Ущемленная грыжа реферат по хирургии

Обновлено: 02.07.2024

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Л N 5 ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖИ

Осложнения: 1. ущемление; 2. воспаление; 3. копростаз.

УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА (h. incorcerata) - сдавление грыжевого содер-

жимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке, сопровождаемое наруше-

нием кровоснабжения и иннервации.

Места ущемления: область грыжевых ворот, внутреннего или наруж-

ного отверстия, карманы, щели мешка.

Способствующие факторы: спазм тканей, склероз, тяжи, щели

Узость грыжевых ворот, невправимость.

1. эластическое: напряжение брюшного пресса

-> повышение внутрибр. давления

-> при снятии напряжения

2. каловое: грыжевое содержимое - толстая кишка. Образуется

плотная пробка в центральном отделе кишки; происходит раздражение

окружающей ткани + спазм -> окончательное сдавление.

3. смешанное: каловое + рефлекторный спазм тканей -> сдавление

Некроз: 1. ишемический (сила давление > АД)

сразу прекращается артериальный приток + кишечная флора -> инфициро-

вание -> флегмона грыжевого мешка (бр. полость ограничена).

2. геморрагический: венозный отток нарушен, артериальный сохре-

нен. За счет пропитывания тканей кровью происходит образование гры-

жевой воды -> транссудат -> экссудат. Воспалительные изменения ->

гр. мешок, гр. оболочки -> флегмона гр. оболочек -> флегмозная гры-

На границе сдавления образуется странгуляционная борозда, здесь

обнаруживаются наибольшие изменения.

В приводящем отрезке - непроходимость. При повышении давления

выше 40 - 50 мм рт ст -> нарушение венозного кровообращения -> раз-

рыв кишки -> перитонит + присоединение инфекции; или же впраление

грыжи с измененным и инфицированным кишечником.

В отводящем отрезке перистальтика затихает.

! ущемление жировых привесок можно удалять вместе со слепой кишкой.

Осложнения ущемленной грыжи:

- абсцесс, - перитонит, - флегмона,

ущемление стенки кишки,

но нет непроходимости.

2.ретроградное проверить весь

участок от 1 до 2. Д-оз

ставится лишь во время опера-

ции на основании нахождения 2

и>петель кишки в гр. мешке.

3.интерстициальное:если есть признаки ущемленной грыжи и она

вправляется(ущ. большой сальник).

-боль в месте ущемления,иррадиирует в солнечное сплетение,

около пупка,в подложечной области;

-невправимость грыжи (произвольно и насильственно);

-увеличение в объёме,уплотнение гр. опухоли.

-явление кишечной непроходимости (илеус);

-воспалительный синдром (лейкоцитоз,нейтрофилёз,сдвиг лейко-

цитарной формулы влево;

-изменения со стороны ССС и дыхания учащение Ps синдром ин-

токсикации за счёт явлений воспаления и некроза,измения АД.

Диагноз ставится на основании 3-ёх местных и общих симптомов.

Диагностика: 1.болевой синдром,

2.местные признаки ущемления,

-кишечной непроходимости; -лмфаденита;

-перетонита; -флегмоны паховой области;

-доброкачественные опухоли; -копростаза;

-флегмоны грыжи при ущемлении; -невправимой грыжи.

Ущемление сальника 1.нет кишечной непроходимости;

2.нет воспалительного синдрома,повышения t.

Рихтеровская грыжа 1.нет илеуса;

2.очень маленькая грыжевая опухоль.

Прогноз: без операции летальность - 29%

после операции -2-5%

1.В первые 12часов -1%

2.Через 3 суток -20%

3.Старики (60-70лет) -22%

-белой линии живота -1,5%

-бедренные грыжи -4%

без резекции кишки -1,5%

c резекцией кишки -18%

Летальность при флегмонозной грыже: без операции около 100%

после операции -18%

Противопоказания к операции:

- агональное состояние больного;

- болевой шок (снятие шока -> операция);

- далеко зашедший процесс грыжи (реанимация, ин-

фузионная терапия после - операция).

Операция:-резекция кишки в преиедлах здоровых тканей;

-дренаж всех слоёв пластики.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ УЩЕМЛЁННОЙ ГРЫЖЕ:

1.Выделение грыжевого мешка;

2.Обложить операционное поле,удалить гр.воду;

3.Вскрываем гр. мешок и удерживаем ущемлённый орган;

4.Рассекаем гр.ворота (сдавливающее кольцо);

а) рассечение гр. ворот,

б) обкладываем орган салфетками с тёплым

раствором фурацилина, новокаина на 15 минут

в) признаки жизнеспособности:

-блестящий,зеркальный оттенок брюшины;

-кишка и сальник приобрели нормальный розовый цвет;

-появление пульсации артериальных сосудов

Нельзя делать больному с ущемлённой грыжей:

М.Б. -ложное вправление;

-разрыв гр. мешка;

-вправление мёртвх участков внутрь.

В редких случаях: новокаиновая блокада + ванна + морфин с атро-

пином, лёгкий массаж с приподниманием конечностей -> строгое наблю-

ВОСПАЛЕНИЕ ГРЫЖИ (гыжевых оболочек) .

- наружная травма; - аппендицит;

- насильственное вправление; - диверкулит;

- длительное невправление; - каловый застой;

- воспаление придатков матки (анексит).

- перитонит (попадание эксудата из гр.мешка в бр. полость)

1. спонтанная боль;

2. боль при пальпации;

3. синдром воспаления;

4. ранние признаки перитонита;

5. признаки воспаления органа, попавшего в гр. мешок.

Диагноз - ставиться на основании клиники.

Диффер. диагноз: от

- вправимой свободной грыжи;

- невправимой свободной грыжи;

флегмоны наружных грыжевых оболочек.

1. вначале консервативное

- холод местно, вправление;

- антибиотики, сульфаниламиды, фурагин;

- сердечные, CaCl2, профилактика пневмонии;

- очистительные микроклизмы с хлоридом натрия;

- анальгетики с антигистаминными.

2. несложная операция

3. при воспалении брюшины - экстренная операция и ревизия органов

Воспаление грыжи + перитонит:

2. ревизия органов бр.полости,

3. лаваж бр. полости,

4. дренирование резиновыми трубками,

5. пластика грыжевых ворот.

1. разрез вне флегмоны через 4. лаваж (удаление экссудата)

здоровые ткани, 5. дренирование,

2. ревизия бр.полости, 6. удаление некротич. масс,

3. удаление источника, 7. редкие швы,

застой каловых масс в центральном отрезке кишечной петли.

Причины: 1. наличие в грыжевом мешке толстой кишки,

2. большая грыжа,

4. пожилой возраст.

- увеличение в размерах и уплотнение,

- чувство тяжести и легкой болезненности,

- деформация грыжи при пальпации,

+ воспалительный синдром -> каловое ущемление.

- ущемленная грыжа; - опухоль; - невравимая грыжа.

2. комплекс противовоспалительных мероприятий,

3. клизмы с гипертоническим раствором,

4. сердечные для профилактики легочных осложнений,

5. операция в плановом порядке,

6. при каловом ущемлении - срочная операция.

Анатомические предпосылки: fossa inguinale mediale, laterale

наружное отверстие пахового канала

прямая - через f.inguinale mediale et f.supravesicalis

косая - через f.inguinale laterale

Косая - кнаружи от элементов семенного канатика

1. врожденные - яичко и гр. опухоль составляют одно целое

2. приобретенные - гр.опухоль отделена от яичка.

Прямая - кнутри от элементов семенного канатика.Прямая грыжа не

опускается в мошонку.

Сочетания: + патология развития яичка (криптохизм)

+ нарушение облитерации влагалищного отростка (киста

+ варикоз вен семенного канатика.

1. по Жирару-Спасокукоцкому,

2. по Бассини - укрывание задней стенки (при прямой грыжи).

Ниже пупартовой связки, кнутри от бедренной вены.

- через мышечное окно; - позади бедренных суставов;

- кнаружи от бедренной артерии; - через жимбернатову связку;

Клиника: сопровождается симптомами сосуд-нервного пучка. Труд-

но дифференцировать от лимфоденита паховой области. М.б. скользящими.

Методы пластики: 1. Бильрот-Бассини, 2. Руджи-Парловеччи.

У детей: 1. врожденная: - пупочная, - пуповинная, - эмбриональная

(сразу после рождения)

У взрослых: только приобретенная

- пупочная, - околопупочная, - прямая, косая.

1. на врожденную пупочную грыжу после оформления пупка положить

пуговицу или монету и прикрепить лейкопластырем. Операции не надо.

2. при пуповинной грыже - операция в первые 2 - 3 дня.

3. при эмбриональной грыже операция сразу.

1. короткие ворота,

2. брюшина прикрепляется прочно к фибр. ткани с образованием

3. наружные оболочки: кожа, фасциальные образования.

1. кисет Лекслера

2. Сапежко (чаще рецидивы)

3. Мейо - Дьяконова

ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ

1. бессимптомное течение,

2. болевые ощущения,

3. диспептические расстройства,

4. приступ колики.

- inguinnalis - congenita (врожд.)

- femoralis - aeguisita (приобрет.)

- umbilicalis - reponibilis (вправимая)

- h. linea alba - inreponibilis (частично

- postoperativae или полностью невправ.)

- posttraumaticae - anreponibilis (невправ.)

- artificialis (искусств.) - incorcerata (ущемленн.)

h.inguinalis abliguae (косая)

h.abciominalis externa (наружные)

Грыжа Littre - флегмонозно воспаленный меккелев диверкул, ущем-

ленный вместе с тонким кишечником в послеоперационной грыже.

Грыжа Майделя - (ретроградное ущемление) - 2 петли тонкого ки-

шечника, ущемленные тре

Раздел: Медицина, здоровье
Количество знаков с пробелами: 10039
Количество таблиц: 0
Количество изображений: 0

Понятие, патогенез и виды ущемления грыжи. Клиническая картина и общие характерные признаки ущемления. Схема дифференциальной диагностики ущемления. Тактика и особенности экстренной операции при ущемленной грыже. Основные признаки жизнеспособности кишки.

Рубрика	Медицина
Вид	лекция
Язык	русский
Дата добавления	30.08.2017
Размер файла	19,6 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ УЩЕМЛЁННЫХ ГРЫЖАХ

Ущемление - это внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах.

Различают 3 вида ущемления: эластическое, каловое и смешанное.

Под эластическим ущемлением понимают внезапное выхождение внутренностей через узкие грыжевые ворота под воздействием повышенного внутрибрюшного давления в момент наивысшего физического напряженя. Если провести аналог эластического ущемления с острой кишечной непроходимостью, то её можно отнести к странгуляционной форме с типичной для неё клинической картиной.

Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого содержимого, которое возникает из-за резкого перенаполнения приводящего отдела кишки содержимым, что неизменно приводит к сдавлению просвета и брыжейки отводящего отдела кишки. Аналогия с кишечной непроходимостью: как странгуляционная, так и обтурационная формы кишечной непроходимости. Каловое ущемление возникает, как правило, у пожилых и старческого возраста пациентов, длительное время страдающих грыжами. Грыжевые ворота при каловом ущемлении обычно бывают широкими.

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая ущемлённый орган, в котором нарушено кровообращение. В результате - в кишке возникает вначале венозный стаз, что выражается отёчностью и синюшностью кишечной стенки. Затем наступает диапедез форменных элементов крови в просвет кишки и грыжевого мешка. Одновременно начинается разложение содержимого кишки и образование большого количества токсинов, которые всасываясь в кровь, вызывают интоксикацию организма. В течение ближайших 2-х часов возникает тромбоз артериальных сосудов брыжейки и некротизация кишки. Микрофлора получает свободный доступ в просвет грыжевого мешка.

Необходимо помнить следующее:

1. Некроз стенки кишки начинается со стороны слизистой.

2. В последнюю очередь процесс переходит на серозный слой.

Следовательно, наличие неизменённого серозного покрова кишки не является показателем её целости. ущемление грыжа операция кишка

1. Прорывом содержимого в брюшную полость с последующим развитием разлитого перитонита.

2. Прорывом содержимого наружу с развитием кишечного свища (наиболее благоприятный вариант).

Клиническая картина ущемления

Характерные общие признаки ущемления:

1. Резкая боль в области ущемления.

2. Невправимость грыжи.

3. Напряжение и болезненность грыжевого выпячивания.

4. Отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль является постоянным симптомом ущемления. У больного внезапно, после физического напряжения возникают сильнейшие боли в области грыжевого выпячивания. Боли не проходят если снимается физическое напряжение. Иррадиация болей зависит от вида ущемлённого органа и степени его сдавления. При ущемлении брыжейки боли отдают в пупок или подложечную область; мочевого пузыря - в мочеиспускательный канал, сопровождаясь частым и болезненным мочеиспусканием; толстой кишки - в задний проход, сопровождаясь тенезмами. В дальнейшем боли могут утихать, но это не должно успокаивать врача, так как ущемлённый орган может подвергнуться гангренизации.

Третьим важным признаком ущемления является напряжение грыжевого выпячивания. Грыжа становиться увеличенной, напряжённой, резко болезненной при пальпации.

Четвёртым и патогномоничным признаком ущемления является отсутствие передачи кашлевого толчка. Сущность симптома состоит в том, что в момент ущемления грыжевой мешок полностью разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием.

Раздражение рецепторов ущемлённой брыжейки вызывает сначала рефлекторную рвоту, которая сменяется интоксикационной. Для высокого ущемления кишки характерна ранняя рвота, для низкого - отсутствие её, но больного беспокоят частые тенезмы. Первоначально рвотные массы содержат желудочное содержимое, в терминальной стадии - каловые массы с неприятным запахом. При ущемлении мочевого пузыря на первый план выступают дизурические явления в виде частого мочеиспускания с малым количеством мочи. Из других симптомов следует отметить слабый пульс, бледность, похолодание конечностей, а в терминальной стадии - помрачнение сознания, бред, анурия, гипохлоремия. Описанная картина характерна для эластического ущемления. Несколько отличная картина калового ущемления, которое протекает менее, злокачественно:

1. Незначительно выражен болевой синдром (особенно вначале заболевания).

2. Значительно позднее наступает и менее выражена интоксикауия.

3. Значительно позднее наступает гангренизация кишки, а следовательно и развитие панкреатита.

Дифференцировать ущемлённую грыжу следует от невправимой грыжи, копростаза острой кишечной непроходимости, почечной и печёночной колик.

Ущемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3 - 15% больных с грыжами. Ущемление - это внезапное сдавление грыжевого содержимого в гры-жевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим наруше-нием питания ущемленного органа.

Классификация грыж

1. Наружные грыжи.
2. Внутренние грыжи.
Наружные грыжи:
а) паховые (прямые, косые),
б) бедренные,
в) пупочные,
г) белой линии,
д) послеоперационные,
е) редкие формы (спигелевой линии, поясничного треугольника).

Внутренние грыжи:
а) предбрюшинные (надчревные, надпузырного),
б) позадибрюшинные (околодвенадцатиперстные, ситовидные, ободочные и др.),
в) внутрибрюшинные (брызжеечно-пристеночные отверстия Винслова, Дугласова кармана и др.),
г) области тазовой брю-шины (широкой маточной связки),
д) области диафрагмы (над и поддиафрагмальные, смешанные).

По виду ущемленного органа:
а) ущемление сальника,
б) кишечника,
в) желудка,
г) паренхиматозных органов.

По степени перекрытия просвета ущемленного органа:
а) полное,
б) неполное (пристеночное ущемление - грыжа Рихтера - Литтре),
в) без перекрытия просвета (дивертикул Меккеля, червеобразный отросток).

По разновидности ущемления грыжи:
а) антеградное,
б) ретроградное,
в) мнимое (ложное),
г) внезапное (при отсутствии грыжи в анамнезе).

По механизму ущемления грыжи:
а) эластическое,
б) каловое,
в) смешанное.

План обследования при грыже

1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота.

2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворительное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное положение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становится неукротимой, не приносит облегчения.
Если в первых порциях рвотных масс находится содержимое желудка, то в последующих кишечное содержимое. Живот вздут, может быть асимметричным, положительные симптомы Валя, Спасокукоцкого, Склярова. Пальпация живота при ущемлении кишечника болезненна, особенно выше и над местом ущемления.
При развитии перитонита появляются признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга), напряжение мышц живота. В первые часы температура нормальная, пульс несколько учащен при выраженном болевом синдроме. При осмотре больного обращает вни-мание увеличение объема, резкая болезненность, напряжение, невправимость грыжевой опухоли.
Отсутствует симптом кашлевого толчка.

3. Лабораторные данные. При развитии воспаления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особен-ностей.

4. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера.

Тактика врача поликлиники и скорой медпомощи

Больной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хирургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано.
Если у больного с ущемленной грыжей наступило самопроизвольное вправление, его также необходимо госпитализировать.

Тактика хирурга при ущемленной грыже

1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, от-рыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мни-мому вправлению грыжи.

2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат операции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, на-рушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер:
- введение подкожно 1,0 мл-0,1% раствора атропина;
- опорожнение мочевого пузыря;
- теплая очистительная клизма;
- обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0, 25 % раствором новокаина;
- приподнимание таза.

Подготовка к операции при ущемленной грыже

Подготовка к операции должна быть исключительно быстрой, поскольку каждая ми-нута имеет значение в предупреждении некроза кишечника. Она должна состоять из бритья операционного поля и введения сердечных средств, опорожнения мочевого пузыря. Нарко-тики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправле-ния содержимого грыжи в брюшную полость.

При ущемленной грыже, осложненной перитонитом и острой кишечной непроходи-мостью, подготовка к операции проводится также, как и при этих заболеваниях (см. соответ-ствующие разделы).

Тактика во время операции

На ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах реко-мендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Цель операции при ущемленной грыже:
1. Ликвидировать ущемление и освободить орган путем рассечения грыжевого коль-ца.
2. Обследовать ущемленный орган и решить вопрос о его жизнеспособности.
3. Резецировать некротизированный участок органа.
4. Удалить грыжевой мешок, если нет противопоказаний (флегмона грыжевого мешка), произвести пластику грыжевых ворот. Операционный доступ обусловливается видом грыжи.

При паховых - косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной - вертикальный, через грыжевое выпячивание для предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связки, дугообразный, паховый.
При грыже пупочной и белой лини живота - вертикальный или поперечный.

Техника операции при ущемленной грыже

Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании "грыжевой воды" - обкладывание салфетками, аспирация, посев грыжевых вод. Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой - кнаружи и вверх, при паховой прямой - вверх и внутри, при бедренной - медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх).

Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правиль-ность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются:
- восстановление нормальной окраски и тонуса;
- блеск и гладкость серозной оболочки;
- отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;
- сохранение пульсации сосудов брыжейки;
- наличие перистальтики.

Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.

Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы:
а) введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки,
б) введение в брыжейку кишки 0,2-0,3 мл раствора ацетилхолина 1:10000 В.В Иванов,
в) согревание петли кишки салфеткой, смоченной теплым физраствором в течение 10-15 минут,
г) окклюзионная термометрия по М.Ю. Розенгартену, д) трансиллюминация по М.З. Сигалу,
е) доплеро- и миография,
ж) лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия.

Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резек-ция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении - 40 см и в дистальном - 15 см от места ущемления.

При этом производится декомпрессия электроотсосом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется.

При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец.

При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапа-ротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой "опухолью" рассекают кожу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную пет-лю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят.

Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет киш-ки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения кишечного содержимого.

Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару - Кимбаровскому М.А., Спасокукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая - по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду - Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи. При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М.

Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку.

Послеоперационные осложнения ущемленной грыжи

1. Некроз оставленной измененной петли кишки. Показана релапаротомия, резекция некротизированного участка кишки, санация, дренирование брюшной полости.

2. Чрезмерно экономная резекция некротизированного участка кишечника. Показана та же тактика, что и в п. 1.

3. Несостоятельность швов анастомоза. Показана релапаротомия, декомпрессия ки-шечника, наложение питательного свища на кишку, выведение петли кишки наружу, дрени-рование брюшной полости.

4. Развитие перитонита. Лечение см. статью на сайте "Перитонит".

Послеоперационный период после операции по поводу ущемленной грыжи

1. Диета в течение первых 2 дней жидкая (стол 18), с 3-4 дня стол №15.
2. Разрешается вставать и ходить с 3-4 дня при отсутствии осложнений.
3. Лекарственная терапия направлена на борьбу с интоксикацией, на восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, подавление инфекций в ране и брюшной полости, предупреждение недостаточности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Анальгетики в течение 2-3 дней. Очистительная клизма на 3 день.

6. Диетический режим у больных после резекции кишечника:
1 - 2 день - через рот ничего;
3 день - стол №0 (сладкий чай, сахар 100,0 г);
4-5 день - стол №21 (кисель, овощной бульон, свежая сметана, жидкая манная каша, яйцо всмятку свежее);
6 - 7 день - стол №1-а (молочные супы, каши простые, яйца, творог, хлеб);
8 день - стол №1-б (то же и паровые котлеты).

Реабилитация после операции по поводу ущемленной грыжи

Лица, занимающиеся физическим трудом, приступают к работе через 3 - 4 недели с момента операции, если послеоперационный период протекал без осложнений. После резекции кишечника сроки нетрудоспособности удлиняются на 3 - 4 недели.

При ущемленных грыжах, осложненных перитонитом, каловой флегмоной, реабилитация зависит от тяжести состояния, характера операции и осложнений в послеоперационном периоде.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Содержание

Введение
1. Причины ущемленной грыжи
2. Патогенез
3. Симптомы
4. Диагностика
5. Лечение
Список использованных источников

Введение

Под ущемлением грыжи понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. Могут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок живота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и отверстиях диафрагмы) грыжи.

1. Причины ущемленной грыжи

С точки зрения механизма возникновения этого осложнения грыж существует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.

Эластическое ущемление возникает после внезапного выхождения большого объема брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь он вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких часов, минимально 2 часа) некрозу грыжевого содержимого.

При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Таким образом, в конечном счёте развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. В месте с тем для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный срок (несколько суток).

Непременным условием возникновения эластического ущемления является наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах. В случае калового ущемления физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение оказывает нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом возрасте. Наряду с этим при каловом ущемлении существенную роль играют перегибы, скручивание кишки, находящейся в грыже и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, являющиеся грыжевым содержимым. Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка или участок большого сальника, реже — толстая кишка. Очень редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально: слепая кишка, мочевой пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее опасно ущемление кишки, так как при этом возможно её омертвление и развитие тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости, что наряду с болевым шоком обусловливает прогрессирующую интоксикацию.

2. Патогенез

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Она обычно хорошо видна как в области приводящего и отводящего отделов кишки, так и в соответствующих участках брыжейки.

Нужна помощь в написании реферата?

Мы - биржа профессиональных авторов (преподавателей и доцентов вузов). Наша система гарантирует сдачу работы к сроку без плагиата. Правки вносим бесплатно.

Первоначально, в результате нарушения кровоснабжения в кишке возникает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и в полость грыжевого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся образованием токсинов. Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), подвергается некрозу, который начинается со слизистой, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. Об этом необходимо помнить, оценивая её жизнеспособность.

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В результате развития кишечной непроходимости в этом отделе скапливается кишечное содержимое, которое растягивает кишку, и стенка её резко истончается. Далее возникают все расстройства, характерные для этого патологического состояния.

Возникшая в результате ущемления, странгуляционная непроходимость, как известно, является одним из наиболее тяжелых видов кишечной непроходимости, особенно при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белковых ингредиентов. Кроме того, сдавление нервных элементов брыжейки ведет к возникновению тяжелого болевого шока вплоть до того момента, пока не произойдет некроз кишки и ущемленного отдела брыжейки. Эти изменения и поражение приводящего отдела кишки связаны с опасностью развития не только флегмоны грыжевого мешка, но и гнойного перитонита.

Перечисленные факторы определяют высокий уровень летальности, который сохраняется при ущемленных грыжах, что свидетельствует о необходимости не только раннего оперативного вмешательства, но и проведения энергичной корригирующей послеоперационной терапии.

В качестве особых видов ущемления различают ретроградное (W -об разное) и пристеночное (Рихтеровское) ущемление, грыжу Литтре.

Ретроградное ущемление характеризуется тем, что в грыжевом мешке находятся по меньшей мере две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, соединяющая их петля, которая расположена в брюшной полости. Она находится в худших условиях кровоснабжения, поскольку её брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Подобный вид ущемления наблюдается нечасто, но протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости. В данном случае существует значительно большая опасность возникновения перитонита. При ретроградном ущемлении хирург во время операции в обязательном порядке должен осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости.

Пристеночное ущемление известно в литературе также под названием грыжи Рихтера. При этом виде ущемления кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному её краю. В данном случае не возникает механической кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вместе с тем диагностировать подобное ущемление достаточно сложно, из-за отсутствия выраженных болей (не ущемляется брыжейка кишки). Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка и толстой кишки. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, он характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (бедренная, пупочная грыжа, грыжа белой линии живота).

Грыжа Литтре — это ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Эту патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению с той только разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки.

3. Симптомы

При жалобах на внезапно возникшие боли в животе (тем более, если они сопровождаются симптомами кишечной непроходимости), всегда необходимо исключить ущемление грыжи. Вот почему при осмотре любого больного с подозрением на острый живот следует обследовать анатомические зоны возможного выхождения грыж.

С точки зрения механизма возникновения ущемленной грыжи существует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое (рис. 25).

Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь болевой синдром приводит к возникновению стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще более усугубляет ущемление

Рис. 25. Механизмы ущемления.

А—эластическое, б—каловое.

Каловое ущемление. Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого содержимого, которое возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой, петли резко уллощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Таким образом, в конечном счете развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении.

Непременным условием возникновения эластического ущемления является наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах. При каловом ущемлении физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение имеет нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом возрасте. Наряду с этим при каловом ущемлении играют роль перегибы, скручивания кишки, находящейся в грыжевом содержимом, и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление нередко возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, входящие в грыжевое содержимое. Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка, реже—толстая кишка или изолированный участок большого сальника. Очень редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально слепая кишка, мочевой пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее опасным является ущемление кишки, так как при этом не только имеется угроза омертвления ущемленной петли, но и возникают явления странгуляционной кишечной непроходимости, обусловливающие наряду с болевым шоком и прогрессирующую интоксикацию

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая стран-гуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Странгуляционная борозда обычно хорошо видна как в области приводящего и отводящего отделов кишки, так и в области ее брыжейки.

Первоначально в результате нарушения кровоснабжения в кишке возникает венозный стаз, к которому вскоре присоединяется отек всех оболочек кишечной стенки. Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и за ее пределы, т е. в полость грыжевого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся образованием большого количества токсинов Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов, подвергается некрозу, который начинается со слизистой оболочки, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. Об этом необходимо помнить, оперируя ущемленную грыжу и оценивая жизнеспособность кишки, подвергшейся ущемлению.

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, находящийся в брюшной полости. При этом в результате развития полной кишечной непроходимости в этом отделе скапливается кишечное содержимое, которое растягивает кишку, и стенка ее резко истончается. В просвете приводящего отдела кишки, так же как и в петле, находящейся внутри грыжевого мешка, происходит процесс разложения кишечного содержимого с образованием большого количества токсинов, которые, всасываясь в кровяное русло, усугубляют имеющуюся интоксикацию.

Возникшая в результате ущемления странгуляционная непроходимость, как известно, является одним из наиболее тяжелых видов кишечной непроходимости вообще, особенно при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белковых ингредиентов. Кроме того, сдавление нервных элементов брыжейки приводит к возникновению тяжелого болевого шока вплоть до того момента, пока не произойдет некроз кишки и ущемленного отдела брыжейки. В свою очередь некроз ущемленной кишки связан с опасностью не только флегмоны грыжевого мешка, но и развития гнойного перитонита.

Все это во многом предопределяет высокий уровень летальности, который имеется при ущемленных грыжах, и свидетельствует о необходимости не только раннего оперативного вмешательства, но и проведения энергичной корригирующей послеоперационной терапии.

Особые виды ущемления. В качестве особых видов ущемления различают ретроградное ущемление, пристеночное ущемление и так называемую грыжу Литтре.

Ретроградное ущемление характеризуется той особенностью, что при нем в грыжевом мешке находятся по меньшей мере две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная петля, которая находится в брюшной полости (рис 26). Подобный вид ущемления наблюдается в 2,6% случаев ущемленных грыж и чаще всего встречается у лиц пожилого возраста [Воскресенский В. Н, Горелик С Л, 1965].

Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее, чем обычное, антеградное ущемление, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости В данном случае существует значительно больше возможности для возникновения перитонита, поэтому прогноз при ретроградном ущемлении более серьезен, чем при обычной ущемленной грыже При ретроградном ущемлении хирург должен быть более внимательным во время операции, чем при обычном ущемлении, и не забывать осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости.

Пристеночное ущемление известно в литературе также под названием грыжи Рихтера (рис. 27). При этом виде ущемления сдавливается кишка не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному краю кишки. Таким образом, в данном случае не возникает механической кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность частичного некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка, толстой кишки и др. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, а характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (пупочная грыжа, грыжа белой линии живота).

Читайте также: