
- необычные явления, особенности и осложнения анестезии; д. состояние больного после окончания операции и анестезии;
2.1.2.1.7Основные физиологические показатели вносятся в карту графически не реже, чем 1 раз в 5 минут. Другие показатели мониторинга тоже регистрируются графически. Манипуляции и этапы операции, осложнения описываются словами.
Подготовка инструментария для катетеризации подключичной вены пациенту операционном столе.
Подключичная вена отличается своим постоянным местонахождением, определяемым четкими топографо-анатомическими ориентирами. Вена ввиду тесной связи с мышцами и фасциями имеет постоянный просвет и не спадается даже при выраженной гиповолемии. Диаметр вены у взрослого равен 12—25 мм. Значительная скорость кровотока в вене препятствует тромбообразованию.
Приготовить:
1. Стерильные марлевые шарики, салфетки.
2. Флаконы с 70% раствором спирта, 1% раствором йодоната, 0,25% раствором новокаина.
3. 5000 ЕД. гепарина, 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида
5. Шприцы 10 мл с иглами для анестезии кожи.
7. Пинцет хирургический.
8. Иглы для пункции вены (толстые иглы со срезом под углом 45º длиной 10 – 15 см).
9. Катетер с канюлей и заглушкой диаметром 0,8 – 1 мм, проводник к нему и два или три резиновых колпачка – заглушки.
10. Стерильные салфетки для ограничения операционного поля.
11. Стерильные перчатки.
Манипуляцию проводит врач с соблюдением всех правил асептики. Врач обрабатывает руки, надевает маску, стерильные перчатки. Кожу в месте пункции широко обрабатывают спиртовым раствором йода, операционное поле обкладывают стерильным полотенцем.
Применяется подключичный и надключичный доступы для осуществления пункции и катетеризации.
Положение: больной укладывается на твердую горизонтальную поверхность, между лопаток подкладывается небольшой валик из свернутой одежды, голова несколько запрокинута и максимально повёрнута в противоположную от места пункции сторону, рука со стороны пункции немного опускается и оттягивается вниз (к нижней конечности), а также ротируется наружу. При выборе места пункции имеет значение наличие повреждения грудной клетки: пункция начинается со стороны повреждения, и лишь при массивном размозжении мягких тканей в области ключицы или при её переломе пункция производится с противоположной стороны. Ориентиры - ключица, яремная вырезка, большая грудная мышца, грудино-ключично-сосцевидная мышца.
Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:
1. Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см.,
Задача: Пациенту 60 лет проводится CMY через оротрохеальную трубку. После придания пациенту почечного положения на операционном столе, м/с-анестезист отмечает, что у пациента развился цианоз, экскурсии грудной клетки отсутствуют. На фоне ритмично работающего дыхательного аппарата обращает на себя внимание отсутствие уровня колебаний "водяного затвора" и падение сопротивления на манометре до нуля.
Задания:1.О каком осложнении идет речь? Тактика анестезиологической бригады.
Расскажите устройство эндотрахеальной трубки и правила ее фиксации.
1) Во время проведения анестезии необходим постоянный контроль состояния здоровья пациента. Все данные обследования, лечения в соответствии с этапами оперативного вмешательства вносят в мед. документ - наркозную карту (карта течения обезболивания). Ведет карту м/с-анестезист. Начинает заполнять перед анестезией: паспортные данные, возраст, массу тела, рост(необходимо для расчета доз лекарственных препаратов, параметров ИВЛ). Данные о диагнозе заболевания, по поводу которого будет проводиться операция, помогают не только в выборе метода анестезии, но и в профилактике возм. осложнений. до анестезии опред. гр. крови и рез. фактор, риск анестезии на основании предопер. обслед. Необходимо так же указывается в карте название наркозного аппарата и дыхательного контура. Указываем показатели обследования, но и все проведенное лечение.
1. состав нарк.-дых. смеси, в/в анестетики.
5. перелив. крови.
6. лек. препараты.
Измерения ч.з. 5мин., но может меняться по ходу обезболивания. Необхомо, чтобы регистр. этапов операции, объективных показаний сост. пациента и лечения, совподали во времени. Только тогда возможен анализ анестезии. Графические изображения на наркозной карте делают ее более наглядной.
Недопустимо заполнение нарк. карты по памяти, после окончания обезб. В этом случае она всегда не достоверна!
2) 1. Оценка исходного состояния больного
Оценка состояния больного должна быть всесторонней, независимо от продолжительности предполагаемой анестезии.
При плановых оперативных вмешательствах анестезиолог должен заблаговременно осматривать больного (не позднее, чем за 1-2 дня до операции) с тем, чтобы при необходимости своевременно осуществить коррекцию проводимой в лечебном отделении терапии. При высокой степени риска операции и анестезии, недостаточном обследовании или неудовлетворительной подготовке больного врач-анестезиолог вправе настаивать на отсрочке операции для проведения дополнительных лечебно-диагностических мероприятий.
До операции также необходимо информировать больного, что, кроме хирурга, его будет лечить анестезиолог-реаниматолог и получить от него информированное согласие на предлагаемую анестезиологическую помощь.
Основные источники получения информации, позволяющей составить представление о состоянии больного - это история болезни, беседа с больным или его близкими родственниками, данные физикального, функционального, лабораторного и специального исследований.
Анамнез. Для оценки состояния больного сначала анестезиолог изучает его жалобы, историю болезни (повреждения) и жизни, выясняя непосредственно у него (если потребуется, то у ближайших родственников или из ранее заполненных историй болезни) следующие сведения, которые имеют важное значение для составления плана анестезии.
1. Возраст, масса тела, рост, группа крови больного.
2. Сопутствующие заболевания, степень функциональных расстройств и компенсаторных возможностей на момент осмотра.
3. Состав применявшейся в последнее время медикаментозной терапии, продолжительность приема и дозы препаратов, дату отмены (особенно это касается стероидных гормонов, антикоагулянтов, антибиотиков, мочегонных, гипотензивных средств, антидиабетических препаратов, -стимуляторов или -блокаторов, снотворных, анальгетиков, в том числе наркотических), следует освежить в памяти механизм их действия.
4. Аллергологический анамнез (не было ли у больного и у его ближайших родственников необычных реакций на медикаментозные средства и другие вещества; если были, то каков их характер).
5. Как пациент перенес анестезии и операции, если их проводили ранее; какие о них остались воспоминания; были ли осложнения или побочные реакции.
6. Потери жидкости (недавно перенесенные или на момент осмотра): кровопотеря, рвота, понос, свищи и другие, время последнего приема жидкости и пищи.
7. У женщин - дата последней и ожидаемой менструации, ее обычный характер, у мужчин - нет ли затруднений при мочеиспускании.
8. Наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.
9. Характерологические и поведенческие особенности, их изменение в процессе болезни. Психическое состояние и уровень интеллекта, переносимость боли; особого внимания требуют эмоционально лабильные пациенты и, наоборот, замкнутые, "ушедшие в себя".
10. Отношение больного к врачам, в том числе к анестезиологу.
Физикальное исследование уточняет состояние больного на основании анализа следующих данных.
1. Специфических симптомов патологического процесса и общего состояния: бледность, цианотичность, желтушность, дефицит или избыток массы тела, дегидратация, отеки, одышка и др.
2. Оценки сознания. Необходимо установить, адекватно ли оценивает больной ситуацию, окружающую обстановку и ориентируется ли во времени. При бессознательном состоянии следует выяснить причину его развития (алкогольное опьянение, отравление, травма мозга, заболевания - почечная, уремическая, диабетическая, гипогликемическая или гиперосмолярная кома). В зависимости от причины и выраженности комы предусмотреть соответствующие мероприятия в предоперационный период, во время и после операции.
3. Оценки неврологического статуса (полнота движений в конечностях, патологические знаки и рефлексы, реакция зрачков на свет, устойчивость в позе Ромберга, пальценосовая проба и т.п.).
4. Анатомических особенностей верхних дыхательных путей с тем, чтобы определить, могут ли во время анестезии возникнуть проблемы с поддержанием их проходимости и интубацией. Необходимо выяснить, есть ли шатающиеся или неудачно расположенные зубы, которые могут во время интубации стать инородным телом дыхательных путей, затруднения при открывании рта, толстый язык, ограничения подвижности шеи и челюстей, новообразования в области шеи, изменяющие анатомию верхних дыхательных путей.
5. Заболевания дыхательной системы, проявляющиеся наличием изменения формы грудной клетки и функции дыхательных мышц, смещения трахеи, притупления над легкими вследствие ателектаза или гидроторакса, свистящих шумов и хрипов в случаях обструкции.
6. Заболевания сердечнососудистой системы, которые могут быть выявлены на основании измерения частоты пульса, величины АД и ЦВД, при перкуссии и аускультации сердца. При обследовании следует обращать особое внимание на признаки сердечной недостаточности по лево- (низкое артериальное давление, тахикардия, сниженный ударный объем и сердечный индекс, признаки застоя в малом круге кровообращения) и правожелудочковому типу (повышение ЦВД и увеличение печени, отеки в области лодыжек и голени), выявление гипертонии и пороков сердца.
7. Признаков патологии органов брюшной полости: увеличение печени вследствие злоупотребления алкоголем или других причин, сморщенная печень при циррозе, увеличение селезенки при малярии, увеличение живота вследствие опухоли, асцита.
8. Степени выраженности подкожных вен конечностей, что позволяет определить наиболее подходящее место пункции и катетеризации их во время анестезии.
На основании изучения анамнеза и физикального исследования анестезиолог определяет, необходимы ли дополнительные исследования с использованием методов функциональной и лабораторной диагностики. Следует помнить, что никакой объем лабораторных исследований не может заменить анализа анамнеза заболевания и физикального исследования.
2. Определение степени риска операции и анестезии
Таблица 1 Оценка риска анестезии и операции
По тяжести соматического состояния:
Больные, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые)
Больные с легкими или умеренными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов гомеостаза
Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к нетрудоспособности
Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности
Больные, состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч
По объему и характеру хирургического вмешательства
Небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной полости: удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей; вскрытие небольших гнойников; ампутация пальцев кистей и стоп; перевязка и удаление геморроидальных узлов; неосложненные аппендэктомии и грыжесечения; пластика периферических нервов; ангиография и эндовазальные вмешательства и т.п.
Операции средней тяжести: удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства; вскрытие гнойников, располагающихся в полостях; ампутация сегментов верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные торакотомии и лапаротомии; вскрытие гнойников, располагающихся в интракраниальном и интравертебральном пространстве; неосложненные дискэктомии; пластика дефектов черепа; эндоскопическое удаление гематом; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства.
Обширные хирургические вмешательства: радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); радикальные операции на органах грудной полости; расширенные ампутации конечностей (например чрезподвздошнокрестцовая ампутация); операции на головном и спинном мозге по поводу объемных образований (конвекситально расположенные опухоли); стабилизирующие операции на грудном и поясничном отделах позвоночника торакотомным и люмботомическим доступами, ликворошунтирующие вмешательства, транссфеноидальное удаление аденом гипофиза и т.п..
Операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях - искусственное кровообращение, гипотермия и проч.; операции на головном мозге при локализации патологического процесса в ЗЧЯ (стволовая и парастволовая локализация), основании черепа, при больших размерах объемного образования, сопровождающиеся дислокационными явлениями, вмешательства при патологии сосудов головного мозга (клипирование артериальных аневризм), симультантные оперативные вмешательства (голова и грудь) и т.п.
Задача:
Ответ: смещение эндотрахеальной. трубки.
1) В данном случае при изменении положения пациента на операционном столе, придавая ему почечное положение.(полож. на боку с валиком) произошло смещение эндотрахеальной. трубки. Это может произойти если была не достаточно хорошо раздута манжета, произошла разгерметизация и не проведен эндотест. При изменении положения пациента ЭТ. вышла из трахеи.
Нужно повернуть пациента на спину с приподнять головной конец., экстубировать пациента, если необходимо провести санацию, оксигенацию ч.з. маску и повторно интубировать.
2) энд. трубки предназначены для подачи дыхательной смеси непосредственно в трахею.Они имеют различные размеры которые соответствуют внутреннему диаметру в мм,она снабжена раздувной манжеткой,соедененные контрольным балончиком и клапаном который препятствует потере вдыхаемого объема после раздувания манжеты. Манжета обеспечивает гермитичность энд. трубки с трахеей, что позволяет проводить ИВЛ и предупредить аспирацию желудочным содерж. Э.Т. бывают: гибкие, изогнутые, армированные спиралью, микроларингиальные изогнутые под прямым углом, двухпросветные.
Перед интубацией проверить проходимость энд. трубки и герметичность манжеты (раздуваем 10мл. шприцом). После интубации. Врачу нужно послушать как происходит. вентиляция и убедиться, что в дыхании учавствуют оба легкого, после раздуваем манжету и фиксируем трубку.
Э.Т. состоит из конектора, тела, манжетки и муфты. Длина Э.Т. составляет 25-27см для раздельной интуб. - 33см, срез равен 45мм, имеет овальное окно. Диаметр трубки соответствует размеру трубки. Э.Т. для детей идут без манжетки и подбираются по формуле длина=возраст/2+12; диаметр=3-3,5мм, либо=размеру мизинца. Настоящее время детские трубки эндотрахеальные тоже с манжеткой.
У взрослых берется расстояние от мочки уха до крыла носа и умнож. на 2. В любой Э.Т. должен быть проводник - стилет.
Э.Т. бывают одно-, многоразовые, изготовлены из поливинилхлорида или из специальной резины.
Э.Т. фиксируется двумя перекрещенными полосками липкого пластыря или тесемкой:
· узел должен находиться на верхних резцах пациента
· между тесемкой и лицом должен свободно проходить кончик пальца
· проложить уголки рта марлевыми солфетками
После фиксации Э.Т. врач определяет правильность ее располож. в трахеи путем аускультации. Во время Интубации. пациент неполучает О2, нет оксигенации, поэтому этот период должен быть как можно короче и обычно составляет не более 15 секунд и 7 секунд для ребенка,
Билет № 7
Читайте также: